Донецкой Народной Республики №






НазваниеДонецкой Народной Республики №
страница3/7
Дата публикации12.01.2018
Размер0.62 Mb.
ТипДокументы
d.120-bal.ru > Документы > Документы
1   2   3   4   5   6   7

Примечания. * — 2-й и 3-й дистальные межфаланговые суставы; 2-й и 3-й проксимальные межфаланговые суставы; 1-й запястно-пястный сустав обеих кистей. ** — 2-й и 3-й дистальные межфаланговые суставы могут приниматься во внимание в двух критериях: 2 и 4а


ІІІ. Основная часть

3.1. ДЛЯ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, КОТОРЫЕ ОКАЗЫВАЮТ ПЕРВИЧНУЮ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ

1. Первичная профилактика

Обоснование

Своевременное выявление и лечение ОА положительно влияет на течение заболевания. Отсутствующие доказательства относительно специфической профилактики ОА. Важное значение представляют: уменьшение избыточной массы тела (для суставов нижних конечностей), избежание травм и перегрузок (спортивных, профессиональных и бытовых), хронических переохлаждений, своевременной коррекции врожденных и приобретенных биомеханических нарушений(например, плоскостопие), адекватное лечение воспалительных заболеваний суставов, эндокринных заболеваний.

Необходимые действия врача

Выявление группы наблюдения - лиц, которые имеют угрозу развития ОА, на основании изучения семейного анамнеза с целью своевременного выявления и лечения ОА.

2. Диагностика

Положение протокола

Диагностические мероприятия направляются на раннее выявление врачом общей практики - семейным врачом / участковым терапевтом признаков ОА и направление пациента к ревматологу и/или ортопеду-травматологу с целью установления диагноза и назначения лечения.

Обоснование

Больные с ОА, которые обращаются за медицинской помощью к специалистам, жалуются на боль в суставах, часто не имеют рентгенологически подтвержденных изменений. Следовательно, этот протокол, в первую очередь касается лечения пожилых пациентов, которые обратились для лечения боли в периферических суставах, лечением боли и ее последствий при наличии рабочего диагноза ОА. Большинство из исследований, которые стали почвой для разработки протокола, включали больных с рентгенологически подтвержденным ОА, с предположением, что любой позитивный или негативный эффект лечения в равной степени касается и тех, у кого нет рентгенологических изменений. Поэтому на уровне первичной медицинской помощи врач должен сконцентрировать свое внимание на клинических проявлениях возможного (начального) ОА.

Необходимые действия врача

2.1. Сбор анамнеза, при этом оценить:

2.1.1. Возраст больного (возраст 40 лет и больше является одним из клинических диагностических критериев ОА).

2.1.2. Боль в суставе, связанная с физической активностью.

2.1.3. Отсутствие утренней скованности, или его длительность не дольше, чем 30 минут.

2.2. Физикальное обследование.

2.3. Лабораторные методы обследования :

2.3.1. Общий анализ крови с обязательным определением скорости оседания эритроцитов(СОЭ).

2.3.2. Общий анализ мочи.

2.4. Инструментальные методы обследования

По возможности следует направить больного рентгенографическим исследованием пораженных суставов(кистей, коленных, тазобедренных суставов).

2.5. Направить пациента на консультацию к:

  • ортопеду-травматологу для верификации диагноза;

  • ревматологу, особенно при подозрении на воспалительную или инфекционную природу артрита.

3. Лечение

Положение протокола

Медицинские работники должны оценивать влияние ОА на функциональное состояние больного, качество жизни, работу, настроение, отношения и досуг. Сопутствующие заболевания, которые влияют на ОА (эндокринные, ожирение, воспалительная артропатия), должны браться во внимание в плане лечения.

Необходимые действия врача

Обязанности:

3.1. Оцените влияние суставного синдрома на функциональное состояние больного, качество жизни, работу, настроение, отношения и досуг.

3.2. При назначении симптоматического лечения обратите внимание на сопутствующие заболевания.

3.3. Предоставляйте консультацию всем пациентам с клиническими симптомами ОА (см. дополнение 1)) по следующим вопросам:

● доступ к соответствующей информации;

● активность и физические упражнения, которые должны включать: местное укрепление мышц и общий аэробный фитнесс;

● вмешательства, направленные на снижение массы тела при чрезмерном весе или ожирении.

