Магнитно-резонансная томография в диагностике повреждений коленного и плечевого суставов






НазваниеМагнитно-резонансная томография в диагностике повреждений коленного и плечевого суставов
страница1/6
Дата публикации12.01.2018
Размер0.54 Mb.
ТипАвтореферат
d.120-bal.ru > Документы > Автореферат
  1   2   3   4   5   6


На правах рукописи


Морозов Сергей Павлович


Магнитно-резонансная томография в диагностике повреждений коленного и плечевого суставов


14.01.13 – лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва – 2010

Работа выполнена в ФГУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» Управления делами Президента Российской Федерации и ГОУВПО Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова Минздравсоцразвития

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, академик РАМН, профессор


Терновой Сергей Константинович

Доктор медицинских наук, академик РАН и РАМН, профессор



Миронов Сергей Павлович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор


Вишнякова Мария Валентиновна

Доктор медицинских наук, профессор


Орлецкий Анатолий Корнеевич

Доктор медицинских наук, член-корреспондент РАМН,

профессор



Коков Леонид Сергеевич

Ведущая организация:

Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита состоится « » _______________ 2010 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д.208.040.06 в Научно-исследовательском институте фтизиопульмонологии ГОУВПО ММА им. И.М.Сеченова по адресу: 127994, Москва, ул. Достоевского, 4

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке ММА им. И.М.Сеченова по адресу: 117998, Москва, Нахимовский проспект, 49

Автореферат разослан « » ___________________ 2010 г.
Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Грачева М.П.

Актуальность темы исследования

Заболевания и травмы скелетно-мышечной системы прочно удерживают первое-второе место по распространенности наравне с сердечно-сосудистыми заболеваниями [Краснов А.Ф. и соавт., 1998, Praemer et al., 1999]. В России, по данным Минздрава РФ в 1998-2001 гг. было зарегистрировано около 12 миллионов человек, страдающих каким-либо заболеванием опорно-двигательного аппарата, и более чем у 4 миллионов человек впервые был установлен диагноз этой группы болезней.

Хронические заболевания опорно-двигательного аппарата распространены так же широко, как и травмы. В подавляющем большинстве случаев (74-80%) речь идет об остеоартрозах крупных суставов [Миронов С.П., 1999, Вялков А.И. и соавт., 2001]. При этом зачастую дегенеративные заболевания суставов являются следствием острых или хронических повреждений [Миронов С.П., 2008].

Экономические потери, возникающие в результате травматических повреждений и хронических заболеваний опорно-двигательного аппарата, в значительной степени связаны с длительным периодом временной нетрудоспособности, относительно высоким уровнем инвалидизации пациентов и снижением производительности труда (или трудовыми потерями). Зачастую ущерб увеличивается в связи с запоздалой диагностикой и неадекватным лечением этих повреждений [Thiehoff R., 2002].

Соответственно, постоянно возрастает потребность в точной диагностике и ортопедической хирургии, основу которой составляют артроскопические вмешательства на внутрисуставных структурах. Выявляемая при осмотре клиническая картина часто не соответствует истинному объему повреждений [Nevsimal L. et al., 2002, Odgaard F. et al., 2002]. Так, по разным данным точность диагностики повреждений структур коленного сустава при физикальном осмотре колеблется в пределах 33-96% [Wall J. et al., 2006, Yawn BP et al., 2000]. В связи с этим возросла потребность в неинвазивных точных методах лучевой диагностики повреждений крупных суставов. Магнитно-резонансная томография (МРТ) стала выполняться каждому второму пациенту с травмой коленного сустава, при этом 30% всех МР-исследований проводится по поводу заболеваний и повреждений коленного и плечевого суставов. Точный предоперационный диагноз позволяет подобрать наиболее адекватный метод лечения, спланировать объем оперативного вмешательства, определить прогноз заболевания.

В то же время, зачастую травматологи-ортопеды сталкиваются со значительными расхождениями предопера-ционного диагноза (по данным МРТ) и артроскопической картины. При несовпадении результатов МРТ с выявленными при артроскопической ревизии повреждениями сустава возникает целый ряд проблем, таких как изменение объема операции, необходимость выполнения вмешательства, связанного с большими ограничениями в послеоперационном периоде и не согласованного с пациентом. В качестве основных причин недостаточной чувствительности и специфичности МРТ обычно рассматриваются физические ограничения метода, напряженность магнитного поля и квалификация врача-рентгенолога.

