Баймаканова Гульсара Есенгельдиевна Обострение хобл: диагностическое и прогностическое значение биологических маркеров






НазваниеБаймаканова Гульсара Есенгельдиевна Обострение хобл: диагностическое и прогностическое значение биологических маркеров
страница1/7
Дата публикации24.05.2015
Размер0.69 Mb.
ТипАвтореферат
d.120-bal.ru > Документы > Автореферат
  1   2   3   4   5   6   7



на правах рукописи
Баймаканова Гульсара Есенгельдиевна
Баймаканова Гульсара Есенгельдиевна
Обострение ХОБЛ:

диагностическое и прогностическое значение биологических маркеров

14.01.25 – пульмонология


Автореферат диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва – 2012

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении

«Научно-исследовательский институт пульмонологии»

Федерального медико-биологического агентства России

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Авдеев Сергей Николаевич
Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Синопальников Александр Игоревич
доктор медицинских наук, профессор Баранова Ирина Александровна
доктор медицинских наук Романов Владимир Викторович

Ведущая организация: ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития РФ

Защита состоится «……» …………………. 2012 года в ……часов на заседании диссертационного совета Д 208.053.01 при ФГУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России (105077, г. Москва, ул. 11-я Парковая, д.32)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России (105077, г. Москва, ул. 11-я Парковая, д.32)
Автореферат разослан «…...»…………………. 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Анаев Эльдар Хусеевич

1. Общая характеристика работы

Актуальность исследования.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является одной из ведущих причин заболеваемости и смертности во всем мире, и представляет экономическую, социальную проблему. Летальность от ХОБЛ занимает 4-е место среди всех причин смерти в общей популяции, что составляет около 4% в структуре общей летальности [GOLD, 2010], и к 2020 г. ожидается, что она будет находиться на 3-м месте [Murray & Lopez, 1997].

Эпизоды обострений ХОБЛ играют существенную роль в увеличении заболеваемости, смертности и затрат на лечение заболевания. Частое развитие обострений у больных ХОБЛ приводит к более низкому качеству жизни [Seemungal et al., 1998], быстрому снижению функции легких и прогрессированию заболевания [Donaldson et al., 2002, Perera, et al., 2007]. Тяжелое обострение заболевания, приводящее к острой дыхательной недостаточности (ОДН), является основной причиной смерти больных ХОБЛ [Zielinski et al., 1997].

Обострение ХОБЛ – это относительно длительное (не менее 24 ч) ухудшение состояния больного, по своей тяжести выходящее за пределы нормальной суточной вариабельности симптомов, характеризующееся острым началом и требующее изменения схемы обычной терапии [GOLD, 2010].

Как известно, 50-70% всех обострений ХОБЛ обусловлены инфекцией дыхательных путей [Sapey & Stockley, 2006], 10% развиваются за счет атмосферных поллютантов, до 20-40% эпизодов обострения приходится на сердечно-сосудистые события (ТЭЛА, декомпенсация ХСН и др.) [Janssens, 2001, Rutten et al, 2005, Tapson, 2008]. Этиология 30% всех обострений ХОБЛ не выяснена [Sapey & Stockley, 2006].

Обострения любой этиологии у пациентов с любой степенью тяжести заболевания, могут являться причиной осложненного течения и летальности ХОБЛ [Calverley et al., 2007, Wedzicha et al., 2008, Ferguson et al., 2008, Fernandez C., et al., 2009, Huiart et al., 2005], а выявление причины обострения, особенно при наличии сложного коморбидного фона, представляет значительные трудности [Lesser et al., 1992, Hull et al., 1997, Rutten et al., 2005, Hunt et al., 2001]. Следовательно, идентификация причины обострения болезни является важной проблемой в ведении больных ХОБЛ.

Использование культуральных методов диагностики для установления причины обострения ХОБЛ остается спорным из-за хронической колонизации микроорганизмами дыхательных путей у большинства пациентов ХОБЛ. [Lacoma et al., 2009]. Традиционный маркер прогрессирования ХОБЛ  объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1)  слабо коррелируют с симптомами болезни и не отражает эффекты внелегочных проявлений [Jones & Agusti, 2006]. В связи с этим, новые стратегии ведения больных ХОБЛ являются необходимыми не только для выявления причины обострения болезни, но и для оценки индивидуального риска для каждого пациента.

В настоящее время оценка биологических маркеров стало новым инструментом ведения больных ХОБЛ. Поиск биологических маркеров, которые могут оценить различные аспекты ХОБЛ, такие как патогенез, тяжесть, прогноз болезни и ответ на терапию, были изучены во многих исследованиях [Barnes et al., 2006, Cazzola & Novelli, 2010], однако по мере накопления данных возникло много сложностей по их интерпретации, воспроизводимости и корреляции с другими параметрами ХОБЛ [Ilyin 2004, Cazzola & Novelli, 2010,]. В связи с этим, дальнейшее изучение профиля биомаркеров является необходимым и важным для верификации причин обострения ХОБЛ, поиска возможных взаимосвязей с ориентированными на пациента результатами.

Цель исследования:

- изучить причины обострения, особенности их клинической картины, течения, прогноза и провести комплексную оценку диагностической и прогностической значимости сывороточных биомаркеров у больных с обострением ХОБЛ.

Задачи исследования:

  1. Изучить особенности течения, диагностическую и прогностическую роль сывороточных биомаркеров воспаления (CRP, IL-6, TNF-а) при обострениях ХОБЛ, вызванных инфекционными причинами (инфекции нижних дыхательных путей, внебольничная и нозокомиальная пневмонии).

  2. Оценить диагностическую и прогностическую роль биомаркеров сердечной дисфункции (Nt-pro-BNP, BNP-fragment) при обострении ХОБЛ.

  3. Изучить диагностическую и прогностическую значимость биомаркеров повреждения миокарда (Troponin I, H-FABP) при обострении ХОБЛ.

  4. Изучить частоту, клинические особенности и исходы ТЭЛА, а также роль биомаркеров (D-димер, Nt-proBNP) в ее диагностике у больных с обострением ХОБЛ.

  5. Проанализировать динамику биомаркера лептина сыворотки у больных с обострением ХОБЛ при синдроме альвеолярной гиповентиляции.

Научная новизна:

Впервые показано, что:

 CRP является чувствительным и специфичным маркером для диагностики бактериальной инфекции и пневмонии у больных ХОБЛ: пороговое значение CRP для диагностики бактериальной инфекции у больных с обострением ХОБЛ составляет ≥16,5 мг/л (чувствительность 93%, специфичность 93%), пороговое значение CRP для диагностики пневмонии у больных ХОБЛ составляет ≥51,5 мг/л (чувствительность 87%, специфичность 91%);

 30-дневная летальность больных ХОБЛ с внебольничной пневмонией определяется концентрацией CRP на момент госпитализации и индексом коморбидности Charlson; 6 месячная летальность  индексом коморбидности Charlson;

 предикторами повторной госпитализации больных после обострения ХОБЛ в течение 6 мес являются индекс коморбидности Charlson, частота обострений ХОБЛ ≥3 раз в год и крайне тяжелое течение ХОБЛ (ст. IV по GOLD);

- концентрации Nt-proBNP и BNP-fragment являются предикторами госпитальной летальности от всех причин у больных ХОБЛ;

- выявленные корреляционные связи показывают ассоциацию повышенных уровней Nt-proBNP и BNP-fragment с дисфункций правого и левого желудочков, легочной гипертензией, с гипоксемией при обострении ХОБЛ;

- концентрации биомаркеров повреждения миокарда (H-FABP и Tn I) повышаются обострениях ХОБЛ, вызванных инфекционными факторами и декомпенсацией сердечной недостаточности;

- при обострении ХОБЛ повышенные уровни биомаркеров повреждения миокарда (H-FABP и Tn I) ассоциированы с 30-дневной летальностью от всех причин;

- летальность от всех причин больных с ХОБЛ за 6 мес определяется уровнями BNP-fragment во время госпитализации и частотой обострения болезни ≥ 3 раз в год;

- динамика концентрации лептина сыворотки у больных с обострением ХОБЛ и синдромом альвеолярной гиповентиляции позволяет прогнозировать эффекты респираторной поддержки.

Практическая значимость:

Определение CRP является ценным маркером для скрининга и подтверждения активного инфекционного обострения ХОБЛ, внебольничной и нозокмиальной пневмонии, что важно для решения тактики лечения данной категории больных.

У больных ХОБЛ с внебольничной пневмонией отмечено более значимое повышение температуры тела, более частые ознобы и боли в грудной клетке, по сравнению с больными ХОБЛ без пневмонии. Наличие внебольничной пневмонии ухудшает прогноз больных ХОБЛ.

Концентрации NT-pro-BNP и BNP-fragment значимо повышены у больных с обострением ХОБЛ и легочной гипертензией, и систолической дисфункцией левого желудочка. Повышение уровней NT-pro-BNP и BNP-fragment является неблагоприятным прогностическим фактором для больных с обострением ХОБЛ. Обострение ХОБЛ сопровождается повышением уровней биомаркеров повреждения миокарда (H-FABP и Tn I), что является предиктором госпитальной летальности больных с ХОБЛ.

Оценка динамики лептинемии у больных с ХОБЛ и синдромом ожирения-гиповентиляции при развитии гиперкапнической острой дыхательной недостаточности позволяет прогнозировать эффекты неинвазивной вентиляции лекгих и помогает корректировать ее параметры.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

Обострение ХОБЛ характеризуется усилением локального и системного воспаления, а также повышенным риском сердечно-сосудистых событий.

Изученный спектр биомаркеров отражает роль различных легочных и внелегочных факторов в патогенезе обострения ХОБЛ и их связь с течением и прогнозом заболевания.

Изученные маркеры позволяют прогнозировать течение болезни (CRP, Nt-proBNP, BNP-fragment, Troponin I, H-FABP, лептин, D-димер), мониторировать эффекты терапии (CRP, лептин); прогнозировать клинические исходы (CRP, Nt-proBNP, BNP-fragment, Troponin I, H-FABP, лептин); проводить мониторинг неблагоприятных реакций (CRP, Nt-proBNP, BNP-fagment, Troponin I, H-FABP, лептин), выявлять новые биологические механизмы, участвующие в патогенезе обострения ХОБЛ (CRP, Nt-proBNP, BNP-fragment, Troponin I, H-FABP, лептин, D-димер), и рассматривать вопросы о коррекции терапии (CRP, BNP-fragment, Troponin I, H-FABP, лептин).

Связь работы с научными программами.

Исследование выполнено в соответствии с планом научно-исследовательской работы ФГУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России (номер государственной регистрации темы 01201180319).

Внедрение результатов исследования.

Результаты, полученные в ходе работы над диссертацией, внедрены в клиническую работу пульмонологического и 1-го и 2-го терапевтических отделений, отделения реанимации и интенсивной терапии ГКБ №57 г.Москвы. Основные положения диссертации включены в учебную программу кафедры пульмонологии ГБОУ ВПО РНИМУ им Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены и обсуждены на:

- 16-м, 17-м, 18-м, 19-м, 20-м Ежегодном Конгрессе Европейского Респираторного Общества (Копенгаген, 2007; Мюнхен, 2008; Вена, 2009; Барселона, 2010, Амстердам, 2011 гг.);

- 16-м, 17-м, 18-м, 19-м, 20-м, 21-м Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург, 2006.; Казань, 2007.; Екатеринбург, 2008.; Москва, 2009-10.; Уфа, 2011 гг);

- Научных сессиях ФГУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России (Москва 2007, 2008, 2009, 2010, 2011 гг.);

- Совместном заседании ФГУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России и кафедры госпитальной терапии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава РФ (Москва, 2009, 2010, 2011 г.).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 33 печатных научных работ в отечественных и зарубежных изданиях, из которых 12 статей в журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 215 страницах машинописи. Состоит из введения, глав: обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, обсуждение результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций. Иллюстрирована 15 рисунками и 52 таблицами. Библиографический указатель содержит 10 отечественных и 240 зарубежных источников. Диссертация изложена на русском языке.
2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Пациенты.

В исследование были включены 283 госпитализированных пациента с обострением ХОБЛ. Общими критериями включения пациентов в исследование были возраст старше 45 лет; анамнез курения более 20 пачек/лет; документированный диагноз ХОБЛ, наличие признаков обострения ХОБЛ [Anthonisen et al., 1987]. Критериями исключения из исследования были диффузные бронхоэктазы, облитерирующий бронхиолит, другие хронические и острые заболевания легких.

У всех больных оценивались демографические показатели, стаж курения, индекс массы тела, симптомы и физикальные признаки, общая тяжесть состояния, рентгенография грудной клетки, общий и биохимический анализ крови, сопутствующие заболевания, предшествующая терапия (в т.ч. проведение курсов терапии системными и ингаляционными глюкокортикостероидами), число госпитализаций в течение последнего года, число перенесенных пневмоний за 3 года.

Общая характеристика пациентов представлена в табл. 1.

Таблица 1. Характеристика пациентов.

Параметры




Пол, м/ж

247/36

Средний возраст, лет

65,6±18,9

ИМТ, кг/м2

26,7±8,4

Индекс коморбидности Charlson, баллы

6,01±1,34

Индекс курения, пачек/лет

45,3±16,6

Длительность ХОБЛ, лет

10,7±4,8

Стадии ХОБЛ (GOLD), n(%)

I

II

III

IV


5(1,8)

51(18,0)

129(45,6)

98(34,6)

Частота обострений в год

3,3±0,9

Одышка по шкале Borg, баллы

6,8±1,8

ЧДД, мин-1

27,1±6,9

SpO2,%

82,3±10,6

ЧСС, мин-1

106,3±17,5

АДс, мм рт.ст.

133,6±16,9

АДд, мм рт.ст.

81,8±8,1

ФЖЕЛ, %

65,2±15,8

ОФВ1, %

34,3±11,1

РаО2, мм рт ст

53.8±13.0

РаCО2, мм рт ст

50.6±15.1

рН

7,35±0,26


При поступлении все пациенты были опрошены на наличие трех критериев Anthonisen, а именно: усиление диспноэ, гиперпродукция и увеличение степени гнойности мокроты [Anthonisen et al., 1987].
  1   2   3   4   5   6   7

Добавить документ в свой блог или на сайт

Похожие:

Баймаканова Гульсара Есенгельдиевна Обострение хобл: диагностическое и прогностическое значение биологических маркеров iconБустани Сана Диагностическое и прогностическое значение маркеров...
«Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава» и в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального...

Баймаканова Гульсара Есенгельдиевна Обострение хобл: диагностическое и прогностическое значение биологических маркеров iconГоу впо «Ульяновский государственный университет», Ульяновск, Россия
Прогностическое значение маркеров метаболического синдрома при гиперпластических процессах">
медицина


При копировании материала укажите ссылку © 2016
контакты
d.120-bal.ru