Методические указания для обучающихся для аудиторной работы по дисциплине «Внутренние болезни, общая физиотерапия, впт»

Скачать 489.21 Kb.

Название	Методические указания для обучающихся для аудиторной работы по дисциплине «Внутренние болезни, общая физиотерапия, впт»
страница	1/4
Дата публикации	07.03.2015
Размер	489.21 Kb.
Тип	Методические указания

d.120-bal.ru > Документы > Методические указания

1 2 3 4

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения

Российской Федерации

ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава РФ

Кафедра внутренних болезней №2 с курсом постдипломного образования

Кафедра внутренних болезней №1
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ

Для аудиторной работы

по дисциплине «Внутренние болезни, общая физиотерапия, ВПТ»

для специальности 060101 – Лечебное дело (очная форма обучения)
ЦИКЛ ЭНДОКРИНОЛОГИИ

К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ № 5
Тема «ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ».
Утверждены на кафедральных заседаниях

протокол № 11 от «20» апреля 2012 г.

протокол № 9 от «02» апреля 2012 г.
Заведующий кафедрой внутренних болезней №2 с курсом ПО

д.м.н., проф. __________________Демко И.В.

Заведующий кафедрой внутренних болезней №1

д.м.н., проф. __________________Никулина С.Ю.

Составитель (-ли): к.м.н., доцент Осетрова Н.Б.

Красноярск

2012
1.Тема занятия «ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ».

2.Значение изучения темы:

Своевременная диагностика заболеваний щитовидной железы адекватное лечение является единственным условием обеспечения качества жизни и профилактики осложнений. Только достижение эутиреоза обеспечивает возможность излечения пациента Оперативное лечение должно проводиться по показаниям и в рекомендованные сроки.

Учебное значение: иметь представление о дифференциальной диагностике и лечении заболеваний щитовидной железы.

Профессиональное значение: подготовка высококвалифицированного специалиста, ориентирующегося в вопросах этиопатогенеза, диагностики и лечения заболеваний щитовидной железы.

Личностное значение: развитие ответственности будущего врача за профилактику, своевременную диагностику и адекватное лечение заболеваний щитовидной железы.

3.Цели занятия: на основе знаний о механизмах фнкционирования щитовидной железы, механизмах действия тиреоидных гормонов, уметь диагностировать тиреотоксикоз, гипотиреоз уметь назначать адекватную терапию и проводить ее коррекцию в зависимости от клинической ситуации. Знать показания к оперативному лечению. Знать методы профилактики йоддефицитных состояний.

Для этого необходимо:

А) знать механизм действия тиреоидных гормонов;

Б) знать диагностические критерии тиреотоксикоза и гипотиреоза;

В) знать препараты тиреостатиков, тиреоидных гормонов и фармакологические дозы

йода, механизм их действия и возможные побочные эффекты;

Г) уметъ проводить дифференцированную терапию ДТЗ и гипотиреоза в зависимости от

степени тяжести, сопутствующей патологии, возраста пациентов;

Д) иметь навыки выписывания рецептов.

4.План изучения темы:

А. Самостоятельная работа у постели больного - 30 мин.

Б. Практическая работа (разбор больных) - 55мин.

В. Решение задач - 15 мин.

Г. Заключение по занятию (итоговый контроль) письменно или устно с оценкой знаний - 15 мин.

Д. Задание на следующее занятие - Змин.

5.Основные понятия и положения темы.

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ТИРЕОИДНОЙ ПАТОЛОГИИ.

УЗИ щитовидной железы является наиболее информативным, доступным и безопасным методом. Он позволяет определить объем железы (в норме - не превосходит 25 мл у мужчин и 18 мл у женщин), однородность/неоднородность структуры, наличие узловых образований, их особенности, непальпируемые узлы (размером до 10 мм). Метод дополняет цветное доплеровское картирование для визуализации мелких сосудов щитовидной железы. Это позволяет выяснить характер кровотока в узле и капсуле.

