Учебное пособие для студентов 6 курса и врачей-интернов Волгоград, 2001






Скачать 220.15 Kb.
НазваниеУчебное пособие для студентов 6 курса и врачей-интернов Волгоград, 2001
Дата публикации07.03.2015
Размер220.15 Kb.
ТипУчебное пособие
d.120-bal.ru > Документы > Учебное пособие


Волгоградская медицинская академия

Кафедра госпитальной терапии

ДИССЕМИНИРОВАННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ

Учебное пособие

для студентов 6 курса и врачей-интернов


Волгоград, 2001



Под редакцией академика РАМН А.Б. Зборовского
Составитель – к.м.н., доцент С.С. Хортиева

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

Для студентов лечебного факультета 6 курса и врачей-интернов

к практическим занятиям по пульмонологии

ТЕМА ЗАНЯТИЯ: Этиология, патогенез, клиника, диагностика и лечение диссеминированных заболеваний легких (ДЗЛ).

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Научить студентов и врачей-интернов проводить диагностику, дифференциальную диагностику и лечение при данной патологии.

Студент должен знать:

  • определение диссеминированного заболевания легких

  • классификацию ДЗЛ

  • этиологию и современные концепции патогенеза;

  • основные клинические проявления ДЗЛ;

  • лабораторные и инструментальные данные;

  • принципы лечения.

Студент должен уметь (практические навыки):

  • целенаправленно собрать анамнез у больного;

  • провести полное клиническое обследование;

  • оценить данные лабораторных и инст­рументальных исследований;

  • провести дифференциальную диагностику в группе ДЗЛ;

  • поставить диагноз;

  • назначить лечение.


Основные вопросы темы:

  1. Понятие о диссеминированных заболеваниях легких, этиологические факторы.

  2. Классификация.

  3. Особенности обследования больных и общие клинические проявления при ДЗЛ.

  4. Наиболее часто встречающиеся заболевания (туберкулез, новообразо­вания, пневмонии).

  5. Саркоидоз легких.

  6. Альвеолиты.

  7. Редкие заболевания легких (протеиноз, гистиоцитоз).



Диссеминированные заболевания легких (ДЗЛ) – это гетерогенная группа болезней, объединяемых на основании характерного рентгенологи­ческого синдрома легочной диссеминации, проявляющегося распростра­ненными изменениями в обоих легких узелкового, сетчатого или смешан­ного характера. Дифференциальная диагностика ДЗЛ представляет большие трудности, т. к. легочная диссеминация может быть проявлением как соб­ственно болезней легких, так и легочным синдромом системных заболева­ний (саркоидоза, диффузных заболеваний соединительной ткани, васкули­тов и др.). В последние годы отмечается увеличение доли больных с дис­семинированными процессами в легких. В определенной мере это объясня­ется улучшением диагностики, но несомненен и истинный рост заболева­емости.

Выявление больных с легочной диссеминацией осуществляется разными путями. Большое значение имеет рентгенологическое исследование лиц, обратившихся за медицинской помощью в связи с различными жалобами. Не меньшая роль принадлежит флюорографии, особенно если учесть, что мно­гие заболевания легких, сопровождающиеся диссеминацией, протекают бессиптомно или с незначительными клиническими признаками. Для выяв­ления легочной диссеминации существует обязательный диагностический минимум, в котором ведущее место принадлежит рентгенологическому ис­следованию. Если диссеминация сравнительно легко выявляется с помощью рентгенологического метода, который позволяет также определить рас­пространенность процесса, локализацию очагов, их характер, то этиоло­гию заболевания определяют чаще всего с помощью дополнительных и фа­культативных методов исследования.

Возникают и трудности терминологического характера, когда один и тот же процесс обозначается разными терминами: фиброзирующий альве­олит, интерстициальный фиброз легких, иммунопатологические и диффуз­ные заболевания легких. При этом под ними понимается процесс повреж­дения альвеолярных перегородок, сопровождающийся отеком (альвеолит) и вскоре инфильтрацией нейтрофилов, лимфоцитов и больших мононуклеаров.

Результатом этой воспалительной реакции является фиброзная ткань, за­мещающая интерстициальную (интерстициальный фиброз). Поэтому не всег­да оправданно противопоставление фиброзирующего альвеолита и интер­стициального фиброза, так как это стороны одного процесса: по сути речь идет лишь о выраженности отдельных фаз воспалительной реакции. В этой группе болезней еще многое остается неясным. В понимании природы их возникновения большую роль отводят иммунологическим механизмам, тем более, что этот синдром встречается при ревматических заболевани­ях.

