Заявление о наступлении страхового события по договору долгосрочного страхования жизни «Копилка»






Скачать 23.82 Kb.
НазваниеЗаявление о наступлении страхового события по договору долгосрочного страхования жизни «Копилка»
Дата публикации23.05.2015
Размер23.82 Kb.
ТипДокументы
d.120-bal.ru > Документы > Документы




ЗАО “Русский Стандарт Страхование”

107023, Россия, г. Москва, ул. Малая Семеновская, д. 9, стр. 1

Почтовый адрес: 107023, Россия, г. Москва, ул. Малая Семеновская, д. 9, стр. 1
тел.: 8-800-700-77-60; +7 495 926 7760

факс: + 7 495 926 8927
Info@rsinsurance.ru


ЗАЯВЛЕНИЕ

о наступлении страхового события по договору долгосрочного страхования жизни «Копилка».
Я, _________________________________________________________________________________________________________________ _____________(ФИО)

Серия и номер паспорта______________________выдан______________________________________________ дата выдачи_____________________, являясь Страхователем/Выгодоприобретателем/Застрахованным лицом/ по Договору долгосрочного страхования «Копилка» №_______________________ от «_______»_______________________20____г.,

уведомляю ЗАО «Русский Стандарт Страхование» о наступлении следующего события:

Событие: ___________________________________________________________

Дата события: «____»_________________20___г.


Заполняется Страхователем/Выгодоприобретателем
Место события:_________________________________________________________________

Причина и обстоятельства события (что и как произошло): ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Для подтверждения страхового случая прилагаю следующие документы (приложенные документы необходимо отметить «галочкой»):

В случае смерти:

□ оригинал заявления о наступлении Страхового случая;

□ копию Договора страхования;

□ официальное медицинское заключение о смерти (или посмертный эпикриз), выдаваемое медицинским учреждением, где была зарегистрирована смерть;

□ заверенная копия справки о смерти, выдаваемой ЗАГС, если в справке указана причина смерти;

□ Иные документы, выданные уполномоченными государственными органами (МВД, МЧС, Прокуратурой и т.п.) и устанавливающие причины и обстоятельства смерти Застрахованного лица (если таковые имеются)

В случае инвалидности:

□ оригинал заявления о наступлении Страхового случая;

□ копию Договора страхования;

□ заключение/справка МСЭ о присвоении Застрахованному лицу 1-й (первой) или 2-й (второй) группы инвалидности;
□ документ, устанавливающий причину инвалидности (устанавливающий точное название заболевания или подтверждающий, что причиной инвалидности явился несчастный случай), если в качестве причины инвалидности в заключении МСЭ указано «общее заболевание», либо применена иная формулировка причины инвалидности, не позволяющая должным образом установить причину инвалидности и/или тот факт, что наступление инвалидности явилось прямым следствием несчастного случая;
□ рентгенограммы (при переломах любой локализации);
□ оригинал документа (Справка, Постановление, Протокол) соответствующего органа МВД, МЧС, прокуратуры, оформленный по факту происшествия, или копия документа, заверенная органом, выдавшим оригинал документа;
□ Иные документы,(если таковые имеются)

Адрес места жительства Заявителя: ______________________________________________________

Адрес места пребывания Заявителя: ______________________________________________________

Телефон (с кодом города): ____________________, Адрес электронной почты: ___________@_____

ФИО Заявителя ______________________/____________(подпись) Дата «____»___________20___г.

Добавить документ в свой блог или на сайт

Похожие:

Заявление о наступлении страхового события по договору долгосрочного страхования жизни «Копилка» iconИсковое заявление о взыскании страхового возмещения по договору обязательного...

Заявление о наступлении страхового события по договору долгосрочного страхования жизни «Копилка» iconВыезжающих за пределы постоянного места жительства
Я, заключенному на основании настоящих Правил, Страховщик обязуется за обусловленную договором страхования плату (страховую премию)...

Заявление о наступлении страхового события по договору долгосрочного страхования жизни «Копилка» iconСтрахование от несчастных случаев и болезней
Заявление на получение страховой выплаты по комбинированному договору страхования (ипотека)

Заявление о наступлении страхового события по договору долгосрочного страхования жизни «Копилка» iconВ ООО ск «втб страхование» Тел.: (495) 644 444 0, 580 7 333, 8 800...
Страховщиком формой Уведомления о наступлении страхового случая, любым доступным способом, позволяющим зафиксировать факт сообщения...

Заявление о наступлении страхового события по договору долгосрочного страхования жизни «Копилка» iconДополнительное соглашение №10 к договору №100711 / совком-п добровольного...
Общество с ограниченной ответственностью Инвестиционный коммерческий банк «Совкомбанк», именуемое в дальнейшем «Страхователь», в...

Заявление о наступлении страхового события по договору долгосрочного страхования жизни «Копилка» iconО видах оказываемой медицинской помощи бесплатно за счет средств...
Целью Территориальной программы омс является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного...

Заявление о наступлении страхового события по договору долгосрочного страхования жизни «Копилка» iconПравила страхования расходов граждан, выезжающих за рубеж общие положения
Застрахованных с юридическими и дееспособными физическими лицами Страхователями и гарантирует при наступлении страхового случая оказание...

Заявление о наступлении страхового события по договору долгосрочного страхования жизни «Копилка» iconПрограмма медицинского обслуживания в фблпу "Поликлиника Минэкономразвития России"
Оао «АльфаСтрахование» организует и оплачивает медицинскую помощь Застрахованному в объеме, предусмотренном настоящей страховой программой...

Заявление о наступлении страхового события по договору долгосрочного страхования жизни «Копилка» iconЗаявление-анкета на личное страхование (заполняется Страхователем)
Сообщение ложных сведений в настоящем Заявлении-анкете, а также ошибки и неточности, допущенные при его заполнении, могут привести...

Заявление о наступлении страхового события по договору долгосрочного страхования жизни «Копилка» iconЗаявление-анкета на комплексное ипотечное страхование (заполняется Страхователем)
Сообщение ложных сведений в настоящем Заявлении-анкете, а также ошибки и неточности, допущенные при его заполнении, могут привести...

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:


медицина


При копировании материала укажите ссылку © 2016
контакты
d.120-bal.ru
..На главную