Методическая разработка к практическому занятию для студентов по учебной дисциплине «Педиатрия»






Скачать 323.84 Kb.
НазваниеМетодическая разработка к практическому занятию для студентов по учебной дисциплине «Педиатрия»
страница1/3
Дата публикации05.09.2017
Размер323.84 Kb.
ТипМетодическая разработка
d.120-bal.ru > Документы > Методическая разработка
  1   2   3


ГБОУ ВПО

«Ставропольская государственная медицинская академия

Минздрава России»

Кафедра поликлинической педиатрии


«Утверждаю»

заведующая кафедрой

поликлинической педиатрии

д.м.н., профессор Н.А. Федько

«___»_________________ 20__г.

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА


к практическому занятию для студентов

по учебной дисциплине «Педиатрия»

со студентами 4 курса специальности «Стоматология».

Занятие № 15 «АФО органов мочеобразования и мочевыделительной системы у детей. Методика обследования больного. Семиология поражения почек и мочевыводящих путей (мочевой синдром, отечный синдром, гипертензионный синдром). Пиелонефрит: этиология, клинические проявления, диагностика. Гломерулонефрит у детей, ведущие синдромы».

Обсуждена на заседании кафедры


«______»_______________20 __г.

протокол №

Методическая разработка составлена доцентом кафедры, к.м.н. Бондаренко В.А.

«______»_______________ 20 __г.

Ставрополь, 20 __г.

Занятие №15 «АФО органов мочеобразования и мочевыделительной системы у детей. Методика обследования больного. Семиология поражения почек и мочевыводящих путей (мочевой синдром, отечный синдром, гипертензионный синдром). Пиелонефрит: этиология, клинические проявления, диагностика. Гломерулонефрит у детей, ведущие синдромы».

2.Актуальность темы (мотивация):

Органы мочевой системы (ОМС) являются важнейшей системой в поддержании гомеостаза, который по сути своей является базисным основным условием нормального онтогенеза, уровня здоровья и качества жизни.

Заболеваниям органов мочевой системы (ОМС) в детском возрасте уделяют значительное внимание в связи частотой этой патологии, значительным числом хронических форм и их серьёзным прогнозом. Исходом заболевания почек может стать хроническая почечная недостаточность, когда сохранение жизни и реабилитации ребенка возможны лишь при проведении заместительной терапии. Умение диагностировать, лечить и осуществлять профилактику заболеваний органов мочевой системы у детей является показателем профессионализма врача общей практики.

В течение детства ОМС претерпевают существенные динамические изменения, определяющие структуру и особенности заболеваний в различные возрастные периоды:

  • первичные и вторичные пиелонефриты,

  • рефлюкс-нефропатия

  • нейрогенный мочевой пузырь

  • тубулопатии

  • наследственные и врожденные гломерулопатии.

3. Учебные и воспитательные цели:

3.1 Общая цель – изучить особенности ОМС, структуру патологии ОМС у детей, факторы риска патологии почек и мочевыводящих путей, основные синдромы и методы диагностики. Разъяснить роль ранней диагностики и профилактики заболеваний ОМС. Изучить этиологию, факторы риска, особенности течения и диагностику микробно - воспалительных заболеваний органов мочевой системы у детей.

На основе лекционного материала и самоподготовки научить студентов принципам диспансерного наблюдения детей с патологией ОМС.

3.2 Частные цели (задачи).

Студент должен знать: Учебно-воспитательные цели:

  • Изучить анатомические и функциональные особенности органов мочевой системы у детей;

  • Знать основную структуру заболеваний ОМС;

  • Изучить методы исследования ОМС у детей и основы их клинической трактовки;

  • Овладеть методикой обследования детей с подозрением на патологию ОМС собрать и оценить социальный и генеалогический анамнез;

  • Составить план обследования ребенка с подозрением на заболевание ОМС;

  • особенности осмотра, выявления симптомов и синдромов пиелонефрита, цистита;

  • клиническую трактовку лабораторных исследований крови и мочи, рентгенограмм (цистограмм, урограмм), данных УЗИ - исследования, результатов изотопных исследований, способы определения функционального состояния почек (проба Зимницкого, Реберга);

  • научиться наиболее рациональному построению диагностического плана при подозрении на микробно – воспалительные поражения органов мочевой системы в амбулаторных и стационарных условиях;

  • научиться правильному подбору схем лечения в зависимости от уровня характера и степени тяжести микробно – воспалительного процесса в органах мочевой системы.

