Клинические рекомендации по диагностике и лечению идиопатических воспалительных миопатий 2013 год






Скачать 214.16 Kb.
НазваниеКлинические рекомендации по диагностике и лечению идиопатических воспалительных миопатий 2013 год
Дата публикации09.12.2016
Размер214.16 Kb.
ТипДокументы
d.120-bal.ru > Документы > Документы





ОБЩЕРОССИЙСКАЯ ОБЩЕСТВЕННАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ

«АССОЦИАЦИЯ РЕВМАТОЛОГОВ РОССИИ»


Клинические рекомендации

по диагностике и лечению

идиопатических воспалительных миопатий


2013 год
Список сокращений:
ИВМ – Идиопатические воспалительные миопатии

ПМ - Полимиозит

ДМ – Дерматомиозит

ЮДМ – Ювенильный дерматомиозит

АСС – Антисинтетазный синдром

МСА - Миозит-специфические антитела

СЗСТ — Системные заболевания соединительной ткани

И-ЭМГ — Игольчатая электромиография

ИПЛ - Интерстициальное поражение легких

КФК – Креатинфосфокиназа

АЛТ – Аланинаминотрансфераза

АСТ – Аспартатаминотрансфераза

ЛДГ - Лактатдегидрогенеза

МРТ - Магнито-резонансная томография

КТВР - Компьютерная томография высокого разрешения

ФА - Фиброзирующий альвеолит

IMACS - International Myositis Assessment and Clinical Studies Group

ЖЕЛ – Жизненная емкость легких

DLCO - Диффузионная способность легких

ГК – Глюкокортикоиды

ЦФ - Циклофосфамид

РТМ – Ритуксимаб

ММФ - Мофетила микофенолат

ВВИГ - Внутривенный иммуноглобулин

Оглавление



  1. Методология

  2. Определение ИВМ

  3. Эпидемиология ИВМ

  4. Классификация ИВМ

  5. Диагностические критерии ПМ/ДМ и миозита с включениями

  6. Лабораторные и инструментальные методы диагностики ПМ/ДМ

  7. Алгоритм диагностического поиска и дифференциальный диагноз

  8. Методы оценки мышечной силы

  9. Лечение ПМ/ДМ

    1. Основные цели фармакотерапии ПМ/ДМ

    2. Общие рекомендации по лечению

    3. Рекомендации по лечению ПМ/ДМ соответственно наиболее тяжелым синдромам

10. Реабилитационные мероприятия и образование больных
1. Методология

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных.

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:

доказательной базой для рекомендаций является глубина публикаций вошедших в Кохрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE. Глубина поиска составляла 10 лет.

Методы, использованные для оценки качества и глубины доказательств:

  • Консенсус экспертов

  • Оценка значимости в соответствии с рейтиноговой схемой

Рейтиноговая схема для оценки силы рекомендаций

сила

описание

А

По меньшей мере, один метаанализ, систематический обзор, или РКИ напрямую примененные к целевой популяции и демонстрирующий устойчивость результатов

В

Группа доказательств, включающих результаты исследований, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующих общую устойчивость результатов

С

Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средней вероятностью причинной взаимосвязи

D

Небольшие пилотные исследования, описание случаев, мнение экспертов


Описание метода валидизации рекомендаций

Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами по доступности для понимания врачей ревматологов, врачей первичного звена и участковых терапевтов, оценки их важности для повседневной практики.

Комментарии, полученные от экспертов систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы, регистрировались изменения каждого пункта рекомендаций. Предварительные рекомендации были представлены для дискуссии на Конференции ФГБУ НИИР РАМН, на совещании Экспертного Совета Ассоциации ревматологов России и выставлены для широкого обсуждения на сайте ФГБУ НИИР РАМН и АРР.

Рабочая группа

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключении, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок сведен к минимуму.

