Руководитель Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития






Скачать 231.76 Kb.
НазваниеРуководитель Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития
Дата публикации01.06.2015
Размер231.76 Kb.
ТипДокументы
d.120-bal.ru > Документы > Документы


МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ГОУ ВПО АМУРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
«Утверждаю»

Руководитель Федеральной службы

по надзору в сфере здравоохранения

и социального развития

Р.У.Хабриев

Протокол №01 и – 500/05

ТАЗОВЫЕ БОЛИ У ДЕВОЧЕК И ДЕВУШЕК-ПОДРОСТКОВ
(Медицинская технология)

Благовещенск, 2006

Технология дифференциальной диагностики и лечения при синдроме тазовых болей у девочек и девушек-подростков включает клинико-функциональный и эндоскопический этапы применения лечебно-диагностических алгоритмов по установлению причины тазовых болей, нозологической формы заболевания и позволяет выполнить хирургическое лечение в объеме органосохраняющих операций и прогнозировать репродуктивную функцию у данной категории больных. Применение технологии позволяет провести органосохраняющие операции в 85% случаев (в 2 раза чаще, чем при лапаротомии) и снизить срок стационарного обследования и лечения в 2 раза.

Разработчик:

ГОУ ВПО «Амурская государственная медицинская академия» Росздрава.
Авторы медицинской технологии:

Доровских В.А. — Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор;

Быстрицкая Т.С. — доктор медицинских наук, профессор;

Коколина В.Ф. — доктор медицинских наук, профессор;

Путинцева О.Г. — кандидат медицинских наук;

Киселева Г.Г. — кандидат медицинских наук;

Лысяк Д.С. — кандидат медицинских наук.

Уровень/масштаб использования:

Центры охраны репродуктивного здоровья подростков, женские консультации, специализированные гинекологические стационары, детские поликлиники.
Медицинская технология предназначена для:

Врачей акушеров-гинекологов, детских хирургов, педиатров.

ВВЕДЕНИЕ
Проблема репродуктивного здоровья девочек и девушек-подростков вызывает обеспокоенность как во всем мире, так и в России, что связано с увеличением в 1,5 раза гинекологической патологии в популяции подростков [5].

Тазовые боли (ТБ), как симптом, присущи большинству гинекологических заболеваний и являются основной жалобой гинекологических больных вне зависимости от возрастного периода. ТБ имеют мультифакторную природу, включая как генитальный, так и экстрагенитальный генез в различных комбинациях, а также могут сопутствовать физиологическим процессам в гинекологической сфере [2, 4]. ТБ имеют острый и хронический характер, они могут сопровождаться выраженными анатомическими изменениями гениталий или не иметь органической патологии в малом тазу [4]. У детей и девушек-подростков отмечается повышенное восприятие к боли, что часто является поводом для чревосечения без достаточных оснований [3].

Чувствительность клинических и функциональных методов исследования (ультрасонография, цветное допплеровское картирование, компьютерная и магнитно-резонансная томография) в диагностике ТБ ограничена и не превышает 62% [5]. Диагностика причин ТБ, особенно с малой выраженностью анатомических изменений в половой сфере, затруднена [4]. Остаются актуальными вопросы дифференциальной диагностики и лечения острого живота, обусловленного хирургической и гинекологической патологией, а также острым аппендицитом. С внедрением лапароскопической техники появилась возможность более точно оценить состояние органов малого таза и брюшной полости [1]. Лапароскопическая хирургия позволила одновременно провести диагностику и хирургическое лечение при острых ТБ у девочек с гинекологической патологией в объеме органосохраняющих операций [11]. Осложненные формы опухолей и опухолевидных образований яичников являются одной из основных причин острых ТБ у девочек и подростков, что связано с перекрутом яичниковых образований и интактных придатков матки [4]. В последнее время рекомендуется проведение лапароскопии с деторсией придатков при отсутствии некроза тканей. Щадящая тактика сохраняет анатомо-функциональное состояние половых органов у 80% девочек с объемными образованиями яичников, снижает риск задержки полового развития и обменно-эндокринных нарушений у девочек [1, 6, 7].

