Методические указания для обучающихся по дисциплине «Госпитальная терапия, эндокринология»






Скачать 255.48 Kb.
НазваниеМетодические указания для обучающихся по дисциплине «Госпитальная терапия, эндокринология»
страница1/2
Дата публикации26.06.2016
Размер255.48 Kb.
ТипМетодические указания
d.120-bal.ru > Документы > Методические указания
  1   2
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации

ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России
Кафедра внутренних болезней №2 с курсом ПО

Кафедра внутренних болезней №1


МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ
по дисциплине «Госпитальная терапия, эндокринология»

для специальности 060101.65 – Лечебное дело (очная форма обучения)
К КЛИНИЧЕСКОМУ ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ № 7
ТЕМА: Тема «Острые и хронические нагноительные заболевания легких»

Утверждены на кафедральном заседании

протокол № 11 от « 19» мая 2015 г.

протокол № 9 от « 28» мая 2015 г.




Заведующий кафедрой внутренних болезней №2 с курсом ПО

д.м.н., проф. __________________Демко И.В.
Заведующий кафедрой внутренних болезней №1

д.м.н., проф. __________________Никулина С.Ю.
Составитель :

к.м.н. ,асс. __________________ Гордеева Н.В.
Красноярск

2015

1. Занятие № 7

Тема: Тема «Острые и хронические нагноительные заболевания легких»

2. Форма организации занятия: клиническое практическое занятие

3. Значение изучения темы: Необходимость изучения нагноительных заболеваний легких обусловлена ростом распространенности их среди населения, особенно среди мужчин работоспособного возраста. Мужчины в возрасте 40 – 50 лет болеют в 10 раз чаще, что связано с рядом неблагоприятных бытовых и производственных факторов (частый прием алкоголя, снижение качества питания, курение, производственные вредности, частые респираторные инфекции, стрессы социального характера). Исход этих заболеваний и трудоспособность больных в дальнейшем в большой мере зависят от ранней диагностики и адекватно проведенной терапии.

4. Цели обучения:

- общая: обучающийся должен обладать следующими компетенциями: ОК-1,ОК-8,ПК-5,ПК-12,ПК-15,ПК-16,ПК-17,ПК-18, ПК-21,ПК-22,ПК-23,ПК-30

- учебная цель:

Знать: классификацию, диагностику, дифференциальную диагностику и лечение острых и хронических нагноительных заболеваний легких.

Уметь: получить информацию о заболевании, применить объективные методы обследования больного, выявить признаки заболевания; провести дифференциальную диагностику, обосновать клинический диагноз, план и тактику ведения больного; оценить данные рентгенологического, эндоскопического, функционального обследования и дать по ним заключение; назначить необходимые лекарственные средства и другие лечебные мероприятия; оформить медицинскую документацию, предусмотренную законодательством по здравоохранению. Должен уметь установить диагноз и провести необходимое лечение. Уметь оценить: морфологические и биохимические показатели крови, мочи, мокроты; данные рентгеноскопии и рентгенографии органов грудной клетки, данные КТ и МРТ-графии.

Владеть: принципами диагностики и комплексного лечения острых и хронических нагноительных заболеваний легких.

5. План изучения темы:

5.1. Контроль исходного уровня знаний.

Тестовый контроль:

001. ОСНОВНОЙ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ ПРИЗНАК АБСЦЕССА ЛЕГКОГО

1) тонкостенная полость, содержащая воздух

2) полость с горизонтальным уровнем жидкости

3) множественные полости на фоне массивного затемнения

4) округлое затемнение с нечеткими контурами, негомогенное

5) округлое затемнение с нечеткими контурами, гомогенное
002. У БОЛЬНОГО 45 ЛЕТ, ДИАГНОСТИРОВАНА ОСТРАЯ ТОТАЛЬНАЯ ЭМПИЕМА ПЛЕВРЫ. БОЛЬНОМУ ПОКАЗАНО ЛЕЧЕНИЕ

1) бронхоскопия с катетеризацией бронхов

2) пункция плевральной полости

3) торакоцентез, дренирование плевральной полости с постоянной аспирацией содержимого

4) торакопластика

5) дренажное положение
003. ПРИ РАЗВИТИИ ПИОПНЕВМОТОРАКСА ПРИ АБСЦЕССЕ ЛЕГКОГО В ПЕРВУЮ ОЧЕРЕДЬ ПОКАЗАНО