В последние годы возможности лучевой диагностики существенно расширились за счет появления сверхвысокопольной МРТ (3 Тесла), контрастной КТ- и МР-артрографии, методик картирования суставного хряща. Однако возможности этих методов в клинической практике еще недостаточно изучены, что не позволяет включить их в клинические алгоритмы обследования пациентов с травмами суставов.

Принимая во внимание высокую стоимость диагностики лечения и реабилитации, оптимальным признается тот лечебно-диагностический алгоритм, применение которого (без ущерба для качества оказания медицинской помощи) сопровождается минимальными финансовыми, трудовыми и другими затратами всех заинтересованных сторон: самого пациента, лечебного учреждения, страховых компаний, органов социальной защиты, государства.

Следовательно, правильно выбранный лечебно-диагностический алгоритм позволяет не только улучшить функциональные результаты лечения, практически исключить повторные оперативные вмешательства по поводу невыявленных повреждений сустава и уменьшить вероятность развития артроза, но и обеспечивает снижение затрат учреждений здравоохранения и социального страхования, так и уменьшение возможных трудовых потерь.

Таким образом, разработка комплексных диагностических подходов у больных с травмами коленного и плечевого суставов на основе сопоставления возможностей магнитно-резонансной томографии, артроскопии и клинического обследования, а также проведение клинико-экономического анализа алгоритмов диагностики являются весьма актуальными.

Цель исследования

Совершенствование диагностических подходов у больных с травмами коленного и плечевого суставов на основе оценки возможностей магнитно-резонансной томографии по сравнению с артроскопией и клиническим обследованием, а также клинико-экономического анализа.

Задачи исследования

  1. Провести многоцентровое исследование диагностической эффективности магнитно-резонансной томографии при повреждениях коленного сустава и определить основные причины диагностических ошибок

  2. Провести сравнительный анализ возможностей низкопольной и высокопольной магнитно-резонансной томографии в оценке состояния коленного и плечевого суставов

  3. Определить диагностические возможности прямой контрастной МР- и КТ-артрографии при повреждениях коленного и плечевого суставов

  4. Оценить значение методов магнитно-резонансного Т2-картирования суставного хряща в диагностике гонартроза

  5. Определить роль магнитно-резонансной томографии в оценке состояния оперированного коленного и плечевого суставов

  6. Разработать алгоритмы диагностики внутрисуставных повреждений и провести их анализ с учетом соотношения «стоимость/эффективность» (на примере коленного сустава)

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

  1. Магнитно-резонансная томография показана пациентам с травмой коленного и плечевого суставов как основной метод неинвазивной диагностики внутрисуставных повреждений и определения тактики лечения

  2. Предоперационная МРТ характеризуется высокой степенью вариабельности диагностической эффективности, которая определяется типом диагностического оборудования, методикой исследования и квалификацией специалистов.

  3. Стандартизованные алгоритмы применения МРТ при суставной травме позволяют снизить общие расходы на обследование и лечение без существенных потерь диагностической эффективности

  4. Специализированные методики томографии (МР- и КТ-артрография, Т2-картирование суставного хряща) позволяют провести уточняющую диагностику внутрисуставных повреждений и оценить состояние оперированного сустава

Научная новизна исследования

Впервые проведено многоцентровое исследование диагностических возможностей магнитно-резонансной томографии в оценке повреждений коленного сустава с анализом эффективности метода в зависимости от типа аппарата, квалификации специалистов. Ранее выполненные исследования эффективности магнитно-резонансной томографии проводились в рамках одного учреждения без стратификации по напряженности магнитного поля и специализации диагностического центра. Это позволило комплексно оценить возможности магнитно-резонансной томографии в диагностике повреждений коленного сустава. Последующая разработка алгоритмов диагностики в зависимости от клинической симптоматики позволила впервые научно и экономически обосновать необходимость применения магнитно-резонансной томографии при травме коленного сустава.

Кроме того, впервые были изучены субъективные и объективные ошибки магнитно-резонансной томографии в диагностике повреждений коленного и плечевого суставов. Выявленные ошибки проанализированы с точки зрения их объективности (связанные с типом диагностического оборудования) или субъективности (квалификация специалистов).

В целях повышения точности магнитно-резонансной томографии и снижения вариабельности оценки результатов томографии разными специалистами усовершенствованы методики прямой артрографии для оценки состояния коленного сустава. Впервые изучены диагностические возможности Т2-картирования суставного хряща. Указанные методики были применены впервые с использованием сверхвысокопольной магнитно-резонансной томографии.

Наконец, впервые проанализированы диагностические возможности компьютерной и магнитно-резонансной томографии в оценке оперированного коленного и плечевого суставов, что особенно важно с учетом интенсивного развития артроскопических операций.

