Неврологических проявлениях






Скачать 143.33 Kb.
НазваниеНеврологических проявлениях
Дата публикации18.04.2015
Размер143.33 Kb.
ТипДокументы
d.120-bal.ru > Документы > Документы
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ ОБ ОСТЕОХОНДРОЗЕ ПОЗВОНОЧНИКА И ЕГО НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИХСЯ

НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЯХ
Остеохондроз позвоночника является распространенным заболеванием нервной системы. Среди многообразных методов лечения этого страдания медикаментозные блокады занимают одно из ведущих мест в связи с их патогенетической направленностью и достаточной эффективностью. Поэтому мы сочли целесообразными кратко осветить основные данные по этиологии, патогенезу и клиническим проявлениям данного заболевания.

Остеохондроз позвоночника следует относить к группе хронических системных полифакторальных заболеваний с наследственной предрасположенностью. В основе его лежит дистрофическое поражение тканей позвоночно-двигательных сегментов.

Межпозвоночные диски обеспечивают соединение позвонков, эластичность, упругость и подвижность позвоночника. В состав диска входят: две гиалиновые пластинки, которые плотно прилежат к замыкательным пластинкам тел смежных позвонков; фиброзное кольцо, состоящее из крестообразно пересекающихся коллагеновых волокон, впаянных в краевые пластинки тел позвонков. Фиброзное кольцо обильно кровоснабжается. Задняя его полуокружность значительно слабее передней, особенно в шейном и поясничном отделе.

Связочный аппарат ПДС представлен передней продольной связкой, наиболее выраженной в поясничном отделе и незначительно в шейном. Связка плотно спаяна с телами позвонков и рыхло с межпозвоночными дисками. По задней поверхности тел позвонков проходит задняя продольная связка, которая хорошо связана с межпозвоночными дисками и рыхло с телами позвонков. Поэтому при формировании грыжи диска задняя продольная связка выпячивается в виде «мостика». Желтая связка соединяет дужки смежных позвонков, участвует в образовании капсул межпозвонковых суставов. Между верхушками остистых отростков позвонков натянута надостная связка, а между телами остистых отростков располагается межостистая связка. Поперечные отростки смежных позвонков соединяет межпоперечная связка. Между поперечными и остистыми отростками смежных позвонков лежит поперечно-остистая связка, которая ограничивает ротационные движения в ПДС.

Таким образом, входящий в ПДС межпозвоночный диск, многими авторами рассматривается как полусустав, так как имеет капсулу – фиброзное кольцо, синовиальную жидкость – пульпозное ядро, связочный аппарат. Поэтому изменения, возникающие в нем при дегенеративном процессе, протекают как типичный артроз любого сустава.

В настоящее время общепринятой является мультифакторальная концепция происхождения дистрофических изменений при ОП. В основе этой концепции лежит взаимодействие двух групп факторов – генетических и средовых. Результаты проведенных клинико-генеалогических и популяционных исследований позволяют отнести остеохондроз к группе болезней «предрасположенности», при этом наблюдается как доминантный, так и рецессивный (т.е. полигенный) тип передачи предрасположенности к данному заболеванию. Среди других факторов, способствующих развитию остеохондроза позвоночника, выделяют макро- и микротравматизацию (последняя представляет собой постоянно повторяющиеся некоординированные толчки по оси позвоночника и в большей степени, чем макротравма, способствует развитию заболевания), гормональные нарушения (поэтому чаще заболевание встречается у женщин, у которых гормональные дисфункции встречаются чаще), нарушение кровообращения в ПДС, аномалии развития тел позвонков (люмбализация, сакрализация, спина бифида и др.), неоптимальный двигательный стереотип (рассматривается в рамках функциональной теории), старение организма (инволюционная теория) и др.

С патоморфологической точки зрения дистрофический процесс в МД начинается с пульпозного ядра, с дальнейшим вовлечением фиброзного кольца и распространением за его пределы на тела смежных позвонков, связочный аппарат (чаще задняя продольная связка, желтая связка), суставы. Выделяют следующие стадии развития остеохондроза позвоночника по А.И. Осна (1984). Для I периода характерно внутридисковое перемещение пульпозного ядра, во II периоде фиброзное кольцо не обеспечивает фиксационную функцию, что приводит к неустойчивости (нестабильности) позвоночного сегмента. В III периоде происходит разрыв диска с образование грыжи, а в IV периоде в патологический процесс вовлекаются другие элементы межпозвоночного сочленения. Однако следует отметить, что в клинической практике такая последовательность стадий не всегда соблюдается – I период может переходить в III, III - во II, а II – в IV период.