Радиоизотопное сканирование - позволяет получить представление о форме, положении, контурах и размерах щитовидной железы. Показания: диагностика «горячих узлов», то есть автономно функционирующих и накапливающих изотопа больше, чем окружающая ткань; врожденного атироза; а также в целях контроля после тироидэктомии на предмет рецидивирующего зоба или после экстирпации щитовидной железы по поводу рака (поиск остаточной ткани и метастазов). Наиболее безопасные изотопы - с коротким периодом полураспада - йод-123 и технеций 99m.

Определение функциональной активности щитовидной железы:

Наиболее современным методом гормонодиагностики является иммунофлюоресцентный анализ (ИФА) - методика основана на прямом определении количественного содержания гормонов щитовидной железы в крови, и по сравнению с более устаревшим методом радиоиммунологического анализа (РИА) позволяет упростить алгоритм диагностики.

Тестом первого уровня диагностики патологии щитовидной железы является определение ТТГ. При гипотиреозе он повышен более 7 мЕд/мл. При гипертиреозе уровень ТТГ снижен менее 0,2 мВд/мл. Тест второго уровня - определение свободного тироксина. В норме его содержание в сыворотке крови - 10-26 ммоль/л(0,8-2,1 нг/мл). Если тесты второго уровня - в пределах нормы, показано определение свободного ТЗ (3,4-8,0 пмоль/л) - тест третьего уровня для дифференциальной диагностики субклинического гипертиреоза и ТЗ - тиреотоксикоза.

Определение титра антител к тиреоглобулину, пероксидазе щитовидной железы (микросомальному антигену) и второму коллоидному антигену проводят при заболеваниях с аутоиммуными нарушениями в патогенезе.

НОЗОЛОГИЯ

ГИПОТИРЕОЗ - синдром, возникающий в результате гипофункции щитовидной железы и снижения ситеза тиреоидных гормонов.

Клиника первичного гипотиреоза:

Обменно-гипотермический синдром: ожирение, снижение температуры тела, гиперкаротинемия, желтушность кожных покровов.
Микседематозный отёк: периорбитальный отёк, одутловатое лицо, язык с отпечатками зубов, отёчные конечности, затруднение носового дыхания из - за набухания слизистой носа, нарушение слуха (отёк слуховой трубы и органов среднего уха), охрипший голос (отёк и утолщение голосовых связок), полисерозит.
Синдром поражения ЦНС и ПНС: сонливость, заторможенность, снижение памяти.
Синдром поражения сердечно - сосудистой системы: микседематозное сердце характеризуется брадикардией, недостаточностью кровообращения, гипотонией, в тяжёлых случаях развивается перикардит. На ЭКГ - низкий вольтаж, отрицательный зубец Т. Нетипичные варианты гипотериоза - с гипертонией, без брадикардии.
Синдром поражения ЖКТ: гепатомегалия, дискинезия желчевыводящих протоков, дискенезия толстой кишки, склонность к запорам, снижение аппетита, атрофия слизистой желудка, тошнота, иногда рвота.
Анемия: нормохромная нормоцитарная, гипохромная железодефицитная, макроцитарная, В12 –дефицитная.
Синдром гиперпролактинэмического гипогонадизма: дисфункция яичников (меноррагия, опсоменорся, аменорея, бесплодие), галакторея.
Синдром эктодермальных нарушений: волосы тусклые ломкие, выпадают на голове, латеральной стороне бровей, конечностях; растут медленно. Ногти тонкие, с продольной или поперечной исчерченностью, расслаиваются.
Синдром «пустого турецкого седла»: длительная стимуляция аденогипофиза по механизму обратной связи при первичном гипотериозе приводит к его увеличению за счёт тиреотрофов. реже за счёт пролактотрофов (аденома гипофиза). Степень увеличения аденогипофиза колеблется от незначительной до выраженной (с хиазмальным синдромом). После заместительной терапии тиреоидными гормонами объём аденогинофиз уменьшаемся. Вследствие этого развивается синдром «пустого турецкого седла».