Другая тенденция в трактовке этой формы ДЗЛ связана с попыткой рассмотреть их как иммунопатологические легочные процессы. Эпидеми­ологические исследования затруднены из-за отсутствия четких клиничес­ких критериев. Однако уже сейчас можно говорить о том, что существуют формы фиброзирующего альвеолита, этиология которых известна. Так, опи­сано развитие альвеолита после вирусной инфекции, грибкового повреж­дения, инфицировании микобактериями, при воздействии некоторых видов органической и неорганической пыли. Интерстициальный фиброз развива­ется при применении некоторых лекарств: метотрексата, нитрофуранов, биомицина, кризанола, кордарона, радиационном повреждении легких. Од­нако приблизительно в 70% случаев установить этиологию фиброзирующих альвеолитов не удается.

Наиболее широко в нашей стране используется классификация Ильковича М. М. и Кокосова А. Н. , 1984 г.

Классификация диссеминированных процессов в легких


(по Ильковичу М. М. , Кокосову А. Н. , 1984).

1. Альвеолиты

1. 1. Идиопатический фиброзирующий альвеолит

1. 2. Экзогенный аллергический альвеолит

1. 3. Токсический фиброзирующий альвеолит

2. Гранулематозы

2. 1. Саркоидоз легких

2. 2. Гематогенно - диссеминированный туберкулез легких

2. 3. Гистиоцитоз

2. 4. Пневмокониозы (силикоз, силикатозы, бериллиоз и др. )

2. 5. Пневмомикозы (актиномикоз, кандидоз, криптококкоз легких и др. )

3. Диссеминации опухолевой природы

3. 1. Бронхиолоальвеолярный рак

3. 2. Карциноматоз легких

3. 3. Раковый лимфангиит

4. Редкие формы диссеминированных процессов в легких

4. 1. Идиопатический гемосидероз легких

4. 2. Синдром Гудпасчера

4. 3. Альвеолярный протеиноз

4. 4. Лейомиоматоз легких

4. 5. Первичный амилоидоз легких

5. Интерстициальные фиброзы легких при поражениях других органов и систем

5. 1. Васкулиты или/и интерстициальные пневмониты при диффузных

болезнях соединительной ткани

5. 2. Кардиогенный пневмосклероз при недостаточности кровообращения

5. 3. Интерстициальный фиброз при хроническом активном гепатите

5. 4. Интерстициальный фиброз при лучевых поражениях

5. 5. Интерстициальный фиброз как исход "шокового легкого"

Классификация интерстициальных заболеваний легких (Reynolds, 1998)

Известная этиология


Неизвестная этиология

Альвеолит,воспаление интерстиция и фиброз

  • асбестоз

  • лекарственные средства (антибиотики, химиотерапевтические препараты и др.)

  • радиация

  • аспирационная пневмония

  • остаточные явления респираторного дистресс-синдрома взрослых


Альвеолит,воспаление интерстиция, фиброз+ гранулемы

  • экзогенный аллергический альвеолит (обусловленныйконтактом с органической пылью)

  • пневмокониозы(силикоз)

  • бериллиоз

Альвеолит, воспаление интерстиция и фиброз

  • идиопатический фиброзирующий альвеолит

  • диффузные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилоартрит, системная склеродермия, синдром Шегрена, полимиозит, дерматомиозит

  • легочные геморрагические заболевания (синдром Гудпасчера, идиопатический гемосидероз легких)

  • легочный альвеолярный протеиноз

  • эозинофильная пневмония

  • лимфангиолейомиоматоз

  • амилоидоз

  • наследственные заболевания (туберозный склероз, нейрофиброматоз, болезнь Нимана-Пика, болезнь Гоше)

  • заболевания желудочно-кишечного тракта и печени (болезнь Крона, первичный билиарный цирроз печени, хронический активный гепатит, неспецифический язвенный колит)

  • болезнь трансплантата против хозяина


Альвеолит, воспаление интерстиция, фиброз + гранулемы

  • саркоидоз

  • эозинофильная гранулема

  • гранулематозные васкулиты (гранулематозВегенера, лимфоматоидный гранулематоз


Встречаясь с диссеминированным процессом в легких, врач обычно испытывает серьезные диагностические затруднения, так как большое число заболеваний, отличаясь полиморфизмом проявлений на разных стадиях раз­вития, имеет много сходных клинических и рентгенологических призна­ков. В ряде случаев (в стадии фиброза) нозологический диагноз не может быть поставлен даже при гистологическом исследовании.

Диагноз диссеминированного процесса в легких устанавливают на ос­новании рентгенологического исследования. При скрытом течении процесса рентгенолог первым выявляет поражение легких. Большое диагностическое значение имеет оценка динамики патологического процесса, поэтому жела­тельно получить у больного более ранние рентгенограммы.

