Методические указания для обучающихся по дисциплине «Детские болезни»






Скачать 159.6 Kb.
НазваниеМетодические указания для обучающихся по дисциплине «Детские болезни»
Дата публикации07.03.2015
Размер159.6 Kb.
ТипМетодические указания
d.120-bal.ru > Документы > Методические указания




Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации

ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России


Кафедра детских болезней с курсом ПО


МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ
по дисциплине «Детские болезни»

для специальности 060103 Педиатрия (очная форма обучения)
К КЛИНИЧЕСКОМУ ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ № 31

ТЕМА: «Болезни щитовидной железы»

Утверждены на кафедральном заседании

протокол № 3 от 27 октября 2011 г.
Заведующий кафедрой

д.м.н., профессор _________________________________________ Ильенкова Н.А.
Составитель:

к.м.н., доцент _________________________________________ Шитьковская Е.П.

Красноярск

2012

1. Тема: «Болезни щитовидной железы».

2. Значение изучения темы: Дефицит тиреоидных гормонов у плода, новорожденного или ребенка младшего возраста вызывает задержку психического развития и неврологические нарушения. У новорожденных гипотиреоз зачастую остается нераспознанным, так как его клинические проявления в неонатальном периоде малозаметны или вообще отсутствуют. Судьба больного гипотиреозом зависит от ранней диагностики заболевания и правильной заместительной терапии. Диффузный токсический зоб (ДТЗ), аутоиммунный тиреоидит (АИТ), которые у детей встречаются нечасто, по тяжести клинических проявлений, неблагоприятному исходу, необходимости длительного лечения препаратами с выраженными побочными эффектами, возможным хирургическим лечением у части детей занимают важное место в структуре тиреоидной патологии.

3. Цели занятия: на основе теоретических знаний и практических умений обучающийся должен:

А) знать

  • Анатомо-физиологические особенности тиреоидной системы

  • Эффекты тиреоидных гормонов в различные возрастные периоды

  • Современные аспекты этиопатогенеза гипотиреоза

  • Классификацию гипотиреоза

  • Особенности клинических проявлений в зависимости от степени тяжести гипотиреоза

  • Дополнительные методы обследования больного гипотиреозом

  • Дифференциальную диагностику

  • Медико-социальное значение своевременной диагностики врожденного гипотиреоза

  • Современные аспекты этиопатогенеза диффузного токсического зоба и аутоиммунного тиреоидита

  • Дифференциальную диагностику заболеваний, протекающих с гипертиреозом

  • Лечение, профилактику и организацию диспансерного наблюдения

  • Йоддефицитные заболевания, методы профилактики

Б) Уметь:

  • Выявлять в процессе сбора анамнеза и объективного обследования симптомы, свидетельствующие о нарушении функции щитовидной железы

  • Собрать дополнительный и генеалогический анамнез, оформить генеалогическое дерево в истории болезни.

  • Клинически диагностировать симптомы гипо- и гиперфункции щитовидной железы

  • Определить объем дополнительных исследований и консультаций узких специалистов больному с патологией щитовидной железы

  • Ориентироваться в определении костного возраста больного по данным рентгенографии лучезапястного сустава

  • Определить показания для гормонального обследования и оценить данные гормонального и иммунологического статуса («неонатал-тест», уровень Т3, Т4, ТТГ)

  • Назначить этиопатогенетическую терапию

В) Иметь навыки

  • Проводить основные методы клинического обследования больного (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация).

Г) Иметь представление о Национальном проекте, «Здоровье» включающем обязательное обследование новорожденных с целью выявления гипотиреоза, организации и проведении скрининг-диагностики врожденного гипотиреоза в родильных домах.
4. План изучения темы:

  1. Контроль знаний – 30 мин.

  2. Самостоятельная работа – 60 мин

  3. Практическая работа (разбор больных) – 55 мин

  4. Решение задач – 50 мин

  5. Подведение итогов и задание на следующее занятие – 5 мин

5.Основные понятия и положения темы

ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ДЕТЕЙ ПРИ ПАТОЛОГИИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

  1. Тщательный сбор анамнеза жизни и заболевания, жалоб ребенка. Следует обращать внимание на наличие эндокринных заболеваний в семье.