Таким образом, комплексное исследование магнитно-резонансной томографии при травматических повреждениях крупных суставов позволило впервые проанализировать возможности метода в зависимости от условий его выполнения, определить диагностические ограничения, обосновать экономическую эффективность, оценить необходимость применения компьютерной томографии, разработать стратегию повышения эффективности обследования с использованием артрографии и картирования суставного хряща.

Практическая значимость результатов исследования

Результаты исследования позволили усовершенствовать диагностические подходы у больных с травмами коленного и плечевого суставов посредством определения возможностей магнитно-резонансной томографии с учетом типа оборудования и квалификации специалистов. Клинико-экономический анализ позволил обосновать необходимость включения МРТ в диагностические алгоритмы обследования пациентов с травмами коленного и плечевого суставов.

Таким образом, результаты исследования позволяют повысить эффективность диагностики повреждений крупных суставов, обеспечить рациональное использование ресурсов медицины с учетом соотношения «стоимость/эффективность» для МРТ. Кроме того, проведенное исследование позволяет определить роль магнитно-резонансной и компьютерной томографии в диагностике повреждений коленного и плечевого суставов на послеоперационном этапе.

По результатам проведенной работы идентифицированы наиболее частые диагностические ошибки при проведении МРТ коленного сустава и определены условия высокой точности предоперационного исследования. Внедрены в практику методы КТ- и МР-артрографии, Т2-картирования суставного хряща.

Разработаны алгоритмы применения компьютерной и магнитно-резонансной томографии для диагностики повреждений крупных суставов.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 205 страницах текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав собственных результатов и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 265 источников, в том числе 64 отечественных и 201 иностранный. Работа иллюстрирована 32 таблицами и 91 рисунком.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 32 печатные работы, в том числе 12 - в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук (согласно перечню Высшей аттестационной комиссии Министерства образования и науки Российской Федерации). Также опубликовано 2 монографии, посвященные методологии применения компьютерной и магнитно-резонансной томографии в травматологии.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практику работы отделения рентгеновской диагностики и томографии ФГУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» Управления делами Президента Российской Федерации, используются в преподавании студентам и ординаторам на кафедре лучевой диагностики ММА им.И.М.Сеченова, а также врачам-рентгенологам на этапе послевузовского профессионального образования.
Апробация работы

Апробация диссертации проведена 3 марта 2010 г. на совместном заседании кафедры лучевой диагностики и терапии лечебного факультета, кафедры травматологии и ортопедии с курсом вертебрологии ФППОВ ГОУВПО ММА им. И. М. Сеченова, ФГУ «ЦКБ с поликлиникой» УДП РФ. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на российских и зарубежных профильных конференциях, в числе которых Невский радиологический форум (Санкт-Петербург, 2005, 2009), Европейский конгресс радиологии (Вена, Австрия, 2006, 2008, 2009), Украинский конгресс радиологов (Киев, 2006, 2009), Алматинский Международный Радиологический Форум (Алматы, 2006), VI научно-практическая конференция «Современные технологии диагностики и лечения в травматологии, ортопедии и спортивной медицине” (Москва, 2006), VIII съезд травматологов и ортопедов России «Травматология и ортопедия XXI века» (Самара, 2006), международный симпозиум по новейшим технологиям в лечении травм и заболеваний суставов «ARTHRO-МОСКВА» (Москва, 2008), Научно-практическая конференция «Тагеровские чтения» (Москва, 2008), Всероссийский национальный конгресс лучевых диагностов и терапевтов «Радиология» (Москва, 2008, 2009), XVI Ежегодный конгресс Европейского общества мышечно-скелетной радиологии (Генуя, Италия, 2009).

Автор выражает глубокую благодарность за участие и помощь в работе академику РАН и РАМН, профессору Миронову С.П., академику РАМН, профессору Терновому С.К., профессорам Насниковой И.Ю., Синицыну В.Е., Королеву А.В., Шехтеру А.И., всем сотрудникам отделения рентгеновской диагностики и томографии ЦКБ УД Президента РФ, кафедры лучевой диагностики и терапии ММА им. И.М.Сеченова.

