Магнитно-резонансная томография в диагностике повреждений коленного и плечевого суставов






НазваниеМагнитно-резонансная томография в диагностике повреждений коленного и плечевого суставов
страница4/6
Дата публикации12.01.2018
Размер0.54 Mb.
ТипАвтореферат
d.120-bal.ru > Документы > Автореферат
1   2   3   4   5   6

Вариабельность оценок МР-томограмм разными рентгенологами


Изучение вариабельности оценок томограмм было основано на представлении двум врачам-рентгенологам идентичного набора томограмм для оценки степени повреждения ПКС. У пациентов, данные которых были включены в данный компонент нашей работы, артроскопия позволила выявить 62 полных разрыва, 38 частичных разрывов и 15 интактных связок.

При оценке магнитно-резонансных томограмм двумя специалистами по лучевой диагностике были получены следующие результаты. Среднее время оценки томограмм составило 5,5 [4,5-6,5] минут. При использовании стандартного протокола врачом А было выявлено 47 (74.8%) полных разрывов и 23 (60.5%) частичных разрыва, врачом Б – 45 (72.5%) и 20 (68.4%) разрывов, соответственно. Наклонные сагиттальные срезы позволили врачу А выявить 56 (90.3%) полных разрывов и 32 (84.2%) частичных разрыва, врачу Б – 55 (88.7%) и 33 (86.8%) разрыва, соответственно. Комбинированный протокол позволил врачу А выявить 61 (98.3%) полный разрыв и 35 (92.1%) частичных разрывов, врачу Б – 60 (96.7%) и 37 (97.3%) разрывов, соответственно. Применение модифицированного протокола (включающего стандартный протокол и наклонные сагиттальные Т2-взвешенные изображения) повысило точность диагностики полного и частичного разрывов передней крестообразной связки на 22.5% и 31.6% у врача А и на 24.2% и 28.9% у врача Б, соответственно. Критерий каппа: для стандартного протокола – 0,65, для специализированного протокола – 0,79, что отражает большую степень совпадения заключений разных врачей-рентгенологов при оценке результатов томографии.

Таблица 9. Изучение вариабельности оценки МРТ разными специалистами (стандартный и комбинированный протоколы)




% правильных диагнозов

Врач А

Врач Б

Протокол

Станд.

Комб.

Станд.

Комб.

Полный разрыв

74,8

98,3

72,5

96,7

Частичный разрыв

60,5

92,1

68,4

97,3

Согласно полученным данным модифицированный протокол магнитно-резонансной томографии существенно повышает диагностическую точность метода при обследовании пациентов с подозрением на повреждение передней крестообразной связки. Диагностическая точность модифицированного протокола приближается к артроскопии, в то время как продолжительность исследования увеличивается незначительно.
Стандартизация методики предоперационной МРТ коленного сустава

Все пациенты направлялись для проведения МРТ врачами-травматологами различных медицинских учреждений в связи с наличием боли, отека, нестабильности и/или заклинивания коленного сустава. Для оценки удельного веса клинических симптомов и МРТ было проведено математическое моделирование диагностики медиального мениска.

Всего в исследование было включено 150 МР-исследований, в т.ч. 108 исследований на МР-томографе 3 Т и 42 исследования на томографе 0,35 Т. После проведения МРТ 32 пациентам была выполнена компьютерная томография в связи с подозрением на наличие внутрисуставного перелома, в т.ч. у 21 пациента была проведена КТ-артрография. МР-артрография была выполнена 15 пациентам. Артроскопически были оперированы 45% пациентов.

По результатам исследования диагностических возможностей МРТ (включая артрографию и картирование суставного хряща) до оперативного лечения у 150 пациентов с различными повреждениями коленного сустава было диагностировано 76 повреждений медиального мениска, 26 повреждений латерального мениска, 139 повреждений передней крестообразной связки. Положительный результат МРТ был получен у 74, 15 и 87 пациентов, соответственно.

На примере медиального мениска было проведено моделирование диагностики его разрыва, по результатам которого наиболее достоверными прогностическими факторами наличия разрыва мениска оказались тест МакМюррея (по данным клинического обследования) и МР-признаки повреждения медиального мениска.

