Клинико-функциональные соотношения у больных дилатационной кардиомиопатией и постинфарктным кардиосклерозом






Скачать 251.02 Kb.
НазваниеКлинико-функциональные соотношения у больных дилатационной кардиомиопатией и постинфарктным кардиосклерозом
страница1/3
Дата публикации12.06.2015
Размер251.02 Kb.
ТипАвтореферат
d.120-bal.ru > Документы > Автореферат
  1   2   3


На правах рукописи
КАЛИНКИН

Александр Михайлович
КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ СООТНОШЕНИЯ

У БОЛЬНЫХ ДИЛАТАЦИОННОЙ КАРДИОМИОПАТИЕЙ И

ПОСТИНФАРКТНЫМ КАРДИОСКЛЕРОЗОМ
14.01.05. – кардиология
АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Тверь – 2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тверская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации» на кафедре госпитальной терапии и профессиональных заболеваний

Научный руководитель

Доктор медицинских наук, профессор

Мазур Евгений Станиславович

Официальные оппоненты

Доктор медицинских наук, профессор

Поздняков Юрий Михайлович

Доктор медицинских наук, профессор

Аникин Виктор Васильевич

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации»

Защита состоится 25 мая 2010 г. в 1200 на заседании Диссертационного совета Д 208.099.01 при ГОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации» по адресу: 170100, Тверь, ул. Советская, д. 4.




С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Тверской государственной медицинской академии и на сайте www.tvergma.ru



Автореферат разослан «____» __________ 20 ____ г.


Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Мурга В. В.



ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

В структуре заболеваний сердечно-сосудистой системы особое место занимают постинфарктный кардиосклероз (ПИКС) — самая частая причина развития хронической сердечной недостаточности (ХСН) и дилатационная кардиомиопатия (ДКМП) — редкое, но крайне тяжелое и относительно малоизученное заболевание (Шумаков В.И. и соавт., 2003; Maron B. et al. 2009). Несмотря на различия в этиологии и патогенезе, сравнительное изучение ДКМП и ПИКС представляется вполне оправданным, поскольку имеются, как минимум, два фактора, объединяющих эти заболевания.

Во-первых, ДКМП и ПИКС имеют весьма сходную клиническую картину, представленную, главным образом, симптомами ХСН, что существенно затрудняет их дифференциальную диагностику. Между тем, учитывая принципиальное различие хирургических подходов к лечению указанных заболеваний, поиск надежных дифференциально-диагностических критериев дилатации сердца различного генеза представляется весьма актуальным.

Во-вторых, известно, что значительная часть больных ДКМП и ПИКС умирает внезапно, зачастую, до развития выраженных клинических проявлений ХСН. Причиной внезапной смерти становятся фатальные аритмии, предшественниками которых могут быть транзиторные нарушения сердечного ритма.

С учетом вышесказанного, представляется актуальным изучение особенностей ремоделирования сердца, состояния эндотелиальной функции и частоты транзиторных нарушений ритма у больных ДКМП и ПИКС на разных стадиях ХСН.

Цель исследования

Выявить структурно-функциональные различия в состоянии сердечно-сосудистой системы у больных ДКМП и ПИКС на разных стадиях ХСН, способные стать основой для разработки новых методов дифференциальной диагностики этих заболеваний.

Задачи исследования

  1. Изучить распространенность и характер транзиторных нарушений ритма сердца у больных ДКМП и ПИКС на разных стадиях ХСН.

  2. Выявить различия в ремоделировании желудочков сердца у больных ДКМП и ПИКС на разных стадиях ХСН.

  3. Сопоставить функциональное состояние желудочков сердца у больных ДКМП и ПИКС на разных стадиях ХСН.

  4. Оценить и сопоставить состояние сосудодвигательной функции эндотелия у больных ДКМП и ПИКС на разных стадиях ХСН.

Научная новизна исследования и полученных результатов

Впервые проведено комплексное изучение состояния сердечно-сосудистой системы у больных ДКМП и ПИКС на разных стадиях ХСН. Впервые показано, что у больных ДКМП, по сравнению с больными ПИКС, чаще встречается постоянная форма фибрилляции предсердий (ФП), но реже — другие наджелудочковые аритмии. При этом в отличие от больных ПИКС, прогрессирование ХСН у больных ДКМП не ассоциируется с нарастанием частоты и тяжести нарушений сердечного ритма. Установлено, что отношение длины левого желудочка к длине правого на всех стадиях ХСН у больных ПИКС существенно и достоверно больше, чем у больных ДКМП. Доказано, что как у больных ПИКС, так и у больных ДКМП нарушения функции левого желудочка на любой стадии ХСН более выражены, чем нарушения функции правого желудочка. Впервые установлено, что на любой стадии ХСН у больных ПИКС имеется выраженная эндотелиальная дисфункция, между тем как у больных ДКМП способность сосудов к эндотелийзависимому расширению практически не нарушена.