Характеристика материала исследования

1. Многоцентровое исследование диагностической эффективности МРТ коленного сустава


Материалом многоцентрового исследования послужили данные 203 пациентов с повреждениями коленного сустава, оперированных 1 хирургом с января 2006 по ноябрь 2008 года. Все пациенты проходили клиническое обследование (осмотр с определением симптомов повреждения внутрисуставных структур) в том же ортопедическом центре и МРТ коленного сустава в 1 из 5 диагностических центров. Диагностические центры различались по типу МР-томографов (0,5-3,0 Тесла), по набору используемых импульсных последовательностей (спин-эхо или градиентное эхо, Т2 или протонно-взвешенные томограммы) и по квалификации врачей-рентгенологов (наличие специалистов с опытом работы в мышечно-скелетной рентгенологии не менее 5 лет). Интервал между проведением МРТ и артроскопической операцией составил не более 4-6 недель. Все исследования проводились в рамках текущей клинической работы. Распределение обследованных пациентов по группам в зависимости от диагностического центра представлено в таблице 1.
Таблица 1. Распределение пациентов (n=203) по диагностическим центрам.




Диагностические центры

A

B

C

D

E

Напряженность магнитного поля, Т

1,5

3,0

0,5

1,0

3,0

Специализация диагностического центра

Общая + ортопедия

Общая

Общая + ортопедия

Общая

Общая + ортопедия

Количество пациентов

52

34

32

53

32

Средний возраст, лет

34,5

33,2

35,4

36,6

33,3


2. Исследования коленного сустава методами МРТ и МСКТ до оперативных вмешательств


В исследование диагностических возможностей МРТ (включая артрографию и картирование суставного хряща) до оперативного лечения было включено 150 пациентов с различными повреждениями коленного сустава. Характеристики пациентов представлены в таблице 2.

Таблица 2. Характеристики пациентов (коленный сустав)




Всего

%

Количество пациентов, всего

150

100,0

Женщины

84

56,0

Мужчины

66

44,0

Средний возраст, лет

35,2 ± 11,7

Средние сроки после травмы, недель

12 ± 6,3

Правый коленный сустав

77

51,3

Левый коленный сустав

73

48,7

Блок сустава

20

13,3

Чувство нестабильности в суставе

68

45,3

Передняя боль

95

63,3

Медиальная боль

112

74,7

Латеральная боль

99

66,0

Артроскопическая операция

68

45,3

Всего в исследование было включено 150 МР-исследований, в т.ч. 108 исследований на МР-томографе 3 Т и 42 исследования на томографе 0,35 Т (табл. 3). После проведения МРТ 32 пациентам была выполнена компьютерная томография в связи с подозрением на наличие внутрисуставного перелома, в т.ч. у 21 пациента была проведена КТ-артрография. МР-артрография была выполнена 15 пациентам.

Таблица 3. Количество исследований (коленный сустав)




Пациенты

%

Всего

150

100,0

  • МРТ 3 Т

108

72,0

  • МРАр

15

10,0

  • Т2 картирование

15

10,0

  • МРТ 0,35 Т

42

28,0

  • МСКТ

32

21,3

  • КТАр

21

14,0

В последующем 45% обследованных пациентов были артроскопически оперированы.

3. Исследование вариабельности оценок МР-томограмм разными специалистами по лучевой диагностике


Исследование вариабельности оценок МР-томограмм было спланировано как ретроспективная независимая оценка томограмм (высокопольный томограф 1,5 Т) двумя специалистами по лучевой диагностике (А и Б) с клиническим опытом работы 3 и 4 года, соответственно. Всего было обследовано 109 пациентов с подозрением на повреждение передней крестообразной связки (115 исследований) направленных на исследование в период с ноября 2004 по апрель 2005 года.

В качестве «золотого» стандарта диагностики нами рассматривалась артроскопия. Каждому специалисту по лучевой диагностике были последовательно предоставлены три серии томограмм (без идентификации пациентов), включающие (1) стандартный протокол из сагиттальных и корональных Т1- и Т2-взвешенных изображений, (2) наклонные сагиттальные Т2-взвешенные изображения и (3) комбинация двух протоколов. Каждая серия включала томограммы 115 обследований.

Оба врача, участвовавшие в исследовании, получили идентичную информацию для оценки и постановки диагноза. МР-томограммы были предоставлены в электронном виде, что исключило влияние фактора «твердой» копии снимков (выборка снимков, формат печати, качество пленки и т.п.).

4. Исследования плечевого сустава методами МРТ и МСКТ до оперативных вмешательств


В исследование диагностических возможностей МРТ (включая МР-артрографию) было включено 75 пациентов с различными повреждениями плечевого сустава. Характеристики пациентов представлены в таблице 4.

Таблица 4. Характеристики пациентов (плечевой сустав)




Всего

%

Количество пациентов

75

100,0

Женщины

28

37,3

Мужчины

47

62,7

Средний возраст, лет

37,2 ± 14,1

Средние сроки после травмы, недель

32 ± 11,3

Правый плечевой сустав

41

54,7

Левый плечевой сустав

34

45,3

Вывих в суставе

27

36,0

Артроскопическая операция (в пределах 6 мес.)