Гнойно-воспалительные заболевания придатков матки (ГВЗПМ) встречаются у каждой третьей девушки-подростка с ТБ. Болевой синдром у этих девочек чаще имеет многофакторный характер в связи с сопутствующей патологией (ретенционные кисты, спаечный процесс) [4, 8]. С увеличением частоты осложненных форм ГВЗПМ необходимо совершенствовать тактику ведения. Применение лечебно-диагностической лапароскопии в комплексном лечении этих больных и проведение лапароскопического мониторинга позволяет проводить органосохраняющие операции [8, 9]. В детской гинекологии применение лапароскопического мониторинга при прогнозируемой тенденции к увеличению частоты и омоложению ГВЗПМ и склонности к формированию осумкованных гнойных образований в придатках матки изучено недостаточно [7, 8].

В структуре причин ТБ врожденные аномалии развития (ВАР) половых органов занимают 3 место [4]. Диагностика формы ВАР матки и влагалища, а также хирургическая коррекция возможны только с помощью современных технологий. В связи с этим необходимо совершенствовать технику реконструктивно-пластических операций при ВАР матки и влагалища у девочек и девушек-подростков с применением эндоскопических методов (гистероско-пия, лапароскопия).

Усовершенствованная медицинская технология, заключающаяся в этапности, раннем применении лечебно-диагностической лапароскопии, проведении органосохраняющих операций, лапароскопического мониторинга при тазовых болях у девочек и девушек-подростков для сохранения репродуктивной функции, не имеет аналогов на территории Российской Федерации и за рубежом.
ПОКАЗАНИЕ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ

МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ
Острые и хронические тазовые боли у девочек и девушек-подростков при наличии или отсутствии объемных образований в малом тазу.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ

МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ
1. Диффузный перитонит.

2. Геморрагический шок.
МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ

ОБЕСПЕЧЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ


  • Система ультразвуковая диагностическая, например: рег. №№ 2001/33 (Индия), 2000/129 (США), 2001/490 (Корея), 2000/743 (Австрия);

  • Комплекс рентгенодиагностический стационарный рег.№№ 29/04020499/0283-00 (Россия), 2001/499 (Италия);

  • Гистероскоп операционный: рег. №№ 29/15010201/2312-01 (Россия), 2001/233 (ФРГ);

  • Лапароскоп диагностический, рег. № 29/01070894/0366-00 (Россия) или комплект изделий и инструментов эндохирургический лапароскопический, рег. №№ 29/01111299/1051-00 (Россия), 2001/599 (США).


ОПИСАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ
На основании клинико-функциональных (I этап) и эндоскопических (II этап) методов обследования и лечения девочек и девушек-подростков с ТБ разработано 5 лечебно-диагностических алгоритмов, позволяющих проводить диагностику заболеваний, дифференцировать с хирургической патологией, определять тактику и объем хирургического лечения.

I этап позволяет определить характер болевого синдрома, наличие или отсутствие объемных образований в малом тазу, в том числе, придатков матки. На этом этапе обследование девочек и девушек-подростков с ТБ ограничивается сбором анамнеза, пальпацией живота, ректо-абдоминальным или влагалищно-абдоминальным и эхографическим исследованиями внутренних половых органов (схема 1).

II этап позволяет определить нозологическую форму заболевания и объем хирургического лечения. На этом этапе применяется лечебно-диагностическая лапароскопия и по показаниям гистероскопия (схемы 2-5).

Несмотря на отсутствие четкого и единого определения понятий “острые” и “хронические” ТБ, острый период определяется комплексно и острые боли оцениваются как боли длительностью не более двух недель.

ТБ у девочек и подростков имеют острый характер в 71%, стойкий хронический — в 29% случаев. Острым ТБ у 70% и хроническим у 30% девочек и девушек-подростков сопутствуют объемные образования в малом тазу. Чувствительность клинических методов исследования в диагностике причин ТБ составляет 57%, эхографии — 62%. Наибольшую сложность представляет диагностика причин острых и особенно хронических ТБ при отсутствии или малой выраженности гинекологической патологии, при этом болевой синдром может быть экстрагенитального генеза или сопутствовать физиологическим процессам. Применение эндоскопических методов позволяет установить причину ТБ в 98%, определить тактику ведения больных и при наличии показаний провести хирургическое лечение.
Причины ТБ у девочек и девушек-подростков:

  • опухоли и опухолевидные образования придатков матки — 35%;

  • воспалительные заболевания внутренних гениталий — 31%;

  • врожденные аномалии развития матки и влагалища — 15%;

  • заболевания группы “прочих” — 19%.