Основные рекомендации

Сила рекомендаций (А-D) приводятся при изложении текста рекомендаций.
  1. Определение
АВТОРУ. В тексте статьи (включая приложение к этой статье) имеются в скрытом тексте вопросы к автору. Прошу ответить на все вопросы редактора, НЕ ТРОГАЯ ТЕКСТА ФАЙЛА, А ИСЧЕРПЫВАЮЩИЕ ОТВЕТЫ (либо вариант Вашей редакции) НАПИСАТЬ ЗДЕСЬ ЖЕ ОТДЕЛЬНЫМ ПАРАГРАФОМ и предварить этот отдельный параграф пометкой «АВТОР». Весь выправленный файл прошу переслать редактору по адресу (eg@geotar.ru или eg_phone@mail.ru). С уважением, профессор Улумбеков Эрнст Галимович.
Идиопатические воспалительные миопатии — группа хронических заболеваний, неизвестной этиологии, основным проявлением которых является симметричеая мышечная слабость проксимальных отделов конечностей, связанная с воспалением поперечно-полосатой мускулатуры. К ним относятся полимиозит (ПМ), дерматомиозит (ДМ), ювенильный дерматомиозит (ЮДМ); миозит, сочетающийся с системными заболеваниями соединительной ткани (СЗСТ) (перекрестный синдром); миозит, сочетающийся с опухолями; миозит с внутриклеточными включениями и некоторые другие, более редкие заболевания.

Код по МКБ-10:
М 33.1 –первичный идиопатический дерматомиозит

М 33.2 - первичный идиопатический полимиозит

М 33.6 - миозит, сочетающийся со злокачественными опухолями

М 33.9 - полимиозит/дерматомиозит неуточненный.

3. Эпидемиология

Распространенность и частота варьирует в различных популяциях. Согласно эпидемиологическим исследованиям, показатели заболеваемости варьирую от 2,18 до 7,7 случаев в год на миллион населения кавказоидов.

Заболеваемость ПМ/ДМ имеет бимодальное возрастное распределение с пиками в возрасте до 15 (ювенильный ДМ) и от 45 до 54 лет; к тому же до 50 лет более распространенным является ДМ, чем ПM. В общей когорте больных ПМ/ДМ преобладают женщины (Ж:M -1,5:1,0). Миозит с включениями является наиболее распространенным подтипом у мужчин старше 50 лет.

ДМ (реже ПМ), ассоциирующиеся с опухолями, составляют приблизительно 20% всех случаев воспалительных миопатий. Опухоли могут развиваться до появления признаков идиопатического воспалительного миозита, одновременно с ними или после их появления. Частота злокачественных новообразований при ПМ/ДМ в 12 раз выше, чем в популяции. Опухоли могут развиваться до появления признаков ИВМ, одновременно с ними или после их появления. На фоне злокачественных новообразований чаще развивается ДМ, чем ПМ. Соотношение мужчин и женщин составляет 1:1
4. Классификация идиопатических воспалительных миопатий (модиф. Miller 1994)

  1. Первичный идиопатический полимиозит (ПМ)

  2. Первичный идиопатический дерматомиозит (ДМ)

  3. Миозит, ассоциированный с другими системными СЗСТ

  4. Ювенильный дерматомиозит (ЮДМ)

  5. Миозит, сочетающийся со злокачественными опухолями

  6. Миозит с включениями (inclusion-body myositis)

  7. Гранулематозный миозит

  8. Эозинофильный миозит

  9. Миозит при васкулитах

  10. Орбитальный миозит (глазных мышц)

  11. Фокальный (узелковый) миозит

  12. Оссифицирующий миозит




  1. Диагностика.

Диагностика ПМ/ДМ основывается, главным образом, на данных клинического, анамнестичекого обследования, мышечной биопсии, а также, результатах лабораторного и электромиографического (и-ЭМГ) исследования.

Воспалительная миопатия может быть заподозрена у пациентов с симметричной проксимальной мышечной слабостью в сочетании с кожной сыпью или без кожной сыпи.

Диагностические критерии ПМ/ДМ, АСС и миозита с включениями

Классический ПМ/ДМ

АСС

Миозит с включениями

Bohan, Peter 1975

(предварительные критерии)

Solomon, 2011

Askanas R.C., Di Mauro 1995 [7]

1. Симметричная проксимальная слабость мышц плечевого и тазового пояса, нарастающая в течение от нескольких недель до нескольких месяцев

2. Характерные кожные изменения

3. первично-мышечные изменения по И-ЭМГ

4. Гистологические изменения (некроз и воспалительная инфильтрация мышечных волокон)

5. Повышение уровня «мышечных» ферментов КФК, миоглобина, альдолазы, ЛДГ, АСТ, АЛТ

Достоверный ПМ =4 критерия п.1-4.

ДостоверныйДМ=4 критерия, включая п.5.