12

16,0

Все исследования были проведены в сроки более 4 недель с момента травмы (в среднем 32 недели). У 36 пациентов (48%) травма в анамнезе отсутствовала. Всего в исследование было включено 75 МР-исследований, в т.ч. 56 исследований на МР-томографе 3 Т и 19 исследований на томографе 0,35 Т (табл. 5). После проведения МРТ 16 пациентам была выполнена компьютерная томография в связи с подозрением на наличие внутрисуставного перелома. МР-артрография была выполнена 9 пациентам. В последующем 16% обследованных пациентов были артроскопически оперированы.
Таблица 5. Количество исследований (плечевой сустав)




Пациенты

%

Всего

75

100,0

  • МРТ 3 Т

56

74,7

  • МРАр

9

12,0

  • МРТ 0,35 Т

19

25,3

  • МСКТ

16

21,3


5. Послеоперационные исследования коленного и плечевого суставов методом МРТ


Исследования после оперативных вмешательств на коленном суставе были выполнены 39 пациентам (32 мужчины и 7 женщин в возрасте от 17 до 42 лет). Ранее этим пациентам была выполнена аутопластика передней крестообразной связки трансплантатом «кость-собственная связка надколенника-кость» (14 пациентов) или сухожилием m. semimembranosus, m. semitendinosus (25 пациентов). МРТ выполнялась в различные сроки после операции в интервале 1-12 месяцев (в среднем спустя 5,5 мес. после операции).

Кроме того, было обследовано 13 пациентов (9 мужчин и 4 женщины), ранее перенесших оперативное вмешательство на плечевом суставе (операция Банкарта с рефиксацией суставной губы) по поводу хронического вывиха. МРТ выполнялась в различные сроки после операции в интервале 1-12 месяцев (в среднем спустя 5,0 мес. после операции).

Все обследования были выполнены на 3,0 Т томографе. Ни в одном случае пациентами не было отмечено неприятных ощущений в связи с воздействием магнитного поля.
  1   2   3   4   5   6

Добавить документ в свой блог или на сайт

Похожие:

Магнитно-резонансная томография в диагностике повреждений коленного и плечевого суставов iconВопросы для подготовки к вступительному экзамену в клиническую ординатуру...
Рентгенологические методы исследования, магнитно-резонансная томография, компьютерная томография

Магнитно-резонансная томография в диагностике повреждений коленного и плечевого суставов iconКонтрольные вопросы к экзамену по дисциплине хирургические болезни
Острый абсцесс легкого. Классификация. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика (компьютерная томография, магнитно-резонансная...

Магнитно-резонансная томография в диагностике повреждений коленного и плечевого суставов iconКонтрольные вопросы к экзамену по дисциплине хирургические болезни
Острый абсцесс легкого. Классификация. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика (компьютерная томография, магнитно-резонансная...

Магнитно-резонансная томография в диагностике повреждений коленного и плечевого суставов iconРентгеновская и магнитно-резонансная компьютерная томография в диагностике...
Работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии имени А. Н. Бакулева рамн

Магнитно-резонансная томография в диагностике повреждений коленного и плечевого суставов iconМагнитно-резонансная томография в комплексной диагностике и выборе...
Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии медицинского факультета Российского Университета дружбы народов

Магнитно-резонансная томография в диагностике повреждений коленного и плечевого суставов iconМагнитно-резонансная томография с применением диффузионно-взвешенных...
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Российская...

Магнитно-резонансная томография в диагностике повреждений коленного и плечевого суставов iconМагнитно-резонансная томография (мрт) Магнитно-резонансной томографией, или мрт
Магнитно-резонансной томографией, или мрт называют не рентгенологический способ диагностики тканей и внутренних органов человека,...

Магнитно-резонансная томография в диагностике повреждений коленного и плечевого суставов iconГ. Москва, Профсоюзная ул., д. 86. Тел. 334-81-86 Магнитно-резонансная...
Федеральное агентство по высокотехнологичной медицинской помощи Российской Федерации

Магнитно-резонансная томография в диагностике повреждений коленного и плечевого суставов iconФункциональная магнитно-резонансная томография в нейрохирургии супратенториальных...
Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова, Научно-практический центр медицинской помощи детям с черепно-лицевой и нейропатологией,...

Магнитно-резонансная томография в диагностике повреждений коленного и плечевого суставов iconר מב '' ם הקרינה הרפואית care campus health rambam
...

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:


медицина


При копировании материала укажите ссылку © 2016
контакты
d.120-bal.ru
..На главную