Министерство здравоохранения республики башкортостан республиканская детская клиническая больница гоу впо «башкирский государственный медицинский университет росздрава» «Утверждаю» Министр Здравоохранения






Скачать 317.93 Kb.
НазваниеМинистерство здравоохранения республики башкортостан республиканская детская клиническая больница гоу впо «башкирский государственный медицинский университет росздрава» «Утверждаю» Министр Здравоохранения
страница1/3
Дата публикации23.03.2015
Размер317.93 Kb.
ТипМетодические рекомендации
d.120-bal.ru > Документы > Методические рекомендации
  1   2   3



.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БАШКОРТОСТАН

РЕСПУБЛИКАНСКАЯ ДЕТСКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА

ГОУ ВПО «БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ

УНИВЕРСИТЕТ РОСЗДРАВА»

«Утверждаю»

Министр Здравоохранения

Республики Башкортостан

Шамигулов Ф.Б.

«____» ________ 2006 г.

ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЫ У ДЕТЕЙ:

ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
Методические рекомендации


Уфа-2006


УДК 616.61 – 053.2 (07)

ББК 56.9 + 57.3 я 7

Д 54


Гломерулонефриты у детей: диагностика, лечение, диспансерное наблюдение. Методические рекомендации /Авторы: д.м.н. проф. Еникеева З.М., к.м.н. доц. Хасанова А.Ш.


Рецензенты: д.м.н проф. кафедры педиатрии ИПО ГОУ ВПО «БГМУ Росздрава» Ахметова Р.А., кмн, главный внештатный специалист МЗ РБ по детской урологии Ахметшин Р.З.

В методических рекомендациях освещены вопросы ранней диагностики гломерулонефрита – одного из наиболее тяжелых заболеваний почек у детей. Представлены диагностические критерии различных клинических проявлений и осложнений гломерулонефрита, основные принципы неотложной и базисной терапии. Методические рекомендации предназначены для врачей-педиатров, детских нефрологов и студентов медицинских вузов.


Список сокращений

АГ – артериальная гипертензия

АД – артериальное давление

АПФ - ангиотензинпревращающий фермент

БПН – быстропрогрессирующий гломерулонефрит

ГЗНС – гормонозависимый нефротический синдром

ГКС – терапия – глюкокортикостероидная терапия

ГН – гломерулонефрит

Ig A –нефропатия – иммуноглобулин А нефропатия

КСРНС – кортикостероидрезистентный нефротический синдром

КСЗНС – кортикосероидзависимый нефротический синдром

МбПГН – мембранопролиферативный гломерулонефрит

МзПГН – мезангиопролиферативный гломерулонефрит

НС – нефротический синдром

ОГН – острый гломерулонефрит

ОГН – острый гломерулонефрит

ОПН – острая почечная недостаточность

ОПСГН – острый постстрептококковый гломерулонефрит

ФСГС – фокально-сегментарный гломерулосклероз

ХГН – хронический гломерулонефрит

Гломерулонефрит - одно из тяжелых заболеваний почек у детей, отличающееся частым развитием осложнений и прогрессированием течения болезни. По данным М.С. Игнатовой с соавт. (1987, 2005), А.В. Папаян с соавт. (1997), распространенность гломерулонефрита среди детей составляет 7-20,5 на 100000 детского населения. В структуре заболеваний почек у детей, госпитализированных в нефрологическое отделение РДКБ Республики Башкортостан, гломерулонефрит занимает первое место.

Гломерулонефрит (ГН) – иммуноопосредственное воспаление с преимущественным поражением клубочков и вовлечением в патологический процесс всех почечных структур (канальцы и интерстициальная ткань), клинически проявляющееся почечными и внепочечными симптомами. Различают первичный (собственно первичное заболевание клубочков почек) и вторичный (при ряде системных заболеваний) гломерулонефриты.