Вероятный ПМ.= 3 критерия п.1-4

Вероятный ДМ= 3 критерия, включая п.5.

Возможный ПМ=2 критерия п1-4.

Возможный ДМ=2 критерия, включая п.5.

Большие критерии:

1. ИПЛ, не связанное с влиянием окружающей среды, профессиональной деятельностью, приемом лекарств

2. Полимиозит или дерматомиозит, согласно критериям Bohan и Peter
Малые критерии:

1. Артриты

2. Феномен Рейно.

3. «Рука механика»

1. Клинические: длительность больше 6 месяцев, возраст начала – старше 30 лет, слабость сгибателей пальцев, сила сгибателей запястья и пальцев ≥ разгибателей

2. Лабораторные: незначительное повышение КФК;

3. Морфологические: инвазия мононуклеарными воспалительными клетками ненекротизированных мышечных волокон, вакуолизированные мышечные волокна или внутриклеточные депозиты амилоида или 15-18 нмтубулофиламенты на электронной микроскопии;

4.Электромиографические: признаки воспалительной миопатии, но возможно наличие увеличенных по неврогенному типу потенциалов




  1. Лабораторно- инструментальные методы исследования

Увеличение КФК, АЛТ, АСТ, ЛДГ.

Аутоантитела обнаруживаются в сыворотке пациентов 50% ПМ/ДМ. Присутствие миозит-ассоциированных антител наблюдается и при других ревматических заболеваниях. К ним относятся: антинуклеарные антитела (АНА), анти-U1 рибонуклеопротеидные (анти-U1-RNP) антитела, которые при ПМ/ДМ обнаруживаются в 52%, 12% и 11%, соответственно. Anti-PM/Scl антитела определяются у около 8% пациентов с заболеванием, представленном фенотипическими чертами полимиозита и системной склеродермии.

Миозит-специфические антитела выявляются только при ИВМ и маркеруют клинические фенотипы. К ним относятся анти-Мi-2, Anti-SRP и др. Позитивность по антисинтетазным антителам (анти-Jо-1, антитела PL-7, анти-PL-12, анти- KS, анти-OJ, анти-EJ, анти-Zo, антитела к тирозил – т-РНК – синтетазе) и сопряжена с симтомокомплексом, называемым АСС.

И-ЭМГ –выявление локализацию поражения, определение степени выраженности нарушенных функций, стадии и характера патологического процесса. Является, также, необходимым методом для контроля за эффективностью терапии.

КТВР - выявление вовлечения легочной ткани (от базального пневмосклероза до ФА).

МРТ - ранняя диагностика заболевания благодаря выявлению отека мышечной ткани, в т.ч., до появления клинических признаков болезни.

Функциональные легочные тесты. Среди неинвазивных методов диагностики ИПЛ наиболее доступными и информативными являются ФЛТ. При ИПЛ функциональный профиль выявляет рестриктивный тип вентиляционных нарушений. Спирометрия – самый простой и распространённый метод функциональной диагностики, предназначенный для измерения лёгочных объёмов при различных дыхательных манёврах, как спокойных, так и форсированных. Метод позволяет установить, существуют ли нарушения вентиляционной функции, определить их тип (рестриктивный, обструктивный, смешанный) и мониторировать течение заболевания. Наиболее важными характеристиками спирометрии являются форсированная жизненная (ФЖЕЛ) и объём форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1). ФЖЕЛ - максимальный объём воздуха, который человек может выдохнуть после максимально глубокого вдоха. ОФВ 1- максимальный объём воздуха, который человек может выдохнуть за 1-ю секунда манёвра ФЖЕЛ. Оба показателя могут снижаться как при рестриктивных, так и при выраженных обструктивных нарушениях. Важным спирометрическим показателем, позволяющим дифференцировать обструктивные и рестриктивные нарушения, является отношение ОФВ1/ФЖЕЛ, модификация индекса Тиффно, обычно выражающяяся в процентах.

Морфологическое исследование.

В основе ПМ, ДМ и миозита с включениями лежат различные патогенетические механизмы. Так, дерматомиозит является комплемент-зависимой микроангиопатией, ведущей к разрушению капилляров, повышенной инфильтрации плазмой и воспалительными клетками в перифасцикулярных пространствах. Воспаление - преимущественно периваскулярное, но может выявляться перифасцикулярно и сочетается с перифасцикулярной атрофией мышечных волокон. Наличие перифасцикулярной атрофии, даже при отсутствии воспаления, повышает вероятность наличия дерматомиозита.