1) эндобронхиальное введение протеолитических ферментов

2) дренирование плевральной полости

3) антибиотики

4) рентгенотерапия

5) санационная бронхоскопия
004. О НАРУШЕНИИ БРОНХИАЛЬНОГО ДРЕНАЖА ПРИ ОСТРОМ АБСЦЕССЕ ЛЕГКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВУЕТ

1) увеличение количества мокроты

2) на рентгенограмме увеличение полости абсцесса

3) ателектаз легкого и уровень жидкости в полости абсцесса

4) на рентгенограмме уменьшение полости абсцесса

5) уменьшение количества мокроты
005. ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ АБСЦЕССА ЛЕГКИХ

1) отхождение большого количества гнойной мокроты

2) обнаружение «сухой полости» при рентгенологическом исследовании

3) обширная деструкция легочной ткани при неудовлетворительном дренировании

4) размеры полости абсцесса менее 6 см

5)постоянный кашель

006. ДЛЯ ГАНГРЕНЫ ЛЕГКОГО ХАРАКТЕРНО

1) развитие заболевания при высокой реактивности организма

2) наличие грануляционного вала на границе поражения

3) распространенный некроз легочной ткани

4) отсутствие интоксикации

5) ограниченный некроз легочной ткани
007. ПРИ АУСКУЛЬТАЦИИ ЛЕГКИХ У ПАЦИЕНТА С БРОНХОЭКТАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ ОБЫЧНО ВЫСЛУШИВАЮТСЯ

1) непостоянные сухие хрипы в зоне поражения

2) рассеянные сухие и влажные хрипы

3) локальные мелкопузырчатые и крепитирующие хрипы

4) локальные крупно- и среднепузырчатые хрипы, иногда в сочетании с сухими

5) рассеянные сухие свистящие хрипы
008. РЕНТГЕНОБСЛЕДОВАНИЕ ПРИ БРОНХОЭКТАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ОБНАРУЖИВАЕТ

1) множественные тонкостенные полостные образования в легких

2) тени расширенных бронхов с уплотненными стенками

3) локальное усиление и деформацию легочного рисунка с сетчато-петлистыми изменениями в прикорневой области

4) наличием очаговых образований

5) наличием полостных образований
009. У БОЛЬНОГО КАШЕЛЬ С ВЫДЕЛЕНИЕМ ДО 200 МЛ СЛИЗИСТО-ГНОЙНОЙ МОКРОТЫ С ЗАПАХОМ, КРОВОХАРКАНЬЕ, ТЕМПЕРАТУРА 38,2°С, ОДЫШКА. В ДЕТСТВЕ ЧАСТО ОТМЕЧАЛ КАШЕЛЬ. В ТЕЧЕНИЕ ПОСЛЕДНИХ 5 ЛЕТ ЕЖЕГОДНЫЕ ОБОСТРЕНИЯ. ДИАГНОЗ

1) бронхоэктатическая болезнь

2) рак легких

3) хронический абсцесс легкого

4) хронический бронхит

5) поликистоз легких
010. ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ БРОНХОЭКТАЗОВ ВЕДУЩЕЕ ЗНАЧЕНИЕ ИМЕЕТ:

1) рентгенография легких

2) томография

3) бронхография

4) бронхоскопия

5) ультразвуковое исследование
5.2. Основные понятия и положения темы

Нагноительные заболевания легких – это групповое понятие в которое входят тяжелые заболевания с массивным некрозом и последующим гнойным или гнилостным распадом легочной ткани в результате воздействия бактериальных возбудителей. Выделяют несколько клинико – морфологических форм нагноительных заболеваний легких: абсцесс, гангрена. Абсцесс легкого - это ограниченная полость в легком в результате некроза и гнойного расплавления легкого. Гангрена легкого - более тяжелое поражение с массивным некрозом и множественным гнилостным распадом легочной ткани, не склонным к отграничению. Гангренозный абсцесс – это менее обширное и склонное к ограничению омертвение легочной ткани, но с наличием полости, содержащей пристеночные или свободнолежащие секвестры легочной ткани, как при гангрене.

Этиология. В 25% случаев возбудителем является гемолитический золотистый стафилококк, выделяющий мощные протеолитические ферменты. В 50% возбудителем при абсцессе и гангрене легкого является грамм (-) флора (синегнойная палочка, клебсиелла, протей и другая условно патогенная флора). Важную роль играет анаэробная флора при аспирационном пути заражения. Пневмококки не вызывают нагноения легких. Четкого различия в этиологии гнойных и гангренозных процессов в легких нет. В происхождении легочных деструкций играют роль простейшие, грибы (актиномицеты, аспиргеллы) и вирусы.