Классификация гломерулонефрита по Международной классификации болезней (МКБ –10)

N 00 Острый нефритический синдром

N 01 Быстропрогрессирующий нефритический синдром

N 02 Рецидивирующая и устойчивая гематурия

N 03 Хронический нефритический синдром

N 04 Нефротический синдром

N 05 Нефритический синдром неуточненный

Морфологические варианты при первичном и вторичном гломерулонефритах.

-минимальные изменения клубочков;

-мезангиопролиферативный гломерулонефрит;

-фокально-сегментарный гломерулосклероз;

-мембранозная нефропатия;

-мембранозно-пролиферативный( мезангио-капиллярный) гломерулонефрит;

-экстра капиллярный( подострый, злакачественный) гломерулонефрит.
Клиническая классификация первичного гломерулонефрита *

Клиническая форма

Активность почечного

процесса

Состояние функции почек

Острый гломерулонефрит:

-с нефритическим синдромом;

-с нефротическим синдромом:

-с изолированным мочевым синдромом:

-с нефротическим синдромом, гематурией, гипертонией

1.Период начальных проявлений;

2.Период обратного развития симптомов;

3.Переход в хронический гломерулонефрит

1.Без нарушения функции почек;

2.С нарушением функции почек;

3.Острая почечная недостаточность


Хронический гломерулонефрит:

-нефротическая форма;

-гематурическая форма;

-смешанная форма

1.Период обострения;

2.Период частичной ремиссии;

3.Период полной клинико-лабораторной ремиссии

1.Без нарушения функции почек;

2.С нарушением функции почек;

3.Хроническая почечная недостаточность


Подострый (быстропрогрессирующий) гломерулонефрит




1.С нарушением функции почек;

2.Хроническая почечная недостаточность


  • Классификация принята на Всесоюзном съезде детских нефрологов, г. Винница, 1977.

Минимальные изменения клубочков характеризуются отсутствием изменений при световой микроскопии и при иммунофлюоресцентном исследовании. Лишь электронная микроскопия выявляет слияние ножковых отростков эпителиальных клеток (подоцитов), что признается основной причиной протеинурии при этой форме. Наиболее часто встречается у детей в возрасте от 2 до 7 лет; у мальчиков в 2 раза чаще. Клинически отмечается выраженный нефротический синдром с распространенными отеками, анасаркой, массивной протеинурией, значительной гипоальбуминемией, гиповолемией.

Мезангио-пролиферативный ГН отличается пролиферацией мезангиальных клеток, расширением мезангия, отложением иммунных комплексов в мезангии и под эндотелием. Это часто встречающийся морфологический тип ГН, как иммуно-воспалительного заболевания. Клинически наблюдаются отеки, нередко артериальная гипертензия, в анализах мочи значительная протеинурия, гематурия (смешанная форма ГН) .

Как отдельный вариант выделяют мезангиопролиферитивный ГН с отложением в клубочках иммуноглобулина А-IgA-нефрит, IgA-нефропатия, болезнь Берже. За последние годы в мире отмечено учащение Ig-A нефропатии, в некоторых странах, например в Японии, он стал преобладающим типом нефрита. Наряду с этим обращает внимание ухудшение прогноза.

Мембранозный ГН (мембранозная нефропатия) характеризуется диффузным утолщением базальной мембраны стенок капилляров клубочков с их расщеплением и удвоением. Клеточная пролиферация отсутствует или минимальная. При иммуногистохимическом исследовании и при электронной микроскопии выявляют отложения иммунных комплексов на эпителиальной стороне базальной мембраны. При этом типе нефрита у 30-35% больных удается установить связь с известными антигенами- вирусом гепатита В, опухолевыми, лекарственными. Характерны протеинурия или нефротический синдром; гематурия, гипертония развивается у 15-30% больных, возможны спонтанные ремиссии.

