Учебное пособие Р. А. Усова, И. Е. Панова челябинск 2002 удк 617. 76-006. 63-07-091






Скачать 172.44 Kb.
НазваниеУчебное пособие Р. А. Усова, И. Е. Панова челябинск 2002 удк 617. 76-006. 63-07-091
Дата публикации17.03.2015
Размер172.44 Kb.
ТипУчебное пособие
d.120-bal.ru > Документы > Учебное пособие


БАЗАЛЬНО-КЛЕТОЧНЫЙ РАК ВСПОМОГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА ГЛАЗА

(КЛИНИКА, МОРФОЛОГИЯ)
Учебное пособие


Р.А. УСОВА, И.Е. ПАНОВА

Челябинск 2002


УДК 617.76-006.63-07-091

Рецензент – доктор мед. наук, профессор кафедры глазных болезней Уральской государственной медицинской академии (г. Екатеринбург)

Михеева Екатерина Григорьевна

В учебном пособии представлены данные по эпидемиологии, клинике, морфологии базально-клеточного рака вспомогательного аппарата глаза.

Пособие предназначено для офтальмологов, онкологов.


УРАЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
Рассмотрено на заседании УТВЕРЖДЕНО

Учебно-методической

комиссии УГМАДО. на заседании

Ученого Совета

Протокол № 5 от 21.02.02

_________Романенко В. А. «29» марта 2002 г.

Авторы: Усова Р. А., профессор Панова И. Е.

БАЗАЛЬНО-КЛЕТОЧНЫЙ РАК ВСПОМОГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА ГЛАЗА (КЛИНИКА, МОРФОЛОГИЯ)

Учебное пособие

г. Челябинск

2002


Содержание понятия «базально-клеточный рак» в историческом

аспекте. Эпидемиология базально-клеточного рака кожи,

факторы риска

Базально-клеточный рак (БКР) кожи занимает третье место по частоте среди всех опухолевых заболеваний (после рака желудка и легких), а среди злокачественных эпителиальных новообразований кожи составляет от 75 до 90% [10].

За последние годы в ряде стран отмечен рост заболеваемости базально-клеточным раком кожи. Так, в США количество случаев БКР увеличилось на 238% за 14 лет, а в Великобритании по данным специалистов Kings College Hospital заболеваемость БКР кожи выросла за период с 1970 по 1992 г. в 3 раза [11, 33]. В России за 30 лет (1967 – 1996 гг.) заболеваемость злокачественными опухолями кожи увеличилась с 19,1 до 27,4 на 100 000 населения. В структуре заболеваемости злокачественными опухолями кожи БКР значительно преобладает, составляя 84,8%. Так, в Челябинской области с 1969 по 1998 гг. заболеваемость базально-клеточным раком выросла с 21,1 до 41,5 на 100 000 населения [2].

Согласно нашим исследованиям, заболеваемость БКР вспомогательного аппарата глаза (ВАГ) в Челябинской области составила в среднем 4,5 на 100 000 населения. Наиболее высокая заболеваемость БКР кожи отмечена в Чесменском и Каслинском районах, Южноуральске, Коркино, Еманжелинске, а так же в Центральном, Ленинском и Курчатовском районе г. Челябинска.

Впервые исследовал и описал базально-клеточный рак Е. Кромпехер и дал ему название базоцеллюлярная карцинома. Базально-клеточный рак (базоцеллюлярная карцинома) более правильное название этой опухоли, т. к. пользуясь этим названием, мы относим ее к раку. Название «базоцеллюлярная эпителиома» предложенное Lever, не совсем точное, т. к. термин «эпителиома» охватывает как доброкачественные, так и злокачественные опухоли кожи, также как и термин «базалиома», который часто используют в нашей стране [8].

По мнению Е. Кромпехера опухоль исходит из базальных клеток эпидермиса, он впервые указал на возможность происхождения этой опухоли из волосяных фолликулов, сальных и потовых желез [7].