Применяющиеся методы исследования у больных с ДЗЛ можно разделить на 3 группы:

1) Обязательные: клиническое исследование, рентгенография, микроскопия мокроты, посев мокроты на микобактерии туберкулеза и смешанную фло­ру, клинические анализы крови, мочи, туберкулиновая проба;

2) Дополни­тельные – томография и другие методы рентгенодиагностики; бронхологи­ческие и другие инструментальные методы; иммунологические, цитологичес­кие и гистологические методы;

3) Факультативные – изучение функци­онального состояния различных органов и систем, а также обменных про­цессов. Обязательные методы применяют всем обследующимся больным, до­полнительные и факультативные – только по показаниям.

Наибольшую опасность для больных представляют заболевания неопластического характера, в диагностике которых наибольшее значение име­ет цитологическое и гистологическое исследование биопсийного матери­ала, взятого при бронхоскопии или путем игловой трансторакальной пун­кции или открытой биопсии легкого (торакотомия), медиастинотомии или медиастиноскопии.

Нозологическая диагностика при ДЗЛ обычно требует комплексного обследования больного.

В жалобах на первый план выступает прогрессирующая одышка, которая оттесняет на второй план другие проявления болезни. Особое значение ­имеет анализ развития одышки: например, при контакте с производственны­ми вредностями (аэрозоли, инсектициды, детергенты), лекарствами (что характерно для экзогенных аллергических и токсических альвеолитов), от­сутствие приступов удушья за счет бронхоспазма. Раз появившись, одышка не исчезает, а только нарастает со временем. Кашель – обычно сухой, че­рез длительное время может стать влажным, за счет присоединения вто­ричной инфекции. Кровохарканье бывает при васкулитах. Осмотр больно­го: обращается внимание на положение больного, внешний вид (характер цианоза), истощение, отеки на ногах при сердечной патологии, тромбоз вен голеней (причина повторных тромбоэмболий мелких вет-вей легочной артерии), деформации грудной клетки, аллергический дерма­тит, узловатая эритема и иридоциклит при саркоидозе, "барабанные" пальцы при идиопатическом фиброзирующем альвеолите, увеличение лимфо­узлов шеи при туберкулезе, саркоидозе, метастазах рака.

Аускультативно при ДЗЛ в легких часто выслушивается ослабленное везикулярное дыхание и ясная крепитация над базальными отделами лег­ких – так называемый "треск целлофана". Бронхоспастический синдром возможен при туберкулезе, раке, ревматических заболеваниях.

Общеклинические лабораторные методы исследований могут обнаружить умеренную анемию как следствие интоксикации, повышение СОЭ. Эозинофилия крови бывает чаще при узелковом периартериите, экзогенных аллергичес­ких альвеолитах. Изменения в моче характерны для ревматических заболе­ваний. Исследования мокроты имеют решающее значение для точного диаг­ноза при обнаружении микобактерий туберкулеза, атипичных опухолевых клеток, аспергилл.

Иммунологические исследования –Т и В - лимфоцитов, комплемента, ЦИК, а также биохимии компонентов соединительной ткани (оксипроли­на, кислой фосфатазы, коллагеназы) в сыворотке крови полезны не только для уточнения диагноза (гранулематозы, ДБСТ, альвеолиты), но и особенно для оценки терапевтического прогноза.

Важное диагностическое и прогностическое значение имеет исследо­вание функции внешнего дыхания. Для ДЗЛ характерны нарушения легочной вентиляции по рестриктивному типу, в более поздних стадиях за счет фиброза и вторичной инфекции может присоединиться бронхоспастический компонент.

При дифференциальной диагностике следует придерживаться критериев прогноза, исключая прежде всего заболевания, которые представляют опас­ность для жизни больного (рак) или для коллектива людей (туберкулез). Целесообразно также использовать в данной ситуации известный диагнос­тический метод рассмотрения наиболее часто встречающихся болезней

Преимущественно о туберкулезе могут свидетельствовать молодой возраст больного, признаки туберкулезной интоксикации, контактный анам­нез, положительные результаты туберкулиновой пробы, бактериологического исследования мокроты и промывных вод бронхов, кровохарканье, вовлечение плевры, а также результат пробной противотуберкулезной терапии (диаг­ноз "ex juvantibus").

Новообразование в первую очередь следует исключить у мужчин стар­ше 40 лет длительно курящих и с воспалительным процессом в бронхах, а также при работе, связанной с запылением, особенно асбестовой пылью. Бронхиолоальвеолярный рак составляет около 5% от первичных зло­качественных опухолей легких, отличается сравнительно медленным тече­нием на ранних этапах. В 50% случаев больных беспокоит кашель, боли в грудной клетке, одышка. Бронхоскопия при этой форме рака легких неин­формативна. Основными методами верификации опухоли служат системати­ческое исследование мокроты на опухолевые клетки и биопсия легочной ткани. Характерен своеобразный стелющийся рост клеток опухоли по стро­ме межальвеолярных перегородок без существенного разрушения респира­торной ткани, без вовлечения в процесс бронхов, относительная редкость некротических процессов в опухоли, склонность к формированию пневмони­еподобных (инфильтративных) поражений.