При полимиозите и спорадическом миозите с включениями в эндомизии наблюдаются множественные очаги воспаления, где выявляются CD8+Т-клетки, которые проникают в неизмененные мышечные волокна, экспрессирующие антиген МНС-I, который располагается на поверхности большинства волокон. Комплекс МНС-I и CD8+ характерен для полимиозита и спорадического миозита с включениями.

Воспалительные изменения при миозите с включениями, как правило, более заметны в начале заболевания. В дальнейшем преобладают дегенеративные изменения (например «очерченные» вакуоли, конго-красный-положительные включения, включения тубулофиламентов). Кроме того, спорадический миозит с включениями отличается наличием вакуолей с ободком и нежными депозитами амилоида, обычно расположенными внутри или рядом с вакуолями.

  1. Алгоритм диагностического поиска и дифференциальный диагноз

Патологические состояния, клинически проявляющиеся болью в мышцах или мышечной слабостью, могут быть следствием широкого спектра различных нервно-мышечных заболеваний, в которых имеет место как повреждение непосредственно мышечной ткани, так и нервной системы или нервно-мышечного синапса.

Алгоритм диагностического поиска и дифференциальный диагноз у пациентов с мышечной слабостью (не получающих ГК):



  1. Методы оценки мышечной силы.

Мануальное тестирование силы проксимальных и аксиальных мышц проводится согласно рекомендациям IMACS и оценивается по 10-и бальной шкале:


баллы

Выполняемые движения

Нет движения

0

Нет никакого сокращения мышцы

Движение в горизонтальной плоскости

1

Частичный объем движения в горизонтальной плоскости

2

Полный объем движения в горизонтальной плоскости

Движение против гравитации

3

Частичное движение против гравитации

4

Полное движение с постепенным непроизвольным опусканием конечности

5

Больной удерживает позицию без постороннего давления

6

Больной удерживает позицию против легкого давления

7

Больной удерживает позицию при давлении врача от легко до умеренного

8

Больной удерживает конечность при умеренном давлении врача

9

Больной удерживает позицию при давлении врача от умеренного до сильного

10

Больной удерживает позицию против сильного давления врача




  1. Лечение ПМ/ДМ

9.1. Основные цели фармакотерапии ПМ/ДМ

  • достижение полного клинического ответа (отсутствия клинико-лабораторной активности в течение, не менее чем 6 месяцев на фоне терапии) или ремиссии (отсутствия клинико-лабораторной активности в течение, не менее чем 6 месяцев на фоне отмены терапии) (уровень доказательности В),

  • снижение риска комарбидных инфекций ГК) (уровень доказательности С)

  • выявление и своевременное лечение пациентов с наибольшим риском ИПЛ

9.2. Общие рекомендации по лечению

  • Лечение пациентов ПМ/ДМ должно проводиться врачами-ревматологами.

  • В случае наличия ИПЛ с ФА при АСС – с привлечением пульмонологов и основываться на тесном взаимодействии врача и пациента

  • Следует рекомендовать пациентам избегать факторов, которые могут спровоцировать обострение болезни: отказаться от пребывания на солнце, от курения, от контактов и инфекционными больными, избегать физических и психо-эмоциональных перегрузок.

  • Следует рекомендовать пациентам исключить факторы, повышающие риск развития побочных эффектов терапии ГК: не употреблять в пищу сладкие продукты, включая мед и сладкие фрукты, повышающие риск развития стероидного сахарного диабета, также, исключение острой пищи, применение гастропротекторов с целью предотвращения язвенных осложнений (уровень доказательности С)

  • Все пациенты нуждаются в активной профилактике и лечении глюкокортикоидного остеопороза. Подбор антиостеопоретической терапии зависит от результатов денситометрического исследования и оценки дополнительных факторов риска остеопороза (менопауза, эндокринные заболевания). В зависимости от исходных данных минеральной плотности костной ткани назначаются препараты кальция в сочетании с витамином Д, или эти же препараты в сочетании с бисфосфанатами.

  • У пациентов ПМ/ДМ следует избегать внутримышечных инъекций, проведение которых, затрагивая мышечную ткань, может способствовать как формированию постинъекционных кальцинатов, так быть причиной ложноположительных результатов уровня креатинфосфокиназы (КФК).