Студент должен уметь:

  • собрать и оценить социальный, биологический и генеалогический анамнез;

  • провести клиническое обследование ребенка с подозрением на патологию органов мочевой системы;

  • определить тяжесть состояния ребенка с заболеванием органов мочевой системы и показания к госпитализации

  • составить режим и назначить антибактериальную терапию;

  • составить план диспансерного наблюдения.



4. Схема интегративных связей: подготовке к занятиям необходимо восстановить приобретенные на предыдущих курсах знания из разделов:

Анатомия – анатомическое строение почек

Гистология – гистологическое строение почек,

Эмбриология – эмбриональное развитие почек

Физиология - основные функции почек и физиология мочеобразования

Патофизиология – патофизиология почек

Пропедевтика внутренних болезней – принципы диагностики заболеваний органов мочевой системы

5. Вопросы для самостоятельной работы студентов и самоконтроля во внеучебное время:

  1. Особенности анатомии и топографии органов мочевой системы у детей;

  2. Экскреторные, секреторные и инкреторные функции у детей

  3. Нормы артериального давления, диуреза, плотности мочи

  4. Основные синдромы поражения ОМС

  5. Патогенез отечного синдрома при заболеваниях почек

  6. Патогенез артериальной гипертензии при заболеваниях почек

  7. Синдром сольтеряющей почки, остеодистрофия

  8. Синдром гематурии

  9. Синдром лейкоцитурии

  10. синдром протеинурии

  11. синдром изогипостенурии

  12. Методы обследования ОМС у детей: общеклинические, ультразвуковые, рентгенологические, радиологические, магнитноядерный резонанс.

  13. Составте алгоритм дифференциальной диагностики лейкоцитурии.

  14. Составте алгоритм дифференциальной диагностики гематурии.

  15. Разработайте схему обследования ребенка с отеками.

  16. Продумайте схему патогенеза пиелонефрита (обструктивного и необструктивного.

  17. Продумайте критерии диагностики пиелонефрита и цистита.

  18. Составьте диагностическую программу для пиелонефрита.

  19. Продумайте реабилитационные программы для различных форм пиелонефрита (обструктивного и необструктивного; первичного и вторичного).

  20. Гломерулонефрит, основные синдромы, принципы реабилитации.


6. Рекомендуемая литература студенту:

Обязательная:

  1. «Педиатрия»: учебник + CD/ под редакцией Н.А. Геппе – М., 2009. – 352 с.

  2. «Пропедевтика детских болезней» А.В.Мазурин, И М Воронцов. 1999 г –с.538 - 582.

  3. «Актуальная педиатрия» под ред. Н.А. Федько, Ставрополь, 2006.

  4. «Принципы диагностики заболеваний органов мочевой системы у детей» (учебно-методическое пособие) Копейкин Ю.П., Бондаренко В.А. Федько Н.А и др,-Ставрополь.- 2005.

  5. Лекционный материал.

Дополнительная:

  1. «Практическое руководство по детским болезням. Нефрология детского возраста» под ред. Таболина В.А., Бельмера С.В., Османова И.М.- т.VI.-М.- 2005.-с.248-285

7. Аннотация по теме занятия

Анатомо–физиологические особенности мочевой системы у детей.

Эмбриональное развитие почек проходит 3 стадии: пронефрос, метанефрос, мезонефрос.

В результате нарушения закладки и перемещения почки наблюдается ряд аномалий развития:

  • количественные – аплазия, гипоплазия, третья добавочная почка, удвоенная почка, гипертрофированная почка, подковообразная почка;

  • аномалии положения – разные варианты дистопий, аномалии поворота, наддиафрагмальная почка;

  • аномалии структуры – поликистозная почка, солитарная киста почки.

Кроме того, выделяют варианты дизэмбриогенеза мочевой системы по уровням поражения:

  • органном — аномалии почек и мочевыводящих путей;

  • тканевом — нарушение строения почечной паренхимы и персистенция эмбриональных структур (дисплазии почек)

  • клеточном — нарушения состояния или соотношения между клеточными структурами, проводящим к наследственным нефритам;

  • субклеточном — патологии мембранного пространства. Это вариант дизэмбриогенеза, приводящий к возникновению дисметаболических нефропатий, уролитиаза.