3.4. Ознакомьте больного с возможными рисками и пользой лечения.

3.5. Для уменьшения болевого синдрома назначьте больному медикаментозное лечение. При этом парацетамол и/или местные НПВС должны быть рассмотрены как вариант симптоматического лечения ранее пероральных НПВС, ингибиторов ЦОГ- 2.

4. Дальнейшее наблюдение, включая диспансеризацию

Положение протокола

Больные с симптомами ОА должны периодически осматриваться с учетом их индивидуальных потребностей.

Распространение информации относительно заболевания (см. п. 3) должно быть постоянным, т.е. быть неотъемлемой частью плана лечения, а не разовым мероприятием во время обращения пациента к врачу.

Обоснование

Существует значительное количество доказательств относительно социальных и психологических аспектов влияния на здоровье больных с ОА в плане распространения информации и отношения пациентов к лечебным процедурам, которые рекомендуются врачом. Доказательства свидетельствуют, что пациенты не в состоянии сохранить и запомнить всю информацию, которую они получают во время консультации. Понимание проблемы ОА, оценка опасности ОА для физического состояния, назначенного лечения, а также время, необходимое, чтобы приспособиться к диагнозу, влияют на способность больных помнить информацию и вносить изменения в свое поведение, согласно рекомендациям по лечению.

Многие пациенты хотят иметь больше информации о заболевании, чем они получают, однако, не все больные желают этого. Степень, в которой больные могут хотеть участвовать в принятии решений относительно своего лечения, скорее всего, различный. Доказательства свидетельствуют, что больные чаще могут принять один из трех подходов, когда их спрашивают о решении относительно лечения, желая:

● самостоятельно выбирать свое лечение

● сотрудничать с работниками здравоохранения в принятии решения

● делегировать эти полномочия другим.

Необходимые действия врача

Обязанности:

1. Обеспечить записи в Медицинской карте амбулаторного больного и контроль соблюдения Плана обследований, которые выполняются во время лечения пациентов из ОА(см. раздел ІІІ.2).

2. Согласовать Информированное добровольное согласие пациента на обработку персональных данных

3. Следует проводить постоянную учебу пациента с учетом трех основных компонентов:

● Предоставление общей информации о течении болезни для помощи больному в понимании и обсуждения изменений в состоянии здоровья.

● Специфическая информация, которая предоставляется для поощрения позитивного поведения относительно улучшения здоровья, которое может улучшить результаты самолечения пациентов, например, физические упражнения.

● Предоставление информации относительно преимуществ и рисков медицинских вмешательств с целью достижения согласия с пациентом относительно тактики лечения.

4. Согласовать стратегию индивидуального самолечения больного с другими работниками здравоохранения и пациентом.

Желательные:

5. Направление на санаторно-курортное лечение при наличии показаний и отсутствия противопоказаний.

ІІІ.2.ДЛЯ ЗАВЕДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И ФИЗИЧЕСКИХ ЛИЦ-ПРЕДПРИНИМАТЕЛЕЙ, КОТОРЫЕ ОКАЗЫВАЮТ ВТОРИЧНУЮ (СПЕЦИАЛИЗИРОВАННУЮ), ТРЕТИЧНУЮ (ВЫСОКОСПЕЦИАЛИЗИРОВАННУЮ) МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ

Пациент с подозрением на ОА направляется в заведение, которое оказывает специализированную помощь по месту регистрации или другое заведение (по желанию пациента) для установления диагноза и назначения лечения.

1. Диагностика

Положение протокола

Диагноз ОА устанавливается ревматологом или врачом-ортопедом-травматологом на основании клинических, рентгенологических и лабораторных критериев. К ним относятся: стойкие боли в суставах, которые связаны с физической активностью, отсутствие утренней скованности, или она длится не дольше, чем 30 минут, рентгенологические признаки ОА (сужение суставной щели, образования остеофитов, субхондральне утолщения костей или кисты), отсутствие значительного повышения СОЭ и С-реактивное белка(СРБ).