Таблица 10. Прогностическая модель для диагностики разрыва медиального мениска




Коэффициент В

Стандартная ошибка

t

р

возраст

4,445E-03

,003

1,704

,090

Блок сустава

3,983E-02

,075

,533

,594

Медиальная боль

5,742E-02

,047

1,209

,228

Передняя боль

-4,890E-02

,044

-1,106

,270

Тест МакМюррея

,120

,030

3,952

,000

Суставной выпот

-7,724E-02

,125

-,617

,538

МР-признаки повреждения ММ

,199

,041

4,816

,000


МР- и КТ-артрография коленного и плечевого суставов

Прямая МРАр плечевого сустава позволяет выявить полный разрыв сухожилий вращательной манжеты, особенно у ранее оперированных пациентов. Точность диагностики достигает 100%. МРАр позволяет четко дифференцировать суставную губу и хрящ, капсулу сустава и плече-лопаточные связки.

КТ-артрография стала возможной с появлением многосрезовых компьютерных томографов, позволяющих выполнять мультипланарные реконструкции с высоким пространственным разрешением. Кроме того, с появлением МСКТ стала возможной виртуальная артроскопия. Основными преимуществами КТАр являются возможность четкой визуализации суставного хряща и высокая точность диагностики разрывов менисков. Ограничениями КТАр являются низкая точность диагностики повреждений коллатеральных связок и окружающих мягких тканей, сухожилий.

В настоящем исследовании чувствительность КТАр в диагностике повреждений ПКС составляет 88%, специфичность - 93%, в диагностике повреждений менисков - 92% и 98%, соответственно. Чувствительность МРАр в диагностике повреждений ПКС составляет 95%, специфичность - 97%, в диагностике повреждений менисков - 95% и 99%, соответственно.

Таблица 11. Сравнительная оценка КТАр и МРАр

КТАр

МРАр

Нет противопоказаний (в отличие от МРТ)

Нет ионизирующего излучения

Пространственное разрешение < 1 мм

Мягкотканный контраст

Высокая скорость исследования

Скопления жидкости

Менее выражены артефакты от металла

Изменения костного мозга

Невозможна оценка изменений хряща без вовлечения суставной поверхности

Оценка начальных изменений хряща




Рис. 4. Прямая КТ-артрография коленного сустава, выполненная с использованием препарата йогексол. Суставной хрящ без признаков повреждения (синие стрелки). Определяется перелом надколенника (желтая стрелка).



Рис. 5. МР-артрография - разрыв верхнего отдела суставной губы по типу SLAP. Стрелки указывают на затек контрастного препарата между суставной губой и гленоидом. Также выявляется частичный разрыв сухожилия надостной мышцы (пунктирная стрелка)

МР-картирование суставного хряща

Для оценки суставного хряща используются несколько методик МРТ, такие как трехмерное градиентное эхо с подавлением сигнала от жира (FS 3D-GRE), протонно- и Т2-взвешенные последовательности спин-эхо (FS FSE) с подавлением жира и без него. Все методики МРТ суставного хряща требуют высокого соотношения сигнал/шум, что достижимо только на высокопольных томографах не менее 1,5 Тесла, лучше – 3 Тесла. Сверхвысокопольные томографы позволяют выполнять трехмерную изотропную импульсную последовательность с высоким разрешением, что существенно улучшает точность оценки состояния хряща. Кроме того, в последние годы стали доступны методики Т2-картирования суставного хряща на основе многосрезового мультиспин-эхо (минимум 7 эхо). Время релаксации Т2 хряща является потенциальным биомаркером структурных изменений коллагенового матрикса. Изменение структуры коллагена ведет к увеличению времени релаксации Т2, что связано, в первую очередь, не с повышением гидрофильности, а с анизотропным распределением коллагена II типа.

Т2-картирование может легко выполняться в рутинной клинической практике, не требует введения контрастного препарата, увеличивает продолжительность исследования не более чем на 6-8 минут. Значения Т2 могут существенно варьировать у разных здоровых пациентов. Соответственно при оценке участков измененной структуры хряща в качестве референтных значений необходимо использовать участки неизмененного хряща. Основным преимуществом Т2-картирования является возможность неинвазивного динамического наблюдения за состоянием хрящевой ткани на фоне лечения, консервативного или хирургического (остеохондральная трансплантация, имплантация хондроцитов).

По результатам нашего исследования время релаксации Т2 составляет около 33-34 мс для неизмененного хряща (красный цвет на Т2-картах) и около 38-39 мс для участков хондромаляции (синий цвет на Т2-картах).