Мембранопролиферативный (мезангиокапиллярный) характеризуется пролиферацией мезангиальных клеток, создающая дольчатость клубочков и характерный вид базальных мембран - двухконтурность за счет проникновения в них базальных клеток. Клинически проявляется: изолированным мочевым синдромом (протеинурия, гематурия) или нефротическим синдромом (в большинстве случаев с элементами остро нефритического). Часто выявляется артериальная гипертония, и почти у 1/3 больных болезнь может проявиться быстропрогрессирующей почечной недостаточностью.

Мембранопролиферативный нефрит - одна из наиболее неблагоприятных форм и при отсутствии лечения терминальная почечная недостаточность развивается через 10 лет почти у 50% больных.

Фокально-сегментарный гломерулосклероз (ФСГС) - сегментарный гломерулосклероз (склерозируются отдельные сегменты клубочков), части клубочков (фокальные изменения), остальные клубочки интактны. При иммуногистохимическом исследовании выявляют IgM нефропатию. Обсуждаются возможности перехода минимальных изменений в ФСГС. Клинически характеризуется персистирующей протеинурией или нефротическим синдромом, у большинства больных сочетается с гематурией, у половины- с артериальной гипертонией. Прогноз серъезный, это один из наиболее неблагоприятных вариантов ГН, достаточно редко отвечающий на активную иммунодепрессивную терапию.

Экстракапиллярный (с полулуниями) ГН в детском возрасте встречается относительно редко. Характеризуется прогрессирующим течением и быстрым развитием почечной недостаточности. Заболевание чаще всего обусловлено образованием антител к антигенам базальной мембраны, хотя возможен и иммунокомплексный генез. Микроскопически в клубочках определяется выраженная гиперплазия как клеток сосудистого клубочка (мезангио- и эндотелиоцитов), так и эпителиальных клеток капсулы почечного тельца с образованием «полулуний»- клеточных скоплений в просвете капсулы.

Острый гломерулонефрит

Острый гломерулонефрит (ОГН) – острое диффузное иммуновоспалительное заболевание почек, преимущественно клубочков, возникающее после бактериального, или вирусного или паразитарного заболевания, спустя некоторый латентный период. Классически гломерулонефрит начинается через 2-3 недели после перенесенного инфекционного заболевания. Заболевание проявляется нефритическим симптомокомплексом и имеет циклическое течение. Нефритический синдром включает экстраренальные симптомы (отеки, повышение артериального давления, изменения со стороны сердца, ЦНС) и ренальные (олигурия , гематурия, протеинурия, цилиндрурия). При ОГН часто отмечается нарушение функции почек, в некоторых случаях с развитием острой почечной недостаточности. Заболевание наблюдается у детей обоего пола, чаще в возрасте 5-12 лет. Этиология: в развитии гломерулонефрита играют роль:

  • стрептококки

  • вирусы

  • вакцины

  • сыворотки

Патогенез:

  • иммунокомплексный механизм

  • аутоиммунный механизм


Острый постстрептококковый гломерулонефрит (ОПСГН).

Этиология. Заболевание встречается, как правило, спорадически, редко в виде эпидемий. В последние годы отмечается рост заболеваемости ОПСГН. ОПСГН возникает после стрептококковых заболеваний (ангина, импетиго, скарлатина, рожа и др.) Стрептококковая инфекция подтверждается высевом из зева стрептококка, обнаружением в крови стрептококковых антигенов и антител. Этиологическая роль отводится нефритогенным штаммам бета-гемолитического стрептококка группы А.

Предраспологающие факторы

-отягощенная наследственность в отношении инфекционно-аллергических заболеваний;

-повышенная семейная восприимчивость к стрептококковой инфекции;

-наличие у ребенка хронических очагов инфекции, гиповитаминоза, гельминтозов.

Провоцирующим фактором развития заболевания у детей, являющихся носителем гемолитического стрептококка могут быть охлаждение, респираторно-вирусная инфекция.

