Клинический диагноз






Скачать 145.83 Kb.
НазваниеКлинический диагноз
Дата публикации16.06.2015
Размер145.83 Kb.
ТипДокументы
d.120-bal.ru > Документы > Документы
Имя - ххх

Отчество - ххх
Возраст - 12 лет

Дата рождения – 14.11.89

Дата поступления – 09.10.01
Родители:

Мать – 35 лет, домохозяйка

Отец – 42 года, монтажник
Посещает школу.

Адрес:

Клинический диагноз


Ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА), суставная форма, полиартрит, серонегативный вариант, медленнопрогрессирующее течение.

Сопутствующие заболевания: хроническая хламидийная инфекция. Хронический гастрит, дуоденит (ремиссия). Дисметаболическая нефропатия (оксалурия) на фоне аномалии развития почек.

Жалобы при поступлении в клинику – отек левого и правого коленного сустава, ограничение активных движений в коленных суставах, ноющие боли в области левого коленного сустава.

Жалобы на день курации: жалоб нет


Anamnesis vitae:

Беременность матери – третья, токсикоз первой половины, угроза прерывания на 10-11 нед. Срочные роды. Ребенок доношен, массой 3250 г, длина тела 54 см.

Вскармливание. Отнята от груди в 4 мес, прикорм с 4 мес – по возрасту

Физическое и психомоторное развитие. Масса при рождении 3250 г.

Удвоила массу -----------

Масса тела к 1 году -----------

Количество зубов к 1 году -----------

Начала читать с 6 лет

Начала писать с 7 лет.

Эмоционально лабильна, тревожна. До 1 года наблюдалась невропатологом по поводу ПЭП. В коллективе общительна. Успеваемость хорошая.
Перенесенные заболевания.

1год – болел ОРВИ 1-2 раза в год

2 года – редкие ОРВИ

3 года – хронический цистит, мигательные тики.

Острозаразные - краснуха

Аллергические реакции на сульфасалазин. Аллергия на клубнику. Профилактические прививки были проведены полностью в положенные сроки. Реакция Манту 1995г. –отрицательная.


Семейный анамнез.

Возраст матери - 35 лет. Болеет хр. гастритом

Дед – смерть от рака поджелудочной железы. Бабка – Гипертоническая болезнь

Возраст отца - 42 года. Хр. Гастрит

Дед – смерть от рака желудка. Бабка умерла (нет данных)

Беременности матери.

1. 1986 г. Дочь, здорова

2. 1987 г. м/аборт

3. Гаенкова В.В.

Бытовые условия и уход.

Материально-бытовые условия семьи - хорошие, имеется собственная квартира. За ребенком ухаживают мать и отец. Ходит в среднюю школу. Режим дня и сна соблюдает. Моется в душе 3 раза в неделю. Гуляет: летом регулярно, зимой – нерегулярно.
Anamnesis morbi:

Больна с 1 г 7 мес. (08/91), когда родители впервые обратили на беспокоящие боли в ноге. В возрасте 1г 9 мес. Диагностирован артрит правого коленного сустава. Через 3 мес. – вовлечены правый голеностопный сустав, межпозвоночные суставы шейного отдела позвоночника. Лечилась по месту жительства с диагнозом суставная форма ЮРА. Терапия: нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), глюко-кортико-стероиды (ГКС) внутрисуставно. До 1997 г. в периоды обострений (1-2 раза в год) лечилась по месту жительства.

В клинике Детских болезней ММА им. И.М. Сеченова наблюдается с 10/97. Отмечался ограниченный асимметричный полиартрит с поражением коленных, лучезапястных, голеностопных суставов. СОЭ до 35 мм/час, Ig G 1880, выявлены антигены хламидий в уретре, синовиальной жидкости. Диагноз: ювенильный хронический артрит, ассоциированный с хламидийной инфекцией. Проведен курс микотид + рулид, после которого хламидии не выявлены.

Суставной синдром продолжал рецидивировать. В связи с этим 12/10/98 назначен сульфасалозин – развилась клинико-лабораторная ремиссия (в течение 1 г).

