Клиническое течение и особенности местного иммунитета при вульвовагинальном кандидозе у беременных.






Скачать 360.92 Kb.
НазваниеКлиническое течение и особенности местного иммунитета при вульвовагинальном кандидозе у беременных.
страница1/4
Дата публикации15.06.2015
Размер360.92 Kb.
ТипАвтореферат
d.120-bal.ru > Документы > Автореферат
  1   2   3   4


На правах рукописи

Мальбахова Екатерина Тимуровна

Клиническое течение и особенности местного иммунитета при вульвовагинальном кандидозе у беременных.

14.00.01 – акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2009


Работа выполнена на кафедре акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии ФППОВ Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова и в родильном и научно-поликлиническом отделениях ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И.Кулакова Росмедтехнологий»

Научные руководители:
доктор медицинских наук, Комиссарова Лариса Михайловна

профессор
доктор биологических наук Арзуманян Вера Георгиевна

Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, Торчинов Амирхан Михайлович

профессор (ГОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития РФ)

доктор биологических наук, Каверина Ксения Георгиевна

профессор (ФГУ РНГКЦ Росздрава)
Ведущее учреждение: Российский государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова
Защита состоится “ “ 2009 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.125.01 при ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Росмедтехнологий по адресу: г.Москва, ул. Опарина, 4
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова Росмедтехнологий
Автореферат разослан “ “ 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,


доктор медицинских наук Калинина Е.А.
Общая характеристика работы

Актуальность темы. Вульвовагинальный кандидоз (ВВК) наиболее часто встречается среди женщин репродуктивного возраста [Sobel J.D., 2000], причем хронической рецидивирующей формой ВВК,страдает от 5 до 15% женщин и число таких случаев неуклонно растет, а терапия представляет большие трудности [Климко Н.Н., Мирзабалаева А.К. с соавт., 2007]. Факторами, способствующими развитию дрожжевой инфекции, считают: наличие основных заболеваний (инфекционных, эндокринопатических, аутоиммунных и др.); механические травмы; химические факторы (применение кортикостероидов, цитостатиков, антибиотиков, оральных контрацептивов); физиологические факторы [Прилепская В.Н., 2006]. Среди физиологических факторов к наиболее важным относится беременность. Установлено, что с наступлением беременности вероятность возникновения кандидоза влагалища увеличивается в несколько раз и составляет 30-40% [Орджоникидзе Н.В., 2004]. Причинами этого считают резкое изменение местного иммунитета и уровня секретируемых гормонов, однако многое неизвестно в механизмах развития дрожжевого вульвовагинита [Mendling W., 2007]. Так, например, до сих пор не ясно, какой из показателей иммунитета является наиболее значимым, и не доказано, какими факторами обусловлен переход симбиотической дрожжевой культуры в патогенную, а острого течения вульвовагинита – в хроническое.

Из всего множества факторов местного иммунитета можно выделить несколько из них, которые непосредственно взаимодействуют с клетками оппортунистических дрожжей – это фагоцитирующие клетки [Nomanbhoy F et al., 2002], иммуноглобулины[Barousse et al., 2004] и антимикробные пептиды (АМП – эндогенные антибиотики) [Valore E.V. et al., 2002, 2006]. Оценку фагоцитоза нейтрофилами и макрофагами принято проводить in vitro [Vonk, Alieke G. et al., 2002], однако нам не удалось обнаружить публикаций, посвященных действию этих клеток на дрожжи in vivo. Известна особенность иммунитета слизистых оболочек, относящаяся к преимущественной продукции секреторного IgA [Сухих Г.Т, Ванько Л.В., 2003], однако в секретах слизистых оболочек половых путей человека содержится больше IgG, чем sIgA [Mestecky, J. et al., 2005]. Но данные о взаимосвязи уровней иммуноглобулинов и кандиданосительством при ВВК немногочисленны и противоречивы [de Carvalho R.J. et al., 2003; Kurnatowska A. et al., 2002; Mestecky, J. et al., 2005]. Однако и фагоцитоз и иммуноглобулины давно изучаемые и широко известные параметры иммунитета, а АМП и их действие как объект исследования в медицинских науках стали использоваться не так давно и изучены мало.