Практическая значимость исследования

Результаты проведенного исследования позволили сформулировать конкретные рекомендации, использование которых в клинической практике может существенно облегчить проведения дифференциальной диагностики между ДКМП и ПИКС, что имеет важное лечение для повышения эффективности лечения этой категории больных.

Практические рекомендации внедрены в работу кардиологического отделения ГУЗ «Областная клиническая больница, г. Тверь» и терапевтического отделения Поликлиники Тверской государственной медицинской академии.

Основные положения диссертации используются в учебном процессе на кафедре госпитальной терапии и профессиональных заболеваний Тверской государственной медицинской академии.

Апробация диссертации

Апробация диссертации состоялась 19 марта 2010 года на совместном заседании кафедры госпитальной терапии и кафедры пропедевтики внутренних болезней ГОУ ВПО Тверская ГМА Росздрава при участии 3 докторов и 9 кандидатов наук по специальности кардиология.

Результаты исследования представлены на I и II Конгрессе Общества специалистов по сердечной недостаточности (2006, 2007), Юбилейной научной сессии, посвященной 70-летию Тверской государственной медицинской академии (2006), заседаниях Тверского отделения Всероссийского терапевтического общества им. С.П.Боткина (2006, 2007, 2008, 2009), Съезде кардиологов и терапевтов Центрального федерального округа РФ (2009). По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе — 2 в журналах из списка ВАК, получен патент на изобретение.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 100 страницах печатного текста и включает введение, обзор литературы, описание материала и методов исследования, главу с изложением результатов собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации и список литературы. Работа содержит 23 таблицы и 23 рисунка. Библиографический указатель включает 140 источников, в том числе, 55 отечественных и 85 иностранных авторов.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. У больных ДКМП, по сравнению с больными ПИКС, чаще встречается постоянная форма фибрилляции предсердий, распространенность которой, в отличие от больных ПИКС, не увеличивается при нарастании тяжести сердечной недостаточности. Транзиторные наджелудочковые аритмии у больных ПИКС встречаются чаще и протекают тяжелее, чем у больных ДКМП.

  2. На любой стадии ХСН структурно-функциональные изменения со стороны, как левого, так и правого желудочка у больных ДКМП более выражены, чем у больных ПИКС. Как у больных ПИКС, так и у больных ДКМП на любой стадии ХСН структурно-функциональные изменения в левом желудочке более выражены, чем в правом.

  3. На любой стадии ХСН у больных ПИКС отмечаются выраженные нарушения способности сосудов к эндотелийзависимой и эндотелийнезависимой дилатации, между тем как у больных ДКМП способность сосудов к расширению практически не нарушена. Ни у больных ПИКС, ни у больных ДКМП способность сосудов к вазодилатации не зависит от тяжести клинических проявлений ХСН.


МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследовано 32 больных ДКМП и 114 больных ПИКС, находившихся на лечении в кардиологическом отделении (заведующий — к.м.н., доцент Д.Ю.Платнонов) ГУЗ «Областная клиническая больницая, г. Тверь» (главный врач — к.м.н. О. Г. Парфенов). Контрольную группу составили 30 практически здоровых добровольцев. Всем пациентам проводилось клиническое обследование, эхокардиографическое исследование, включая определение состояния сосудодвигательной функции эндотелия, и холтеровское мониторирование.

Клиническое обследование выполнялось с целью верификации диагноза, выявления критериев исключения и определения стадии ХСН в соответствии с классификацией Общества специалистов по сердечной недостаточности 2002 года.

Диагноз ПИКС считался верифицированным при наличии медицинской документации, подтверждающей, что инфаркт миокарда был перенесен не менее 6 и не более 24 месяцев назад, и выявлении при эхокардиографическом исследовании нарушений локальной сократимости не менее чем в 2 сегментах левого желудочка. Диагноз ДКМП выставлялся, если у пациента с дилатацией левого желудочка и снижением фракции выброса (ФВ) ниже 50% не было приступов стенокардии, анамнестических указаний на перенесенный инфаркт миокарда, эпизодов транзиторной депрессии/элевации ST при холтеровском мониторировании, признаков очагового поражения миокарда на электрокардиограмме (ЭКГ), нарушений локальной сократимости левого желудочка по данным эхокардиографического исследования и гемодинамически значимых стенозов по данным коронароангиографии. У большинства включенных в исследование больных ДКМП диагноз был позже подтвержден результатами паталогоанатомического исследования.