В группе “прочих” частота апоплексии яичника составляет — 31%, варикозное расширение вен малого таза — 19%, острый аппендицит — 17%, эндометриоз — 11%, перекрут неизмененных придатков — 6%, внематочная беременность, рефлюкс менструальной крови, спаечный процесс после операции на придатках и отсутствие гинекологической патологии по 1—2%.
Острые ТБ у девочек и девушек-подростков с объемными

образованиями в малом тазу
Нозологические формы заболеваний при острых ТБ с объемными образованиям придатков матки (ООПМ) следующие:

• перекрут опухоли яичников и неизмененных придатков;

• осложненные опухоли яичников, ретенционные и параовариальные кисты;

• ГВЗПМ, осложненные формы (пиосальпинкс, гнойные тубоовариальные образования, абсцесс яичника);

• врожденные аномалии развития матки и влагалища с нарушением оттока менструальной крови, перекрут придатков на стороне рудиментарного рога;

• заболевания группы “прочих” (аппендикулярный инфильтрат с вторичным пиосальпинксом, геморрагическая форма апоплексии яичника, перекрут неизмененных придатков, эктопическая беременность).

У каждой третьей девочки, наряду с основным гинекологическим заболеванием, имеются сопутствующие заболевания без выраженных анатомических изменений: спаечный процесс, эндометриоз, опухолевидные образования яичников, гидатиды, рефлюкс менструальной крови.
Острые ТБ при опухолях и опухолевидных образованиях яичников.

Опухоли и опухолевидные образования яичников в структуре причин острых ТБ составляют 55%.

Гистологическая структура опухолей и опухолевидных образований яичников:

  • киста желтого тела — 65%;

  • эпителиальная опухоль — 12%;

  • параовариальная киста — 12%;

  • герминогенная опухоль — 9%;

  • фолликулярная киста — 2%.

Основной гистоструктурой яичникового образования, вызывающего острые ТБ у девочек и девушек-подростков, является киста желтого тела. Высокая способность яичников к возникновению ретенционных образований характерно для периода полового созревания и обусловлено гипофункцией яичников вследствие нарушения нейро-эндокринной регуляции и механизма апоптоза. В последние годы появляются сообщения о выявлении опухолей и опухолевидных образований яичников в антенатальном периоде и у новорожденных девочек, успешном их хирургическом лечении лапароскопическим доступом [2].

Причины острых ТБ у девочек и девушек-подростков с опухолями и опухолевидными образованиями яичников:

  • перекрут ножки кисты и неизмененных придатков — 37%;

  • кровоизлияние в капсулу кисты — 32%;

  • разрыв капсулы кисты — 18%;

  • растяжение тканей капсулы — 10%;

  • сочетание с острым аппендицитом — 2%.

У детей чаще, чем у взрослых, встречается перекрут кисты яичника и неизмененных придатков, вызывающий острые ТБ. Это обусловлено анатомическими особенностями: более тонкий и несовершенный связочный аппарат, недостаточные размеры большого сальника и подвижным образом жизни детей. Необходимо учитывать способность к спонтанному регрессу неосложненных ретенционных кист у девочек и девушек-подростков в течение 1—3 месяцев, что определяет консервативную тактику ведения.

Объем хирургической лапароскопии у девочек-девушек подростков с опухолями и опухолевидными образованиями яичников. При разрыве кисты желтого тела проводится резекция яичника и накладываются эндоскопические швы ареактивными нитями. Коагуляция места разрыва не является наиболее удачным методом восстановления целосности яичника в связи с возможностью усиления кровотечения. При острых ТБ, обусловленных перекрутом ножки кисты опухоли яичника или неизмененных придатков матки, у 75% девочек проводятся органосохраняющие операции. Критерием сохранения придатков или части яичника, даже в случае тугого многократного перекрута, является отсутствие некроза и восстановление кровообращения в ткани яичника и трубы после деторсии. Необходимо раскрутить ножку кисты или перекрученных придатков матки, провести резекцию яичника и овариопексию. При невосстановленном кровотоке после деторсии и отсутствии некроза ткани в настоящее время допускается оставление яичника или придатков при наличии возможности динамического лапароскопического контроля. Лапароскопия second look проводится через сутки для уточнения состояния придатков и удаления их при появлении некроза. Клиническим критерием прогрессирования патологического процесса является отсутствие положительной динамики в течении перитонита на 2—3-й день после лапароскопической деторсии. Необходимо провести повторную лапароскопию с удалением оставленного после первой операции яичника, если он является очагом воспаления.

У каждой второй девочки с гипоталамическим синдромом пубертатного периода ТБ имеют острый характер и обусловлены рецидивирующими неосложненными кистами яичников. С целью профилактики рецидива кисты яичника необходимо проводить консервативное лечение.