В последние десятилетия с ростом числа и разнообразия иммунодефицитных состояний в человеческой популяции параллельно происходит переход микроорганизмов из категории сапротрофов в категорию условно патогенных. В 1980 г. было известно 10 видов 4-х родов клинически значимых дрожжей [Jawetz E., 1980], а в 1998 г. - уже 36 видов 9-ти родов [Ahearn D.G., 1998]. Наиболее часто слизистые оболочки гениталий населяют дрожжи рода Candida, особенно C. albicans, однако, встречаются также Rhodotorula sp., Saccharomycopsis sp. и другие. Учитывая растущий список клинически значимых видов диагностика вульвовагинального кандидоза, основанная только на клинических проявлениях, без применения лабораторных исследований, ведет не только к неадекватной терапии и увеличению числа резистентных штаммов, но и к росту хронических, рецидивирующих форм заболевания.

На основании вышеизложенного очевидно, что периодическое мониторирование родовой/ видовой принадлежности и чувствительности штаммов дрожжей, выделяемых от пациентов с острым и хроническим вульвовагинитом имеет важное фундаментальное и прикладное значение.

Изучение взаимосвязи между обсемененностью, тяжестью течения и некоторыми показателями иммунитета должно способствовать уточнению механизмов трансформации симбиотической дрожжевой микрофлоры в патогенную и уточнить звенья патогенеза данного заболевания.
Цель исследования: оптимизация тактики ведения беременных женщин с вульвовагинальным кандидозом на основании определения взаимосвязи между клиническим течением заболевания у беременных, дрожжевой микрофлорой влагалища и показателями местного специфического иммунитета.

Задачи исследования:

  1. Выявить особенности клинической картины и характера течения ВВК во время беременности в современных условиях.

  2. Изучить исходы беременности и родов у женщин с ВВК.

  3. Определить видовой состав дрожжевой микрофлоры и ее чувствительность к набору антимикотиков в современных условиях и сравнить с ретроспективными данными за 10 лет.

  4. Изучить взаимосвязь течения ВВК у беременных женщин с показателями местного иммунитета – фагоцитозом, иммуноглобулинами и антимикробными пептидами.

  5. Оценить влияние проводимого лечения ВВК у беременных на микробиологические и иммунологические показатели.

Научная новизна

Впервые изучены показатели местного противогрибкового иммунитета – фагоцитоз, специфические иммуноглобулины и совокупная противогрибковая активность антимикробных пептидов (лактоферрин, кальпротектин, лизоцим, секреторный ингибитор лейкопротеазы, кателицидины, дефензины) – во взаимосвязи с тяжестью течения ВВК и показателями состояния дрожжевой популяции в данном локусе.

Показано, что именно совокупная активность антимикробных пептидов является первой линией местного иммунитета в противогрибковой защите влагалища.

Впервые показано, что низкий уровень антимикробной активности АМП является одной из причин наиболее частого возникновения заболевания во время беременности.

Проведение видовой идентификации изолятов, полученных от беременных пациенток с ВВК, более современными методами показало снижение удельного веса C.albicans и расширение родового состава дрожжей.

Практическая значимость

Выявление некоторых особенностей течения ВВК при беременности: стертость клинической картины, зависимость тяжести течения от формы течения заболевания и ее связь с микробиологическими показателями позволит проводить раннюю, более точную диагностику заболевания у беременных и, соответственно, адекватное лечение

На основании полученных данных по чувствительности дрожжей к противогрибковым препаратам было показано снижение активности таких популярных в акушерско-гинекологической практике препаратов, как азолы, и, напротив, повышение активности полиенов.

Среди прочих показателей местного иммунитета именно совокупная противогрибковая активность антимикробных пептидов может быть использована в качестве маркера перехода острой формы ВВК в хроническую.
Положения, выносимые на защиту:

  1. Клиническая картина ВВК при беременности носит стертый характер: типичные симптомы ВВК выявлялись достоверно реже, чем вне беременности; частота клинических симптомов превышала частоту предъявления типичных жалоб в среднем в 3 раза. Тяжесть течения ВВК у беременных напрямую связана с обилием дрожжевых клеток при микроскопии (r = 0,968) и частотой положительных культуральных тестов (r = 0,982) и достоверно выше при хронической форме, чем при первичной острой.