Патогенез представляет III тип аллергической реакции (иммунокомплексный) с активацией системы комплемента, сосудисто-тромбоцитарного, гемокоагуляционного звеньев гемостаза. Циркулирующие в крови, а также возникающие локально, иммунные комплексы состоят из стрептококовых антигенов и выработанных против них антител. Эти комплексы активируют систему комплемента, что приводит к повреждению эндотелия капилляров клубочков, которое характеризуется экссудативно-пролиферативными изменениями. Повреждения эндотелия и тромбоцитов приводят к развитию локального внутрисосудистого свертывания крови, микротромбозов в капиллярах клубочков.

Морфология. Чаще встречается мезангиопролиферативный вариант; прогностически неблагоприятным являются экстракапиллярные полулуния, обнаруживаемые в капсуле Шумлянского- Боумена.

Клиника. Выделяют два варианта течения ОПСГН – типичное (циклическое), атипичное (моносимптомное). При типичном течении заболевание проявляется нефритическим синдромом, начинается через 2-4 недели после перенесенной ангины, обострения хронического тонзиллита или предшествующих поражений зева или кожи внезапно с ухудшения общего состояния, потемнения мочи, олигурии, отеков и артериальной гипертензии. Появляются недомогание, головная боль, тошнота, реже рвота, возможно повышение температуры. Могут быть боли в пояснице, что связано с перерастяжением капсулы почек в связи с отеком почечной паренхимы. Отмечается бледность кожных покровов, что связано с ангиоспазмом. Отеки наблюдаются у 80-90% больных, сначала появляются на лице и вокруг глаз, в дальнейшем могут распространяться на туловище и конечности. Артериальная гипертензия встречается более чем у половины больных и обусловлена активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Повышенная секреция альдостерона приводит к увеличению реабсорбции и задержке в организме натрия. Повышение натрия в крови способствует задержке воды, что увеличивает объем циркулирующей крови с развитием гиперволемии. Кроме того, увеличивается сосудистая, капиллярная и тканевая проницаемость вследствие повышения активности фермента гиалуронидазы. Вышеуказанные причины приводят к развитию так называемых нефритических отеков. Олигурия диагностируется у более половины детей с ОГН. В типичных случаях в первые 3-7 дней отмечается восстановление диуреза.

При лабораторном исследовании выявляются выраженная гематурия (до макрогематурии), протеинурия, достигающая 1-2 иногда и более г/сутки, лейкоцитурия в начальном периоде. Гематурия связана с повышенной проницаемостью стенки капилляров клубочков. Макрогематурия, наблюдаемая у 1/3 пациентов, часто вызывается тромбозом и разрывом капиллярных петель клубочков.

В клинических анализах крови наблюдаются ускорение СОЭ, лейкоцитоз, возможно снижение уровня гемоглобина, эритроцитов. В биохимических анализах крови: возможно нерезкое снижение общего белка, диспротеинемия, повышение уровня мочевины и креатинина (почечная недостаточность острого периода или острая почечная недостаточность). В гемостазиограмма отмечаются признаки гипер- или гипокоагуляции.

При ультразвуковом исследовании обнаруживаются увеличенные в размерах почки, утолщение паренхимы почек, гиперэхогенность.

Атипичное (моносимптомное) течение ОГН. Заболевание начинается через 2-3 недели после перенесенных интеркуррентных заболеваний с изменений в анализах мочи (гематурия, минимальная или умеренная протеинурия). Отеки и артериальная гипертензия не отмечаются. В анализах крови – нерезкое ускорение СОЭ, возможен небольшой лейкоцитоз. Биохимические анализы крови обычно без отклонений от нормы. При УЗИ - возможно небольшое увеличение размеров почек, гиперэхогенность паренхимы.