Патогенез. В зависимости от пути передачи инфекции в легкие различают: 1. Бронхогенный (аспирационный, ингаляционный) абсцесс, который чаще возникает у послеоперационных больных, при алкогольном опьянении, при черепно - мозговых и челюстно - лицевых травмах, после наркоза и реанимационных мероприятий. Ингаляционный путь характерен для мета- и постпневмонических абсцессов. 2. Гематогенные абсцессы легкого - сепсис, инфицированные тромбы при тромбофлебитах, длительная инфузионная терапия, септический эндокардит, остеомиелит. Для гематогенных абсцессов характерна множественность поражения и субплевральная локализация абсцессов. 3. Постинфарктные абсцессы - вторичное инфицирование инфарктов легких. 4. Травматические абсцессы, возникающие после травмы грудной клетки. 5. Распространение нагноения с соседних органов и тканей (относительно редко). При развитии абсцесса имеют значение несколько факторов: а) снижение общего и местного иммунитетов; б) нарушение дренажной функции бронхов в) предшествующая вирусная инфекция, формирующая вирусно – бактериальную ассоциацию, как основной источник легочных нагноений; г) пневмотропное действие пневмококков, д) наличие вредных привычек е) сопутствующие тяжелые заболевания и длительная терапия глюкокортикостероидами и цитостатиками.

Морфологические изменения при острых легочных деструкциях имеют две фазы, соответствующие двум периодам клинического течения абсцесса легкого (до прорыва и после прорыва гнойников). Первая фаза - инфильтрация легочной ткани по типу пневмонии с сегментарным, долевым или тотальным поражением. Вторая фаза - некроз или гнойное расплавление легкого, что обусловлено воздействием на легочную ткань микробных протеолитических ферментов и тромбозом легочных сосудов. Гнойное содержимое проры​вается в дренирующий бронх. Достаточность спонтанного дре​нирования абсцесса определяет дальнейшее течение болезни - быстрое, обратное развитие с исходом в выздоровление без дефекта (исчезновение полости) или с дефектом (формирование сухой полости) или сегментарного пневмосклероза. При недостаточности дренирования абсцесса течение его приобретает затяжной, иногда прогрессирующий характер с множественным распадом, гангренизацией, прорывом в плевру (пиопневмоторакс) с развитием сеп​сиса. При гангренном характере поражения тяжесть состояния определяется большим объемом деструкции, отсутствием отграничения зоны некроза от жизнеспособной ткани и отсутствием склонности к гнойному расплавлению омертвевшей ткани и ее отторжению. Задержка эпителизации некро​тических масс сопровождается прогрессированием распада, нарастанием интоксикации, истощением, осложнениями (пиопневмоторакс, легочные кровотечения), что придает гангрене легкого злокачественное течение, нередко с летальным исходом.

Классификация (Путов B.В, 1989)

Критерии

Формы заболевания

Клинико-морфологические особенности

Абсцесс легкого гнойный. Абсцесс легкого гангренозный. Гангрена легкого.

Этиология (возбудитель)

Аэробная флора (стафилококк, клебсиелла). Анаэробная флора. Смешанная флора. Небактериальные (простейшие, грибы).

Патогенез

Бронхогенные: аспирационные, метапневмонические. Обтурационные. Гематогенные. Травматические. Другого генеза (редко лимфатич., с др.органов)

Пo локализации

Абсцесс легкого центральный. Абсцесс легкого периферический. Абсцессы множественные (1 и 2- сторонние).

По распространенности

С поражением сегмента, доли, легкого. Единичные, множественные. Односторонние, двусторонние.

Пo тяжести течения

Легкое. Средней тяжести. Тяжелое. Тяжелейшее.

Осложнения

Неосложненный. Осложненный: пневмоторакс, эм-пиема, кровотече​ние, поражение другого легкого, флегмона грудной стенки, БТШ, ОДС - синдром, сепсис.

По течению

Острый, подострый, хронический. Фаза: обострения, ремиссии.