В гистологической классификации опухолей кожи ВОЗ (1980), базально-клеточный рак (БКР) – это «местноинвазивная, медленно распространяющаяся опухоль, которая возникает в эпидермисе или волосяных фолликулах, редко метастазирует, и в которой периферические клетки обычно имитируют базальные клетки эпидермиса».

К факторам риска возникновения БКР кожи относят солнечную инсоляцию, повышенную фоточувствительность, работу на улице в условиях повышенной инсоляции, энзиматический дефект восстановления ДНК, рентгеновское и другие виды ионизирующего облучения, воздействие на кожу минеральных масел, смол, мышьяка, инсектицидов, нефтепродуктов и других химических веществ [10].

Эпидемиологи полагают, что в возрасте до 20 лет солнечное излучение инициирует процесс канцерогенеза, который манифестирует к 40-60 годам. Длина волны солнечного излучения, продолжительность облучения и общая доза радиации в развитии БКР не изучены, как для плоскоклеточного рака, потому что нет «животной модели» для БКР. В процессе канцерогенеза много промежуточных ступеней, которые включают в себя активацию онкогенов, инактивацию генов супрессоров, изменения в защите р 53 гена и другие факторы. Солнечное излучение вызывает изменения в ДНК эпидермальных клеток, селективно подавляет иммунную систему, способность организма искать, разрушать измененные клетки, формирующие опухоль [33].

Отмечено также, что БКР кожи чаще развивается и протекает более агрессивно у иммуносупрессивных больных (лимфопролиферативными заболеваниями, СПИДом, реципиентов трансплантации внутренних органов). У этих пациентов наблюдается снижение функциональной активности Т-лимфоцитов и естественной киллерной цитотоксичности [10].

По данным HLA – типирования больных выявлено, что множественные базалиомы достоверно ассоциируются с антигенами HLA В14, а синдром Горлина-Гольтца (СГГ) с HLA А-10 и В-14 [22, 23, 24]. Farndon P.A et al. (1992), на основании клинического и генетического исследования 29 семей с СГГ локализовали и описали ген, отвечающий за развитие этого заболевания, который находится в хромосоме 9q 22.3 – q 31 с более вероятным положением между маркерами ДНК Д9S12 и Д9S53 [31].

БКР в 85% случаев поражает светлокожих и гораздо реже креолов и людей с коричневой кожей [7]. По данным литературы, БКР в 75,9-97,8% локализуется в области головы и шеи [18]. На долю рака век приходится от 5 до 5,6% общего количества всех раковых поражений кожи, а удельный вес БКР среди всех злокачественных эпителиальных новообразований вспомогательного аппарата глаза (ВАГ) составляет 60-80% [17, 21].

Клиническая картина базально-клеточного рака кожи век.

Создание офтальмоонкологического центра на базе Областного онкологического диспансера в 1998 г. позволило более подробно изучить особенности эпидемиологии, клиники, морфологии БКР ВАГ.

Под нашим наблюдением в ООЦ г. Челябинска за период с 1998–2001 гг. с диагнозом БКР ВАГ находилось 269 пациентов; женщин – 186 (69%), мужчин – 83 (31%). Преимущественно заболевание наблюдалось в возрасте старше 40 лет (99%) (рис. 1).

Р
ис. 1. Распределение больных БКР ВАГ по возрасту.

По нашим данным, в 81% случаев опухоль локализовалась на голове и шее, из них БКР вспомогательного аппарата составил 12,6%. БКР ВАГ локализовался в области нижнего века (57,5%), внутреннего угла глазной щели (22,1%), реже – на верхнем веке (12%) и у наружного угла глазной щели (4,2%). У 8 (4,2%) пациентов опухоль распространялась на верхнее, нижнее веко, глазное яблоко и параорбитальные структуры.

Наиболее часто встречались узелковая (43,7%) и разъедающе-язвенная (37,5%) формы БКР ВАГ, реже – поверхностная (5,4%), разрушающая (7,1%), пигментная (5,4%) и склеродермоподобная (0,9%) формы.