Раковый лимфангиит и карциноматоз легких (метастазы в легкие пер­вичного рака другой локализации) характеризуются симптомами первичной опухоли (рака желудка, кишечника, почки, простаты, шейки матки, щитовидной железы), интоксикацией, быстропрогрессирующей дыхательной недостаточностью. В диагностике решающее значение имеет обнаружение основной опухоли, метастазов другой локализации или анамнез оперированного ра­ка. Необходимо комплексное обследование больного.

В группе гранулематозов следует обратить внимание на нередко встречающиеся пневмокониозы (важен профессиональный анамнез) и более редкие пневмомикозы, для которых в диагностическом плане важно обнару­жить повышение титра специфических антител в сыворотке крови или сам гриб в мокроте. Возможен кандидоз при ослабленном иммунитете на фоне химиотерапии по поводу онкопатологии или оппортунистические инфекции при СПИДЕ.

Пневмонии. Иногда при двустороннем поражении могут возникнуть (в особенности на ранних этапах) трудности при проведении дифференциальной диагностики с фиброзирующими альвеолитами, туберкулезом, опухолевыми диссеминациями. Прогрессирование одышки при очаговой пневмонии может указывать на формирование сливной очаговой пневмонии или явиться следствием сопутствующих (сердечно-сосудистых или легочных) заболеваний. Отличительными особенностями очаговых пневмоний являются связь начала заболевания с простудным фактором или возникновение пневмонии как осложнения других заболеваний, особенности клинического течения (острое начало, боли в груди, кашель с мокротой, общая интоксикация), бактериологическая идентификация возбудителя пневмонии в мокроте или смыве из бронхов (особенно хламидий и микоплазмы), серологические тесты, быстрая динамика рентгенологической картины, эффективность противомикробной (макролиды, тетрациклины, фторхинолоны). Саркоидоз легких является проявлением системного заболевания ме­зенхимы (болезнь Бенье-Бека-Шауманна). Характерным гистологическим субстратом болезни являются эпителиоклеточные неказеозные грану­лемы, которые могут поражать почти все ткани и органы, а особенно - легкие, печень, селезенку, лимфоузлы. В последующем возможно рассасывание этих узелков или развитие гиалиновой соединительной ткани. Заболева­емость саркоидозом растет, чаще он развивается в молодом возрас­те. Прогноз болезни чаще благоприятный, поэтому его называют иног­да "доброкачественным лимфогранулематозом". Этиология неясна и спорна (L - формы микобактерий туберкулеза?). В гранулемах обнаруживают ги­гантские клетки Пирогова - Лангханса. Чаще всего при саркоидозе пора­жаются легкие (80-90%). Процесс начинается с бронхопульмональных лим­фоузлов и затем переходит на легочную ткань, поэтому необходима томог­рафия средостения. Часто саркоидоз протекает малосимптомно, начинается постепенно. Характерно несоответстие незначительных клинических про­явлений болезни выражености рентгенологических изменений. Возможно острое начало с лихорадкой, артралгиями, узловатой эритемой (синдром Лефгрена). В 70% отмечается поражение 1-2 органов, в 30% генерализация процесса: подкожные узелки, иридоциклит, коньюктивит, гепато-лиеналь­ный синдром, интерстициальный нефрит, слияние отдельных очагов в лег­ких. В хронической стадии при обширном фиброзировании формируется "сотовое" легкое. Изменения локализуются в нижних и средних отделах легких, без поражения верхушек, часто вовлекается плевра. Диагноз ставится на основании комплекса клинико-рентгенологических данных, гистологического исследования биоптатов кожи, лимфоузлов, слизистых бронхов, легочной ткани. Для лечения саркоидоза используют небольшие дозы кортикостероидов (преднизолон 20-30 мг/сут.) несколько месяцев, нестероидные противовоспалительные средства. Иногда, несмотря на ле­чение, процесс прогрессирует, развивается фиброз легких, легочно-сер­дечная недостаточность.

Альвеолиты. Этиология их различна, но стереотипная реакция легоч­ной ткани на повреждающие факторы приводит к сходным (но не идентич­ным) клинико-морфологическим проявлениям. По мере прогрессирования заболевания и перехода его в стадию фиброзирования эти различия пос­тепенно стираются и исчезают на конечном этапе формирования " сотово­го легкого". Приблизительно в 70% случаев установить этиологию фибро­зирующего альвеолита не удается.