Развитие тех или иных неврологических проявлений при остеохондрозе позвоночника зависит от складывающейся патогенетической ситуации.

Компрессионный вертеброгенный синдром обусловлен механическим сдавлением корешков спинномозговых нервов (радикулопатией), спинного мозга (миелопатией) или питающих их сосудов (радикуломиелоишемией). В качестве компремирующих факторов могут выступать грыжи межпозвоночных дисков, остеофиты, гипертрофированные связки и т.д..

Рефлекторные вертеброгенные синдромы возникают, главным образом, при раздражении рецепторов синувертебрального нерва Люшка. Источниками болевых импульсов могут быть разные причины: ослабление фиксации пораженного позвоночно-двигательного сегмента, протрузия или грыжа межпозвоночного диска, гипертрофия связочного аппарата, спазм сосудов, гипоксия, венозный стаз, отек, реакции клеточного иммунитета или рубцово-спаечный процесс. Из очага ирритации патологические импульсы по заднему корешку следуют в спинной мозг, усиливая возбудимость его сегментарных структур. В спинном мозге поток афферентных импульсов через передние и боковые рога передается поперечно-полосатым мышцам, вызывая их рефлекторное напряжение, вазомоторные, нейродистрофические и висцеральные реакции.

В практической деятельности врача неврологические проявления остеохондроза шейного и поясничного отделов позвоночника встречаются наиболее часто. В связи с этим, в рамках данного пособия, мы сочли возможным кратко осветить клинические проявления остеохондроза данных отделов позвоночника.

Синдромы остеохондроза шейного отдела позвоночника

С признаками компрессии корешков связаны определенные двигательные, чувствительные и рефлекторные нарушения. Наиболее часто страдают корешки нижне-шейного и верхне-грудного отдела:

Таблица 1

Признаки поражения нижнешейных и верхнегрудных корешков

Корешок

Локализация боли и чувствительных расстройств


Рефлексы


Парезы

С5


Наружная поверхность плеча, медиальная часть лопатки

Снижение или отсутствие рефлекса с двухглавой мышцы

Отведение и наружная ротация плеча, частично – сгибание предплечья

С6


Боковая поверхность предплечья и кисти, I-II пальцы

Снижение или отсутствие рефлекса с двухглавой мышцы

Сгибание внутренняя ротация предплечья, частично – разгибание кисти

С7

Задняя поверхность плеча и предплечья до II-III пальцев

Снижение или отсутствие рефлекса с трехглавой мышцы

Разгибание плеча, разгибание кисти и пальцев, частичное сгибание кисти

С8

Внутренняя поверхность предплечья, кисти до IV-V пальцев

Снижение или отсутствие карпорадиального рефлекса

Сгибание и разведение пальцев

Th1

Внутренняя поверхность плеча и предплечья до мизинца

Сохранены.

Возможно снижение карпорадиального рефлекса.

Разведение пальцев


Рефлекторные синдромы остеохондроза шейного отдела позвоночника:

1) цервикалгия проявляется постоянными болями в шее или в виде прострелов. Эти боли довольно интенсивные, в глубинных отделах шеи, наиболее выражены по утрам, после сна, усиливается при поворотах головы, кашле, чихании, смехе. Цервикалгия при шейном остеохондрозе встречается от 46% до 74% случаев.

2) цервикокраниалгия характеризуется ощущением тяжести или болью в шейном отделе позвоночника с иррадиацией в затылочную область головы. Иногда боль распространяется на теменную область и глазницу той же стороны, возможна парестезия волосистой части головы. Диагностируется в среднем в 20% случаев, причем у 2,4% больных - по типу «шейной мигрени».

3) цервикобрахиалгия встречается в 16% случаев и проявляется болью в области шеи в сочетании с ноющими болевыми ощущениями в глубинных отделах плеча и предплечий.