Клинико – рентгенологическая диагностика. Нагноительными заболеваниями легких чаще болеют мужчины в возрасте 40 - 50 лет, что объясняется более частым приемом алкоголя, курением, производственными вредностями. Локализация абсцессов связана с механизмом их возникновения. Для абсцессов аспирационного происхождения характерно поражение и сегментов. В течение легочных нагноений выделяют 2 клинических периода: первый период - до прорыва гнойника в бронх или в плевральную полость, что соответствует периоду локальной инфильтрации в легком; второй период - после прорыва гнойника, что соответствует некрозу или гнилостному расплавлению, формированию полости и ее опорожнению через дренирующий бронх - дренирование полости.
Рисунок 1- Рентгенологическая картина абсцедирующей пневмонии

В левой половине грудной клетки патологии нет. Справа в нижнем легочном поле с четвертого по шестое ребро легочная ткань интенсивно затемнена. На фоне затемнения определяется горизонтальный уровень жидкости с газом над ним. Такая картина возможна при абсцедирующей пневмонии.

В первом периоде болезни характерно, как правило, острое начало с недомогания, озноба, подъема температуры до 39 - 40°С, появления плевральных болей, сухого, кашля, поверхностного дыхания. При осмотре отмечается бледность или цианоз кожи и слизистых, цианотичный румянец на стороне поражения. Положение иногда вынужденное - на «больной стороне» (плевральные боли), тахипное, тахикардия, АД с тенденцией к снижению, температура до 39 – 400С. В очень тяжелых случаях развивается картина септического шока. Физикальная симптоматика отражает наличие локальной инфильтрации в легком, как при пневмонии. Рентгенологически - картина локального затемнения, иног​да с участками просветления (некроз). Продолжительность первого периода колеблется от 5 до 15 дней и более. Второй период клинически характеризуется прорывом продуктов распада в бронх: во время кашля больной отделяет одномоментно «полным ртом» зловонную, гнойную мокроту, иногда с кровью - классический симптом «прорыва» до 200 – 800 мл.. Однако количество мокроты может нарастать постепенно, в течение суток или нескольких дней (зависит от условий дренирования). Мокрота при абсцессе легкого трехслойная, при гангрене - двухслойная, шоколадного цвета, зловонная. После опорожнения полости состояние больного резко улучшается; снижается температура, уменьшается интоксикация, появляется аппетит. При физикальном исследовании на фоне инфильтрации обнаруживается сим​птом полости - амфорическое дыхание, крупно- и среднепузырчатые влажные хрипы. Однако при плохом дренировании, малых размерах полости или мелких множественных полостях, амфорическое дыхание может отсутствовать, что не противоречит диагнозу абсцесса легкого при наличии других признаков полостного синдрома (большое количество зловонной гнойной мокроты, (синдром «прорыва»), рентгенологически при абсцессе легкого обнаруживается округлая полость в зоне инфильтрации с ровными внутренними контурами и горизонтальным уровнем жидкости. При гангрене легкого полость (полости) имеет неровные внутренние контуры, жидкости в полости немного, в ней находятся пристеночные или свободно лежащие секвестры.

По течению острых нагноительных процессов в легких можно выделить варианты: 1. Благопpиятнoe течение с хорошим дренированием полости, достаточно быстрым обратным развитием процесса 2. Затяжное течение в связи с затруднением дренирования. В этом случае требуется активная санация гнойника. 3. Длительная стабилизация остро текущего процесса в связи с отсутствием тенденции к очищению очага некроза (характерно для гангренозного абсцесса) 4. Прогрессирующее течение с увеличением объема деструкции легочной ткани и гибель больного в короткие сроки (характерно для гангрены легкого).

Клиника отдельных этиопатогенетических вариантов легочных деструкций. Для анаэробных нагноений легких характерна возможность аспира​ции, патология ротовой полости, незначительная интоксикация в начальном периоде заболевания при уже массивном поражении легочной ткани по рентгенологическим данным, раннее появление зловонного запаха. Довольно часто развиваются осложнения: пиопневмоторакс, эмпиема плевры, флегмона кожи с выраженным отеком и отсутствием гиперемии. Обтурационные абсцессы легких - (при центральном раке легкого) характеризуются развитием легочной деструкции на фоне ателектаза с острым началом, длительным отсутствием мокроты вследствие обтурации дренирующего бронха (блокированный абсцесс). Рентгенологически – полость с толстыми стенками, бугристым внутренним контуром, малым количеством жидкости. Гематогенные абсцессы легких отличаются малыми размерами, как правило, множественными, двухсторонними, локализуются на периферии легких. Физикальные данные скудные, клиника абсцедирования маскируется основным заболеванием (сепсис). Постинфарктные абсцессы легких (вторичное нагноение инфарктов легких) характеризуются болью, кровохарканьем, быстрым образованием округлой полости в зоне инфильтрата с уровнем жидкости и быстрой обратной динамикой. Травматические абсцессы имеют тяжелую симптоматику, (лихорадка, интоксикация, кровохарканье, гнойная мокрота), так как нагноение идет на фоне травмы грудной клетки, кровопотери. Как правило, развиваются бронхоплевральные свищи, эмпиема плевры.