Обоснование

Наиболее значимым признаком раннего ОА являются стойкие боли в суставах, которые усиливаются при нагрузке. Количество населения с симптомами боли в суставах в значительной степени зависит от метода определения, но есть общее мнение, что симптомы ОА среди пожилых пациентов встречаются чаще, чем рентгенографически подтвержденный ОА определенного сустава. Это может быть связано с болью в суставах по другим причинам (например, бурсит, тендинит). У пациентов старше 45 лет наиболее распространенной локализацией боли в периферических суставах, которая длилась свыше недели, является колено(19%), и максимальная распространенность боли в коленях наблюдается среди женщин в возрасте 75 лет и старше(35%). У взрослых старше 50 лет 23% сообщают о сильных болях и потере работоспособности. Частота боли в кистях в течение месяца колеблется от 12% у взрослых старше 45 лет и у 30% взрослых старше 50 лет, и чаще встречается у женщин, чем у мужчин, с увеличением распространенности в более пожилой возрастной группе.

Хотя клинические симптомы и рентгенографические изменения не всегда совпадают, подтвержденный рентгенографически ОА до сих пор чаще встречается у лиц с большей длительностью болезни и более стойкими симптомами. Существует последовательная связь между степенью боли в колене, тугоподвижностью, физической функцией и наличием рентгенологических признаков ОА. Совпадение между симптомами и рентгенологическими признаками ОА больше при значительных структурных поражениях. Половина взрослого населения в возрасте 50 лет и старше с рентгенографическими признаками ОА колена имеют симптомы. Из 25% пожилых пациентов со значительными болями в коленном суставе у двух третей наблюдаются рентгенографические признаки болезни. Распространенность симптоматического ОА с рентгенографическими признаками более высока среди женщин, чем среди мужчин, особенно после 50 лет.

Необходимые действия врача

Обязанности

1.1. Общие положения:

  • медицинские работники должны оценивать влияние ОА на функциональную активность больных, качество жизни, работу, настроение, досуг;

  • медицинские работники должны предоставлять точную устную и письменную информацию всем пациентам из ОА, чтобы способствовать более глубокому пониманию состояния больного, программе лечения, а также противостоять неправильным представлением, например, о том, что ОА неминуемо прогрессирует и не поддается лечению. Распространение информации должно быть постоянным, быть неотъемлемой частью плана лечения, а не разовым мероприятием во время обращения пациента к врачу.

  • атипичные особенности, такие как травма в анамнезе, длительность утренней скованности, быстрое нарастание симптомов или наличие локального повышения температуры и отек сустава может указывать на альтернативные или дополнительные диагнозы. Важные дифференциальные диагнозы включают подагру, другие воспалительные артриты (например, ревматоидный артрит, септический артрит и онкопатологию (боли в костях)). При наличии атипичных признаков необходимо направить больного к смежным специалистам (травматолог, хирург, онколог).

1.2. Сбор анамнестических данных, направленный на, :

- определение длительности симптомов болезни;

- определение причины возникновения ОА (дисплазия, травма и др.);

- определение характеристики боли (ее интенсивность, зависимость от физической нагрузки);

- определение степени потери функции пораженного сустава/ суставов;

- определение сопутствующих заболеваний

Физикальний обзор направлен в первую очередь на выявление признаков деформации конечностей в результате ОА (вальгусная, варусная), контрактур в пораженных суставах, признаков воспаления.

1.3. Лабораторное исследование крови :

1.3.1. Развернутый общий анализ крови с обязательным определением СОЭ;

1.3.2. Уровень СРБ.

1.4. Инструментальные исследования:

1.4.1. ЭКГ;

1.4.2. Оценка рентгенограмм пораженных суставов : рентгенограммы выполнены в двух проекциях, при ОА коленного сустава при наличии технической возможности - под нагрузкой(стоя).

1.5. Консультация:

1.5.1. Хирурга - при необходимости ортопедического хирургического лечения, в т.ч. при подозрении на острый локальный инфекционный процесс;

1.5.2. Ревматолога - при наличии признаков воспаления суставов, которые подтверждаются клиническими и лабораторными признаками(повышение СОЭ/СРБ), и подозрению на системный воспалительный неинфекционный процесс, в т.ч. при отсутствии лабораторных признаков воспаления;

1.5.3. Кардиолога - при наличии заболеваний сердечно-сосудистой системы (артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца и т.д.) и др.по показаниям.

Желательные:

1.6. УЗИ суставов.