4) Синдром нижней косой мышцы головы проявляется постоянной ломящей болью в шейно-затылочной области, парестезиями в затылке, гипералгезией в зоне иннервации большого затылочного нерва, болезненностью при пальпации точек затылочного нерва, мест прикрепления нижней косой мышцы головы, усилением боли в шейно-затылочной области при ротации головы в здоровую сторону.

5) Синдром мышцы, поднимающей лопатку (лопаточно-реберный синдром) клинически проявляется ноющей, мозжащей болью в шее и в области верхневнутреннего угла лопатки, в надплечье, иррадиирующей в плечевой сустав, в плечо или по боковой поверхности грудной клетки. Боль усиливается при напряженной пронации кисти, заведенной за поясницу.

6) Синдром передней лестничной мышцы (синдром Наффцигера). Синдром характеризуется появлением напряжения и боли в этой мышце с распространением по внутренней поверхности плеча, предплечья и кисти до IV – V пальцев, сосудистыми расстройствами в виде похолодания конечности, ее цианозе, онемении, отечности, иногда в исчезновении пульса при подъеме руки и наклоне головы в ту же сторону (проба Эдсона). Двигательные расстройства в виде гипотрофии и слабости мышц присоединяются позже. Данный синдром обнаруживается в среднем у 22,7% больных, а изолированная болезненность передней лестничной мышцы значительно чаще – в 51% случаев.

7) Синдром малой грудной мышцы обусловлен сдавлением стволов плечевого сплетения, подмышечных артерий и вен в области подмышечной впадины измененной малой грудной мышцы. Проявляется болью в груди, иррадиирующей в плечо, предплечье и кисть, иногда в лопатку, расстройствами чувствительности и акропарестезиями, чаще в IV – V пальцах. В диагностике имеет значение прием, при котором характерно появление или усиление указанных симптомов (вплоть до ослабления или исчезновения пульса на лучевой артерии) при отведении и закладывании руки за голову.

8) Плече – лопаточный периартроз среди больных шейным остеохондрозом встречается относительно часто - в 26-29% (В.И. Гречко, 1988). Клиническая картина состоит из симптомов самого остеохондроза позвоночника и нарушений функций плечевого сустава. Наиболее характерными признаками являются: 1) боль в суставе и локальная болезненность при пальпации, 2) ограничение подвижности в суставе по вертикали и относительно свободные движения по горизонтали; 3) боли, усиливающиеся при закладывании руки за спину, 3) трофические изменения тканей сустава, мышц, связок, суставной капсулы. Среди других симптомов можно отметить напряжение мышц надплечья на больной стороне даже в состоянии покоя, плечо обычно стоит выше, чем на здоровой стороне. В околосуставных тканях определяются болевые точки. Иногда выявляется гипалгезия по наружной поверхности плеча. Обычно на рентгенограмме плечевого сустава патологии не видно - клинические и рентгенологические признаки артрита плечевого сустава отсутствуют.

9) Плечевой эпикондилоз проявляется болью при сокращении прикрепляющихся мышц и болезненностью при локальной пальпации. Боли интенсивные, мозжащие, усиливающиеся при рывковом движении в локте или кисти, особенно при сопротивлении пассивному сгибанию разогнутой кисти или супинации из положения крайней пронации. Слабость мышц при эпикондилозе определяется симптомом Томсена (при попытке удержать сжатую в кулак в положении тыльного сгибания кисть, она быстро опускается, переходя в положение ладонного сгибания).

10) Синдром позвоночной артерии характеризуется следующими группами синдромов: 1) головная боль по типу «шлема» или «полушлема»; 2) кохлеовестибулярные расстройства, проявляющиеся пароксизмальными несистемными головокружениями, возможно в сочетании с паракузиями, легким снижением слуха, вегетативными симптомами; 3) зрительные нарушения в форме потемнения в глазах, ощущения песка, искр и других фотопсий, иногда - двоение, изменение тонуса сосудов глазного дна; 4) психические нарушения по типу неврастенического симптомокомплекса или астено-депрессивного состояния, возможны также симптомы тревожно-депрессивного или тревожно – ипохондрического состояний.