Экзогенные аллергические альвеолиты (ЭАА). Эта группа заболеваний, характеризующихся развитием аллергической реакции в легких в результате гиперчувствительности к определеным анти­генам. В настоящее время известно более двадцати заболеваний со сход­ным патогенезом. Заболевают от 5 до 15% контактировавших с антигеном в высокой концентрации. Болезнь развивается в ответ на повторную ин­галяцию различных антигенов, являющихся продуктами бактерий, грибов, животных белков, некоторых низкомолекулярных химических соединений. ЭАА может быть полностью обратимым, но может быть и не обратимым, что зависит от экспозиции антигена, его природы, иммунного ответа пациен­та. В этиологии имеют значение профессиональные факторы, окружающая среда, хобби ("легкое фермера", "легкое сыровара", "легкое птицево­да", "легкое мукомола"). В сельском хозяйстве возможен контакт с тер­мофильными актиномицетами и антигенами птиц, протеинами свиней и ко­ров. Термофильные актиномицеты - бактерии менее 1 мкм, обладающие морфологическими свойствами грибов. Клинически различают острое, по­дострое и хроническое течение. Острое течение наблюдается через 4-12 часов после массивной ингаляции антигена. Появляются температура, слабость, озноб, тяжесть в грудной клетке, кашель со скудной мокро­той, одышка, боли в мышцах и суставах, головная боль. В легких над базальными отделами выслушивается двухсторонняя крепитация. Разреше­ние симптомов происходит через двое-трое суток, но после контакта с антигеном клиника может вновь повториться. ЭАА диагностируется редко, обычно ставят диагнозы ОРЗ, атипичной пневмонии. Подострое течение происходит при менее массивной ингаляции антигена, клинических сим­птомов меньше. При длительной и частой ингаляции антигена может раз­вится хроническая форма с исходом в легочный фиброз, легочно-сердеч­ную недостаточность. Рентгенография легких при остром и подостром те­чении патологии не выявляет, возможны минимальные изменения типа "матового стекла", узелки не более 3 мм в центральных отделах легких. При хроническом течении выявляется пневмосклероз, пневмофиброз. В анализе крови лейкоцитоз 12-30 тыс., со сдвигом влево, эозинофилия бы­вает редко, возможно повышение Ig Y, A, M, ревматоидного фактора. Гистологически в легочной ткани - неказеозные гранулемы меньших раз­меров, чем при саркоидозе, явления альвеолита. Васкулит не характе­рен.

Лечение. Исключить контакт с антигеном. при остром течении применяют корти­костероиды 0,5 мг/кг в сут. 2-4 недели, при подостром и хроническом – 1 мг/кг/сут. на 1-2 месяца с последующим постепенным снижением дозы до поддерживающей 5-10 мг/сут. Прогноз при своевременной диагностике хоро­ший.

Токсический фиброзирующий альвеолит (ТФА) – возникает вследствие токсического воздействия ряда химических веществ, в первую очередь не­которых групп лекарственных препаратов вследствие их частого применения: цитостатиков, нитрофуранов, ганглиоблокаторов, кризанола, кордаро­на, анаприлина. Патоморфологические изменения при ТФА неспецифичны, ана­логичные изменения могут наблюдаться при развитии шокового легко­го, отравлениях химическими веществами, лучевых поражениях. Своевремен­ная отмена препарата, вызвавшего ТФА, способствует обратному развитию изменений в легких.

ТФА вызывается двумя группами факторов – лекарственными химиопрепаратами и производственными токсическими веществами. ТФА может вызваться следующими лекарственными веществами (М. М. Илькович, Л. Н. Новикова, 1998):

  • алкилирующие цитостатические препараты: хлорбутин (лейкеран), сарколизин, циклофосфамид, метотрексат, миелосан, 6-меркапторурин, цитозин-арабинозид, кармустин, 5-фторурацил, азатиоприн;

  • противоопухолевые антибиотики: блеомицин, митомицин-С;

  • цитостатики, полученные из лекарственных растений: винкристин, винбластин;

  • другие противоопухолевые препараты: прокарбазин, нитрозометилмочевина, тиогуанозид, урацил-мастард;

  • антибактериальные средства: производные нитрофурана (фуразолидон, фурадонин), сульфаниламиды;

  • противогрибковый препарат амфотерицин В;

  • гипотензивные средства: апрессин, анаприлин (обзидан, индерал и др. бета-блокаторы);

  • антиаритмические средства: амиодарон (кордарон), токаинид;

  • ферментный цитостатический препарат L-аспарагиназа;

  • пероральный гипогликемизирующий препарат хлорпропамид;

  • кислород (при длительном вдыхании).