В октябре 1999 г вновь выявлены хламидии в уретре. В январе 2000 г нарастали экссудативные изменения в коленных суставах, появилась геморрагическая сыпь в связи с чем 02/2000 г. сульфасалозин отменен, через 0,5 года обострился суставной синдром, выявлены хламидии, назначен повторный курс лечения (тактивин + сумамед).

С 11/2000 г. вновь назначен сульфасалазин, т.к. продолжались изменения в коленных и лучезапястных суставах, СОЭ до 31 мм/час

С 21.03.2001 г сульфасалозин отменен, назначен метотрексат 11,5 мг/м2
Status praesens

Температура тела - 36.5

Пульс - 86 в минуту.

Число дыханий - 17 в минуту.

Артериальное давление - 110/50 мм рт.ст.

Общее состояние ребенка: удовлетворительное.
Нервная система:

Сознание - ясное. Реакция на окружающее - адекватная. Поведение ребенка - соответствует возрасту. Изменений со стороны черепно-мозговых нервов нет. Кожные и сухожильные рефлексы сохранны. Менингеальные симптомы не определяются. Дермографизм розовый. Патологические рефлексы не определяются.


Внешний осмотр глаз. Сформированы правильно, стигм не выявлено, отделяемого в углах глаз нет, взгляд ясный.

Внешний осмотр ушей. Ушные раковины сформированы правильно, равновеликие, стигм не выявлено

Физическое развитие.

Масса тела – 30,300 г.

Длина тела - 142 см.

Развитие по сравнению с возрастной нормой - соответствует норме.
Кожа:

Цвет – бледно-розовый. Влажность - нормальная. Рубцы - отсутствуют. Сыпь - отсутствует. Кровоизлияния - отсутствуют. Цианоз кончиков пальцев - отсутствует. Форма концевых фаланг - нормальная. Ногти - без патологии. Волосы сухие, не ломкие.

Подкожно-жировая клетчатка:

Питание - удовлетворительное. Распределение равномерное. Отеки отсутствуют. Тургор тканей - нормальный.

Лимфатические узлы:

Пальпируются подмышечные и паховые лимфоузлы (слева и справа) (с чечевицу). По консистенции лимфатические узлы мягкие, эластичные, безболезненные, не спаяны с кожей, рубцы отсутствуют. Остальные группы лимфоузлов не пальпируются.

Мышцы:

Степень развития и сила мышц соответствует возрасту. Тонус - нормальный.

Болезненность при ощупывании и при движениях - отсутствует.


Костная система:

Форма головы - округлая.

Швы и роднички - закрыты полностью.

Позвоночник - располагается по средней линии, патологических изгибов нет.

Форма грудной клетки - цилиндрическая.

Деформации грудной клетки - отсутствуют.

Гаррисонова борозда - не выражена.

Утолщения ребер на границе костной и хрящевой частей - не выявляются.

Походка не изменена, пролиферативные изменения в лучезапястных и мелких суставах кистей стоп не выражены. Незначительное повышение температуры кожи над левым коленным суставом, флюктуация левого надколенника. Незначительный отек левого голеностопного сустава.

Система дыхания:

Носовое дыхание - свободное.

Тип дыхания - смешанный.

Дыхание ритмичное. Одышка отсутствует.

Отставания половины грудной клетки нет.

Грудная клетка при пальпации безболезненна, пастозности нет.

Перкуссия:

Перкуторный звук – ясный легочный.

Топографическая перкуссия. Определение высоты стояния верхушек.




Справа

Слева

Спереди

На 2,8 см выше уровня ключицы

На 3 выше уровня ключицы

Сзади

На уровне остистого отростка VII шейного позвонка

На уровне остистого отростка VII шейного позвонка

Подвижность нижних краев легких. (см)

Топографическая линия

Справа

Слева

На вдохе

На выдохе

Суммарно

На вдохе

На выдохе

Суммарно

Среднеключичная

1,5 1,5 3




Средняя подмышечная

2,5 2,5 5

2,5 2,5 5

Лопаточная

1,5 1,5 3

1,5 1,5 3

Нижние границы легких.

Топографическая линия

Справа

Слева

Окологрудинная

Пятое межреберье

Не определяется

Среднеключичная

VI ребро

Не определяется

Передняя подмышечная

VII ребро

VII ребро

Средняя подмышечная

VIII ребро

VIII ребро

Задняя подмышечная

IX ребро

IX ребро

Лопаточная

X ребро

X ребро

Околопозвоночная

Остистый отросток XI грудного позвонка

Остистый отросток XI грудного позвонка


Аускультация легких.