  2. В виду полиморфизма проявлений нарушения функционального состояния ЩЖ необходимо подробное физикальное обследование всех органов и систем с обязательной пальпацией ЩЖ. При этом можно получить предварительные данные о ее размерах, форме, констистенции, подвижности. Но эта информация весьма субъективна. При ДТЗ, ДЭЗ железа имеет чаще мягкую консистенцию, что затрудняет четкое определение ее размеров и очень часто (до 40%) не совпадает с результатами, полученными при УЗИ ЩЖ. При АИТ железа пальпаторно более плотная, неоднородная. Для оценки степени увеличения ЩЖ в настоящее время используется классификация размеров зоба по данным пальпации (ВОЗ, 1994).

Степень 0 – зоба нет.

Степень 1 – зоб не виден, но пальпируется, при этом размеры его долей

больше дистальной фаланги большого пальца руки

обследуемого.

Степень 2 – зоб пальпируется и виден на глаз.

  1. Наиболее объективным способом оценки состояния ЩЖ является ультразвуковое исследование. При этом объем каждой доли подсчитывается путем перемножения ширины, длины и толщины с коэффициентом поправки на эллипсоидность по формуле: ОЩЖ = [(ШП х ДП х ТП)+ (ШЛ х ДЛ х ТЛ)] х 0,479, где ШП, ДП, ТП, ШЛ, ДЛ, ТЛ – ширина, длина и толщина правой и левой долей железы соответственно; 0,479 – коэффициент поправки на элипсоидность. По международным нормативам при использовании УЗИ у взрослых ЩЖ считается увеличенной, если ее объем у женщин >18 мл, а у мужчин - >25 мл. У детей наиболее целесообразно использование нормативов объема ЩЖ, рассчитанных относительно площади поверхности тела

Площадь

поверхности тела (м2)


0,8


0,9


1,0


1,1


1,2


1,3


1,4


1,5


1,6


1,7

Мальчики

4,7

5,3

6,0

7,0

8,0

9,3

10,7

12,2

14,0

15,8

Девочки

4,8

5,9

7,1

8,3

9,5

10,7

11,9

13,1

14,3

15,6




  1. Гормональное обследование крови в настоящее время признано необходимым для окончательного заключения о функциональном состоянии ЩЖ. Наиболее информативным представляется определение уровней общего и свободного Т3 и Т4, а также ТТГ иммуноферментным или радиоиммунным методом. В типичных случаях при гипертиреозе уровни Т3 и Т4 повышены, а ТТГ снижен, при гипотиреозе уровни Т3 и Т4 снижены, а ТТГ повышен, при субклиническом гипотиреозе при нормальных уровнях Т3 и Т4 уровень ТТГ повышен.

5. Иммунологическое исследование включает определение титра аутоантител к ткани ЩЖ – тиреоглобулину и микросомальной фракции: их выявляют практически у всех больных с АИТ и у большинства – с ДТЗ.

  1. Цитологическое исследование материала, полученного при проведении тонкоигольной биопсии ЩЖ, часто позволяет поставить окончательный диагноз о характере патологии.

  2. Выявление сниженного содержания йода в моче в последнее время находит все большее применение для установления эндемического характера зоба.

  3. Существует еще целый ряд специфических методов обследования ЩЖ, определенное значение имеют и данные рутинного обследования больного, но перечисленные методы являются наиболее распространенными и информативными в дифференциальной диагностике заболеваний щитовидной железы у детей.