Критерии исключения были отказ пациента от участия в исследовании, наличие тяжелой сопутствующей патологии (сахарный диабет, почечная или печеночная недостаточность, острое или хроническое легочное сердце, острые нарушения коронарного или церебрального кровообращения), ХСН III стадии, острая декомпенсация сердечной недостаточности, любое острое заболевание на момент обследования.

Распределение обследованных пациентов в зависимости от пола и основного диагноза представлено в таблице 1.

Таблица 1. Распределение включенных в исследование пациентов в зависимости от пола и основного диагноза.

Основной диагноз

Мужчины

Женщины

Всего

Постинфарктный кардиосклероз

107

7

114

Дилатационная кардиомиопатия

29

3

32

Практически здоровые лица

19

11

30

Итого

155

21

176


Эхокардиографическое исследование (аппарат Sonos 2000, HP, США) проводилось по стандартному протоколу ASE (Американская ассоциация эхокардиографистов), дополненному измерением систолических длин левого и правого желудочков, определением объема правого желудочка и расчетом показателей сопряженности ремоделирования желудочков сердца.

Систолические и диастолические длины левого (СДЛЖ и ДДЛЖ) и правого желудочков (СДПЖ и ДДПЖ) измерялись в четырехкамерной позиции и принимались равными расстоянию от верхушки полости желудочка до центра плоскости соответствующего фиброзного кольца.

Конечный диастолический и конечный систолический объемы левого желудочка (КДОЛЖ и КСОЛЖ) определялись по модифицированной формуле Симпсона. Конечный диастолический и конечный систолический объемы правого желудочка (КДОПЖ и КСОЛЖ) рассчитывались по методу M. Tomita и соавт., как разница между полным объемом обоих желудочков и объединенным объемом полости левого желудочка и межжелудочковой перегородки (МЖП).

Для оценки сопряженности ремоделирования желудочков сердца рассчитывались отношения КДОЛЖ/КДОПЖ, КСОЛЖ/КСОПЖ, ДДЛЖ/ДДПЖ и СДЛЖ/СДПЖ.

Холтеровское мониторирование (аппарат «Кардиотехника-04-АД-3 (М)», Санкт-Петербург, Россия) проводилось в условиях свободного двигательного режима в течение 24 часов. Определялось количество желудочковых и наджелудочковых экстрасистол всех градаций, число и длительность пароксизмов желудочковой и наджелудочковой тахикардии и фибрилляции предсердий, а также нарушений атриовентрикулярного проведения.

Исследование сосудодвигательной функции эндотелия проводилось с помощью ультразвукового исследования по методу D.S.Celermajer с соавт. (1992), в основу которого положено измерение прироста диаметра плечевой артерии в ответ на ускорение кровотока в ней при проведении пробы с реактивной гиперемией. Способность к эндотелийнезависимой дилатации оценивается по реакции сосуда на экзогенные донаторы оксида азота, в роли которого использовался нитроглицерин.

Плечевая артерия лоцировалась в продольном сечении на 2–15 см выше локтевого сгиба с помощью линейного датчика 7 МГц. Диаметр сосуда (D0) измерялся в В-режиме, скорость кровотока (V0) – в режиме импульсного допплера. Затем кровоток в плечевой артерии прерывался путем повышения давления в наложенной на предплечье манжете сфигмоманометра до уровня, превышающего величину систолического АД на 50 мм рт. ст. Через 5 минут воздух из манжеты выпускался, и сразу же измерялась реактивная скорость кровотока (V1), а через минуту — изменившийся в ответ на прирост скорости кровотока диаметр плечевой артерии (D1).

После восстановления исходного диаметра артерии, пациент получал сублингвально 0,5 мг нитроглицерина. Через 5 мин после этого вновь измерялся диаметр плечевой артерии (D2). Последний считается аналогом фактора релаксации эндотелия, что позволяет сопоставить эндотелийнезависимую дилатацию и дилатацию сосудов, вызванную ускорением потока крови. Изображение артерии записывали на 5-й минуте после приёма нитроглицерина.

На основании полученных данных рассчитывался коэффициент вазодилатации (КВД) в пробе с реактивной гиперемией и относительный прирост диаметра плечевой артерии после приема нитроглицерина (∆Dн).