При аускультации над легкими определяется везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются.

Бронхофония не изменена.

Система кровообращения:
Верхушечный толчок - в 5-м межреберье.

Границы относительной сердечной тупости: сверху - 3-е ребро, справа – на 1 см латеральнее правого края грудины, слева - по L.medioclavicularis sinistra, что соответствует возрастной норме.

Аускультация:

Тоны сердца - звучные, ритмичные.

Шумов нет.
Система пищеварения:

Губы - бледно-розовые.

Рот: энантема - отсутствует.

цвет оболочек - бледно-розовый.

язвочки - отсутствуют

кровоизлияния - отсутствуют.

влажность - нормальная.

Рвота - отсутствует.

Язык: розовый, обложен белым налетом, влажный, рисунок выражен слабо.

Отклонение языка в сторону не наблюдается.

Глотка: цвет слизистой - бледно-розовый. Слюнные железы - не увеличены. Боли при жевании - отсутствуют.
Живот:
Форма не изменена, симметричный, не вздут. Перистальтика не видна. Асцит - отсутствует.

Перкуторный звук - тимпанический.

При поверхностной ориентировочной пальпации болезненности не отмечает. Напряжение стенок живота отсутствует.

Расхождение прямых мышц живота - отсутствует.
Печень и желтый пузырь:

Верхняя граница печени:

Окологрудинная линия

Пятое межреберье

Среднеключичная линия

VI ребро

Передняя подмышечная линия

VII ребро


Нижняя граница печени при перкуссии - край реберной дуги.

Болезненность при перкуссии - отсутствует.

Размеры по Курлову – 9-8-7см

Край печени при пальпации - закругленный, ровный.

Поверхность печени - ровная.

Стул:

Кратность - 1 раз в день.

Консистенция - мягкий.

Цвет - без особенностей.

Примеси крови, зелени, слизи, нет.
Селезенка:

Селезенка не пальпируется. Длинник – 6 см, ширина – 4см
Мочеполовые органы:

Выпячивание над лобком - отсутствует.

Выпячивание в области почек - отсутствует.

Симптом Пастернацкого - отрицательный.

Мочеиспускание - безболезненное.

Цвет мочи - желтый.

Порции мочи обычные.
Развитие половых органов соответствует возрасту.
Заключение по анамнезу и данным объективного обследования:

По данным анамнеза и объективного обследования можно судить о наличии суставного синдрома, синдрома хронической инфекции, синдроме нефропатии. Предположительно - ювенильный ревматоидный артрит. Хроническая хламидийная инфекция. Дисметаболическая нефропатия.
Лабораторные и инструментальные данные:

Анализ крови

Гемоглобин




119

г/л

Эритроциты




4,4

* 1012

Тромбоциты

373

*109

Лейкоциты

6,9

* 109

Палочкоядерные

1

%




Сегментоядерные

62

%




Эозинофилы

3

%

Базофилы

0

%

Лимфоциты

32

%

Моноциты

2

%

СОЭ




14

мм/ч


Анализ мочи.
Цвет - желтая

Прозрачность - полная

Относительная плотность - 1014.

Реакция – слабо кислая

Белок – н/д

Глюкоза – н/д

Кетоновые тела - отсутствуют

Эпителий:

плоский - единичные клетки в препарате

переходный - единичные клетки в препарате

Эритроциты: 7-9 в поле зрения

Слизь - немного

Соли – оксалаты - немного
Биохимический анализ крови:
Общий белок 68,3 г/л

Мочевина 4,9 мкмоль/л

Креатинин 0,079 ммоль/л

Билирубин общ. 18,3

Прямой 0

Непрямой 18,3 мкмоль/л

Холестерин 3,9 мкмоль/л

Сахар 4,5 ммоль/л

Калий 4,7 ммоль/л

Натрий 143,2 ммоль/л

Кальций 1,1 ммоль/л

Тимоловая проба 7,0 ед

Глютамино-аспарагиновая трансаминаза 23 ед

Глютамино-аланиновая трансаминаза 13 ед

Щелочная фосфатаза 689

Амилаза 220

Анализ мочи по Зимницкому:



Проба

Плотность

Количество (мл)

1

1020

45

2

1020

21

3




6

4

1016

60

Дневной диурез




132

5

1012

120

6

1016

90

7

1011

26

8

1023

125

Ночной диурез




361


Анализ мочи по Нечипоренко.