Лабораторная и инструментальная диагностика. При исследовании крови в остром периоде абсцесса и гангрены легкого отмечается нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево от палочкоядерных до юных форм, иногда лейкопения, СОЭ значительно ускорена, нарастает анемия. Биохимическое исследование крови выявляет гипопротеинемию, гипоальбуминемию, гипергаммаглобулинемию, увеличение количества сиаловых кислот, серомукоида, фибриногена. Снижается ОЦК. Может выявиться малый мочевой синдром (альбуминурия, цилиндрурия) в связи с развитием «токсической почки». Цитологическое исследование мокроты обнаруживает большое количество разрушенных, нейтрофильных лейкоцитов, обрывки легочной ткани. При бактериологическом исследовании мокроты определяется патогенная флора и ее чувствительность к антибиотикам. Иммунологическое исследование (иммунограмма) выявляет различной степени иммунодефицитные состояния, требующие со​ответственной коррекции. Бронхологическое обследование позволяет судить о состоянии дренирующего бронха, провести забор материала для исследования (смывы, биопсия), санацию очага инфекции.

Дифференциальный диагноз. Абсцесс и гангрену легкого необходимо в ряде случаев дифференцировать со следующими полостными процессами: инфильтративный туберкулез легких в фазе распада и формирование каверны, полостная форма периферического рака, нагноившиеся солитарные кисты, врожденная кистозная гипоплазия легкого с вторичным нагноением, актиномикоз. Основным подтверждением туберкулезное природы деструкции в легком является обнаружение микобактерий (МБТ) при многократном (3 - 5 раз) исследовании мокроты, смывов из бронхов; специфические для туберкулеза изменения в бронхах, выявляемые при ФБС: бугорки, старые рубцы, свищи), исследование биопсийного материала (биопсия слизистой бронхов, чрезбронхиальная биопсия легкого), выявляющее специфическую для туберкулеза гистологическую картину (эпителиоидноклеточная гранулема со скоплением лимфоцитов, гигантских клеток Ланхганса со склонностью к некрозу). Дифференциальная диагностики легочных нагноений с полостной формой рака легкого обусловлена ростом атипичных форм рака легкого. Полостная форма периферического рака легкого формируется в результате центрального некроза массивного опухолевого узла. Внутри раковой полости развивается вторичное вялотекущее гнойное воспаление, что и заставляет дифференцировать с абсцессом легкого, при этом необходимо учитывать возраст больного (старше 50 лет), менее острое течение, чем при абсцессе. Температура субфебрильная, мокрота скудная, без запаха, отсутствует симптом «прорыва». Решающее значение в диагностике имеет рентгенологическая картина и данные гистологического исследования (чрезбронхиальная биопсия легкого). Рентгенологически раковая полость в отличие от абсцесса, характеризуется четким, но бугристым наружным контуром, толстыми стенками с бухтообразной узурацией внутреннего контура. При гистологическом исследовании ткани легкого - атипические клетки, характерные для новообразования.

Осложнения. При абсцессе и гангрене легких основные осложнения связаны с распадом легочной ткани и бактеремией в период генерализации процесса. К ним относятся: кровохарканье и легочное кровотечение, эмпиема плевры, пневмоторакс, пиопневмоторакс, септический шок, сепсис.