Доказано, что около 500 факторов внешнесредового воздействия способны оказывать вредное влияние на развитие мочевой системы. Около 30% всех диагностируемых аномалий развития у детей приходятся на аномалии органов мочевой системы.

Околопочечная клетчатка у новорожденных и детей раннего возраста развита недостаточно, поэтому почки у них более подвижны, чем у взрослых. Увеличение околопочечной клетчатки происходит только к 8-9 годам, в период уменьшения подкожного жирового слоя. До 7-8 лет почки у детей расположены относительно низко, так как они относительно велики, а поясничный отдел позвоночника короток. Смещение почек вниз в фазу вдоха в норме не должно превышать высоту одного поясничного позвонка.

У новорожденных и детей раннего возраста имеются черты незавершенного развития структуры почки:

  • дольчатое строение;

  • недостаточное развитие коркового слоя;

  • слабое развитие соединительнотканных прослоек, компактное расположение нефронов;

  • висцеральный листок капсулы почечного клубочка состоит из кубического эпителия, что затрудняет процесс фильтрации;

  • общая фильтрующая поверхность клубочков из-за их малых размеров составляет лишь 30% нормы взрослого человека;

  • почти параллельное расположение почек, до 12 месяцев верхний и нижний полюсы сближены, после 1 года почка принимает бобовидную форму;

  • канальцы и петля Генле у новорожденного и ребенка 1 года жизни короче и в 2 раза уже, чем у взрослого, в связи с этим реабсорция провизорной мочи у них снижена;

До двухлетнего возраста степень дифференциации нефрона различна. Имеются как «зрелые», так и «незрелые» нефроны. Именно последние наиболее ранимы воспалительным процессом, который может привести к их быстрой гибели и раннему развитию почечной недостаточности. Гистологическое строение почек становится сходным с почкой взрослого человека лишь к школьному возрасту.

Почечные лоханки развиты достаточно хорошо, но мышечная и эластическая ткань мочевыводящих путей – слабо, с этим связана гипотония мочевыводящих путей у детей. Диаметр мочеточников относительно больше, чем у взрослых и по ходу их много изгибов.

В мочевом пузыре также недостаточно развиты мышечная и эластическая ткань, но хорошо развита слизистая оболочка. Мочевой пузырь расположен выше, чем у взрослых, поэтому его можно пропальпировать.

Особенностью мочевой системы у детей является тесная связь лимфатических сосудов почек с лимфатическими сосудами кишечника. В определенной степени это объясняет возможность перехода инфекции из кишечника в почечные лоханки и развитие пиелонефрита.

Гипотония мочевыводящих путей, извитой ход мочеточников, тесная связь лимфатических сосудов почек и кишечника, недостаток местных и общих факторов защиты делают мочевую систему ребенка более уязвимой для инфицирования и развития микробно - воспалительного процесса. Функциональные особенности мочевыделительной системы у детей:

У детей первого года жизни наблюдается более низкая клубочковая фильтрация, чем у взрослых, в связи со сниженным онкотическим давлением плазмы и фильтрующей поверхностью клубочков. Для определения клубочковой фильтрации в педиатрической практике используют клиренс по эндогенному креатинину. Его показатели характеризуют функцию клубочка.

Другой особенностью мочеобразования является низкая плотность мочи. Это связано со сниженной клубочковой фильтрацией и недостаточной реабсорбционной функцией канальцевого аппарата. Существует четкая зависимость между относительной плотностью мочи и её осмоляльностью. Функция осмолярного концентрирования у детей раннего возраста также снижена. Например, реабсорбция глюкозы у детей первых месяцев жизни составляет только 25% от нормы взрослого, а способность концентрировать хлориды созревает только на втором году жизни. Хотя у ребенка плотность мочи низкая, это не означает, что его почка хорошо выводит воду. Почки новорожденного и детей раннего возраста не способны быстро выводить избыток воды. Если у взрослого человека при водной нагрузке избыток воды полностью выводится через 2 часа, то у ребенка раннего возраста только 50%. Концентрационной способности аналогичной взрослым, почки детей достигают только после года.

У детей раннего возраста механизмы почечной регуляции кислотно-основного состояния также недостаточно сформированы, у них быстро появляются и нарастают явления ацидоза. С этой же причиной связано отсутствие у детей раннего возраста активной секреции лекарственных веществ. Например, активная секреция пенициллина появляется только после 6 месяцев. Эти особенности важно учитывать при назначении медикаментов, их дозировании, введении солевых растворов.