Рис. 6. Т2-карта и график зависимости времени Т2 от TE (время эха). Участки максимального истончения хряща (график 5 и 6) приближаются по своим МР-характеристикам к воде (график 9), т.е. время Т2 увеличивается.
МРТ и КТ в оценке оперированного коленного и плечевого суставов

У оперированных пациентов МРТ позволяет выполнить комплексную оценку состояния после аутопластики ПКС (расположение костных каналов и интерференц-шурупов, оценка аутотрансплантата ПКС и мест его забора, выявление остеолиза). Наиболее частыми осложнениями пластики ПКС являются импинджмент или разрыв трансплантата, недостаточность костных туннелей или фиксации, артрофиброз. При выполнении послеоперационных обследований трехмерные последовательности на основе градиентного эха позволили проследить ход и оценить расположение аутотрансплантата ПКС, но характеризовались выраженными артефактами магнитной восприимчивости. МР-томограммы, взвешенные по протонной плотности, с подавлением сигнала от жировой ткани (в т.ч. позиционированные по длинной оси трансплантата ПКС) оказались наиболее информативными для оценки состояния трансплантата (постконтузионные изменения, разрыв трансплантата), выявления реактивных изменений (отека) в области забора аутотрансплантата (бугристость большеберцовой кости, надколенник) и по периферии костных каналов. В 90% случаев МРТ позволила определить тактику дальнейшего лечения, в т.ч. установить показания к повторной операции.

МСКТ плечевого сустава у ранее оперированных пациентов используется для оценки костной патологии и выявления осложнений, связанных с металлическими имплантами. КТАр является эффективной альтернативой МРТ и МРАр при наличии противопоказаний или выраженных артефактов от металла.

При рецидиве вывиха в плечевом суставе показано обследование, направленное на выявление разрыва суставной губы, костного повреждения гленоида, оценку объема ротаторного интервала. Оптимальным является применение МРАр в сочетании с КТ или только КТАр.


Рис. 7. Разрыв нижнего отдела суставной губы с отслоением от гленоида (по данным МРТ и артроскопии).



Рис. 8. Тот же пациент - состояние после рефиксации суставной губы.
1   2   3   4   5   6

Похожие:

Магнитно-резонансная томография в диагностике повреждений коленного и плечевого суставов iconВопросы для подготовки к вступительному экзамену в клиническую ординатуру...
Рентгенологические методы исследования, магнитно-резонансная томография, компьютерная томография

Магнитно-резонансная томография в диагностике повреждений коленного и плечевого суставов iconКонтрольные вопросы к экзамену по дисциплине хирургические болезни
Острый абсцесс легкого. Классификация. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика (компьютерная томография, магнитно-резонансная...

Магнитно-резонансная томография в диагностике повреждений коленного и плечевого суставов iconКонтрольные вопросы к экзамену по дисциплине хирургические болезни
Острый абсцесс легкого. Классификация. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика (компьютерная томография, магнитно-резонансная...

Магнитно-резонансная томография в диагностике повреждений коленного и плечевого суставов iconРентгеновская и магнитно-резонансная компьютерная томография в диагностике...
Работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии имени А. Н. Бакулева рамн

Магнитно-резонансная томография в диагностике повреждений коленного и плечевого суставов iconМагнитно-резонансная томография в комплексной диагностике и выборе...
Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии медицинского факультета Российского Университета дружбы народов

Магнитно-резонансная томография в диагностике повреждений коленного и плечевого суставов iconМагнитно-резонансная томография с применением диффузионно-взвешенных...
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Российская...

Магнитно-резонансная томография в диагностике повреждений коленного и плечевого суставов iconМагнитно-резонансная томография (мрт) Магнитно-резонансной томографией, или мрт
Магнитно-резонансной томографией, или мрт называют не рентгенологический способ диагностики тканей и внутренних органов человека,...

Магнитно-резонансная томография в диагностике повреждений коленного и плечевого суставов iconГ. Москва, Профсоюзная ул., д. 86. Тел. 334-81-86 Магнитно-резонансная...
Федеральное агентство по высокотехнологичной медицинской помощи Российской Федерации

Магнитно-резонансная томография в диагностике повреждений коленного и плечевого суставов iconФункциональная магнитно-резонансная томография в нейрохирургии супратенториальных...
Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова, Научно-практический центр медицинской помощи детям с черепно-лицевой и нейропатологией,...

Магнитно-резонансная томография в диагностике повреждений коленного и плечевого суставов iconר מב '' ם הקרינה הרפואית care campus health rambam
...

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:


медицина


При копировании материала укажите ссылку © 2016
контакты
d.120-bal.ru
..На главную