При гигантских размерах опухолей яичников и невозможности исключить малигнизацию предпочтительным доступом является лапаротомия. Лапаротомия показана при выраженном спаечном процессе в малом тазу, подозрении на злокачественный процесс и недостаточном техническом оснащении операционной. При наличии современного лапароскопического оборудования девочкам с подозрением на злокачественные новообразования яичников хирургическое лечение можно провести лапароскопическим доступом. Необходимо взять содержимое с поверхности брюшины на цитологическое исследование, брыжеечный лимфоузел на гистологическое исследование, удалить пораженный яичник, провести резекцию сальника, поместить опухоль в специальный контейнер и извлечь из брюшной полости.

Частота органосохраняющих операций у девочек и девушек-подростков с острыми ТБ, обусловленными опухолями и опухолевидными образованиями яичников, составляет 90%.
Острые тазовые боли при гнойно-воспалительных заболеваниях придатков матки.В структуре причин острых ТБ у девочек с наличием ООПМ воспалительные заболевания составляют 27%, из них в форме катарального воспаления 32% и гнойного воспаления 68%.

Воспалительный процесс придатков у девочек и девушек-подростков с ТБ имеет первичный характер, у каждой третьей он вызван инфекциями, передающимися половым путем (преимущественной хламидиями в виде моно- и микст-инфекции) и связан с получением сексуального опыта. Вторичный характер воспалительного процесса встречается редко и обусловлен экстрагенитальными очагами инфекции: аппендикулярно-генитальный синдром, тонзиллит, острая респираторная вирусная инфекция, операции на придатках матки в анамнезе.

Нозологические формы гнойно-воспалительных заболеваниях придатков при наличии объемных образований придатков матки у девочек и девушек-подростков с острыми ТБ:

  • пиосальпинкс — 30%;

  • пиосальпинкс в сочетании с абсцессом яичника — 23%;

  • абсцесс яичника, абсцесс Дугласова пространства — 23%;

  • гнойный сальпингит — 18%;

  • тубоовариальный абсцесс — 6%.

В каждом третьем случае при осложненной форме ГВЗПМ имеется несколько гнойных очагов, в том числе в патологический процесс вовлекаются яичники.

Хирургическое лечение осложненных форм ГВЗПМ у девочек и девушек-подростков показано после проведения консервативной терапии в течение 1—3 суток. Показанием к экстренному хирургическому лечению является клиника острого живота (перитонит). Операции следует проводить лапароскопическим доступом.

У 7% пациенток с ГВЗПМ в связи с выраженным спаечным процессом возникает необходимость перехода на лапаротомию. Объем органосохраняющих операций: санация и дренирование малого таза, резекция яичника, сальпингостомия, сальпингоовариолизис. Использование лапароскопического мониторинга при осложненных формах ГВЗПМ позволяет проводить органосохраняющие операции у 85% юных пациенток.

Показаниями к радикальному удалению органа являются: выраженные деструктивные изменения в маточной трубе, тубоовариальные образования, два и более очага гнойной инфекции, спаечный процесс малого таза IV степени.

Рецидив ТБ у девочек и подростков с ГВЗПМ может развиться в промежутке от 3 месяцев до 3 лет после хирургической лапароскопии, что является показанием к контрольной лапароскопии. Повторный эпизод воспалительного процесса придатков матки у девочек и девушек-подростков с ТБ протекает чаще в форме катарального сальпингита, невыраженного спаечного процесса и прослеживается зависимость от характера воспаления в первом эпизоде. При наличии двух очагов гнойного воспаления придатков матки в первом эпизоде, рецидив чаще протекает в форме катарального воспаления, может образоваться гидросальпинкс и ретенционная киста яичника. Не исключена вероятность развития рецидива в виде осложненной формы гнойного воспаления с перитонитом при двустороннем пиосальпинксе во время первой лапароскопии. Причиной рецидива воспалительного процесса может явиться реинфекция, которая связана с частой сменой половых партнеров в подростковом возрасте.
Острые тазовые боли при врожденных аномалиях развития матки и влагалища. В структуре причин острых ТБ у девочек и подростков с объемными образованиями в малом тазу врожденные аномалии развития матки и влагалища составляют 9%. Характерным признаком врожденных аномалий развития матки и влагалища является сочетание с аномалиями развития органов мочевыделительной системы в 21% случаев. Диагностическим критерием некоторых форм врожденные аномалии развития, в том числе удвоения матки и влагалища с частичной аплазией одного влагалища, является аплазия почки на одноименной стороне в 100% случаев.