Реакция

сл -кислая

Белок

нет

Количество (мл)

50

Количество в 1 мл мочи

Лейкоцитов

2250

Эритроцитов

56250

Цилиндров

нет



Иммуноглобулины:

A – 185 mg%

M – 176 mg%

C – 740 mg%

Комплемент 23,9
Титр антистрептолизина-0 ниже 200 мэ/л

СРБ отриц

РФ – отрицательный
АНУФ 1:40

ЭГДС

Заключение: Гастрит, дуоденит (минимальные изменения) – ремиссия.

Рентгенограмма:

В коленных суставах умеренный остеопороз. Суставные поверхности четкие. В г/стопных суставах выраженный остеопороз. Суставные поверхности четкие. умеренный остеопороз в тазобедренных суставах. Суставные щели неравномерно сужены. Остеопорз лучезапястных суставов, сужение суставной щели слева, единичные узуры.
Пункция Коленных суставов.

Из левого коленного сустава получено 43 мм3 серозной жидкости, из правого 4 мм3
ЭКГ:

Ритм правильный, синусовый, тахикардия. Вертикальное расположение ЭОС.


УЗИ органов брюшной полости, почек.
Нет данных.
Исследование на хламидийную инфекцию

Нет данных


Клинический диагноз и его обоснование.

На основании жалоб (боли в суставах, их отечность, гиперемия, анамнеза - периодические атаки, длительность течения артрита более 3 месяцев (начало в возрасте 1 г 7 мес.), симметричном поражении мелких суставов, а также данных лабораторной и инструментальной диагностики (наличие выпота в полости сустава, рентгенологически подтвержденное наличие остеопороза, изменения суставных щелей) можно поставить диагноз: ювенильный ревматоидный артрит, суставная форма (полиартрит), серонегативный вариант. Акт. 1ст. Рентген 1ст. ФК – 1.

Сопутствующие заболевания: Хроническая хламидийная инфекция (по данным анамнеза), хронический гастрит, дуоденит (по данным ЭГДС, наличию предрасполагающего семейного анамнеза). Дисметаболическая нефропатия (оксалурия) на фоне аномалии развития почек (по данным анамнеза).
Дифференциальный диагноз:

ЮРА следует дифференцировать от многих заболеваний, протекающих с суставным синдромом, в частности с ревматизмом, остемиелитом, травмой,туберкулезным поражением.

При разграничении ЮРА и ревматизма существенное значение имеют отсутствие сердечных изменений и стойкость суставного синдрома при ЮРА.

При остеомиелите и ЮРА с острым началом могут быть общие симптомы – высокая лихорадка, болевая контрактура в пораженной конечности, интоксикация, но при остеомиелите в ближайшие дни появляются признаки вовлеченности мягких тканей. Кроме того в данном случае заболевание протекает не остро, длится более 10 лет.

Травму можно исключить исходя из длительности заболевания, наличию полиартита.

Туберкулезное поражение можно исключить исходя из данных рентгенологического исследования, результата туберкулиновых проб.

Лечение:

Стол А

Ибупрофен 2 р/д после еды Обладает минимальным токсическим эффектом рекомендован к применению при невысокой активности процесса, преимущественно при суставной форме ЮРА.

Полиоксидоний по 3 мг в/м 1 р/д через день

Добавить документ в свой блог или на сайт

Похожие:

Клинический диагноз iconКлинический диагноз: Интрамуральная миома матки. Заключительный клинический диагноз
Заключительный клинический диагноз: Интрамуральная миома матки, гигантских размеров. Нижнесрединная лапаротомия. Надвлагалищная ампутация...

Клинический диагноз iconКлинический диагноз: Остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника....
Клинический диагноз: Остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника. Радикулопатия L">
медицина


При копировании материала укажите ссылку © 2016
контакты
d.120-bal.ru