Количество и химический состав мочи у детей изменяется в различные возрастные периоды.

Показатели функционального состояния почек у детей раннего показывают, что компенсаторные возможности почек ограничены, и это необходимо учитывать в питании, водном режиме. Почки способны полноценно поддерживать гомеостатические показатели только при естественном вскармливании. Превышение границ функциональной выносливости может приводить к расстройствам обмена и пищеварения, с последующими генерализованными или системными проявлениями.

Семиотика основных заболеваний органов мочевой системы у детей.

Мочевой синдром

Под мочевым синдромом в широком смысле понимают нарушения в мочеотделении. В более узком понимании мочевой синдром – это изменения в анализах мочи, проявляющиеся протеинурией, гематурией, лейкоцитурией, цилиндрурией, длительной стойкой кристаллурией. Нарушение мочеотделения проявляются изменением количества, частоты и ритма мочеиспусканий.

Суточное количество мочи у здорового ребенка зависит от возраста количества пищи и питья, физической нагрузки, температуры и влажности окружающей среды. У детей в возрасте от 1 года до 10 лет суточный диурез можно определить по формуле: 600 + (100 х (n-1), n – количество лет ребенка.

Измерение количества мочи, проходящей через уретру за единицу времени при мочеиспускании определяется урофлюометрией.

Олигурия – уменьшение суточного количество мочи ниже 1/3 – 1/4 от возрастной нормы. Физиологическая олигурия наблюдается в первые 2-3 дня после рождения из-за недостаточной лактации. По механизму олигурия бывает преренальной, ренальной и постренальной.

Полиурия – выделение избыточного количества мочи, более чем в 2 раза превышающее возрастную норму или более1500 мл на кв. метр поверхности тела.

Поллакиурия – учащенное мочеиспускание. Обычно встречается при полиурии, но может наблюдаться при охлаждении, некоторых видах неврозов, цистите, раздражении уретры кристаллами солей.

Протеинурия.

В нормальной моче могут встречаться следы белка(0,002-0,006 г/л), в суточной моче при наличии следов белка протеинурия не должна превышать100 мг.

Патологическую протеинурию подразделяют на 3 степени: легкую – менее 0,5 г/(кв. м поверхности в сутки) или до 1,0 г/л мочи в сутки, умеренную – 0,5 – 1,0 г/ (кв.м поверхности в сутки) или от 1,0 до 2,5 г/л в сутки и выраженную или тяжелую , превышающую 1,0 г/(кв.м поверхности в сутки) или более 2,5 г/л, обычно встречающуюся при нефротическом синдроме.

Протеинурия, превышающая норму, может встречаться у практически здоровых детей при выраженном поясничном лордозе и длительном стоянии из-за затруднения венозного оттока. Это ортостатическая протеинурия. Кроме того, протеинурия выше нормальных цифр при отсутствии почечной патологии может обнаруживаться у спортсменов как миоглобулинурия мышечного напряжения.

Различают протеинурию преренальную (повышение температуры, гемолиз), ренальную (гломерулярная, канальцевая и смешанная) и постренальную (из нижних мочевых путей, половых желез).

Ренальная протеинурия может быть клубочковой и канальцевой. Клубочковая протеинурия связана с изменением проницаемости клубочка, когда почка начинает пропускать сывороточные белки (сначала селективно – альбумины, затем неселективно – альбумины и глобулины). Канальцевая протеинурия может возникать вследствие нарушения реабсорбции белка в канальце, который в норме проникает через базальную мембрану. Повышение в моче специфических низкомолекулярных белков (бета-2 микроглобулина и лизоцима), которые легко фильтруются и 99% реабсорбируются в неповрежденном эпителии проксимальных канальцев, свидетельствует о поражении канальцев

Внепочечная протеинурия возможна при воспалительных заболеваниях мочевых путей, если в осадке обнаруживается большое количество лейкоцитов, однако такая протеинурия не бывает значительная.
Гематурия.

У здоровых детей эритроцитов в моче нет и лишь у детей первого года жизни с экссудативно-катаральным диатезом возможны периодически в анализах мочи единичные эритроциты. Гематурия может быть истинной и ложной. Истинная гематурия связана с попаданием крови в мочу на протяжении путей мочеобразования и мочевыделения. Ложная гематурия бывает у девочек, обусловленная кровотечениями из половых органов.