Острые ТБ при наличии объемных образований в малом тазу связаны с полной или частичной задержкой оттока менструальной крови, большими размерами гематокольпоса, гематометры, гематосальпинкса и наружным эндометриозом в сочетании со спаечным процессом.

Появление ТБ при врожденных аномалиях развития матки и влагалища отмечается с наступлением менархе. Средний возраст менархе у этих девочек составляет в среднем 13,5 лет. Каждая третья из них поступает на обследование с ТБ уже в возрасте 14 лет. У неменструирующих девочек появление ТБ может быть обусловлено гименатрезией с развитием мукокольпоса.

Формы врожденных аномалий развития матки и влагалища:

• атрезия девственной плевы — 38%;

• частичная аплазия влагалища — 38%;

• удвоение матки и влагалища с частичной аплазией одного влагалища — 12%;

• однорогая матка с рудиментарным функционирующим замкнутым рогом — 12%.

Острые ТБ обнаруживаются у каждой четвертой девочки с врожденными аномалиями развития матки и влагалища и во всех случаях сопровождаются объемными образованиями в малом тазу. Как правило, ТБ при аномалиях гениталий у девочек чаще (71%) имеют хронический характер.

Объем хирургической коррекции при врожденных аномалиях развития матки и влагалища у девушек-подростков:

• гименотомия и опорожнение гематокольпоса или пиокольпоса;

• вагинопластика с лапароскопической ассистенцией;

• удаление рудиментарного рога и тубэктомия по показаниям (гематосальпинкс, эндометриоз маточной трубы);

• коррекция сопутствующей гинекологической патологии (коагуляция очагов наружного эндометриоза, сальпингоовариолизис, сальпингостомия при гематосальпинксе).

Диагноз эндометриоза необходимо верифицировать при гистологическом исследовании, который подтверждается в 70% случаев.
Острые тазовые боли, вызванные заболеваниями группы “прочих”: В структуре причин острых ТБ у девочек и девушек-подростков заболевания группы “прочих” составляют 9%. Нозологические формы заболеваний:

  • аппендикулярно-генитальный синдром — 37%;

  • разрыв кисты желтого тела — 25%;

  • перекрыт неизмененных придатков — 25%;

  • эктопическая беременность — 13%.

Аппендикулярно-генитальный синдром встречается у каждой третьей девочки с острым аппендицитом. В тяжелых случаях поражения червеобразного отростка возможно формирование аппендикулярного инфильтрата, развитие вторичного пиосальпинкса и абсцесса яичника на стороне поражения. Показано хирургическое лечение в объеме тубэктомии и резекции правого яичника, дренирования малого таза.

Перекрут неизмененных придатков чаще встречается в нейтральном периоде жизни девочки. Показанием к аднексэктомии при перекруте интактных яичников и яичниковых образований у девочек и девушек-подростков является наличие некротических изменений в ткани яичника, выявленных интраоперационно.

При эктопической беременности проводится аспирация плодного яйца через ампулярный отдел маточной трубы или туботомия. Показанием к тубэктомии является локализация плодного яйца в интрамуральном отделе маточной трубы.
Острые тазовые боли у девочек и девушек-подростков без

объемных образований в малом тазу
Острые ТБ, не сопровождающиеся структурными изменениями в придатках матки, составляют 30% к числу всех девочек с острыми ТБ. Нозологические формы заболеваний у девочек и девушек-подростков с острыми ТБ без объемных образований в малом тазу следующие:

1. острые воспалительные заболевания придатков матки, пельвиоперитонит — 67%:

• катаральный сальпингит (односторонний, двусторонний);

• гнойный сальпингит (односторонний, двусторонний).

2. заболевания группы “прочих” — 33%:

• апоплексия яичника;

• острый аппендицит;

• спаечный процесс малого таза;

• рефлюкс менструальной крови.

Катаральный сальпингит встречается чаще (67%), чем гнойный (33%). Двустороннее поражение маточных труб составляет 85%. При катаральном сальпингите яичник остается интактным, при гнойном — у каждой третьей девочки яичник вовлекается в гнойное воспаление. Катаральный сальпингит является ранней формой острого воспалительного заболевания придатков матки. Гнойный сальпингит относится к неосложненной и единственно обратимой форме ГВЗПМ, составляя в ее структуре 18%. Сложность диагностики этих заболеваний объясняется невыраженными объективными данными, повышенным восприятием боли у детей, наличием сопутствующей патологии (спаечный процесс малого таза, ретенционные кисты яичников). Раннее применение лечебно-диагностической лапароскопии позволяет установить диагноз, предупредить распространение воспалительного процесса на яичник, спаечный процесс и уменьшить объем операции.