  • Ведущая роль в лечении ПМ/ДМ отводится ГК. Основные принципы лечения ГК:

  • Раннее начало терапии (в течение первых 3-х месяцев от начала симптомов) ассоциируется с благоприятным прогнозом.

  • Адекватная инициальная доза: в зависимости от тяжести заболевания начальная доза колеблется от 1 до 2 мг/кг/сут.

  • Ежедневный прием ГК.

  • Суточную дозу ГК в начале лечения следует делить на 3 приема (оценивая ее переносимость), однако в течение первой половины дня; затем перевести пациента на прием полной дозы ГК в утренние часы.

  • Оценка эффективности терапии проводиться через 2-4 недели от начала терапии ГК. Положительный эффект терапии расценивается при начавшемся снижении уровня КФК, АСТ, АЛТ, уменьшении интенсивности кожных проявлений, нарастании мышечной силы.

Отсутствие положительной динамики в течение 4 недель требует повторного проведения дифференциального диагноза с фенотипически схожими нозологиями, включающими в клинической картине миопатический синдромам, в т.ч., пересмотра морфологического материала.

  • Длительность инициальной дозы ГК составляет, в среднем, 2,5-3 месяца.

  • Снижение дозы ГК начинается при нормализации уровня КФК в сыворотке крови, исчезновении спонтанной активности при и-ЭМГ, нарастании мышечной силы, объема движений и проводиться под строгим клинико-лабораторным контролем. Доза ГК постепенно снижается по ¼ дозы от исходной в месяц, в среднем, по ½ - ¼ таблетки в 5-7-10 дней до достижения поддерживающего уровня. Темп снижения зависит от исходной дозы ГК и степени активности болезни. Чем ниже доза ГК, тем медленнее ее снижение.

  • Поддерживающая доза ГК индивидуальна: 5-10, реже 15 мг/сутки и зависит от клинико-иммунологического подтипа болезни, возраста больного. При ЮДМ известны случаи клинико-лабораторной ремиссии на фоне длительной отмены терапии. Полная отмена ГК у взрослых пациентов, как правило, ведет к обострению болезни, даже если они несколько лет находились в состоянии полного клинического ответа.

Пульс-терапия ГК у взрослых пациентов не является основополагающей при ПМ/ДМ и не служит поводом для применения меньших (не адекватных) доз ГК назначаемых внутрь, как в острый период болезни, так и при ее обострении.

Потенциальные показания к подключению иммуносупрессивной терапии

  • Принадлежность больных к клинико-иммунологическим подтипам ПМ/ДМ, особенностью которых является заведомо «плохой ответ» на терапию ГК: АСС c ФА, у пациентов антител к SRP

  • Язвенно-некротический васкулит

  • Обострение заболевания при снижении дозы ГК

  • Стероидрезистентность у больных, ране получавших неадекватно малые дозы ГК

  • Неэффективность ГК в течение 3-х месяцев

  • Тяжелые побочные эффекты ГК, лимитирующие назначение адекватной дозы ГК (неконтролируемые сахарный диабет или артериальная гипертензия, острая язва желудка, множественные остеопоретические переломы)


9.3. Рекомендации по лечению ПМ/ДМ соответственно наиболее тяжелым синдромам

ИПЛ с синдромом ФА при АСС

  • Наиболее тяжелым и плохо контролируемым монотерапией ГК при ПМ/ДМ синдромом является АСС. Плохой прогноз определяется вовлечением в патологический процесс легочной ткани - ИПЛ с развитием ФА.

  • Объем терапии и выбор препарата (в сочетании с ГК) определяется тяжестью ИПЛ (по данным КТ и ФЛТ: форсированной ЖЕЛ, DLCO и с учетом анамнеза (ранее применяемые иммуносупрессивные препараты).

  • Основное место в лечении ИПЛ занимает ЦФ, назначаемый внутривенно в дозе 500 мг/м2 -750 мг/м2 мг в месяц в сочетании с ГК (уровень доказательности А)

  • Длительность ЦФ должна быть не менее 6 месяцев (уровень доказательности С)

  • Контроль эффективности ЦФ осуществляется по динамической оценке (1 раз в 6 месяцев) форсированной ЖЕЛ, показателей DLCO (уровень доказательности А), а также данных КТВР легких.