Различают макро- и микрогематурии. При макрогематурии всегда изменен цвет мочи. Он может быть красноватым («мясные помои») или коричневатым («заварка чая»). Коричневый оттенок может быть связан с наличием в моче свободного гемоглобина, что возможно при внутрисосудистом гемолизе. Однако чаще это наблюдается при разрушении эритроцитов в самой моче. Микрогематурия характеризуется отсутствием изменения цвета мочи и обнаруживается лишь при микроскопии осадка.

Причины гематурии неодинаковы в различные возрастные периоды. В раннем возрасте она может быть проявлением инфекционных заболеваний (ВУИ, сепсис), поликистоза почек, опухоли Вильмса, обструктивных уропатий, токсических нефропатий на фоне лекарственной терапии, гемолитико - уремического синдрома. В этом же возрасте гематурия может быть связана с первыми признаками наследственного нефрита, поликистоза почек, некоторых форм почечной дисплазии.

В дошкольном и школьном возрасте наиболее частой причиной гематурии являются различные нефропатии: первичные и вторичные гломерулонефриты, интерстициальный нефрит, дизметаболические нефропатии. В этом возрасте нередко встречается уже сформировавшаяся мочекаменная болезнь.

Лейкоцитурия.

В мочевом осадке здорового ребенка всегда имеются единичные лейкоциты. В норме их обычно 0-1-2 в поле зрения, иногда у девочек с экссудативно-катаральным диатезом их обнаруживается до 3-5, реже больше, обычно в сочетании с увеличенным количеством эпителиальных клеток. Лейкоцитурия является проявлением воспалительного процесса как бактериальной, так и абактериальной природы со стороны почек и мочевыводящих путей.

Различают истинную и ложную лейкоцитурию. При ложной — лейкоциты в мочу попадают при воспалительном или аллергическом процессе наружных половых органов.С целью выявления латентного воспалительного процесса широко используется пробы по Каковскому-Аддису, Нечипоренко, Амбурже. Проба по Нечипоренко часто применяется в урологической практике, так как позволяет установить сторону поражения почек при раздельном получении мочи путем катетеризации мочеточников.

Лейкоцитурия может быть нейтрофильной, лимфоцитарной, эозинофильной. Для микробно-воспалительного процесса в почках и мочевых путях (пиелонефрит, цистит, уретрит) свойственна нейтрофильная лейкоцитурия, когда количество нейтрофилов в мочевом осадке составляет до 90-95%. При абактериальном процессе в мочевой системе наблюдается преимущественно лимфоцитурия. Наличие в мочевом осадке эозинофилов указывает на аллергическую природу воспалительного процесса в почках. Эозинофильная лейкоцитурия возможна и при интерстициальном нефрите, дисметаболических нефропатиях.

Для определения характера лейкоцитурии проводят исследование окрашенного мазка. Этот анализ называется уроцитограмма или морфология мочевого осадка.

Бактериурия.

У здоровых детей моча стерильна. В мочу иногда могут попадать непатогенные и патогенные микробы во время какого-либо заболевания. Но не найдя благоприятных условий для колонизации покидают мочевыводящие пути вместе с током мочи, не вызывая воспалительного процесса. Это транзиторная бактериурия. Микробное поражение посек и мочевыводящих путей чаще всего вызывается граммотрицательной флорой (кишечной палочкой, протеем, клебсиеллой, энтеробактером, псевдомонас). Из граммположительных микробов высеваются стафилокки, энтерокки, реже стрептококки. Бактериурия считается значимой, если в 1 мл мочи обнаруживают 0,5-1,0х10 и более микробных тел. Бактериурия в диагностическом титре может являться признаком как пиелонефрита, так и инфекции мочевыводящих путей, поэтому оценивать её нужно в комплексе с другими клиническими и лабораторными данными.

Кристаллурия – это неорганический осадок мочи. Характер осевших в моче солей зависит от количества, коллоидного состояния мочи, pH и других свойств, а также состояния эпителия мочевых путей. В зависимости от реакции мочи в осадок могут выпадать различные соли

Цилиндрурия. Цилиндры представляют собой слепки почечных канальцев, основу которых составляет свернувшийся белок. Условием свертывания белка является резко кислая среда. В щелочной среде цилиндры не образуются или быстро растворяются.