Лабораторная диагностика:

Критерий	Первичный гипотиреоз	Вторичный гипотиреоз	Третичный гипотиреоз
ТТГ	Повышен	Понижен или нормальный	Понижен или нормальный
Т3	Нормальный или понижен	Нормальный или понижен	Нормальный или понижен
Т4	Понижен	Понижен	Понижен
Проба с ТТГ	Отрицательная - уровень тиреоидных гормонов не повышается	Положительная – уровень тиреоидных гормонов повышается	Положительная – уровень тиреоидных гормонов повышается

Принципы лечения первичного гипотиреоза:

основным методом лечения гипотиреоза является заместительная терапия препаратами гормонов щитовидной железы.
основной принцип лечения - подбор дозы препарата с учетом возраста больных, тяжести гипотиреоза, наличия сопутствующих заболеваний, снижая при необходимости терапевтическую дозу тиреоидных гормонов.
чем тяжелее гипотиреоз, чем дольше больные любого возраста были без заместительной терапии, тем выше их общая чувствительность и восприимчивость миокарда к тиреоидным препаратам; процесс адаптации должен быть постепенным. Исключение составляет гипотиреоидная кома, когда необходимы экстренные меры.
Препаратом выбора является L - тироксин, рекомендуется начинать лечение с 10-25 мкг, увеличивая дозу па 25 мкг каждые 3-4 недели (до 100-250 мкг).
Тиреотом - содержит 25 мкг трийодтиронина и 40 мкг левотироксина. В таблетке тиреотома - форте соответственно - 30 мкг трийодтиронина и 120 мкг левотироксина.
Тиреокомб - одна таблетка содержит 10 мкг трийодтиронина. 70 мкг левотироксина и 150 мкг йода калия, назначается при эндемическом зобе, узловых образованиях, сопровождающихся клиникой гипотиреоза.

ГИПОТИРЕОИДНАЯ КОМА

Является наиболее гяжелым осложнением гипотиреоза. Летальность около 80%. Это осложнение возникает чаще всего у пожилых женщин (60 - 80 лет) при длительном недиагностированном гипотиреозе или его неадекватной коррекции.

Причины и механизмы развития:

Переохлаждение
Травма
Инфекция
Заболевания и состояния, сопровождающиеся гипотермией (желудочно - кишечные и другие кровотечения, гипоксия, гипогликемия)
Хирургическое вмешательство, инвазивное исследование
Психоэмоциональные, мышечные перегрузки
Интоксикации (алкоголь, наркоз, анальгезирующие средства, барбитураты, опиаты, транквилизаторы и др.)
Инфаркт миокарда, сердечно - сосудистая недостаточность
Отказ от приема препаратов тиреоидных гормонов в качестве заместительной терапии

Клиника гипотиреоидной комы:

Прогрессирующее снижение температуры тела (ниже 30 градусов)
Торможение ЦНС (супор, собственно кома), угнетение глубоких сухожильных рефлексов
Альвеолярная гиповентиляция – гиперкапния, гипоксемия
Уменьшение мозгового кровотока - церебральная гипоксия
Избыток антидиуретического гормона
Гиперволемия и гипонатриемия
Прогрессирующая брадикардия (может отсутствовать при сердечно-сосудистой недостаточности), артериальная гипотония
Атония гладкой мышечной мускулатуры может проявляться синдромом острой задержки мочи или динамической кишечной непроходимостью
Гипогликемия
Непосредствепной причиной смерти является угнетение жизненно важных центров ЦНС.

Тактика лечения гипотиреоидной комы:

В/в введение тироксина по 250 мкг каждые 6 часов в течении 24 часов. Затем - поддерживающие дозы (50-100 мкг/сут). Трийодтиронин быстрее, чем тироксин проникает в ЦНС через гематоэнцефалический барьер. Начальную дозу трийодтиронина - 100 мкг вводят через желудочный зонд, добавляя 100-50-25 мкг рег оз через каждые 12 часов в зависимости от клиники.
каждые 2-3 часа капельно или через желудочный зонд вводят по 10-15 мг преднизолона или 25 мг гидрокортизона одновременно с тиреоидными гормонами, или в/м 50 мг гидрокортизона 3-4 раза в сутки. Через 2-4 дня дозу постепенно снижают.
Противошоковые меры: инфузия полиионных растворов, глюкозы, плазмозаменителей (не более 1 л в сутки для предупреждения перегрузки сердца).
Оксигенация - для устранения ацидоза, в тяжелых случаях - искусственная вентиляция легких.
Обертывание одеялами, медленное повышение комнатной температуры (на 1 градус в час) не выше 25 градусов. Грелки, рефлекторы противопоказаны из-за периферической вазодилатации и ухудшения гемодинамики внутренних органов.
Для коррекции АД не применять норадреналин, который в сочетании с тиреодными гормонами усиливает коронарную недотаточность.