  • При агрессивном течении СФА при выраженном снижении ЖЕЛ и DLCO, а также, в случае неэффективности ранее применяемой терапии ЦФ, целесообразно применение РТМ.

  • Применение ММФ рассматривается в качестве терапии «второго» ряда при ИПЛ в случае невозможности применения ЦФ или РТМ

Дисфагия

  • Дисфагия является фактором риска аспирационной пневмонии, течение и терапия которой осложняется иммуноскомпроментированностью пациентов, связанной с терапией высокими дозами ГК и цитостатиков.

  • Рекомендовано проведение пульс-терапии ГК (метипред 1000мг) N 3 в сочетании с пероральным приемом ГК в адекватной дозе.

  • Тяжелая дисфагия является потенциальным показанием ВВИГ.

Наличие дисфагии у больных ПМ/ДМ служит поводом для проведения более активного онкопоиска (уровень доказательности Д).

Язвенно-некротический васкулит

Наличие язвенно-некротического васкулита является показанием для проведения пульс-терапии циклофосфамидом в дозе 600-800-1000 мг в месяц в сочетании метилпреднизолоном 500-1000мг.

Кожный синдром при ДМ в сочетании с проксимальной мышечной слабостью отражает активность болезни и, как правило, контролируется ГК в адекватных дозах в острый период болезни.

При резистентном кожном синдроме, сохраняющемся на фоне восстановления мышечной силы, рекомендуется применение антималярийных препаратов (гидроксихлорохин по 200–400 мг/сут), ММФ, топических стероидов.

Наличие резистентного кожного синдрома и/или язвенно-некротического васкулита у больных ПМ/ДМ служит поводом для проведения более активного онкопоиска (уровень доказательности С).

Лихорадка или субфебрилитет встречаются редко, главным образом при АСС с острым началам болезни.

  • Контролируется ГК и не требует дополнительной терапии (уровень доказательности В).

При появлении субфебрилитета (или лихорадки) у пациентов на фоне лечения ГК в период клинико-лабораторной положительной динамики – исключение присоединения сопутствующей инфекции. Необходимо учитывать атипизм течения инфекционных осложнений на фоне иммуносупрессивной терапии.

Поражение суставов

  • Наличие артрита при ПМ/ДМ может присутствовать в начале болезни. Артриты входят в состав симптомокомплекса АСС, хорошо контролируются ГК и не требуют дополнительного лечения.

  • Сгибательные контрактуры, как правило, локтевых, реже коленных суставов, развиваются в острый период ПМ/ДМ и обусловлены воспалительным поражением мышечной ткани, а не непосредственным поражением суставов. Дополнительного медикаментозного лечения не требуется (уровень доказательности С).

Кальциноз мягких тканей

  • Кальциноз мягких тканей наиболее часто присутствует (и более агрессивен) при ЮДМ

  • Появление множественных кальцинатов, как правило, сопутствует острому течению ПМ/ДМ. Кальцинаты сохраняются на фоне снижения активности болезни, даже при достижении клинико-лабораторной ремиссии и наиболее выражении при ЮДМ.

  • При ЮДМ, с целью снижения риска развития кальциноза и его распространенности применяется пульс-терапия ГК в дозе 1-2 мг/кг/сут.

  • Хирургическое лечение малоэффективно, поскольку повышает риск присоединения вторичной инфекции и может спровоцировать появление новых кальцинатов.

  • В качестве медикаментозной терапии применяютт бисфосфонаты (ксидифон, фосамакс, фосаванс и др.), однако полного контроля над процессом гетеротопического кальцийобразования не достигается.

  • Для лечения кальциноза применяется, также динатриевая соль этилендиаминотетрауксусной кислоты (Na2ЭДТА), образующей комплексные соединения с различными катионами, в т.ч.с ионами Са2+ и способствует выделению их с мочой.

  • Имеются данные об эффективном предотвращении прогрессирования кальциноза при применении ВВИГ в течение 2 дней каждый месяц в сочетании с метилпреднизолоном (уровень доказательности С).

Традиционные иммуносупрессивные препараты, применяемые в лечении ПМ/ДМ

  • Метотрексат по 7,5–25 мг/нед внутрь или внутривенно (при недостаточной эффективности или плохой переносимости перорального приема препарата, особенно в высоких дозах).