Различают цилиндры истинные и ложные. Истинные представлены гиалиновыми, зернистыми и восковидными.

Гиалиновые цилиндры имеют нежную гомогенную структуру, на поверхности которой откладываются элементы мочевого осадка и соответственно могут быть эпителиальными, эритроцитарными, лейкоцитарными. Они встречаются при всех заболеваниях почек, протекающих с протеинурией.

Зернистые цилиндры представляют собой белковую основу, пропитанную перерожденными и разрушенными клетками почечных канальцев, и всегда свидетельствуют о поражении почек.

Эритроцитарные цилиндры могут указывать на ренальный уровень гематурии.

Восковидные цилиндры – это более грубые образования, возникают обычно в канальцах с широким просветом, образующихся за счет уплощении эпителия при хронических воспалительных процессах. Встречаются при тяжелых заболеваниях почек с преимущественным поражением и перерождением канальцев и свидетельствуют о дистрофическом и дегенеративном процессе в канальцах

Ложные цилиндры – это цилиндрические образования органического и неорганического характера, представляющие собой конгломераты из солей мочекислого аммония или жировых капель с лейкоцитами, склеенных фибрином и слизью. Их обнаружение не свидетельствует о поражении почек.
  1   2   3

Добавить документ в свой блог или на сайт

Похожие:

Методическая разработка к практическому занятию для студентов по учебной дисциплине «Педиатрия» iconМетодическая разработка к практическому занятию для студентов по...
Содержание профилактической работы врача педиатра с детьми и подростками в поликлинике и на дому

Методическая разработка к практическому занятию для студентов по учебной дисциплине «Педиатрия» iconМетодическая разработка к практическому занятию для студентов по...
Содержание профилактической работы врача педиатра с детьми и подростками в поликлинике и на дому

Методическая разработка к практическому занятию для студентов по учебной дисциплине «Педиатрия» iconМетодическая разработка к практическому занятию для студентов по...
Содержание профилактической работы врача – педиатра с детьми и подростками в поликлинике и на дому

Методическая разработка к практическому занятию для студентов по учебной дисциплине «Педиатрия» iconМетодическая разработка к практическому занятию для студентов по учебной дисциплине «Педиатрия»
Тема №17 «Особенности формирования иммунитета у детей. Понятие об иммунодефицитных состояниях иммунокоррекции. Календарь профилактических...

Методическая разработка к практическому занятию для студентов по учебной дисциплине «Педиатрия» iconМетодическая разработка к практическому занятию для студентов по...
Однако, очень важную роль в наблюдении за детьми с данными видами патологии играет участковый педиатр, что и определяет актуальность...

Методическая разработка к практическому занятию для студентов по учебной дисциплине «Педиатрия» iconМетодическая разработка к практическому занятию для студентов по учебной дисциплине «Педиатрия»
Занятие №6 «Ангины у детей. Этиологические факторы (банальная стрептококковая ангина, ангины при инфекционном мононуклеозе, скарлатине)....

Методическая разработка к практическому занятию для студентов по учебной дисциплине «Педиатрия» iconМетодическая разработка к практическому занятию для студентов по учебной дисциплине «Педиатрия»
Тема №6 «Ангины у детей. Этиологические факторы (банальная стрептококковая ангина, ангины при инфекционном мононуклеозе, скарлатине)....

Методическая разработка к практическому занятию для студентов по учебной дисциплине «Педиатрия» iconМетодическая разработка к практическому занятию для студентов по учебной дисциплине «Педиатрия»
Занятие №6 «Ангины у детей. Этиологические факторы (банальная стрептококковая ангина, ангины при инфекционном мононуклеозе, скарлатине)....

Методическая разработка к практическому занятию для студентов по учебной дисциплине «Педиатрия» iconМетодическая разработка к практическому занятию для студентов по...
Vii «Патология сердечно-сосудистой системы у детей. Ревматические заболевания»

Методическая разработка к практическому занятию для студентов по учебной дисциплине «Педиатрия» iconМетодическая разработка к практическому занятию для студентов по...
Vii «Патология сердечно-сосудистой системы у детей. Ревматические заболевания»

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:


медицина


При копировании материала укажите ссылку © 2016
контакты
d.120-bal.ru
..На главную