Объем хирургической лапароскопии при острых ТБ у девочек и девушек-подростков без ООПМ, обусловленных острыми воспалительными заболеваниями придатков матки:

  • санация и дренирование малого таза — 55%;

  • сальпингоовариолизис — 22%;

  • операции на яичниках (резекция, цистэктомия) — 19%;

  • сальпингостомия — 4%.

Среди причин острых ТБ в группе “прочих” 69% приходится на геморрагическую форму апоплексии яичника, что является показанием для экстренной хирургической лапароскопии. Все лапароскопические операции у девочек и девушек-подростков с острыми ТБ без ООПМ имеют максимально щадящий объем и не приводят к снижению репродуктивной функции.
Хронические тазовые боли у девочек и девушек-подростков с

объемными образованиями в малом тазу
У 41% девочек и девушек-подростков с хроническими ТБ причиной являются объемные образования в малом тазу. Нозологические формы заболеваний:

  • опухоли и опухолевидные образования яичников — 68%;

  • врожденные аномалии развития матки и влагалища — 32%.

Гистологическая структура опухолей и опухолевидных образований яичников:

• параовариальная киста — 36%;

• киста желтого тела — 29%;

• фолликулярная киста — 21%;

• герминогенные и эпителиальные опухоли — по 7%.

Причины хронических ТБ при опухолях и опухолевидных образованиях яичников:

  • перекрут ножки кисты — 36%;

  • растяжение капсулы кисты — 22%;

  • кровоизлияние в кисту — 14%;

  • малигнизация — 7%.

У 20% девочек и девушек-подростков сопутствующей патологией является спаечный процесс малого таза после перенесенного воспаления и операций на придатках матки в анамнезе.

При рецидивирующих ретенционных кистах размерами в диаметре до 6 см показано наблюдение в течение 2—3 месяцев в связи со способностью к спонтанному регрессу неосложненных ретенционных кист, что определяет консервативную тактику. Показанием к хирургической лапароскопии в объеме резекции яичника являются стойкие тазовые боли. Однокамерное образование в диаметре более 6 см, многокамерное образование и параовариальная киста подлежат хирургическому лечению. При многокамерных опухолях больших размеров или подозрении на малигнизацию по результатам клинико-функциональных исследований и определения онкомаркеров проводится лапаротомия, односторонняя аденксэктомия с гистологическим исследованием препарата интраоперационно для решения вопроса об объеме операции. У девочек и девушек-подростков с хроническими ТБ при наличии опухолей и опухолевидных образований яичников органосохраняющие операции составляют 93%.

Нозологические формы врожденных аномалий развития матки и влагалища у девушек-подростков с хроническими ТБ при наличии объемных образований в малом тазу:

  • удвоение матки и влагалища с частичной аплазией одного влагалища — 43%;

  • атрезия девственной плевы с гематокольпосом — 29%;

  • однорогая матка с рудименарным функционирующим рогом — 28%.

Механизм возникновения хронических ТБ связан с нарушением оттока менструальной крови в сочетании с эндометриозом и спаечным процессом.

С целью уточнения формы врожденной аномалии развития матки и хирургической коррекции гистероскопию и лечебно-диагностическую лапароскопию необходимо проводить одновременно. Объем корригирующих операции в зависимости от формы врожденных аномалий развития матки и влагалища.

Хронические тазовые боли у девочек и девушек-подростков

без объемных образований в малом тазу
У 59% девочек и девушек-подростков хронические ТБ связаны с минимальной выраженностью гинекологической патологии, что требует проведения комплексного обследования с использованием лапароскопии и по показаниям гистероскопии. Причины хронических ТБ следующие:

  • варикозное расширение бассейна маточной и яичниковой вен — 42%;

  • врожденные аномалии развития матки и влагалища, укорочение связочного аппарата матки — 41%;

  • воспалительные заболевания придатков матки — 15%;

  • наружный эндометриоз — 2%.

Разрешающая способность лечебно-диагностической лапароскопии при хронических ТБ составляет 79%, патология не выявляется у 21% девочек и девушек-подростков. Для уточнения причин ТБ показано дополнительное обследование (ирригосокпия, колоноскопия).