СПЕКТР ЙОДОДЕФИЦИТНОЙ ПАТОЛОГИИ (ВОЗ, 2001)


Внутриутробный период

Аборты


Мертворождение

Врожденные аномалии


Повышение перинатальной смертности

Повышение детской смертности

Неврологический кретинизм:

умственная отсталость

глухонемота

косоглазие

Микседематозный кретинизм (гипотиреоз, карликовость)

умственная отсталость

низкорослость

гипотиреоз

Психомоторные нарушения

Новорожденные

Неонатальные гипотиреоз


Дети и подростки

Нарушение умственного и физического развития

Взрослые

Зоб и его осложнения

Йодиндуцированный тиреотоксикоз

Все возраста

Зоб


Гипотиреоз

Нарушения когнитивной функции

Повышение поглощения радиоактивного йода при ядерных катастрофах


ПРЕИМУЩЕСТВЕННЫЙ СПЕКТР ЙОДОДЕФИЦИТНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРИ РАЗЛИЧНОМ ЙОДНОМ ОБЕСПЕЧЕНИИ


Йодный дефицит

Медиана йодурии

Спектр ЙДЗ
Тяжелый

<25 мкг/л

Пороки развития нервной системы

Репродуктивные расстройства

Высокая детская смертность

Зоб

Гипотиреоз

Тиреотоксикоз

Умеренный

25-60 мкг/л

Тиреотоксикоз в средней и старшей возрастной группе

Легкий


60-120 мкг/л

Тиреотоксикоз в старшей возрастной группе

Оптимальное йодное обеспечение

120-220 мкг/л





Суточная потребность в йоде (рекомендации ВОЗ, ЮНИСЕФ и МСКЙДЗ, 2001)
Группы людей

Потребность в йоде в мкг/сут

Дети дошкольного возраста (от 0 до 59 месяцев)

90

Дети школьного возраста (от 6 до 12 лет)

120

Взрослые (старше 12 лет)

150

Беременные и в период грудного вскармливания

200


КЛАССИФИКАЦИЯ ВРОЖДЕННОГО ГИПОТИРЕОЗА

Частота в популяции,

(на 100000 родов)


Типы, варианты и формы врожденного гипотиреоза



31,6

28,3

3,3

1

По этиологии:

- первичный

а) дисгенезия ЩЖ (аплазия, гипоплазия, дистопия, эктопия)

б) дефекты биосинтеза тиреоидных гормонов (дисгормоногенез)

в) нарушения чувствительности к тиреоидным гормонам

- вторичный/третичный


35

до 10%

По частоте встречаемости в популяции:

- спорадический (в том числе, семейные формы)

- эндемический (микседематозный кретинизм)



32,6

2,5

По срокам манифестации клинических проявлений:

- ранняя форма

а) перманентный (персистирующий) врожденный гипотиреоз

б) транзиторный врожденный гипотиреоз

- поздние формы

а) классическая

б) атипичные (моносимптомные):

  • с изолированной пропорциональной задержкой роста,

  • псевдоанемическая,

  • псевдо-Гиршпрунг,

  • кардиопатическая


Шкала Апгар при подозрении на врожденный гипотиреоз в периоде новорожденности (Э.П. Касаткина, Д.Е. Шилин, 1999)

Признак

Оценка (баллы)

Пупочная грыжа

Отечность; типичное лицо

Позднее отхождение мекония (>20 час.); запоры

Женский пол

Бледность; гипотермия кожных покровов

Макроглоссия

Мышечная гипотония

Пролонгированная желтуха (>3 суток)

Грубая сухая кожа; шелушение кожи

Открытый малый родничок (шире 5 мм)

Переношенная беременность (>40 недель)

Большая масса тела при рождении (>3500 г)

2

2

2

1

1

1

1

1

1

1

1

1

Сумма баллов более 5 является подозрительной на врожденный гипотиреоз

и критерием отбора для его гормональной верификации

Рекомендуемые суточные дозы L-тиксина при лечении врожденного гипотиреоза в зависимости от возраста и массы тела ребенка

Возраст ребенка


Доза (мкг/кг массы тела)

0-3 мес. для доношенных

для недоношенных

3-6 мес.

6-12 мес.

1-3 года

3-10 лет

10-15 лет

старше 15 лет

10-15

8-10

8-10

6-8

4-6

3-4

2-4

2-3

6. Тестовые задания по теме: «Болезни щитовидной железы».