КВД отражает способность плечевой артерии к дилатации в ответ на изменение напряжения сдвига на эндотелии и считается наиболее информативным показателем состояния сосудодвигательной функции эндотелия. Расчет КВД проводится по формуле:

.

где τ0 и τ1 — напряжение сдвига на эндотелии в исходном состоянии и при ускорении кровотока в пробе с реактивной гиперемией:

, ,

где μ – вязкость крови (в среднем принималась равной 0,05 Пз).

Относительный прирост диаметра плечевой артерии после приема нитроглицерина (∆Dн) отражает способность сосуда реагировать на экзогенный релаксирующий фактор, т.е. характеризует эндотелийнезависимую дилатационную способность сосуда. Для расчета используется формула

.

где D0 — исходный диаметр артерии, D2 — диаметр артерии после приема нитроглицерина.

Основным методом решения задач настоящего исследования было выявление различий между группами больных, выделенными в зависимости от основного диагноза и стадии ХСН (таб. 2).

Таблица 2. Распределение обследованных больных в зависимости от основного диагноза и стадии ХСН

Диагноз

Стадия ХСН

Всего

I

IIА

IIБ

ДКМП

72

17

25

114

ПИКС

12

7

13

32

Итого

84

24

38

146


Результаты, полученные в ходе исследования, накапливались в таблицах Excel-2002 и обрабатывались с помощью статистических функций указанного приложения, а также SPSS 16.0. Для количественных признаков рассчитывались средняя величина (М) и ошибка репрезентативности (m), в каждой из выделяемых групп, для качественных — доля носителей признака (Р) и ошибка доли (р). Межгрупповые различия оценивались с помощью t-критерия Стьюдента для несвязанных вариант.
  1   2   3

Добавить документ в свой блог или на сайт

Похожие:

Клинико-функциональные соотношения у больных дилатационной кардиомиопатией и постинфарктным кардиосклерозом iconОценка воспалительных изменений миокарда с помощью магнитно-резонансной...
С результатами эндомиокардиальной биопсии у больных с дилатационной кардиомиопатией

Клинико-функциональные соотношения у больных дилатационной кардиомиопатией и постинфарктным кардиосклерозом iconАльфия Ахатовна. Оценка воспалительных изменений миокарда с помощью...
Работа выполнена в отделе заболеваний миокарда и сердечной недостаточности и в отделе томографии Института клинической кардиологии...

Клинико-функциональные соотношения у больных дилатационной кардиомиопатией и постинфарктным кардиосклерозом iconВ. П. Волков Электрокардиографические проявления нейролептической...
Наблюдалось 69 больных шизофренией, осложненной нейролептической кардиомиопатией (нкмп), из которых у 44 пациентов заболевание протекало...

Клинико-функциональные соотношения у больных дилатационной кардиомиопатией и постинфарктным кардиосклерозом iconКлинико-функциональные и психосоциальные особенности у подростков при бронхиальной астме

Клинико-функциональные соотношения у больных дилатационной кардиомиопатией и постинфарктным кардиосклерозом iconКлинико-функциональные варианты язвенной болезни двенадцатиперстной...

Клинико-функциональные соотношения у больных дилатационной кардиомиопатией и постинфарктным кардиосклерозом iconКлинико-функциональные результаты факоэмульсификации с имплантацией...

Клинико-функциональные соотношения у больных дилатационной кардиомиопатией и постинфарктным кардиосклерозом iconЛ. А. Любская, И. Ю. Колесникова Функциональные особенности и эффективность...
Функциональные особенности и эффективность кислотосупрессии у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, перенесших перфорацию...

Клинико-функциональные соотношения у больных дилатационной кардиомиопатией и постинфарктным кардиосклерозом iconКонтрольные соотношения к налоговой декларации по единому налогу...
Контрольные соотношения к налоговой декларации по единому налогу на вмененный доход для отдельных видов деятельности

Клинико-функциональные соотношения у больных дилатационной кардиомиопатией и постинфарктным кардиосклерозом iconЛ. А. Любская, И. Ю. Колесникова Функциональные особенности и эффективность...
Функциональные особенности и эффективность снижения кислотности у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, перенесших...

Клинико-функциональные соотношения у больных дилатационной кардиомиопатией и постинфарктным кардиосклерозом iconВлияние сердечной ресинхронизирующей терапии на клинико-функциональные...
Работа выполнена в отделах клинической электрофизиологии и рентгенхирургических методов лечения нарушений ритма сердца и сердечно-сосудистой...

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:


медицина


При копировании материала укажите ссылку © 2016
контакты
d.120-bal.ru
..На главную