  2. Выделенные штаммы относились к 3 родам: Rhodotorula sp. (5,9 %), Debaryomyces sp. (17,6 %) и Candida sp. (76,5%). Наиболее широко применяемые в акушерско-гинекологической практике препараты азольного ряда (клотримазол, кетоконазол, флюконазол, итраконазол) показали снижение активности в отношении клинических изолятов дрожжевых грибов в 2 раза за последние 10 лет, тогда как препараты полиенового ряда (пимафуцин и леворин) проявили повышение активности в 2,7 раза.

  3. Основным фактором местного противогрибкового иммунитета является суммарная активность антимикробных пептидов. Уровень совокупной противогрибковой активности АМП (26,9%) у беременных и его взаимосвязь с тяжестью течения достоверно ниже, чем у небеременных (43,9%), что может являться одной из причин наиболее частого возникновения заболевания во время беременности. Данный показатель может быть использован в качестве прогностического при оценке рисков хронизации процесса.

Внедрение результатов работы в практику. Результаты исследования внедрены в клиническую практику в отделениях ФГУ «Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И.Кулакова» Росмедтехнологии.

Апробация работы. Основные положения работы доложены на XV международном конгрессе «XV Congress of European Mycologists» , Санкт-Петербург, сентябрь 2007г Апробация диссертации была проведена на совместном заседании кафедры акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова и апробационной комиссии ФГУ «Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И.Кулакова Росмедтехнологий» 02 февраля 2009 г.

Гранты. В рамках работы был получен грант DAAD (Германское общество академических обменов) совместно с Ernst Schering Foundation для прохождения научной стажировки и выполнения части работы на базе медицинского университета Charite, г. Берлин, Германия.

Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 2 работы в журналах, рекомендуемых ВАК.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 130 стр. компьютерного текста, содержит 23 таблиц и 24 рисунка. Библиография включает 118 литературных источника, в том числе 28 − отечественной и 91 − зарубежной литературы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Обследована 141 женщина: I группу (основную) – составили 64 беременных женщины с ВВК; II группу (контрольную) – составили 26 здоровых беременных женщин; в III группу (сравнения) – были включены 51 небеременная женщина. Были использованы ретроспективные данные о 27 коллекционных клинических изолятах, полученных и идентифицированных в период 1998-1999 г.г. в НИИ вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова.

Микробиологические тесты и исследование параметров местного иммунитета вагинального отделяемого всех женщин обеих групп были проведены в лаборатории клинической микробиологии НИИ вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова. (директор акад. В.В. Зверев)

Критерия включения: наличие клинических проявлений; обнаружение грибных клеток при микроскопии ВО; рост дрожжевых колоний при культуральном исследовании; наличие диагностированного ВВК в анамнезе. Критериями исключения явились: наличие тяжелой экстрагенитальной патологии; наличие эндокринных заболеваний; иммунодефицитные состояния; наличие сопутствующих ИППП в стадии обострения; бактериальный вагиноз на момент исследования.

При первичном обращении пациенток подробно собирали общий и специальный анамнез, проводили физикальное обследование, антропометрические измерения, а также наружное акушерское обследование.

Всем женщинам на протяжении беременности проводились клинико − лабораторные исследования. Особое внимание уделяли анамнезу вульвовагинального кандидоза: длительности течения, частоте рецидивов; наличию характерных жалоб. Для оценки тяжести течения ВВК использовали совокупность основных симптомов ВВК. Каждый симптом оценивали и определяла тяжесть течения ВВК.