  • Азатиоприн по 2–3 мг/кг/сут (100–200 мг/сут)
  • Циклоспорин А по 2,5–5.,0 мг/кг/cутки назначают пациентам с резистентными к ГК формами заболевания, в т.ч. при хроническом течении болезни, связанной с неадекватно малой инициальной дозой ГК (уровень доказательности С).
  • ММФ. Имеются данные об эффективности ММФ при ИПЛ и резистентном кожном синдроме. Прием начинают с дозы 1000 мг/сут (в 2 приема), постепенно титруя дозу до 2000 мг/сут под контролем показателей общего и биохимического анализов крови (уровень доказательности С).

Общие принципы лечения иммуносупрессивными препаратами:

- титрование дозы: назначение с небольшой дозы и постепенное ее повышение под контролем переносимости.

- контроль переносимости: оценка уровня гемоглобина, числа лейкоцитов, тромбоцитов, азота мочевины, креатинина, активности АСТ, АЛТ. При уменьшении числа лейкоцитов менее 2,5х109/л и/или тромбоцитов – менее 100 х 109/л и повышении концентрации АСТ, АЛТ более чем в 3 раза от верхней границы нормы, лечение необходимо прекратить до устранения симптомов токсичности.

- при присоединении интеркурренотой инфекции, в т.ч. герпетической – временная отмена иммуносупрессивных препаратов до исчезновения ее признаков.

Применение ВВИГ 2 г/кг 1 раз в месяц в течение 3 месяцев является эффективным методом лечения ПМ/ДМ (особенно ЮДМ), резистентного к стандартной терапии. Потенциальным показанием для ВВИГ является тяжелая дисфагия. (уровень доказательности В)
Плазмаферез следует использовать главным образом у больных с тяжёлым, резистентным к другим метода лечения ПМ/ДМ в сочетании с ГК и цитотоксическими препаратами.
Новые направления терапии ПМ/ДМ. Биологические препараты.

В настоящее время активно изучается роль и место биологической терапии в терапии ПМ/ДМ.

    • Применение в терапии ПМ/ДМ ингибиторов фактора некроза опухоли α TNF- (инфликсимаба) не принесло желаемых результатов: поскольку он не способен контролировать активность болезни, в том числе ИПЛ, а также, увеличивают риск оппортунистических инфекций [10, 44].

    • Имеются данные об успешном применении этанерцепта в качестве стероидсберегающей терапии. (Уровень доказательности Д)

    • Применение блокаторов ко-стимуляции Т-лимфоцитов (абатацепта) в сочетании с тиосульфат натрия при ЮДМ с язвенно-некротичнским васкулитом и прогрессирующим кальцинозом оказало положительный эффект в виде нарастания мышечной силы, восстановления целостности кожный покровов, снижения прогрессирования кальциноза, что позволило снизить поддерживающую дозу ГК. (Уровень доказательности Д)

    • Особое место среди биологических препаратов, на сегодняшний день, применяемых при ПМ/ДМ, занимает использование анти В-клеточной терапии. Накоплен положительный опыт по применению РТМ у пациентов с тяжелым мышечным поражением и при АСС с СФА, резистентных к ГК и применяемой ранее традиционной цитостатической терапии (уровень доказательности Д)

Практически все авторы описывают высокую эффективность РТМ при ПМ/ДМ. Так, на фоне терапии РТМ (в сочетании с ГК) наблюдается положительная клинико-лабораторная динамика (уменьшение выраженности кожного синдрома, нарастание мышечной силы).

- В случае применения РТМ при АСС с СФА, позитивный эффект наблюдался более, чем у 70% больных в виде увеличения показателей функции внешнего дыхания: увеличения показателей ЖЕЛ и DLCO, а также уменьшения инфильтратов по КТ грудной клетки.

- Максимальный эффект развивался через 12 недель после первой инфузии и коррелировал со снижением CD 20 + В клеток.

Ведение пациентов ПМ/ДМ с хроническим течением болезни, связанным с неадекватно малой инициальной дозой ГК

  • Сложность ведения таких пациентов обусловлена развитием поствоспалительной фиброзной и жировой инволюции мышечной ткани (при назначении не адекватной инициальной дозы ГК). В этом случае отсутствует (или минимален) воспалительный компонент (миозит), являющийся субстратом для проведения противовоспалительной терапии ГК.

  • Клинически - сохраняется проксимальная мышечная слабость, однако показатели активности болезни (уровень КФК, данные и-ЭМГ, биоптата мышечной ткани) не свидетельствуют в пользу текущего воспалительного процесса.