Осложнения острого постстрептококкового гломерулонефрита

· Острая почечная недостаточность (олигоанурия, электролитные нарушения, ацидоз, гиперазотемия, интоксикационный синдром):

· Острая сердечная недостаточность (отек легких);

· ангиоспастическая энцефалопатия (отек мозга, судороги, потеря сознания)


Диагноз ставится на основании следующих клинических признаков:

· острое начало через 2-3 недели после перенесенного инфекционного заболевания (ангина, гнойный отит, стрептодермия); отсутствие системных заболеваний, почечной патологии, гипертонии и протеинурии в прошлом;

· клинических проявлений в виде отеков (с локальных - на веках и лице - до распространенных), повышения артериального давления, микро – макрогематурии;

·изменений в анализах мочи (протеинурии от минимальной до умеренной, макро-или-микрогематурии); ускоренной СОЭ; увеличения размеров почек при УЗИ и повышения эхогенности паренхимы.

Дифференциальный диагноз проводится с тубулоинтерстициальным нефритом (характерны постепенное начало болезни, мочевой синдром в виде минимальной протеинурии, микрогематурии, отсутствие отеков и артериальной гипертензии); геморрагической лихорадкой с почечным синдромом (характерны эпиданамнез, длительная лихорадка, симптомы интоксикации, боли в животе, мочевой синдром, олигурия с последующей полиурией, осложнение в виде острой почечной недостаточности); наследственный нефрит (наследственная отягощенность по почечной патологии, мочевой синдром в виде минимальной протеинурии, микрогематурии, отсутствие отеков и артериальной гипертензии).

Лечение должно быть комплексным и включать:

  • Соблюдение режима (строгий постельный в течение 1 недели), диеты;

  • Этио-патогенетическую терапию;

  • Посиндромную терапию (включает борьбу с повышенным внутрисосудистым свертыванием, гипотензивную терапию, сердечные средства, диуретики).

В диете ограничивают жидкость, поваренную соль и белок. Жидкость назначается по диурезу предыдущего дня с учетом потери перспирацией. Бессолевой стол применяют при наличии отеков и артериальной гипертензии, после исчезновения которых добавляется в пищу хлорид натрия, начиная с 0,5 – 1,0 г/сут. Расширение диеты проводится постепенно.

Используются антибиотики, действующие на стрептококк. Предпочтение отдается антибиотикам пенициллинового ряда (амоксиклав, аугментин), цефалоспоринам II-III поколения (зинацеф, цефобид). Длительность непрерывной антибактериальной терапии – 4-6 недель (меняя их через 10 дней), а при необходимости и более недель.

С целью предотвращения внутрисосудистого свертывания назначается гепарин в дозе 75-100-150 ЕД /кг – разовая доза в сутки 4 раза подкожно. Гепарин обладает малым диуретическим, гипотензивным, антигиалуронидазным действием. Контроль гепаринотерапии проводится определением времени свертывания венозной крови по Ли-Уайту, которое не должно превышать 10-15 минут, по Сухареву – 6-8 минут. Продолжительность гепаринотерапии составляет 2-4 недели, дозу гепарина следует снижать постепенно (уменьшая разовую дозу вводимого препарата, но не кратность введения!) с последующей отменой.

Применяются антиагреганты - курантил 2,5-3,0 мг/ (кг х сут), курсом 3-4 недели. Примененение глюкозо-солевых растворов, особенно физиологического раствора хлорида натрия внутривенно капельно нецелессобразно. Не следует назначать эпсилон-аминокапроновую кислоту, викасол, дицинон, отвар крапивы и другие кровоостанавливающие травы. Не показано применение глюкокортикостероидов (преднизолона) в первые дни заболевания, особенно при наличии повышенного артериального давления (опасность развития эклапсии).

При развивающейся эклампсии внутривенно назначают гипотензивные средства и диуретические препараты. При выраженной артериальной гипертензии у детей используют пероральное назначение ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (каптоприл, капотен) в течение 3-5 дней. Положительный эффект оказывает внутривенное введение 2,4% раствора эуфиллина в 10-20% растворе глюкозы с последующей инфузией лазикса 1-4 мг/кг. Диуретики назначают при выраженных отеках, артериальной гипертензии, признаках сердечной недостаточности, ангиоспастической энцефалопатии. Хороший эффект при ОГН дает прием петлевых диуретиков, таких, как фуросемид (лазикс).