В течение синдрома позвоночной артерии выделяют функциональную и органическую стадии. Функциональная стадия характеризуется отсутствием органических нарушений со стороны функций мозга. В условиях продолжительных и интенсивных сосудистых спазмов возможно развитие очагов стойкой ишемии – органическая стадия синдрома позвоночной артерии (проявляется полным или частичными вариантами синдрома Валленберга-Захарченко).

11) Синдром плечо-кисть характеризуется жесткими жгущими болями в плече и кисти, рефлекторной контрактурой мышц плечевого и лучезапястного сустава с выраженными вегетативно-трофическими расстройствами, особенно в области кисти. Кожа на кисти отечная, блестящая, гладкая, иногда с эритемой на ладони или акроцианозом кисти и пальцев. Со временем присоединяются мышечные атрофии, флексорная контрактура пальцев, остеопороз кисти (атрофия Зудека) и формируется частичный анкилоз плечевого сустава.

Из висцеральных проявлений остеохондроза позвоночника наиболее обстоятельно освещен кардиальный синдром. Торакогенные импульсы имитируют сердечную патологию, но могут видоизменять истинную коронарную боль, что очень важно учитывать в клинической практике. Клинически вертеброгенная псевдокоронарная боль длительная, давящая или сверлящая, локализуется в области всего сердца, его верхушки или за грудиной, усиливается при движении рукой, поворотах туловища. Зоной зарождения болей у большинства больных является надплечье или межлопаточную область с последующей иррадиацией ее на сердечную область. На фоне разлитой болезненности тканей грудной клетки выявляются курковые зоны, чаще в местах прикрепления мышц. Прием нитроглицерина на данную боль не влияет. На ЭКГ нередко тахикардия, экстрасистолия, а изменения, характерные для ишемии миокарда, не обнаруживается.

Из других висцеральных симптомов, связанных с шейным остеохондрозом, следует указать патологию со стороны желчного пузыря. Считается, что дискенезия желчевыводящих путей имеет чаще всего рефлекторное происхождение и является функциональным расстройством.
Синдромы остеохондроза позвоночника пояснично-крестцового отдела:

Симптомы поражения корешков спинномозговых нервов пояснично-крестцового отдела обобщены в таблице 2:

Таблица 2

Синдромы поражения пояснично-крестцовых корешков


Симптом /корешок

L4

L5

S1


Иррадиация боли

Колено, передненаружная поверхность бедра, внутренняя поверхность голени, лодыжка. Линия боли – передневнутренняя поверхность ноги

Наружная поверхность бедра и голени, тыл стопы, I и II пальцы. Линия боли – наружная поверхность ноги (лампас)

Задняя поверхность бедра, наружно-задняя поверхность голени, пятка, наружный край стопы, V палец. Линия боли –задняя поверхность ноги

Рефлексы

Снижение или отсутствие коленного рефлекса

Сохранены


Снижение или отсутствие ахиллового рефлекса

Парезы

Четырехглавой мышцы, иногда разгибателей стопы

Разгибателей стопы и большого пальца

Ягодичной мышцы и сгибателей стопы

Иррадирующая боль при давлении на паравертебральную точку

Между поперечными отростками III и IV поясничных позвонков

Между отростками IV и V поясничных позвонков

Ниже поперечного отростка V поясничного позвонка


Среди рефлекторных синдромов остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника различают следующие:

Люмбаго характеризуется остро возникающей болью жгучего характера (по типу «прострела») в поясничном отделе позвоночника.

2) Люмбалгия составляет до 35% от всех рефлекторных синдромов поясничного остеохондроза. Характеризуется ноющей, тупой болью в пояснице преимущественно постоянного характера, усиливающейся при наклонах туловища, физическом напряжении, длительном вынужденном положении больного.

3) Люмбоишиалгический синдром наблюдается у более, чем половины лиц с поясничным остеохондрозом. Болевой синдром характеризуется ломящей, ноющей поясничной болью, распространяющейся на одну или обе нижние конечности. Различают мышечно-тоническую, нейродистрофическую и нейрососудистую формы люмбоишиалгии.