К токсическим производственным веществам, вызывающим ТФА, относятся:

  • раздражающие газы: сероводород, хлор, тетрахлорметан, аммиак, хлорпикрин;

  • пары, окислы и соли металлов: марганец, бериллий, ртуть, никель, кадмий, цинк;

  • хлор- и фосфорорганические инсектофунгициды;

  • пластмассы: полиуретан, политетрафлюороэтилен;

  • нитрогазы, образующиеся в рудниках, силосных башнях.

Частота развития токсического фиброзирующего альвеолита зависит от длительности приема лекарственного средства и его дозы и от длительности действия производственного токсического фактора.

Лечение: рекомендуется преднизолон в средних дозах, симптоматичес­кая терапия. Переход в стадию фиброза ухудшает прогноз.

Идиопатический фиброзирующий альвеолит (ИФА) – болезнь неизвес­тной природы, характеризуется прогрессирующим фиброзом, известна также под названием болезнь Хаммена-Рича. При гистологическом исследовании легких обнаруживают фиброз межальвеолярных перегородок, инфильтрацию мононуклеарами, иногда нейтрофилами и эозинофилами, отмечаются признаки васкулита и изменения базальной мембраны. Морфологическая картина ха­рактеризует последовательную смену фаз болезни: интерстициальный отек, альвеолит и фиброз.

Заболевают обычно люди среднего возраста. Клиническими признаками служат прогрессирующая одышка, чувство неполноты вдоха, непродуктивный кашель, похудание, небольшая температура, звучная крепитация – "треск целлофана". Внелегочные проявления: остеоартропатии, артралгии, цианоз при ды­хательной недостаточности, иногда синдром Рейно, пальцы в виде "часовых стекол" и "барабанных палочек". Лабораторные изменения также неспецифичны: увеличение СОЭ, небольшой лейкоцитоз. Рентгенологически выявля­ются диссеминация и фиброз, преимущественно в нижних отделах лег­ких, постепенно формируется "сотовое легкое" (грубый фиброз с участка­ми эмфиземы). Плевральная реакция и увеличение внутригрудных лимфоуз­лов отсутствуют.

На поздних стадиях заболевания в клинической картине возможно по­явление признаков присоединившейся инфекции – развитие бронхита, аб­сцедирующей пневмонии, инфильтративного туберкулеза. Часто наблюдается рецидивирующий спонтанный пневмоторакс.

Болезнь заканчивается развитием тяжелой дыхательной недостаточ­ности и вторичной легочной гипертензии. Прогноз тяжелый. Средняя про­должительность жизни зависит от течения болезни: при остром течении ­0,5 - 2 года от начала клинических проявлений, при хроническом – в среднем 6 лет. Возможно интермиттирующее течение – рецидивирующее, бо­лезнь в этом случае протекает волнообразно, это разновидность хрони­ческого течения.

Для лечения используются различные комбинации кортикостероидов с цитостатиками – азатиоприном или циклофосфамидом. В фазе отека и разви­тия альвеолита назначается 1-1,5 мг/кг/сут. преднизолона до 12 недель, за­тем постепенно на протяжении 6-8 мес. дозу понижают до поддерживающей (0,5 мг/кг/сут.). При ухудшении – показано назначение цитостатиков. При переходе патологического процесса в стадию ин­терстициального фиброза показано назначение D-пеницилламина в сочета­нии с преднизолоном. Эффективность иммунодепрессантов повышается при применении гемосорбции, способствующей удалению циркулирующих иммунных комплексов. Альдактон уменьшает альвеолярный и интерстициальный оте­ки, обладает иммуносупрессорным действием, при ИФА рекомендуется в дозе 25-75 мг/сут. на 10-12 мес. Применяются антиоксиданты - витамин Е, ангиоп­ротекторы (небольшие дозы гепарина 10-14 дней в стационаре, трен­тал, препараты никотиновой кислоты). Трансплантация легких на сегодняшний день является наиболее значимым достижением в области терапии ИФА. Годичная выживаемость составляет около 64%, что несколько ниже, чем при ХОЗЛ – 77%.

Так называемые "редкие" заболевания легких неизвестной этиологии (4-я группа) могут быть выявлены только по данным цитологического и гистологического исследования биопсийного материала.

Легочный альвеолярный протеиноз (ЛАП). Описан в 1958 г. В альвеолах накапливается белково-липидное вещество, при биопсии легких гис­тологически дает положительную реакцию Шика. Выделяют первичный и вто­ричный ЛАП. Вторичный может выявляться при лейкозах, лимфомах, миеломной болезни. Причинного действия профессиональных факторов четко неуста­новлено. Клинически характеризуется субфебрилитетом, нарастанием одыш­ки, кашлем с мокротой, похуданием, болями в груди, цианозом, крепитацией в легких. Не наблюдается увеличения лимфоузлов, в отличие от саркоидо­за. При бронхоскопии - небольшие признаки эндобронхита. Клинические признаки выражены меньше, чем рентгенологические. Узловатые или лучис­тые тени могут напоминать отек легких в виде "крыльев бабочки", иногда не симметричны. Иногда клинически и рентгенологически отмечается улучшение. В общем анализе крови возможны как повышение форменных элементов, так и их снижение.