При проявлениях острой почечной недостаточности (ОПН) в случаях отсутствия диуретической реакции на лазикс, нарастания уровня мочевины сыворотки крови выше 24 ммоль/л, креатинина – выше 500 мкмоль/л, калия – выше 7 ммоль/л, фосфора – выше 2,0 ммоль/л, рН крови ниже 7,25 следует проводить гемодиализ.

Исход ОПСГН – в 80-85% случаев, по нашим данным, возможно выздоровление. При сохранении изменений со стороны почек в течение одного года и более – наблюдается переход острого в хронический гломерулонефрит (ХГН). Наиболее часто нефритическая форма ОГН трансформируется в гематурическую форму ХГН.

Быстро прогрессирующий гломерулонефрит (БПГН) (подострый, злокачественный гломерулонефрит) – клинико-лабораторный, морфологический синдром, характеризующийся сверхвысокой активностью гломерулонефрита, быстро прогрессирующей почечной недостаточностью с развитием терминальной уремии в сроки от нескольких недель до нескольких месяцев. Морфологически это экстракапиллярный с эпителиальными и фибриноидными полулуниями ГН, более чем в 50% гломерул.

Патогенез идиопатического БПГН объясняют образованием антител к базальной мембране, иммунокомплексным повреждением клубочков; возможно, имеет значение развитие некротизирующего артериита.

Клиника. БПГН чаще возникает вслед за острым инфекционным процессом нередко стрептококковой этиологии. Первыми симптомами заболевания нередко являются отеки, макрогематурия, а также значительное и стойкое повышение артериального давления, олигурия, ОПН, сопровождается прогрессирующим нарушением функции почек. Клинически БПГН характеризуется нефротическим синдромом (НС), высокой и стойкой артериальной гипертензией, гематурией, анемией, прогрессирующей хронической почечной недостаточностью. Прогноз серьезный. При наличии полулуний в 50-80% клубочков наблюдается высокая летальность.

Лечение. Активно используется синхронизация плазмафереза с пульс-терапией метилпреднизолоном, циклофосфаном с последующей 4-компонентной терапией (глюкокортикостероиды, цитостатики в сочетании с антикоагулянтами, антиагрегантами) в обычных терапевтических дозах.

ХРОНИЧЕСКИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

Хронический гломерулонефрит (ХГН) – это двустороннее иммуно-воспалительное заболевание, преимущественно клубочкового аппарата, клинически проявляющееся нефритическим, гематурическим, нефротическим или смешанным (нефротический синдром с сочетании с гематурией и артериальной гипертензией) вариантами, приводящее к прогрессирующей гибели функциональных элементов нефрона и межуточной ткани почек с исходом в хроническую почечную недостаточность.

ХГН может являться следствием неизлеченного острого ГН, однако может быть первично хроническое течение заболевания. Течение ХГН может быть рецидивирущим, персистирующим и прогрессирующим. Прогноз ХГН зависит от клинико-морфологического варианта и своевременной адекватной терапии.

Морфологические варианты хронического гломерулонефрита:

  • минимальные гломерулярные изменения

  • мезангиокапиллярный гломерулонефрит

  • мембранозный гломерулонефрит

  • мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит

  • пролиферативно-фибропластический гломерулонефрит

  • фокально - сегментарный гломерулосклероз

Хронический гломерулонефрит клинически проявляется:

  • гематурической формой

  • нефротической формой

  • смешанной формой

Течение ХГН может быть рецидивирующим, персистирующим и прогрессирующим. Рецидивирующее течение характеризуется лекарственными или спонтанными ремиссиями различной продолжительности. Для персистирующего варианта характерна непрерывная активность процесса, на ранних стадиях с сохранной функцией почек, однако, в дальнейшем через несколько лет наступает исход в ХПН. При прогрессирующем течении отмечается более быстрое развитие ХПН – через 2-5 лет от начала заболевания. Прогноз ХГН зависит от клинико-морфологического варианта и своевременной терапии.