Таблица 1

Характеристика тяжести течения ВВК


Зуд/ Жжение/ Гиперемия / Отечность

Боли при мочеиспускании/ Диспареуния/

Эрозии/ Дерматит

Выделения

Характер

Количество

0 – нет

1 – умеренные

2 - выраженные

0 – слизистые

1- молочные

2 - творожистые

0- мало

1 – умеренные

2 - обильные
Посевы проводили стандартным методом на глюкозо-пептон-дрожжевую питательную среду, содержащую антибиотик. Микроскопию образца проводили при суммарном увеличении 1750. Эффективность фагоцитоза оценивали как соотношение между числом дрожжевых клеток, локализованных внутри фагоцитов, и общим числом дрожжевых клеток в поле зрения. Видовую идентификацию культур проводили с помощью коммерческой тест-системы “Auxacolor” (Sanofi Pasteur)и системы Барнетта. [Арзуманян В.Г., 2002 г.]. Исследование чувствительности штаммов дрожжей к набору противогрибковых препаратов: дифлюкану, клотримазолу, низоралу, орунгалу, экзодерилу, леворину, пимафуцину, нитрофунгину оценивали методом микроразведений [Espinel-Ingroff A. et al., 1995]. Для изучения параметров иммунитета и некоторых биохимических параметров проводили сбор вагинального отделяемого с помощью тампона в течении 10 минут, после чего тампон элюировали дистиллированной водой, элюат фильтровали через бактериальный мембранный фильтр Millipore, фильтрат лиофильно высушивали и разводили стерильной дистиллированной водой так, чтобы получить 10-кратный концентрат по отношению к исходному фильтрату. Иммуноблоттинг и дот-блот анализ проводили на базе Института диагностики и профилактики социально значимых заболеваний (Москва) под руководством к.б.н. Сердюк О.А. по совокупности методов [Towbin H. et al, 1979; Смирнова Е.Я. с соавт., 1990; Цыциков Э.Н. с соавт., 1988; Hong C.S. et al, 1986]. Для электрофореза белков в градиенте 5-20% полиакриламидного геля пользовались методом Лэммли [Laemmly U.K., 1970]. Для анализа использован высокоспецифический антигенный препарат из C. albicans. Определение совокупной противогрибковой активности ВО проводили следующим образом: клетки тест-культуры Candida albicans инкубировали с аликвотами ВО, после чего делали высевы сразу после смешивания и через 2 часа инкубации. Результат выражали как процент дрожжевых клеток, убитых в процессе инкубации. Статистическая обработка полученных результатов. Коэффициент линейной корреляции Пирсона, стандартное отклонение и другие показатели рассчитывали по программе, вложенной в Microsoft Excel, пользуясь пособием Платонова [Платонов А.Е., 2000].
  1   2   3   4

Добавить документ в свой блог или на сайт

Похожие:

Клиническое течение и особенности местного иммунитета при вульвовагинальном кандидозе у беременных. iconСостояние местного иммунитета, свободнорадикальных процессов и антиоксидантной...

Клиническое течение и особенности местного иммунитета при вульвовагинальном кандидозе у беременных. iconВопросы к экзамену по детской стоматологии (хирургический раздел)
Обезболивание при хирургическом вмешательстве у детей. Показания к выбору местного обезболивания. Особенности выполнения техники...

Клиническое течение и особенности местного иммунитета при вульвовагинальном кандидозе у беременных. iconМолекулярно-генетическое исследование местного иммунитета при вагинитах
Гбуз мо «Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М. Ф. Владимирского»

Клиническое течение и особенности местного иммунитета при вульвовагинальном кандидозе у беременных. iconСовременные особенности этиологической структуры, клинического течения,...
Работа выполнена в отделении урогенитальных инфекционных заболеваний Федерального Государственного учреждения «Центральный научно-исследовательский...

Клиническое течение и особенности местного иммунитета при вульвовагинальном кандидозе у беременных. iconЭкзаменационные вопросы по акушерству и гинекологии для студентов...
Клиническое течение и ведение родов при головном предлежании, диагностика состояния плода

Клиническое течение и особенности местного иммунитета при вульвовагинальном кандидозе у беременных. iconТема: введение в микологию. Кандидоз
Изменения слизистой полости рта при кандидозе, прежде всего, следует дифференцировать с изменениями при

Клиническое течение и особенности местного иммунитета при вульвовагинальном кандидозе у беременных. iconДиагностическая значимость маркеров структуропостроения цервикальной...
Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования...

Клиническое течение и особенности местного иммунитета при вульвовагинальном кандидозе у беременных. iconПограничные эпителиальные опухоли яичников: клиническое течение и...

Клиническое течение и особенности местного иммунитета при вульвовагинальном кандидозе у беременных. iconПрием (осмотр, консультация) врача-специалиста
Стандарт первичной медико-санитарной помощи при урогенитальном кандидозе (взрослым)

Клиническое течение и особенности местного иммунитета при вульвовагинальном кандидозе у беременных. iconКлиническое значение контроля за маркерами воспаления у беременных...
Работа выполнена в гоу впо «Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова Минздравсоцразвития»

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:


медицина


При копировании материала укажите ссылку © 2016
контакты
d.120-bal.ru
..На главную