Лечение. Кортикостероиды не эффективны. Помогают аэрозоли и лаваж бронхов со стрептокиназой, трипсином, АЦЦ, гепарином, мукосольваном 5-7 раз, при этом возможно достижение длительной ремиссии и даже излече­ние.

Прогноз. У 20% больных летальный исход наступает через 4-5 лет от момента выявления болезни, у 20% - значительное улучшение, у осталь­ных 60% - постепенное прогрессирование.

Гистиоцитоз Х (гистиоцитарный гранулематоз). Это заболевание неус­тановленной этиологии, характеризующееся первичной пролиферацией гис­тиоцитов - дифференцированных клеток системы мононуклеарных фагоцитов и образованием в легких, а также в других тканях гистиоцитарных ин­фильтратов. Клинические проявления этого заболевания зависят в первую очередь от локализации и распространенности гистиоцитарной пролифера­ции. Они варьируют от солитарного поражения одного органа с доброка­чественным течением до множественного поражения почти всех органов с крайне неблагоприятным течением и прогнозом. У взрослых чаще поражаются легкие, кости и диэнцефальная зона, но при генерализации вовлекаются также кожа, слизистые, лимфоузлы, плевра. Отсутствие ясности в вопросах этиологии гистиоцитоза Х затрудняет разработку рациональной клиничес­кой классификации. Очевидно, что классическое деление на болезнь Лет­терера-Сиве, болезнь Хенда-Шюллера-Крисчена и эозинофильную гранулему в настоящее время следует считать устаревшим. В связи с этим В. Д. Гольдш­тейн и соавт. (1990), взяв за основу классификацию гистиоцито­за Х, разработанную L. Lichtenstein (1953, 1964), предложили ее следующую модификацию.

1. Доброкачественный солитарный или множественный гистиоцитарный гранулематоз (гистиоцитоз Х).

2. Диссеминированный хронический гистиоцитарный гранулематоз (гис­тиоцитоз Х).

3. Диссеминированный острый и подострый гистиоцитарный гранулематоз (гистиоцитоз Х).

При первой форме клиническое течение доброкачественное, с наклон­ностью к солитарным, реже множественным поражениям легких, костей и диэнцефальной зоны и лишь при генерализации процесса, вовлечении кожи, слизис­тых, печени, селезенки, лимфоузлов. Летальность невысока. Наблюдается эта форма в основном у взрослых.

Вторая форма нередко сопровождается появлением триады признаков: экзофтальма, несахарного диабета и дефектов в черепных и других костях. Наблюдается в основном у детей старше 2 лет.

Третья форма характеризуется острым или подострым течением и развивается у детей от 6 мес. до 2 лет.

В пульмонологической практике, как правило, первоначально обнаруживаются легочные проявления гистиоцитоза Х и лишь в дальнейшем могут наблюдаться другие локализации поражения. У взрослых больных поражение легких нередко является единственной или по крайней мере ведущей ло­кализацией данного заболевания. При рентгенологическом исследовании во всех стадиях легочного гистиоцитоза Х поражение наблюдается в верхних и средних полях, нижние поля поражаются в меньшей степени, в боковой проекции изменения локализуются как в задних, так и в передних отделах легких. Диаметр очагов у большинства больных от 3 до 6 мм, реже от 7 до 20 мм. В этой стадии, как правило, нет выраженного увеличения кор­ней, плевральной реакции фиброза. У 30% больных поражение легких пере­ходит в позднюю стадию с нарастанием изменений легочного рисунка с грубой деформацией его, появлением кольцевидных полостных тонкостенных образований до 15 мм в диаметре. Подобные полости нехарактерны для других диссеменированных процессов в легких, что может служить важным симптомом в диагностике. В конечном итоге формируется картина "сото­вого легкого"и заболевание утрачивает черты, характерные для гистиоци­тоза Х не только в рентгенологическом, но и в морфологическом отноше­нии.

Лабораторные данные характеризуются наличием у части больных умеренного лейкоцитоза и повышенного СОЭ. В отличие от саркоидоза, при гистиоцитозе Х туберкулиновые реакции, как правило, положительные. Одним из частых осложнений является спонтанный пневмоторакс, который наблюдается у 20-50% больных.