ПОДОСТРЫЙ ТИРЕОИДИТ

Патогенез: Подострый тиреоидит де Кервана (ПТ) - воспалительное заболевание щитовидной железы вирусной этиологии. Воспалительная реакция в ответ на вирусную агрессию приводит к деструкции, десквамации и дистрофии фолликул, инфильтрации щитовидной железы лимфоцитами, образованию полинуклеарноклеточных гранулем.

Клиника:

В острой стадии (около месяца) - за счет повышенного выброса ранее синтезированных тиреоидных гормонов отмечаются признаки тиреотоксикоза - потливость, тахикардия. Больные предьявляют жалобы на слабость, утомляемость, раздражительность, боли в мышцах, повышение температуры тела, болезненность в области щитовидной железы. Боль может иррадиировать в затылочную область, ухо.

В стадию нарушения синтеза тиреоидных гормонов (4-5 недель) - сначала нормализация гормонального уровня, а затем его понижение, что сопровождается симптоматикой легкого гипотиреоза.

В стадии восстановления (при спонтанном течении через 6-8 месяцев) щитовидная железа уменьшается в размерах, исчезает болезненность, восстанавливается эутиреоидное состояние.

В анализе крови - повышение уровня тиреоглобулина и тиреоидных гормонов в острой стадии. В общем анализе крови - умеренный лейкоцитоз, лимфоцитоз, повышение СОЭ до 60-80 мм в час. В биохимическом анализе - повышение уровни фибриногена, альфа-2 - глобулинов, СРБ.

Тактика лечения подострого тиреоидита - назначают глюкокортикостероиды: преднизолон -30-40 мг в сутки 1,5-2 месяца с последующим снижением дозы по 5 мг в неделю под контролем СОЭ. Курс лечения 3-4 месяца. При легкой клинике подострого тиреоидита можно назначать вместо глюкокортикоидов нестероидные противовоспалительные препараты. Явления тиреотоксикоза, которые наблюдаются в первые дни заболевания, не требуют специфической коррекции.

возможно назначить бета-блокаторы.

АУТОИММУННЫЙ ТИРЕОИДИТ

Частота АТ составляет 20-30% всех заболеваний, характеризующиееся образованием антител к тиреоглобулину, пероксидазе, второму коллоидному антигену, рецепторам ТТГ (вследствие патологических иммунных реакций происходит диффузная инфильтрация железы лимфоцитами, деструкция фолликулярного эпителия, пролиферация соединительной ткани). Частота заболеваемости выше у женщин по сравнению с мужчинами (10:1).

1 2 3 4

Добавить документ в свой блог или на сайт

	Методические указания для обучающихся для аудиторной работы по дисциплине... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский...		Методические указания для обучающихся для аудиторной работы по дисциплине... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский...
	Методические указания для обучающихся для аудиторной работы по дисциплине... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский...		Методические указания для обучающихся для аудиторной работы по дисциплине... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский...
	Методические указания для обучающихся для аудиторной работы по дисциплине... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский...		Методические указания для обучающихся для аудиторной работы по дисциплине... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский...
	Методические указания для обучающихся для аудиторной работы по дисциплине... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский...		Методические указания для обучающихся для аудиторной работы по дисциплине... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский...
	Методические указания для обучающихся для аудиторной работы по дисциплине... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский...		Методические указания для обучающихся для аудиторной работы по дисциплине... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский...

Методические указания для обучающихся для аудиторной работы по дисциплине «Внутренние болезни, общая физиотерапия, впт»

Похожие: