Оптимизация диагностики и лечения девочек-подростков с гипогонадотропным гипогонадизмом






Скачать 311.58 Kb.
НазваниеОптимизация диагностики и лечения девочек-подростков с гипогонадотропным гипогонадизмом
страница1/3
Дата публикации02.06.2015
Размер311.58 Kb.
ТипАвтореферат
d.120-bal.ru > Документы > Автореферат
  1   2   3


На правах рукописи
ТРИФОНОВА ЕЛЕНА ВЛАДИМИРОВНА

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ДЕВОЧЕК-ПОДРОСТКОВ С ГИПОГОНАДОТРОПНЫМ ГИПОГОНАДИЗМОМ

14.00.01 - акушерство и гинекология


Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук
Москва-2009
Работа выполнена в отделении гинекологии детского и юношеского возраста ФГУ Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова Росмедтехнологий.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Елена Витальевна Уварова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Татьяна Алексеевна Назаренко

доктор медицинских наук, профессор Ирина Всеволодовна Кузнецова


Ведущая организация:

Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии

Защита состоится «______»___________2009г. в _________ч. на заседании диссертационного совета К.001.053.01 при ФГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова Росмедтехнологий по адресу: 117997 Москва, ул. акад. Опарина д.4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова Росмедтехнологий.

Автореферат разослан «_____»____________2008г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Елена Анатольевна Калинина


ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Аменорея остается одной из самых актуальных и трудно разрешимых проблем современной эндокринной гинекологии. Данные литературы указывают, что частота аменореи в популяции подростков колеблется от 2,5% до 3,5%. (И.Б. Вовк, 2004; В.П.Сметник, 2003)

В структуре аменореи у девушек гипогонадотропный гипогонадизм, как следствие отсутствия либо снижения секреции эндогенных гонадотропинов, составляет 6-10% (Т.А. Назаренко, 1989).

Среди причин гипогонадотропного гипогонадизма (ГГ) основное место занимает патология центральной нервной системы в целом, анатомо-функциональные изменения гипоталамо-гипофизарной области. Функциональная недостаточность гипоталамо-гипофизарной системы может возникнуть при тяжелых системных заболеваниях, неполноценном питании и нарушении пищевого поведения, стрессовых ситуациях, различных эндокринных заболеваниях (сахарный диабет, гипотиреоз). Причинами недостаточности могут быть опухоли, травмы, облучение, пороки развития гипоталамо-гипофизарной области. Изолированную гонадотропную недостаточность могут вызывать хромосомные и генные мутации.

Хронический абсолютный дефицит эстрогенов у больных с ГГ способствует прогрессированию патологических изменений нервной, сердечно-сосудистой, гепатобилиарной и костно-суставной систем, недорозвитию половых органов и молочных желез (Н.А.Зыряева, 2004).

На современном этапе, для лечения ГГ предложены разнообразные методы, которые преимущественно можно разделить на негормональные и гормональные.

Имеющиеся в литературе данные о негормональной терапии девушек с ГГ свидетельствуют об отсутствии рациональных схем и принципов подбора различных видов лечебного воздействия, несовершенстве критериев оценки его эффективности и длительности назначения.

Целесообразность проведения заместительной терапии половыми стероидами в случае неэффективности негормонального лечения у больных с ГГ не вызывает сомнений, поскольку развитие вторичных половых признаков у таких пациенток возможно только на фоне заместительной гормональной терапии (ЗГТ). Однако в литературе нет достаточно полных сведений относительно возрастных сроков начала и длительности ЗГТ в целях наиболее адекватного моделирования естественного пубертата и профилактики системных нарушений, в первую очередь дефицита минеральной плотности костной ткани, вплоть до остеопороза. В соответствии с этим была обозначена цель настоящего исследования.
Цель исследования: усовершенствование алгоритма диагностики и этапной терапии девушек с гипогонадотропным гипогонадизмом путем оценки влияния преморбидного фона, клинико-диагностических особенностей заболевания и вида терапии на прогноз восстановления ритма менструаций.
Задачи исследования:

  1. Изучить клинико-анамнестические и лабораторные особенности гипогонадотропного гипогонадизма у девочек-подростков.

  2. Провести анализ клинических особенностей и гормонального статуса в ответ на стимуляционную пробу аналогами гонадотропин рилизинг гормона у пациенток с удовлетворительным и неудовлетворительным эффектом негормонального лечения.

  3. Сравнить отдаленные результаты лечения девушек с гипогонадотропным гипогонадизмом с учетом состава и длительности негормонального воздействия.

  4. Оценить динамику клинико-лабораторных данных у подростков с гипогонадотропным гипогонадизмом, принимавших заместительную гормональную терапию с учетом вида и режимов ее применения.

  5. На основании полученных результатов предложить усовершенствованный алгоритм диагностики и этапной терапии девушек с гипогонадотропным гипогонадизмом.

Научная новизна исследования

В работе впервые проведено изучение и сопоставление исходных анамнестических, и клинико-лабораторных параметров у девочек-подростков с гипогонадотропным гипогонадизмом с учетом прогноза восстановления ритма менструаций. Впервые оценен ответ на пробу с аналогами гонадотропин-рилизинг гормона, динамика гормонального статуса, и состояния органов-мишеней у больных с первичной и вторичной гипогонадотропной аменореей, в том числе с неэффективным и эффективным негормональным лечением. Научной новизной явилось доказательство отсутствия непосредственного эффекта витаминотерапии и обоснованность использования комплексной антигомотоксической и нейротропной терапии, как этапа восстановительного лечения у подростков с положительной или гиперэргической пробой с аналогами ГнРГ, направленных на улучшение гипоталамо-гипофизарных взаимоотношений. Впервые дана сравнительная оценка развития органов репродуктивной системы и молочных желез у подростков с отрицательной пробой с аГнРГ с учетом вида и режима применения ЗГТ.

Практическая значимость

Полученные результаты позволили выделить наиболее значимые анамнестические и клинико-лабораторные параметры благоприятного и неблагоприятного прогноза восстановления ритма менструаций у подростков с ГГ. Усовершенствован алгоритм диагностики и лечения подобных больных, позволяющий уточнить показания к назначению негормональной терапии и своевременный переход на ЗГТ половыми стероидами. Оптимизированы сроки оценки результатов негормонального лечебного воздействия, вид стартовой и последующей ЗГТ для обеспечения наиболее полноценного формирования органов-мишеней у девушек с ГГ.

Представленные данные позволили сформулировать положения, выносимые на защиту.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. При оценке прогноза негормонального лечения девочек-подростков с гипогонадотропным гипогонадизмом решающее значение имеют ответ на пробу с аналогами гонадотропин-рилизинг гормона, анатомические особенности гипоталамо-гипофизарной области, заболевания ЦНС, а также сроки первичного обращения за специализированной медицинской помощью.

  2. Восстановление ритма менструаций при применении негормональной терапии произошло у 1/3 больных, имевших адекватный ответ на пробу с аналогами гонадотропин-рилизинг гормона. Более быстрый эффект (через 3-6 месяцев) отмечен у девушек, получавших антигомотоксические и нейротропные препараты.

  3. Применение в качестве стартовой заместительной терапии препаратов натуральных трансдермальных эстрогенов приводит к наиболее полноценному развитию эстрогензависимых органов-мишеней у больных гипогонадотропным гипогонадизмом. Перерыв в гормональном лечении на 3 и более месяцев вызывает обратное развитие матки и молочных желез.


Реализация полученных результатов

Результаты научно-исследовательской работы доложены на школе молодых гинекологов в рамках конгресса «Человек и лекарство» в 2006 году, на круглом столе по гинекологии детского и подросткового возраста международного форума «Мать и дитя» в 2005 и 2007 гг., на интенсивных курсах последипломного повышения образования врачей по вопросам диагностики и лечения гинекологических заболеваний у детей и подростков в 2005, 2006, 2007 и 2008 гг.

По результатам исследования опубликовано 11 печатных работ, в том числе 2 в журнале, входящем в перечень утвержденных ВАКом РФ изданий. Материалы работы вошли в разделы Национального руководства по гинекологии за 2007 год, Руководства по рациональной фармакотерапии в акушерстве и гинекологии за 2005 и 2007 гг.

Усовершенствованный алгоритм диагностики и лечения подростков с гипогонадотропной аменореей внедрен в практику работы отделения гинекологии детского и юношеского возраста.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, содержит результаты собственных исследований и их обсуждение, выводы и практические рекомендации. Работа изложена на 142 страницах, иллюстрирована 12 таблицами и 11 рисунками. Указатель литературы содержит 209 источников, в том числе 88 русскоязычных и 121 на иностранных языках.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В настоящей работе представлены результаты обследования 112 пациенток с первичной (75%) и вторичной (25%) гипогонадотропной аменореей, обратившихся в ФГУ НЦ АГиП им. В.И. Кулакова Росмедтехнологий за период с 1987 по 2007 года. Возраст обследованных пациенток колебался от 11,5 до 20 лет и составил в среднем 16,2±2,23 лет.

Критериями отбора пациенток явились:

  1. Наличие первичной или вторичной аменореи.

  2. Показатели гонадотропных гормонов в крови ниже нормативных значений.

  3. Отсутствие до момента обращения терапии половыми стероидами, гормоном роста, гормоном щитовидной железы.

  4. Согласие на обследование и лечение, в том числе препаратами для ЗГТ.

Критериями исключения из исследования были:

  1. Заболевания, при которых ГГ является осложнением или побочным эффектом примененного патогенетического лечения ( опухоли ЦНС).

  2. Отказ от обследования и лечения.

Общеклиническое обследование начинали с тщательного изучения анамнеза. Особое внимание уделяли сбору семейного анамнеза. Уточняли возраст менархе матери, сестер и близких родственниц, характер менструаций и генеративной функции у них. Оценивался возраст родителей к моменту рождения пациентки, наличие профессиональных вредностей, особенности течения беременности и родов у матерей больных.

Анализировали особенности течения периода новорожденности, детства и подросткового периода. Фиксировали внимание на возрасте менархе пациентки, темпы и характер становления менструального цикла, уточняли причины, способствующие его нарушениям.

Для выяснения генотипа и характера хромосомных нарушений всем больным проводилось генетическое обследование (определение содержания полового хроматина с последующим кариотипированием и консультацией генетика).

Физическое развитие больных оценивали по результатам соматоскопии (тип и пропорциональность телосложения, наличие стигм генетической патологии) и антропометрии в сопоставлении с референсными значениями нормативов для данного пола и возраста.

Оценку развития вторичных половых признаков проводили по стандартной формуле, предложенной Таннером (1969), с современными поправками.

Всем пациенткам проводилось гинекологическое исследование. С целью изучения состояния гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, щитовидной железы, надпочечников проводилось обследование гормонального статуса. Содержание в периферической крови ЛГ, ФСГ, ТТГ, пролактина, стероидных (эстраидол, тестостерон), тиреоидных (тироксин свободный) гормонов. Адекватность терапии оценивалась по уровню гонадотропинов и эстрадиола в плазме крови. Полученные данные сравнивались с возрастными референтными показателями у здоровых девочек.

Для уточнения состояния гомеостатических параметров всем девочкам производили определение основных биохимических параметров, в том числе липидного спектра сыворотки крови.

В целях детализации состояния органов малого таза до и на фоне лечения был применен метод эхографии. По показаниям были проведены исследования щитовидной железы и органов брюшной полости. Для оценки состояния молочных желез применялась эхомаммография.

Всем девочкам произведена рентгенография и/или магнитно-резонансная томография черепа с определением формы и размеров турецкого седла, а также рентгенография кистей рук и лучезапястных суставов для определения «костного», т.е. биологического возраста.

Статистический анализ данных обследования выполнялся методами непараметрической статистики. Применение непараметрической статистики обеспечило получение надежных выводов. Значимость различий определялась с помощью рангового критерия Вилкоксона и критерия знаков на персональном компьютере с помощью прикладных программ Exсel-2000 с использованием раздела «Анализ данных», подраздела «Описательная статистика».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клиническая характеристика больных

Поводом к консультации в Центре у 108 пациенток явилось отсутствие менструаций, из их числа у 75% пациенток не было ни одной менструации, и у 25% больных при своевременном менархе менструации отсутствовали в течение 6 месяцев и более. Отсутствие роста молочных желез беспокоило 65,1% пациенток, в том числе эта жалоба оказалась единственным поводом для обращения к врачу у 4 девочек в возрасте 11,5 – 14 лет, т.к. на отсутствие менструаций они не обращали внимания. Кроме того, 6 девочек были недовольны низким ростом, 3 – наоборот, высокорослостью по сравнению со сверстницами.

Был изучен катамнез пациенток, наблюдавшихся в отделении гинекологии детского и юношеского возраста ФГУ НЦАГиП им. В.И.Кулакова Росмедтехнологий, и с учетом эффекта лечения пациентки были рандомизированы на две клинические группы. В первую группу (I) включены 34 пациентки, у которых произошло восстановление самостоятельных регулярных менструаций в результате комплексного негормонального лечения (ноотротропные, витаминные и антигомотоксические препараты). Во вторую группу (II) были отобраны 78 девушек, у которых, несмотря на длительное негормональное лечение (1-7 лет) гипогонадотропная аменорея сохранялась. Этим пациенткам в дальнейшем была назначена заместительная гормональная терапия и поведена динамическая оценка ее результатов.

В I группе первичная аменорея имела место у 21 (61,8%), вторичная – у 13 из 34 пациенток (38,2%). Возраст девушек I группы составил в среднем 14,9±0,32 года, и 76,5% из них находились в возрасте 11,5-16 лет. Во второй группе пациенток первичная аменорея наблюдалась у 59 (75,6%) и вторичная – у 19 из 78 больных (24,4%). Средний возраст девушек II группы был достоверно выше (р<0,01), и составил 16,7±0,25 лет, притом 69,2% больных этой группы в момент начала лечения находились в возрастном интервале от 17 до 20 лет.