БКР кожи характеризуется полиморфизмом клинической картины, что объясняет большое количество классификаций данного заболевания, основанных на особенностях клиники. Некоторые, наиболее распространенные приведены ниже.
Классификация Greiter и Tritsch (1957)
•узелковая

•язвенная

•разрушающая

•поверхностная

Классификация Т. Венкеи и Я. Шугар (1962)


  1. Опухолевый тип

А) Крупноузелковая форма

Б) Конглобированная форма

В) Бородавчатая форма

Г) Мелкоузелковая (цирцинатная) форма

Д) Опухолево-язвенная форма

  1. Язвенный тип

А) Разъедающая язва Джекоба (Ulcus rodens)

Б) Прободающая базалиома (Basalioma terebrans)

  1. Поверхностный тип

А) Экземоподобная форма

Б) Рубцовая атрофическая форма

В) Пигментная форма

Новые современные классификации основаны на сопоставлении клиники и морфологии. Так, многие авторы не выделяют язвенный и узловой тип, а объединяют их в одну узловую форму, считая, что заболевание начинается с образования узла, который в дальнейшем увеличивается в размере и распадается с образованием язвы [8, 16, 33]. Goldberg L.H. отдельно выделяет инфильтративную форму, для которой характерен более агрессивный рост и высокая частота рецидивов и базосквамозную, имеющую клинические и гистологические особенности, характерные как для БКР, так и плоскоклеточного рака кожи (ПКР).

Классификация Goldberg L.H., 1996 г.

  1. Поверхностная форма

  2. Узловая форма

  3. Инфильтративная форма

а) Морфеаподобная

б) Неморфеаподобная

  1. Базосквамозная форма

  2. Рецидивирующая форма

Онкологи в своей практической работе всегда пользуются классификацией ТNM [14]. В последнем пятом издании ТNМ (1998) классификация рака века представлена следующим образом:

Т – Первичная опухоль


Тх – Недостаточно данных для оценки первичной опухоли

То – Первичная опухоль не определяется

Тis – Преинвазивная карцинома (Carcinoma in situ)

Т1 – Опухоль любого размера, не распространяющаяся на хрящ века или поражающая край века в пределах 5 мм


Т2 – Опухоль, распространяющаяся на хрящ века или поражающая край века в пределах 10 мм

Т3 – Опухоль, распространяющаяся по всей толщине века или поражающая край века на протяжении более 10 мм

Т4 – Опухоль, распространяющаяся на соседние структуры

N – Региональные лимфатические узлы

Nх – Недостаточно данных для оценки состояния региональных лимфатических узлов

Nо – Нет признаков метастатического поражения

N1 – Региональные лимфатические узлы поражены метастазами

М – Отдаленные метастазы

Мх – Недостаточно данных для определения отдаленных метастазов

М0 – Нет признаков отдаленных метастазов

М1 – Имеются отдаленные метастазы

По количеству образований выделяют множественные и одиночные (солитарные) поражения. Так, у 10-21,4% больных выявляют множественные очаги БКР [11, 23]. Базально-клеточный рак может сочетаться с другими злокачественными новообразованиями, чаще всего это рак кожи, рак органов пищеварительной, дыхательной и репродуктивной системы [6]. По данным литературы у 7,93-9,52% пациентов с БКР диагностируется первично-множественный рак [23, 28].

Для определения первично-множественного рака Н. Bilroth (1989) сформулировал три обязательных условия:

  1. опухоли должны иметь разное гистологическое строение;

  2. располагаться в разных органах;

  3. каждая из опухолей имеет собственные метастазы.