Лечение. Лечебная тактика осуществляется по следующим направлениям: интенсивная антибактериальная терапия; активная санация очага деструкции в легком; дезинтоксикационная терапия, включая экстракорпоральные методы очищения крови; коррекция иммунологических нарушений; своевременная диагностика и лечение осложнений с применением мето​дов «малой хирургии» Интенсивная антибактериальная терапия базируется на следующих принципах: одновременное лечение двумя и более антибактериальными препаратами, применение антибиотиков широкого спектра и резерва, использование максимальных доз препарата, сочетание внутримышечного введения с внутривенным, в т.ч. в тяжелых случаях путем катетеризации подключичной вены. Для монотерапии используются цефалоспорины IV , карбопенемы и монобактамы. Возможны комбинации с учетом конкретных возбудителей: цефалоспорины II + аминогликозиды и/или метрагил; цефалоспорины III + ванкомицин; карбенициллин + фторхинолоны и др. Интенсивная санация гнойника осуществляется трансбронхиалъными или трансторакальными методами: проведение селективной катетеризации дренирующего бронха, проведение санационных бронхоскопий, трансторакальная катетеризация или дренаж гнойника в легком или плевре («малая хирургия»). Дезинтоксикационная терапия проводится путем введения различных жидкостей до 3 - 5 литров в сутки (дисоль, гемодез, реополиглюкин, глюкоза с инсулином), белковых гидролизатов, препаратов калия, плазмы. Наиболее тяжелым больным показано применение гемосорбции или плазмафереза с замещением объема крови нативной плазмой, экстракорпоральное УФО крови, при прогрессирующей анемии - гемотрансфузии. Применяются также ингиби​торы протеаз (контрикал, гордокс). При стафилококковой инфекции – вводится антистафилоккоковая плазма, антистафилококковый гаммаглобулин. Коррекция иммунологических нарушений проводится под контролем иммyнограммы. Своевременное лечение осложнений предусматривает адекватную гемостатическую терапию, включая назначение гемостатиков, гемотрансфузии и проведение эмболизации сосудов легких при тяжелых кровопотерях (больше 400 мл в сутки). При пневмотораксе, эмпиеме плевры, пиопневмотораксе проводится дренаж плевральной полости по Бюлау («малая хирургия»). Оперативное лечение у больных с острыми легочными деструкциями проводится только по жизненным показаниям в 2-х случаях: при профузном легочном кровотечении, угрожающем жизни (.суточная кровопотеря больше 400 мл); при прогрессировании некротических изменений в легких, несмотря на интенсивную терапию или в случае гигантского абсцесса
  1   2

Добавить документ в свой блог или на сайт

Похожие:

Методические указания для обучающихся по дисциплине «Госпитальная терапия, эндокринология» iconМетодические указания для обучающихся по дисциплине «Госпитальная терапия, эндокринология»
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский...

Методические указания для обучающихся по дисциплине «Госпитальная терапия, эндокринология» iconМетодические указания для обучающихся по дисциплине «Госпитальная терапия, эндокринология»
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский...

Методические указания для обучающихся по дисциплине «Госпитальная терапия, эндокринология» iconМетодические указания для самостоятельной внеаудиторной работы по дисциплине «Детские болезни»
Методические указания предназначены для студентов 5 курса, обучающихся по специальности 060103 педиатрия

Методические указания для обучающихся по дисциплине «Госпитальная терапия, эндокринология» iconМетодические указания составлены в соответствии с учебным планом...
Методические указания предназначены для студентов, обучающихся по направлению «Биология», магистерская программа «Микробиология и...

Методические указания для обучающихся по дисциплине «Госпитальная терапия, эндокринология» iconМетодические указания составлены в соответствии с учебным планом...
Методические указания предназначены для студентов, обучающихся по направлению «Биология», магистерская программа «Микробиология и...

Методические указания для обучающихся по дисциплине «Госпитальная терапия, эндокринология» iconМетодические указания составлены в соответствии с учебным планом...
Методические указания предназначены для студентов, обучающихся по направлению «Биология», магистерская программа «Микробиология и...

Методические указания для обучающихся по дисциплине «Госпитальная терапия, эндокринология» iconМетодические указания для обучающихся для аудиторной работы по дисциплине...
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский...

Методические указания для обучающихся по дисциплине «Госпитальная терапия, эндокринология» iconМетодические указания для обучающихся по дисциплине «Факультетская...
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский...

Методические указания для обучающихся по дисциплине «Госпитальная терапия, эндокринология» iconМетодические указания для обучающихся по дисциплине «Факультетская...
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский...

Методические указания для обучающихся по дисциплине «Госпитальная терапия, эндокринология» iconМетодические указания для обучающихся по дисциплине «Факультетская...
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский...

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:


медицина


При копировании материала укажите ссылку © 2016
контакты
d.120-bal.ru
..На главную