Анамнестические данные.

При изучении семейного анамнеза девочек выявлено, что в I группе пациенток достоверно чаще (38,1% против 17,7%(р<0,01)) имелись указания на позднее менархе, туберкулез (14,3% против 0%(р<0,01)) у ближайших родственниц. Наоборот, семейный анамнез пациенток II группы в 3 раза чаще был отягощен сахарным диабетом (17,7% против 5,1%(р<0,01)) и бесплодием (в 11,3% против 0%(р<0,01)) (рис.1).



Рис. 1. Наследственная отягощенность у пациенток двух групп

Пациентки II группы имели патологическое течение первого года жизни достоверно чаще, чем девочки I группы (29 против 4(р<0,01)). У девочек с благоприятным прогнозом в периоде младенчества имелись указания на врожденный микоплазмоз, пиодермию, пневмонию, судорожную готовность. У девочек II группы в анамнезе имелись указания на стафилококковую инфекцию, остеомиелит локтевого сустава, гнойный мастит, эпилепсию, пороки развития пальцев кистей и стопы, пневмонию, коклюш, ОРВИ в первые месяцы жизни, пневмонию в 3 месяца, отит, парез верхнего века и угла рта до 1,5 лет, При этом неблагоприятное течение первого года жизни чаще отмечалось у пациенток с первичной аменореей.

Важно отметить, что преморбидный фон в сравниваемых нами группах различался частотой перенесенных экстрагенитальных заболеваний. Пациентки из I группы в детском и пубертатном периодах достоверно чаще страдали различными заболеваниями ЦНС (эпилепсия, детский церебральный паралич, менингиты, энцефалиты), имели в анамнезе сотрясения головного мозга различной степени тяжести.

Причиной вторичной аменореи у пациенток I группы в 69,2% случаев послужило снижение массы тела, в то время как во II группе на эту причину указали 42,9% девушек (р<0,05). При этом у трех пациенток II группы развитию гипогонадотропной аменореи предшествовал период нормогонадотропной аменореи продолжительностью от 1 до 2 лет.
  1   2   3

Добавить документ в свой блог или на сайт

Похожие:

Оптимизация диагностики и лечения девочек-подростков с гипогонадотропным гипогонадизмом iconЭлективный курс для девочек 7 9 классов «Жемчужина Вселенной»
Программа предназначена для проведения профилактической работы среди девочек и девушек подростков. Идея создания программы подсказала...

Оптимизация диагностики и лечения девочек-подростков с гипогонадотропным гипогонадизмом iconОптимизация алгоритма ведения девочек-подростков с рецидивирующими маточными кровотечениями
Работа выполнена в отделении гинекологии детского и юношеского возраста фгу научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии...

Оптимизация диагностики и лечения девочек-подростков с гипогонадотропным гипогонадизмом iconСовершенствование методов диагностики и эндодонтического лечения...
Совершенствование методов диагностики и эндодонтического лечения постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста

Оптимизация диагностики и лечения девочек-подростков с гипогонадотропным гипогонадизмом iconОптимизация тактики диагностики и лечения больных с метастазами злокачественных...

Оптимизация диагностики и лечения девочек-подростков с гипогонадотропным гипогонадизмом iconДисфункция органов малого таза у детей и подростков (особенности диагностики, клиники, лечения)

Оптимизация диагностики и лечения девочек-подростков с гипогонадотропным гипогонадизмом iconОптимизация диагностики, прогнозирования и лечения нарушений сердечной...
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования

Оптимизация диагностики и лечения девочек-подростков с гипогонадотропным гипогонадизмом iconОптимизация диагностики и лечения лямблиоза
Работа выполнена в гоу впо московская медицинская академия им. И. М. Сеченова и в фгун «Ростовский научно-исследовательский институт...

Оптимизация диагностики и лечения девочек-подростков с гипогонадотропным гипогонадизмом iconМалых андрей львович
Дисфункция органов малого таза у детей и подростков (особенности диагностики, клиники, лечения)

Оптимизация диагностики и лечения девочек-подростков с гипогонадотропным гипогонадизмом iconМалых андрей львович
Дисфункция органов малого таза у детей и подростков (особенности диагностики, клиники, лечения)

Оптимизация диагностики и лечения девочек-подростков с гипогонадотропным гипогонадизмом iconОптимизация алгоритмов диагностики и тактики хирургического лечения...
Работа выполнена в Медицинском институте фгаоу впо «Северо-Восточный федеральный университет имени М. К. Аммосова»

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:


медицина


При копировании материала укажите ссылку © 2016
контакты
d.120-bal.ru
..На главную