Укажите один правильный ответ:

1. Физиологическое действие тиреоидных гормонов в организме:

а) снижают уровень сахара в крови

б) формируют пол ребенка

в) участвуют в процессах роста и дифференцировки тканей

г) влияют на калиево-натриевый баланс

2. Наиболее активный гормон щитовидной железы:

а) тироксин

б) трийодтиронин

в) тиреокальцитонин

г) тиреотропный гормон

3. Терапия выбора при болезни Грейвса у детей:

а) консервативная

б) оперативная

в) лучевая

4. К лечебным дозам йодомарина относится:

а) 250 мкг/сутки

б) 50 мкг/сутки

в) 100 мкг/сутки

г) 150 мкг/сутки

д) 200 мкг/сутки

5. Суточное потребление йода у детей от 7 до 12 лет должно составлять:

а) 90 мкг/сутки

б) 50 мкг/сутки

в) 120 мкг/сутки

г) 150 мкг/сутки

6. Суточное потребление йода у подростков должно составлять:

а) 90 мкг/сутки

б) 50 мкг/сутки

в) 120 мкг/сутки

г) 150 мкг/сутки

7. 2 степень увеличения щитовидной железы по классификации (ВОЗ) это:

а) зоба нет

б) зоб не виден, но пальпируется, при этом размеры его долей больше дистальной фаланги большого пальца руки обследуемого

в) зоб не виден, но пальпируется, при этом размеры его долей меньше дистальной фаланги большого пальца руки обследуемого

г) зоб пальпируется и виден на глаз
8. При лечении эндемического зоба используют:

а) йодомарин

б) тиреоидин

в) тиротропин

г) тирозол

9. Наиболее ранними клиническими симптомами диффузно-токсического зоба у детей являются:

а) увеличение щитовидной железы, стойкая тахикардия

б) артериальная гипотония

в) похудание на фоне повышенного аппетита

г) задержка роста

д) полиурия

10. Изменения со стороны нервной системы при диффузно-токсическом зобе характеризуются:

а) мышечной гипотонией, хориоформным гиперкинезом

б) парезом

в) тремором, гиперестезией

г) судорогами

11. При диффузно-токсическом зобе характерны биохимические изменения крови:

а) повышение уровня креатинина

б) снижение уровня натрия

в) повышение уровня глюкозы, снижение уровня холестерина

г) повышение активности щелочной фосфатазы

12. Для вторичного гипотиреоза характерны показатели гормонального профиля:

а) повышение уровня ТТГ, снижение уровня Т4

б) снижение уровня ТТГ, снижение уровня Т4

в) повышение уровня Т3, повышение уровня Т4

г) снижение уровня ТТГ, повышение уровня Т3

Укажите все правильные ответы

13. При врожденном гипотиреозе к изменениям сердечно-сосудистой системы относится:

а) глухие тоны сердца

б) систолический шум

в) высокое пульсовое давление

г) низкий вольтаж зубцов

д) тахикардия

14. Для тиpеотоксикоза хаpактеpно:

а) похудание

б) тахикардия

в) гипотермия

г) тpемоp верхних конечностей

15. Признаками, позволяющими заподозрить гипотиреоз у новорожденного в родильном доме, являются:

а) низкая масса при рождении

б) потница

в) длительное отхождение мекония

г) отеки

д) позднее отпадение пуповинного остатка


  1. Ситуационные задачи по теме «Болезни щитовидной железы».

Задача № 1

Девочка 14 лет с увеличенной щитовидной железой жалуется на головные боли, лабильность настроения, иногда покалывающие боли в сердце.

Объективно у девочки выявлено: физическое развитие гармоничное. Кожа чистая, повышенная влажность ладоней, стоп, они ''мокрые и холодные'', мраморность кожи, цианоз опущенных кистей рук. Тоны сердца громкие, ясные, ЧСС – лежа 70 в 1 минуту, стоя – 102. А/Д 120/80 мм. рт. ст. Глазных симптомов нет. Стул регулярный, 1 раз в сутки.