4) Синдром грушевидной мышцы возникает вследствие сдавления седалищного нерва и нижней ягодичной артерии между патологически измененной грушевидной мышцей и крестцово-остистой связкой. В распознании указанного синдрома имеет значение болезненность при пальпации области большого вертела и нижнего отдела крестцово-подвздошного сочленения (места прикрепления мышцы), а также появление болей в области ягодицы и по ходу седалищного нерва во время пассивного приведения бедра с одновременной ротацией его внутрь.

5) Синдром икроножной мышцы характеризуется болями в икроножных мышцах при ходьбе. Часто наблюдаются быстрые и резкие болезненные судороги в икроножных мышцах.

6) Синдром ягодичных мышц (глюталгия) характеризуется упорными болями в пояснично-крестцовой области, в зоне ягодиц и по задней поверхности больной ноги. Пальпаторно определяется значительное мышечное напряжение ягодичных мышц. Дистрофический процесс локализуется преимущественно в большой и средней ягодичных мышцах.

7) Крестцово-подвздошный периартроз характеризуется ограничением и болезненностью движений в тазобедренном суставе. Пациенты жалуются на повышенную утомляемость в ногах, невозможность быстро бегать, подниматься по ступенькам, разводить ноги. Резкая болезненность возникает при пальпации под пупартовой связкой и при поколачивании по большому вертелу.

8) Периартроз коленного сустава вначале характеризуется лишь болями в поясничном отделе позвоночника, после чего боль спускается в подколенную ямку и в коленный сустав. Боли сопровождаются ощущением стягивания в прилегающих группах мышц. Нередко самым болезненным становится внутренний надмыщелок. Характерны глубинные и часто ночные боли. Пальпация коленного сустава, как правило, безболезненна.

9) Синдром тазового дна – кокцикодиния. Больных беспокоят тупые, ноющие, сверлящие боли в области копчика, затрудняющие сидение, ходьбу. Боли нередко иррадиируют в ягодичную область, наружные половые органы, задний проход. Объективно характерно напряжение и болезненность мышц и связок тазового дна (копчиковой, внутренней запирательной, поднимающей анус и др.), при пальпации в зоне копчика определяется резкая болезненность, гиперестезия, у некоторых больных – нарушение трофики в области крестца.

10. Нейрососудистая форма люмбоишиалгии встречается у 36,9% больных в виде трех вариантов: вазоспастического, вазодилататорного и смешанного. У 70% больных с вазоспастическим вариантом началу первых проявлений заболевания предшествует длительное охлаждение и часто вынужденное положение или переутомление ног. С началом стадии дифференцированной люмбалгии, помимо болей в пояснице и ноге, пациенты испытывают в пораженной нижней конечности чувство зябкости, которое сохраняется в межприступном периоде. Возможно снижение пульсации артерий на тыле одной стопы. У всех больных выявляются вегетативные нарушения, чаще в виде изменения трофики кожи и ногтей. В ногах практически не выявляются мышечно-тонические и нейродистрофические изменения. У ряда больных в нижних квадрантных зонах у определяется изменение чувствительности по типу гипестезии или гиперестезия. При вазодилататорном варианте люмбоишиалгии, помимо болей в ноге и пояснице, пациенты испытывают в пораженной нижней конечности чувство жара и распирания, которое в период ремиссии обычно исчезает. У всех больных наблюдаются вегетативные нарушения, чаще в виде изменения трофики кожи и ногтей. Мышечно-тонические и дистрофические изменения на ногах практически не выявляются, как и в предыдущем варианте. Нарушения чувствительности в нижних квадрантных зонах также аналогичны. При смешанном варианте люмбоишиалгии выявляются симптомы, характерные и для вазоспастической, и для вазодилататорной формы люмбоишиалгического синдрома.

В заключении следует отметить, что к написанию данного раздела мы подошли с практической точки зрения и указали наиболее часто встречающиеся в повседневной практике врача синдромы. Список неврологических проявлений остеохондроза позвоночника может быть значительно расширен, однако в задачи настоящего пособия входило освещение тех из них, при которых целесообразно применение лечебных медикаментозных блокад.




Добавить документ в свой блог или на сайт

Похожие:

Неврологических проявлениях iconОригинальная статья дементные синдромы у неврологических больных
Ежегодный Неофициальный Иркутский Студенческий Электронный Неврологический Журнал, 2005">
медицина


При копировании материала укажите ссылку © 2016
контакты
d.120-bal.ru