  • Присутствие фиброзной и жировой инволюции мышечной ткани подтверждается при МРТ исследовании проксимальных отделов конечностей.

  • Повышение дозы ГК целесообразно при наличии, хотя бы минимальных, признаков воспаления мышечной ткани.

  • Хроническое течение болезни, связанное с неадекватно малой инициальной дозой ГК является потенциальным показанием для подключения иммуносупрессивной терапии (Циклоспорин А, ММФ, метотрексат, азатиоприн) .


10. Реабилитационные мероприятия и обучение пациентов.

Проводятся в зависимости от стадии заболевания

  • В острую фазу противопоказаны ЛФК и физические нагрузки, проводимые пациентами «через силу»; допускаются только пассивные упражнения

  • В стадию выздоровления - изометрические, а затем изотонические упражнения

  • В хронической стадии - анаэробные упражнения

Профилактика ГК- остеопороза

Препараты кальция в сочетание с витамином Д3, бисфосфанаты

Профилактика язвенных осложнений

Гастропротекторы (миозпростол, ранитидин, омепразол)

Профилактика стероидного диабета

Строгое исключение потребления продуктов, содержащих глюкозу, в т.ч., сладких фруктов, соков и йогуртов.

Предосторожности: Исключение контакта с инфекционными больными – во избежание присоединения вторичной инфекции.

Избегание физических перегрузок (в острый период ЛФК противопоказана, только пассивные движения).




Добавить документ в свой блог или на сайт

Похожие:

Клинические рекомендации по диагностике и лечению идиопатических воспалительных миопатий 2013 год iconКлинические рекомендации по диагностике и лечению рекомендации по...
Клинические рекомендации по диагностике и лечению дистонии утверждены решением Президиума Всероссийского общества неврологов 17 июня...

Клинические рекомендации по диагностике и лечению идиопатических воспалительных миопатий 2013 год iconНервно-мышечные заболевания
Клинико-иммунологическая характеристика идиопатических воспалительных миопатий и новые лечебные стратегии

Клинические рекомендации по диагностике и лечению идиопатических воспалительных миопатий 2013 год iconКлинические рекомендации по диагностике и лечению болезни шегрена 2013 год
Классификационные критерии синдрома Шёгрена (Sjogren’s International Collaborative Clinical Alliance = sicca, 2012г)

Клинические рекомендации по диагностике и лечению идиопатических воспалительных миопатий 2013 год iconКлинические рекомендации по диагностике и лечению острых респираторных...
Клинические рекомендации разработаны и рекомендованы Союзом педиатров России и Ассоциацией медицинских обществ по качеству

Клинические рекомендации по диагностике и лечению идиопатических воспалительных миопатий 2013 год iconКлинические рекомендации по диагностике и лечению острых респираторных...
Клинические рекомендации разработаны и рекомендованы Союзом педиатров России и Ассоциацией медицинских обществ по качеству

Клинические рекомендации по диагностике и лечению идиопатических воспалительных миопатий 2013 год iconФедеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению воспалительных...
На заседании Секции Стар «Ассоциация челюстно-лицевых хирургов и хирургов-стоматологов»

Клинические рекомендации по диагностике и лечению идиопатических воспалительных миопатий 2013 год iconКлинические рекомендации по диагностике и лечению Тверь 2013
Методические рекомендации предназначены для повседневной работы врачей первичного звена терапевтов, врачей общей практики (семейных...

Клинические рекомендации по диагностике и лечению идиопатических воспалительных миопатий 2013 год iconРекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза у детей Москва, 2013 год
Методы, использованные для сбора доказательств: поиск в электронных базах данных

Клинические рекомендации по диагностике и лечению идиопатических воспалительных миопатий 2013 год iconРоссийской Федерации Федеральные клинические рекомендации по диагностике...
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению костно-суставного туберкулеза у взрослых

Клинические рекомендации по диагностике и лечению идиопатических воспалительных миопатий 2013 год iconКлинические рекомендации по диагностике и лечению эозинофильного эзофагита Москва
Клинические рекомендации подготовлены коллективом авторов в составе: академик ран, профессор Ивашкин В. Т., профессор Баранская Е....

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:


медицина


При копировании материала укажите ссылку © 2016
контакты
d.120-bal.ru
..На главную