Щитовидная железа увеличена диффузно, мягко-эластичная, безболезненная, II степени (по ВОЗ). Лабораторное обследование: холестерин крови – 4,24 ммоль/л, сахар крови – 4,9 ммоль/л, гормоны крови: Т3 – 1,8 нмоль/л (N 1,2 – 2,8), Т4 – 95 нмоль/л (60 – 160), АТ к ТГ и МС фракции – 0, УЗИ щитовидной железы: перешеек – 0,4 см, правая доля: V 4,38 мл, структура однородная; левая доля: V 5,61 мл, структура однородная. V щитовидной железы 9,99 мл (N 5,51 мл).

РЭГ: ВСД по смешанному типу, с преобладанием гипертонии, выраженным снижением пульсового кровенаполнения и затруднением венозного оттока из полости черепа.

Ваш предварительный диагноз?

Назначьте обследование.
Задача № 2

Новорожденная девочка 10 суток, масса при рождении 4600 г. Родилась в асфиксии на 43 неделе, кормится через соску грудным молоком, сосет вяло, засыпает, не реагирует на мокрые пеленки и голод. Кожные покровы умеренно иктеричные, бледные, шелушащиеся, губы утолщены, нос короткий, переносица широкая, глубокая. Гипертелоризм глаз, пастозность век. Пупочный остаток еще не отпал. Грыжа белой линии живота. Физиологические рефлексы плохо вызываются, быстро истощаются. При выявлении рефлекса Аршавского реагирует низким голосом. Тоны сердца умеренно приглушены. Живот увеличен, печень + 2 см, селезенка не пальпируется.

Уровень ТТГ (определен на 5-е сутки жизни – 54 мМЕ/л.

Ваш диагноз?

Лечение.
Задача № 3

Девочка 1,5 лет поступила в отделение детской хирургии из-за значительного увеличения живота, болей в животе, запоров. Из анамнеза известно, что мама ребенка до и во время беременности принимала мерказолил. В Виду обострения тиреотоксикоза у мамы после родов ребенок находился на искусственном вскармливании. Объективно: ребенок отстает в росте, массе, психо-моторном развитии. Кожные покровы бледные, сухие, со слабым желтушным оттенком. Лицо пастозное, губы утолщены, рот полуоткрыт, язык увеличен в размерах. Конечности ребенка по отношению к туловищу укорочены. Отмечается наличие лобных, теменных бугров, большой родничок не закрыт (2 х 2 см). Прорезалось 4 зуба. Границы сердца расширены. Тоны приглушены, систолический шум над областью сердца. Живот увеличен, пупочная грыжа. Пастозность голеней, стоп, кистей. Передней брюшной стенки.

Ваш предполагаемый диагноз?

Каков прогноз?
Задача № 4

Девочка 14 лет через год после струмэктомии по поводу диффузного токсического зоба обратилась с жалобами на сонливость, слабость, быструю утомляемость, частые боли в сердце, постоянную заложенность носа, снижение памяти. Последние 3-4 месяца стали беспокоить боли в животе, упорные запоры, прервались менструации. У девочки изменился голос (стал низким, грубым), по утрам отмечается пастозность лица. Волосы стали ломкими, тусклыми, обильно выпадают.

Ваш диагноз?

План лечения.

Прогноз.
Задача № 5

Девочка 11 лет жалуется на раздражительность, головную боль, эмоциональную неустойчивость, чувство жара, повышенную потливость, сердцебиение. Объективно выявлено: астенического телосложения, беспокойна, суетлива, взгляд напряжен, редкое мигание, экзофтальм. Кожа теплая, влажная. Сердечные тоны громкие, тахикардия до 160 в 1 мин. АД 120/50 мм. рт. ст. Щитовидная железа увеличена диффузно, мягко-эластичная, II степени (по ВОЗ), безболезненная.