Лечение. При преимущественном поражении легких и доброкачественном течении гистиоцитоза Х следует начинать с преднизолона 40 мг/сут. с постепенным снижением дозы. Длительность лечения не менее одного года. Отдельные авторы при неэффективности такой терапии рекомендуют добавлять цитостатики, D-пеницилламин. Следует помнить, что лечение может дать эффект лишь в ранних стадиях гистиоцитоза Х.
ЛИТЕРАТУРА


  1. Авдеева О.В., Авдеев С.Н., Чучалин А.Г. Идиопатический фиброзирующий альвеолит./ Русский медицинский журнал. – 1998, Т.6, №4, С. 228-41.

  2. Болезни органов дыхания. Руководство для врачей в 4-х т. Т.4 / Под ред. Палеева Н.Р., М., Медицина, 1990.

  3. Гольдштейн В.Д. и соавт. О диагностике и клиническом течении гистиоцитоза Х./ Клин. медицина. – 1990, № 10, С. 88-90.

  4. Дворецкий Л.И. Пневмонии. Диагностика, лечение, геронтологические аспекты./ Русский медицинский журнал. – 1996, Т.4, №11, С. 684-94.

  5. Диссеминированные процессы в легких./ Под. ред. Путова Н.В., М. Медицина, 1984.

  6. Дуков Л.Г., Борохов А.И. Диагностические и лечебно-тактические ошибки в пульмонологии., М., Медицина, 1988.

  7. Коган Е.А. Фиброзирующий альвеолит – современные аспекты проблемы./ Архив патол. – 1995, №4, С. 5-11.

  8. Путов Н.В., Илькович М.М. Фиброзирующие альвеолиты., М., Медицина, 1996.


Добавить документ в свой блог или на сайт

Похожие:

Учебное пособие для студентов 6 курса и врачей-интернов Волгоград, 2001 iconУчебное пособие для студентов 6-го курса и врачей-интернов Волгоград, 2001 г
Цель занятия: Научить студентов проводить диагностику, назначать обследование и лечение при кардиомиопатии

Учебное пособие для студентов 6 курса и врачей-интернов Волгоград, 2001 iconУчебное пособие для студентов 6-го курса и врачей-интернов Волгоград, 2001 г
Тема занятия: Этиология, патогенез, клиника, диагностика и лечение бронхиальной астмы

Учебное пособие для студентов 6 курса и врачей-интернов Волгоград, 2001 iconУчебное пособие для студентов 6-го курса и врачей-интернов Волгоград, 2001 г
Целевые задачи: Студент должен разобраться в этиологии и патогенетических механизмах формирования мочевого синдрома и назначить адекватную...

Учебное пособие для студентов 6 курса и врачей-интернов Волгоград, 2001 iconУчебное пособие для студентов 6 курса, врачей-интернов и практических врачей Волгоград, 2002 г
Тема занятия: Дифференциальная диагностика и лечение диффузных болезней соединительной ткани (дбст)

Учебное пособие для студентов 6 курса и врачей-интернов Волгоград, 2001 iconУчебное пособие для студентов 6 курса лечебного факультета и врачей-интернов Волгоград, 2003 г
Полученные сведения дают возможность по-новому взгля­нуть на вопросы диагностики, тактики ведения и лечения больных

Учебное пособие для студентов 6 курса и врачей-интернов Волгоград, 2001 iconУчебное пособие для студентов медвузов, врачей- интернов, и практического...
Учебное пособие предназначено для студентов медвузов, врачей-интернов, врачей-ординаторов

Учебное пособие для студентов 6 курса и врачей-интернов Волгоград, 2001 iconУчебное пособие для врачей
Учебное пособие предназначено для интернов, ординаторов и врачей, обучающихся в системе дополнительного профессионального образования,...

Учебное пособие для студентов 6 курса и врачей-интернов Волгоград, 2001 iconДиагностика и лечение аллергических заболеваний учебно-методическое пособие
Учебное пособие предназначено для студентов медицинских вузов, интернов, ординаторов и аспирантов, обучающихся по специальности «аллергология...

Учебное пособие для студентов 6 курса и врачей-интернов Волгоград, 2001 iconУчебное пособие для студентов 6-го курса, врачей-интернов, клинических...
Необходимо учитывать не только тип сд, степень его тяжести, но и возраст, профессию больного, его ежедневные энергозатраты, интенсивность...

Учебное пособие для студентов 6 курса и врачей-интернов Волгоград, 2001 iconНии акушерства и гинекологии им. Д. O. Отта рамн санкт-Петербургский...
Учебное пособие предназначено для студентов медицинских вузов, врачей-интернов, клинических ординаторов, врачей акуше

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:


медицина


При копировании материала укажите ссылку © 2016
контакты
d.120-bal.ru
..На главную