Гематурическая форма ХГН проявляется в основном постоянной и порой очень упорной и выраженной гематурией. Гематурия часто трудно поддается лечению. Помимо эритроцитов, в моче имеются в небольшом количестве белок (до 1 г/сут), лейкоциты, цилиндры и почечный эпителий. Артериальное давление длительно сохраняется нормальным. Отеки не характерны, изредка отмечается легкая пастозность тканей в области глаз. Функции почек остаются длительное время сохранными. Важное значение для определения прогноза заболевания, выработки тактики лечения имеет проведение биопсии почек с последующим гистологическим, иммуногистохимическим исследованием биоптата.

  1   2   3

Добавить документ в свой блог или на сайт

Похожие:

Министерство здравоохранения республики башкортостан республиканская детская клиническая больница гоу впо «башкирский государственный медицинский университет росздрава» «Утверждаю» Министр Здравоохранения iconБашкирский государственный медицинский университет республиканская детская клиническая больница
Методические рекомендации предназначены для педиатров, детских кардиоревматологов, врачей функциональной диагностики, акушеров гинекологов,...

Министерство здравоохранения республики башкортостан республиканская детская клиническая больница гоу впо «башкирский государственный медицинский университет росздрава» «Утверждаю» Министр Здравоохранения iconПресс-релиз место проведения : гауз «дркб мзрт» 1 июня 2015 г
Государственное автономное учреждение здравоохранения Детская республиканская клиническая больница Министерства здравоохранения Республики...

Министерство здравоохранения республики башкортостан республиканская детская клиническая больница гоу впо «башкирский государственный медицинский университет росздрава» «Утверждаю» Министр Здравоохранения iconМинистерство здравоохранения Российской Федерации Ставропольский...
Учебно-методическое пособие предназначено для врачей-реаниматологов, клинических фармакологов, бактериологов и студентов старших...

Министерство здравоохранения республики башкортостан республиканская детская клиническая больница гоу впо «башкирский государственный медицинский университет росздрава» «Утверждаю» Министр Здравоохранения iconГоу впо «Казанский Государственный медицинский университет» Министерство...
Междисциплинарная научно-практическая конференция «Новые методы диагностики и лечения кожных заболеваний и инфекций, передаваемых...

Министерство здравоохранения республики башкортостан республиканская детская клиническая больница гоу впо «башкирский государственный медицинский университет росздрава» «Утверждаю» Министр Здравоохранения iconМинистерство здравоохранения республики башкортостан приказ
Республики Башкортостан от 23 января 2009 года n 18 "О долгосрочной комплексной Программе развития здравоохранения Республики Башкортостан...

Министерство здравоохранения республики башкортостан республиканская детская клиническая больница гоу впо «башкирский государственный медицинский университет росздрава» «Утверждаю» Министр Здравоохранения iconБолезни билиарного тракта (особенности патогенеза, клинические и психовегетативные аспекты)
Работа выполнена в гоу впо кемеровская государственная медицинская академия Росздрава, гоу впо сибирский государственный медицинский...

Министерство здравоохранения республики башкортостан республиканская детская клиническая больница гоу впо «башкирский государственный медицинский университет росздрава» «Утверждаю» Министр Здравоохранения iconОптимизация хирургического лечения паховых грыж
Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии лечебного факультета гоу впо «Дальневосточный Государственный Медицинский Университет»...

Министерство здравоохранения республики башкортостан республиканская детская клиническая больница гоу впо «башкирский государственный медицинский университет росздрава» «Утверждаю» Министр Здравоохранения iconОсобенности мозговой гемодинамики у больных осложненной артериальной гипертонией
Работа выполнена в гоу впо «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава»">
медицина


При копировании материала укажите ссылку © 2016
контакты
d.120-bal.ru