Формы врожденных аномалий развития матки и влагалища при хронических ТБ без объемных образований в малом тазу:

  • выраженное укорочение связочного аппарата матки с латеропозицией матки — 38%;

  • двурогая матка — 23%;

  • однорогая матка с рудиментарным рогом — 15%;

  • атрезия девственной плевы с мукокольпосом — 8%;

  • удвоение матки и влагалища с частичной аплазией одного влагалища и наличием свищевого хода — 7%;

  • перегородка полости матки, полная форма — 7%.

Одной из причин хронических ТБ у девушек-подростков является хронический катаральный сальпингит со спаечным процессом 1-2 степени, чаще хламидийной этиологии (40%). Хронические ТБ могут возникать при мукокольпосе малых размеров, атрезии девственной плевы у неменструирующих девочек, наличии свищевого хода между замкнутым и функционирующим влагалищем при удвоении матки и влагалища, рудиментарном роге малых размеров, который может быть принят за миоматозный узел.

Одностороннее укорочение связочного аппарата матки с латеропозицией, как форма врожденной аномалии развития, включена в Международную классификацию болезней X пересмотра (1995 г.), но в существующих классификациях врожденных аномалий развития не приводится. Хронические ТБ у девочек и девушек-подростков без ООПМ, обусловленные врожденными аномалиями развития матки и влагалища, варикозным расширением бассейна маточной и яичниковой вен, раньше объяснялись воспалительным процессом гениталий. Современные эндоскопические технологии позволяют правильно установить диагноз.

Объем органосохраняющих операций при хронических ТБ без ООПМ составляет 94%. Радикальные операции у девушек-подростков с однорогой маткой (удаление рудиментарного рога и тубэктомия с одноименной стороны) составляют 6%.
ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ

МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ И СПОСОБЫ

ИХ УСТРАНЕНИЯ
Осложнения при лапароскопии:

1. Ранение стенки кишечника и мочевого пузыря

2. Повреждение магистральных сосудов.

Способы устранения:

1. При ранении мочевого пузыря – консультация уролога, ушивание дефекта при лапароскопии или лапаротомии.

2. При ранении кишечника – немедленная лапаротомия и ушивание.

3. При повреждении магистральных сосудов – немедленно провести нижнесрединную лапаротомию, прижать сосуд до прибытия сосудистого хирурга.

Меры по профилактике осложнений.

1. Травмы мочевого пузыря.

Введение постоянного катетера перед операцией.

2. Травмы кишечника.

У пациенток, имеющих в анамнезе лапаротомию, необходимо применять альтернативную методику лапароскопического входа в брюшную полость в левом подреберье или на 4—5 см выше пупка по средней линии. При подозрении на спаечный процесс в брюшной полости необходимо применять ультразвуковой контроль перед операцией с выбором свободного места и отметкой точки подпаянной петли кишечника.

3. Травмы магистральных сосудов.

Введение иглы Вериша строго по средней линии и под углом 45 градусов к горизонту, проведение шприцевого теста, перед введением первого троакара создать пневмоперитонеум с повышенным внутрибрюшным давлением равным 20 мм.рт.ст., что увеличивает расстояние между передней брюшной стенкой и забрюшинными сосудами на 4—5 см.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ

МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ

Разработанная медицинская технология, заключающаяся в этапности диагностики причин острых и хронических ТБ и объема хирургического лечения лапароскопическим доступом была применена у 186 девочек и подростков в возрасте от 3 до 17 лет, из них у 132 – с острыми ТБ и у 54 – с хроническими ТБ. У 92 пациенток с острыми и у 22 с хроническими ТБ выявлены объемные образования в малом тазу, у 40 и у 32 соответственно не выявлены.

С помощью лечебно-диагностической лапароскопии в комплексном обследовании установлены причины ТБ у 98% пациенток, в том числе: опухоли и опухолевидные образования яичников у 35%, воспалительные заболевания придатков матки у 31%, врожденные аномалии развития матки и влагалища у 15%, апоплексия яичника у 6%, варикозное расширение бассейна маточной и яичниковой вен у 4%, наружный эндометриоз у 2%, внематочная беременность и рефлюкс менструальной крови по 2% случаев. У каждой третьей девочки и девушки-подростка выявлена сопутствующая гинекологическая патология.

Хирургическое лечение в объеме органосохраняющих операций проведено у 92% девочек и девушек-подростков с ТБ. При острых воспалительных заболеваниях придатков матки использован лапароскопический мониторинг, это позволяет провести органосохраняющие операции в 85% случаев, что в 2 раза чаще, чем при открытом методе хирургии у этой категории больных (41%).