При обследовании выявлено: Гормоны крови: св. Т3 18 пмоль/л (N 4,4 – 9,3), св. Т4 35,6 пмоль/л (N 10 - 25), Т3 4,1 нмоль/л (N 1,2 – 2,8), Т4 230,3 нмоль/л (N 60 – 160), ТТГ – 0,9мкед/л (N 0,5 – 5), АТ к ТГ и к МС 0. Холестерин крови 3,4 ммоль/л

ЭКГ – синусовая тахикардия, ЧСС 160 – 166 в мин., метаболические нарушения. УЗИ щитовидной железы: структура неоднородная, V=21,4 мл (N 7,5 мл). Костный возраст соответствует 13 – 14 годам.

Ваш диагноз.

Назначьте лечение.
8. Список тем по УИРС:

      1. Йоддефицитные заболевания: клиническое и медико-социальное значение

      2. Транзиторный гипотиреоз.

      3. Скрининг на врожденный гипотиреоз.

      4. Алгоритм дифференциальной диагностики заболеваний щитовидной железы, протекающих с гипертиреозом.

      5. Узловой зоб.


9. Список литературы

Обязательная

Шабалов, Н.П. Детские болезни: учебник в 2 Т.- СПб.: Питер, 2012.-
Дополнительная литература

  1. Клинический осмотр ребенка. Схема написания истории болезни по программе «Пропедевтика детских болезней с курсом здорового ребенка»: учебное пособие для самост. работы студ. 3-4 курсов спец.- педиатрия/ М.Ю.Галактионова и др.-Красноярск: КрасГМУ, 2010.-

  2. Шитьковская, Е.П. Медицинские протоколы лечения эндокринной патологии у детей: метод.реком. для студ. по спец.-педиатрия.-Красноярск: КрасГМУ, 2010.-

  3. Педиатрия: национальное руководство в 2-Т. /гл. ред. А.А.Баранов.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.-

  4. Руководство по детской эндокринологии /под ред. Г.Брука; пер. с англ.

В.А.Петерковой.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.-

  1. Руководство по практическим умениям педиатра /под ред. В.Быкова.-

Ростов н/Д.: Феникс, 2010.-

  1. Курек, В. Руководство по неотложным состояниям у детей.- М.: Медлит, 2008.-


Электронные ресурсы

  1. ИБС КрасГМУ.

  2. БД MedArt.

  3. БД Медицина.

  4. Бд Гении медицины

  5. БД Ebsco.

  6. БД Электронная энциклопедия лекарств (регистр лекарственных средств).

Добавить документ в свой блог или на сайт

Похожие:

Методические указания для обучающихся по дисциплине «Детские болезни» iconМетодические указания для самостоятельной внеаудиторной работы по дисциплине «Детские болезни»
Методические указания предназначены для студентов 5 курса, обучающихся по специальности 060103 педиатрия

Методические указания для обучающихся по дисциплине «Детские болезни» iconМетодические указания для обучающихся по дисциплине «Детские болезни»
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский...

Методические указания для обучающихся по дисциплине «Детские болезни» iconМетодические указания для обучающихся по дисциплине «Детские болезни»
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский...

Методические указания для обучающихся по дисциплине «Детские болезни» iconМетодические указания для обучающихся по дисциплине «Детские болезни»
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский...

Методические указания для обучающихся по дисциплине «Детские болезни» iconМетодические указания для обучающихся по дисциплине «Детские болезни»
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский...

Методические указания для обучающихся по дисциплине «Детские болезни» iconМетодические указания для обучающихся по дисциплине «Детские болезни»
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский...

Методические указания для обучающихся по дисциплине «Детские болезни» iconМетодические указания для обучающихся по дисциплине «Детские болезни»
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский...

Методические указания для обучающихся по дисциплине «Детские болезни» iconМетодические указания для обучающихся по дисциплине «Детские болезни»
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский...

Методические указания для обучающихся по дисциплине «Детские болезни» iconМетодические указания для обучающихся по дисциплине «Детские болезни»
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский...

Методические указания для обучающихся по дисциплине «Детские болезни» iconМетодические указания для обучающихся по дисциплине «Детские болезни»
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский...

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:


медицина


При копировании материала укажите ссылку © 2016
контакты
d.120-bal.ru
..На главную