По последовательности развития опухоли делят на метахронные (опухоли, развивающиеся последовательно), синхронные (опухоли, развивающиеся одновременно), метахронно-синхронные (вначале развивается одна опухоль, а затем через интервал выявляются две одновременно возникшие опухоли), синхронно-метахронные опухоли (одновременно выявляются две злокачественные опухоли, а затем через интервал диагностируется еще одна злокачественная опухоль). Метахронными называются опухоли с интервалом возникновения не менее года, для опухоли in situ – 6 месяцев (Петров Н.Н. 1947).

По архивным материалам за период 1998-2000 гг. в ООД г. Челябинска БКР кожи верифицирован у 4017 пациентов, в 5,6% случаев выявлены множественные мультицентрические синхронные опухоли, у 0,59% - первично-множественные синхронные (в сочетании с раком молочной железы, матки, желудка, прямой кишки и кожи кисти). Поэтому при подозрении на новообразование вспомогательного аппарата глаза, необходимо учитывать данные анамнеза жизни, тщательно проводить пальпаторное исследование периферических лимфоузлов, а также направлять на консультацию к гинекологу, терапевту, ФОГ и УЗИ органов брюшной полости.


  1. Узловая форма

Узловая форма базально-клеточного рака вспомогательного аппарата глаза чаще встречается у женщин (61,2%), пик заболеваемости приходится на 50-80 лет. Заболевание начинается с появления маленького узелка величиной с горошину черного перца, который медленно увеличивается в размерах. Образование полушаровидное, на широком основании, обильно васкляризировано, с «жемчужными узелками» и феноменом «стеаринового просвечивания». В зависимости от размеров образования можно выделить мелкоузловую, крупноузловую, а также, конглобированную форму, когда несколько выступающих над кожей различных по размеру узлов сливаются в одну группу. В некоторых узлах БКР могут появляться кисты с прозрачным содержимым, мягкой консистенции. Согласно нашим данным, образование имеет размер от 2 до 30 мм (у 53% больных – до 1 см). В 55,1% случаев узел располагается на нижнем веке с поражением кожи (44,4%), ресничного края, интермаргинального пространства, коньюнктивы (40,7%) (рис. 2, 3, 5).

Реже опухоль возникает в области внутреннего угла глазной щели (26,5%). Излюбленной локализацией в отличие от язвенного типа является граница между внутренним краем орбиты и спинкой носа. Крайне редко узел может располагаться со стороны коньюнктивы (рис. 3).


  1. Язвенная форма

Язвенная форма с одинаковой частой встречается у лиц обоего пола. Пик заболеваемости приходится на возраст 60-80 лет. Клинически разъедающе-язвенная форма БКР ВАГ представлена язвой размерами от 3 до 35 мм с четко отграниченным, приподнятым в виде вала краем, которая располагалась на нижнем веке (69%) и у внутреннего угла глазной щели (21,4%). Излюбленной локализацией язвенной формы является интермаргинальное пространство и область внутренней спайки век с распространением на слезные точки, крыло носа (рис. 8). При осмотре со щелевой лампой, отчетливо виден язвенный дефект, в центре которого располагаются корки, после удаления которых поверхность кровоточит. Края четко очерчены с включением жемчужного вида узелков и феноменом стеаринового просвечивания. Заболевание сопровождается коньюнктивитом, реже кератитом или язвой роговицы.

  1. Разрушающая форма

Разрушающая форма БКР, диагностированная у 8 пациентов, отличалась распространением ulcus terebrans вглубь с поражением мягких тканей, костных структур орбиты и параорбитальных областей, размеры её составляли от 7 до 90 мм (рис. 6, 7). В двух случаях заболевание сопровождалось разрушением глазного яблока (рис. 7).

4. Поверхностная форма

Поверхностная форма БКР ВАГ биомикроскопически выглядела как розовое пятно округлой формы размерами от 3 до 7 мм с тонким краем, состоящим из мелких блестящих узелков. Преимущественно опухоль локализовалась на интермаргинальном пространстве (68%) (рис. 9).

5. Пигментная форма

Пигментная форма наблюдалась у 6 больных, клинически определялась как узелок буровато-коричневого цвета размерами от 8 до 13 мм. Данная форма чаще наблюдалась у пациентов с коричневой кожей и карими глазами и от меланомы отличалась четкими краями, медленным темпом роста и характерным стеариновым просвечиванием (рис. 4).

6. Склеродермоподобная форма образования БКР окулярной локализации встречается очень редко. У одного больного, наблюдаемого нами, опухоль располагалась в области наружного угла глазной щели и имела вид плотной белесоватой бляшки размерами 15х14 мм с приподнятыми, валикообразными краями и западением в центре.

Несмотря на разнообразие клинических форм БКР ВАГ, мы установили общие характерные симптомы заболевания.

  1. Возраст старше 40 лет (99%);

  2. Медленный рост образования;

  3. Локализация в области нижнего века, чаще на интермаргинальном пространстве (54%), и у внутреннего угла глазной щели;

  4. Безболезненность образования;

  5. Хорошо развитая васкуляризация;

  6. Наличие мелких полусферичных «жемчужных» узелков по периферии образования;

  7. Восковой вид образования при пробе с натяжением кожи;

  8. Кровоточивость опухоли при удалении корки.


Базально-клеточный рак кожи метастазирует по лимфатическим и гематогенным путям. Частота метастазирования составляет 0,0028 – 0,5%, при этом приблизительно в 85% случаев первичный очаг локализуется на голове и шее. В 1951 г. Lattes и Kessler разработали критерии для диагностики метастатического БКР:

  1. первичная опухоль должна возникать на коже, а не на слизистой оболочке;

  2. патогистология первичной опухоли и метастаза должны быть идентичны;

  3. метастаз должен располагаться в отдаленном месте, без очевидного прямого распространения.

В литературе описаны случаи метастазирования в околоушные, поднижнечелюстные лимфоузлы, слюнные железы, легкие, плевру, печень и кости [36].

Мы не наблюдали случаев метастазирования базально-клеточного рака вспомогательного аппарата глаза, однако пальпация периферических лимфоузлов должна проводиться у всех пациентов, т.к. является важным диагностическим методом, особенно для дифференциальной диагностики с плоскоклеточным раком.
Синдром Горлина-Гольтца

Синдром Горлина-Гольтца (синдром базально-клеточного невуса) наследуется аутосомно-доминантно (Gerber, 1965; В. Андреев и Н. Златков, 1977) с высокой

пенетрантностью (97%) и различной экспрессивностью [1]. Имеются указания на возможность рецессивного наследования. Базально-клеточные опухоли у этих больных

могут появляться в детском, юношеском и зрелом возрасте. Наиболее часто заболевание начинается в 23 – 30 лет примерно с равной частотой у лиц обоего пола. Фенотипические особенности таких больных – это высокий рост, диспропорциональность телосложения, светлые кожа, волосы и глаза [4, 12, 13, 27, 28].

При данном синдроме базально-клеточные опухоли сочетаются с ограниченным дискератозом в области ладоней и подошв, эпителиальными кистами, липомами, фибромами, кистами нижней и верхней челюстей, аномалиями позвоночника, ребер и др. Реже встречаются медуллобластомы, гипертелоризм, косоглазие, глаукома, катаракта, колобомы [4].
Гистологическая картина базально-клеточного рака кожи век

Характерной гистологической структурой базалиомы является клеточный комплекс, состоящий из мелких базалоидных клеток с компактными, округлыми, гиперхромными ядрами и скудной цитоплазмой. По периферии отмечается зона крупных клеток высокой призматической формы с овальными ядрами – так называемый частокол или палисад, нет межклеточных мостиков, митозы правильные [20].
ГИСТОЛОГИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ БАЗАЛИОМ
(КЛАССИФИКАЦИЯ А.К. АПАТЕНКО, 1973) [3]
1. Недифференцированные или малодифференцированные базалиомы:
а) солидная;

б) пигментированная;

в) поверхностная мультицентрическая.

2. Дифференцированные базалиомы:

а) аденоидная;

б) трихобазалиома;

в) с сальной дифференцировкой;

г) с плоскоэпителиальной дифференцировкой;

д) сложного строения.

3. Особые формы базалиом:

а) склеродермоподобная;

б) типа фиброэпителиальной опухоли Пинкуса;

в) базалиома, возникшая в стенке эпидермальной кисты.
В Международной гистологической классификации ВОЗ (1980) выделены только 3 варианта БКР: поверхностный мультицентрический (рис. 10Г), морфеа, фиброэпителиальный типы, при которых имеется соответствие между гистологическим строением и клинической картиной.
В 1991 г. L. Lowe и R.P. Rapini предложили классификацию, основанную главным образом на морфологических признаках, имеющих прогностическое значение [26]. Так они выделяют:

  • Поверхностный

  • Нодулярный

  • Микронодулярный

  • Агрессивно-растущий

Н.Г. Дойкова выделила по электронно-микроскопическим и иммуноморфологичеким исследованиям тканей опухоли 2 микроскопических типа роста базально-клеточного рака: нодулярно-компактный (рис. 10А) и инфильтративно-рассеянный (рис. 10Б), которые не зависят от гистологической формы опухоли и наличия признаков различной дифференцировки опухолевых клеток, но есть четкая связь с клиническим течением БКР [9]. Первый, по мнению Хлебниковой А.Н. и Казанцевой И.А., соответствует нодулярному и микронодулярному, а второй – агрессивно-растущему подтипу классификации L. Lowe.

Гистологические типы базалиом ВАГ изучены нами у 112 пациентов. Установлено, что наиболее часто встречаются недифференцированные формы БКР ВАГ (69%). Исследуя параллели между клиническими и гистологическими вариантами опухоли, выявлено, что солидный (рис. 10А, 11А) тип преобладает при узелковой (66,6%) и разъедающе-язвенной (71,4%) формах, а солидно-аденоидный вариант (рис. 11В) – при разрушающей (50%). Анализируя особые гистологические типы БКР (склеродермоподобный (рис. 11Г), фиброэпителиальный), следует отметить, что у данных пациентов преобладает (67%) глубокая степень инвазии (Т4N0M0) подлежащих тканей.

Таким образом, описанные особенности клиники и морфологии базально-клеточного рака вспомогательного аппарата глаза необходимо учитывать в диагностике и выборе тактики лечения этого заболевания.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Андреев В., Златов Н. Наследствени и врождени болести и синдроми в дерматологията. София. Медицина и культура, 1977.

  2. Анищенко И. С., Важенин А. В. // Плоскоклеточный рак кожи: клиника, диагностика, лечение. – Челябинск, 2000. – С. 27 – 29.

  3. Апатенко А. К. Эпителиальные опухоли и пороки развития кожи. – М., 1973.

  4. Беренбейн Б.А., Лезвинская Е.М., Краснощекова Н.Ю., Ильинская Т.Б. // Вестник дерматологии. – 1993. – N 5. – С. 63 - 67.

  5. Беренбейн Б. А., Малишевская Н. П. // Пролиферативные заболевания кожи. – М., 1991. – С. 4 – 8.

  6. Важенин А. В., Бехтерева Е.И., Бехтерева С. А., Гюлов Х.Я. Очерки первичной множественности злокачественных опухолей. – Челябинск, 2000. – С. 12-14.

  7. Венкеи Т., Шугар Я. Злокачественные опухоли кожи. – Будапешт, 1962. – С. 156 – 226.

  8. Даниель-Бек К.В., Колобяков А.А. Злокачественные опухоли кожи и мягких тканей. – М.: Медицина, 1979. – С. 14 – 19, 69 - 149.

  9. Дойкова Н. Г., Черный А. П., Чипышева Т. А., Гельштейн В. И. // Архив патологии. – 2000. – №3. – С. 29 - 33.

  10. Ежова М. Н. // Российский журнал кожных и венерических болезней. – 1998. – №2. – С. 8 - 12.

  11. Ежова М. Н., Третьякова Е. И. // Российский журнал кожных и венерических болезней. – 1998. – № 4. – С. 18 –20.

  12. Каламкарян А.А., Капкин В.В., Богатырева И.И., Вавилов А.М., Михайловский А.В., Зидгенидзе М.С., Стенина М.А. // Вестник дерматологии. – 1983. – № 1. – С. 4 – 8.

  13. Каламкарян А.А., Мордовцев В.Н., Трофимова Л.Я. Клиническая дерматология. – Ереван, 1989.

  14. Классификация злокачественных опухолей ТNМ пятое издание. – 1998. – С. 167-168.

  15. Козлова С.И., Семанова Е., Демикова Н.С., Блинникова О.Е. Наследственные синдромы и медико-генетическое консультирование. – М., 1987.

  16. Курдина М.И. // Российский журнал кожных и венерических болезней. – 1999. – № 6. – С. 12–24.




  1. Либерман Г. А. Рак век, распознавание и лечение. – М., 1963.

  2. Малишевская Н. П., Стародубов В. И., Малишевская Е. Г. // Российский журнал кожных и венерических болезней. – 2000. – №2. – С. 9 –11.

  3. Молочков В.А., Горохов Н.Г. // Вестник дерматологии. – 1993. – №5. – С. 67 – 70.

  4. Мордовцев В. Н., Цветкова Г. М. Патология кожи. – М., 1993.

  5. Пачес А. И., Бровкина А. Ф., Зиангирова Г. Г. Клиническая онкология органа зрения. - М., 1980. – С. 19 – 104.

  6. Писклакова Т. П., Ильин И. И., Питеркина Л. В. // Вестник дерматологии. – 1991. – № 8. – С. 10 – 12.

  7. Писклакова Т. П., Ковалев Ю. Н., Истомина С.М. Шевченко В.Н. // Российский журнал кожных и венерических болезней. – 1998. – № 5. – С. 9 –10.

  8. Третьякова Е. И., Молочков В.А., Писклакова Т. П., Манишкина Р. П. // Российский журнал кожных и венерических болезней. – 2000. – №2. – С. 11–17.

  9. Третьякова Е.И., Молочков В.А., Писклакова Т.П., Манишкина Р.П. // Российский журнал кожных и венерических болезней. – 2000. – № 2. – С. 11–17.

  10. Хлебникова А. Н., Казанцева И. А. // Российский журнал кожных и венерических болезней. – 2000. – №2. – С. 4 –8.

  11. Чистякова И. А. Косорукова И.М. // Врачебное дело. – 1991. – № 2. – С. 101 – 102.

  12. Чудина А.П., Савлучинская Л.А., Михайловский А.В., Брюзгин В.В. // Вопросы онкологии. – 1989. – Том ХХХV. – № 10. – С. 1166 – 1169.

  13. Шинский Г. Э., Коробейникова Э. А., Напольских В. М., Веденская Е. А. // Вестник дерматологии. – 1993. – № 5. – С. 26 - 27.

  14. Evans D.G., Farndon P.A., Burnell L.D., Rao Gattamaneni H., Birch J.M. // Br. J. Cancer. – 1991. – Vol. 64. – P. 959 – 61.

  15. Farndon P.A., Del Mastro R.G., Evans D.G., Kilpatrik M.W. // Lancet. – 1992 Mar 7. – Vol. 339, Issue 8793. – P. 581 – 2.

  16. Fitzpatrick P., Thompson G. // Canad. Med. Ass. J. – 1982. – Vol. 127. – P. 645 – 670.

  17. Goldberg L.H. Basal cell carcinoma // Lancet; 1996. – Vol. 347, Issue 9002. – P. 663-7.

  18. Hermans E., Grosfeld J., Valk L. // Hautartz. – 1960. – Bd 4. – S. 160 – 164.

  19. Leppard B. J. // Clin. Exp. Derm. – 1983. – Vol. 8. – P. 603 – 612.

  20. Malone J. P., Fedoc F. G., Belchis D. A., Maloney M. E. // Ear Nose Throat J; 2000. – Vol. 79, Issue 7. – P. 511 – 515, 518 – 519.




Добавить документ в свой блог или на сайт

Похожие:

Учебное пособие Р. А. Усова, И. Е. Панова челябинск 2002 удк 617. 76-006. 63-07-091 iconУчебное пособие для врачей и студентов
Панова И. Е., Важенин А. В., Усова Р. А., Войтаник Г. Ф., Куренков Е. Л. Эпидемиология, клинико-морфологическая характеристика, дифференциальная...

Учебное пособие Р. А. Усова, И. Е. Панова челябинск 2002 удк 617. 76-006. 63-07-091 iconУчебное пособие удк 159. 9(075) Печатается ббк 88. 2я73 по решению Ученого Совета
Зоопсихология и сравнительная психология: Учебное пособие. Ставрополь: скси, 2005. 272 с

Учебное пособие Р. А. Усова, И. Е. Панова челябинск 2002 удк 617. 76-006. 63-07-091 iconУчебное пособие Кемерово 2004 удк 637. 1: 579 Печатается по решению...
Микробиология молока и молочных продуктов: Учебное пособие. – Кемерово, 2004. – 80 с

Учебное пособие Р. А. Усова, И. Е. Панова челябинск 2002 удк 617. 76-006. 63-07-091 iconУчебное пособие Петрозаводск Издательство Петрозаводского университета...
Деменции позднего возраста: Учебное пособие /М. М. Буркин, В. А. Теревников. Петрозаводск: Изд-во ПетрГУ, 2004. 228 с

Учебное пособие Р. А. Усова, И. Е. Панова челябинск 2002 удк 617. 76-006. 63-07-091 iconУчебное пособие Петрозаводск Издательство Петрозаводского университета...
Деменции позднего возраста: Учебное пособие /М. М. Буркин, В. А. Теревников. Петрозаводск: Изд-во ПетрГУ, 2004. 228 с

Учебное пособие Р. А. Усова, И. Е. Панова челябинск 2002 удк 617. 76-006. 63-07-091 iconУчебное пособие 2014 г. Удк 000(000. 0) Ббк 00. 000 00000
Б00 Задания для активных методов обучения по теме «Профилактика девиантного поведения молодежи»: учебное пособие / науч ред к пед...

Учебное пособие Р. А. Усова, И. Е. Панова челябинск 2002 удк 617. 76-006. 63-07-091 iconУчебно-методическое пособие для студентов медицинских университетов...
Ургентные состояния в офтальмологии / Г. Х. Хамитова, А. М. Нугуманова. — Казань: кгму, 2011. – 42с

Учебное пособие Р. А. Усова, И. Е. Панова челябинск 2002 удк 617. 76-006. 63-07-091 iconУчебное пособие Челябинск 2004
Основными видами медицинской помощи больным с кератоконусом остаются средства коррекции зрения и хирургическое лечение нерадикальные...

Учебное пособие Р. А. Усова, И. Е. Панова челябинск 2002 удк 617. 76-006. 63-07-091 iconУчебное пособие предназначено для студентов заочного отделения фармацевтического...
Учебное пособие предназначено для студентов заочного отделения фармацевтического факультета, обучающихся по специальности 060108...

Учебное пособие Р. А. Усова, И. Е. Панова челябинск 2002 удк 617. 76-006. 63-07-091 iconМетодическое пособие для подготовки студентов медико-профилактического...
Методическое пособие предназначено для подготовки студентов медико-профилактического факультета к практическому занятию. В пособии...

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:


медицина


При копировании материала укажите ссылку © 2016
контакты
d.120-bal.ru
..На главную