Медико-социальная эффективность предлагаемой медицинской технологии заключается в прекращении ТБ у 60%, отсутствии ООПМ у 80%, нормализации менструальной функции у 62%, сохранении репродуктивной функции у девочек и девушек-подростков. Лечебно-диагностические алгоритмы позволяют оптимизировать выбор лечебных и реабилитационных мероприятий и определять репродуктивный прогноз у девочек и девушек-подростков с ТБ: благоприятный при сохранении придатков матки у 90%, риск снижения репродуктивной функции при одностороннем удалении придатков у 8%, сохранение функции репродукции только с применением вспомогательных технологий в связи с двусторонней тубэктомией у 0,5%.

Экономическая эффективность медицинской технологии заключается в снижении среднего койко-дня у девочек и девушек-подростков с ТБ в 2 раза, что свидетельствует об оптимально правильно выбранной тактике ведения этих больных с применением лечебно-диагностической лапароскопии.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Адамян Л.В., Богданова Е.А. Оперативная гинекология детей и подростков. — М., 2004. – 206 с.

2. Вольф А.С., Миттаг Ю.Э. Атлас детской и подростковой гинекологии: Пер. с нем.//Под ред. В.И.Кулакова. — М., 2004.

3. Гуркин Ю.А. Гинекология подростков. //Руководство для врачей. Спб.: Фолиант. — 1998. — 560с.

4. Киселева Г.Г. Эффективность лапароскопии в комплексном обследовании девочек и подростков с тазовыми болями: Автореф. дис….канд. мед. наук. — М., 2004. — 16 с.

5. Коколина В.Ф. Гинекология детского возраста. – М.: Медпркатика. — 2003. – 267 с.

6. Короткова С.А., Поддубный И.В., Адамян Л.В. и др. Современное ведение девочек с перекрутом придатков матки//Мат. междунар. конгресса по эндоскопии "Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний". — М., 2005. — С. 193—194.

7. Кулаков В.И., Уварова Е.Ю. Современные проблемы репродуктивного здоровья девочек.//Жур. Репродуктивное здоровье девочек и подростков. — 2005. — №1. — С.11—15.

8. Репродуктивное здоровье женщин после хирургического лечения гинекологических больных.//Под ред .В.Е.Радзинского, А.О.Духина. — М., 2004. — 173с.

9. Савельева Г.М. Эндоскопическая хирургия в гинекологии. — М., 2002.

10. Уварова Е.А., Кулаков В.И. Современные проблемы репродуктивного здоровья у девочек.//Журн. Репродуктивное здоровье детей и подростков. — 2005. — №1. — С.6—10.

11. Ussia A., Koninckx P. Pain and Endometriosis.//Laporoscopy and Gysteroskopy in Obstetrics and Gynecology. — 2002. — P.369—373.


Добавить документ в свой блог или на сайт

Похожие:

Руководитель Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития iconПриказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от...
Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития по исполнению государственной функции по осуществлению...

Руководитель Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития iconТ ерриториальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения...
Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Еврейской автономной области на 2014 год в период с 28 марта по 22 мая 2014...

Руководитель Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития iconЗаседания Общественного Совета при Управлении федеральной службы...
Присутствовали: В. П. Байерлен,К. И. Зоммер,С. М. Хлынин,Н. Ф. Голояд,М. И. Мусина, Н. А. Конарев, З. Ф. Коломойцова, В. А. Перминов,...

Руководитель Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития iconУправление Федеральной службы по надзору в сфере
Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, в Китайской Народной Республике по состоянию...

Руководитель Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития iconЗаседания Общественного Совета при Управлении федеральной службы...
Присутствовали: К. И. Зоммер, С. М. Хлынин, М. И. Мусина, Н. А. Конарев, Т. П. Седунова, З. Ф. Коломойцева, Л. Г. Сакиева, Е. В....

Руководитель Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития iconТерриториальный орган федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по камчатскому краю

Руководитель Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития iconПриказ от 19 октября 2007 г. N 655 об утверждении административного...
Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (Собрание законодательства...

Руководитель Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития iconЗдравоохранения и социального развития письмо
Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития сообщает о поступлении информации от российского представительства...

Руководитель Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития iconДата заседания
Общественного совета при Территориальном органе Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Ульяновской области на 2014...

Руководитель Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития icon«Узловая поликлиника на станции Алтайская открытого акционерного...
Я плана Территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития по Алтайскому краю на...

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:


медицина


При копировании материала укажите ссылку © 2016
контакты
d.120-bal.ru
..На главную