1.7. МРТ суставов.

2. Консервативное лечение

Положение протокола

СтратегиЯ индивидуального лечения должны быть согласованы между работниками здравоохранения и пациентом с ОА. Необходимо должным образом нацеливать пациента на позитивные изменения в поведении, такие как упражнения, снижения массы, использования соответствующей обуви, ортезов и ходьба.

Программы лечения, индивидуальные или групповые, должны акцентировать внимание на рекомендованных основных процедурах для пациентов из ОА, особенно при физических упражнениях.

Использование тепла или холода местно следует рассматривать как дополнение к основной терапии.

Лечебная физкультура должна быть основным методом лечения пациентов из ОА, независимо от возраста, сопутствующих заболеваний, силы боли или неработоспособности. Упражнения должны включать:

• местное укрепление мышц

• общий аэробный фитнесс.

Было установлено, что упражнения полезны, но врач должен принимать решение в каждом конкретном случае относительно того, как эффективно обеспечивать в этом процессе участие пациента. Это должно зависеть от индивидуальных потребностей пациента, обстоятельств, мотивации и наличия оборудования на местном уровне.

Манипуляции и растяжки должны рассматриваться как дополнение к основному лечению, особенно при ОА тазобедренного сустава.

Рекомендованы мероприятия, направленные на снижение массы тела, если больной имеет чрезмерный вес или ожирение

Травматолог-ортопед должен давать советы относительно соответствующей обуви (включая обувь с амортизацией), которые являются частью основного лечения пациентов ОА нижних конечностей. У пациентов ОА, которые имеют биомеханические боли в суставах или нестабильность, необходимо рассмотреть вопрос об ортезах/стельках /опоре в добавление к основному лечению.

Вспомогательные устройства (например, трость и др.) следует рассматривать как дополнение к основному лечению для пациентов с ОА, которые имеют проблемы в повседневной деятельности.

Врачи должны рассмотреть вопрос о назначении парацетамола для облегчения боли в дополнение к основному лечению.

Медицинские работники должны рассмотреть вопрос о назначении местных НПВС для облегчения боли в добавление к основному лечению больным с ОА коленного сустава или суставов кисти.

Если парацетамол или местные НПВС обеспечивают недостаточное облегчение боли у пациентов с ОА, то следует прибавить пероральный НПВС или ингибитор ЦОГ- 2.

Пероральные НПВС /ингибиторы ЦОГ- 2 должны применяться в минимальной эффективной дозе на протяжении возможного кратчайшего периода времени.

Когда предлагается лечение пероральным НПВС /ингибитором ЦОГ- 2, первым выбором должен быть стандартный НПВС или ингибитор ЦОГ- 2. В любом случае они должны назначаться одновременно с ингибиторами протонной помпы(ІПП).

Все пероральные / НПВС ингибиторы ЦОГ- 2 имеют сопоставимый обезболивающий эффект, но различаются своими побочными эффектами на ЖКТ, печень, сердечно-сосудистую систему и почки, и потому при выборе средства и дозы медицинские работники должны учитывать индивидуальные факторы риска пациента, в том числе возраст. При назначении этих препаратов и в дальнейшем необходимо проводить постоянный контроль этих факторов риска.

Если больные с ОА нуждаются в использовании низких доз аспирина, медицинские работники в случае неэффективности парацетамола должны рассмотреть целесообразность его замены на НПВС или ингибитор ЦОГ- 2(с ИПП).

Внутрисуставные инъекции глюкокортикоидов должны применяться только по завершению процесса дифференциальной диагностики - исключению инфекционного артрита и других неинфекционных воспалительнывх артропатий. С целью избежания возможного негативного влияния микрокристаллических растворов глюкокортикоидов на метаболизм хряща внутрисуставные инъекции глюкокортикоидов должны применяться только у больных с ОА с реактивным синовитом, установленным клинически(местное повышение температуры, баллотирования наколенника) или по результатам УЗИ. Вводить глюкокортикоиды можно не чаще 4 раз в год в один сустав.

Внутрисуставные инъекции глюкокортикоидов длительного действия эффективны при сильно выраженной боли при ОА. При проведении внутрисуставных инъекций глюкокортикоидов длительного действия в мелкие суставы кистей их доза не должна превышать 0,3 мл для одного сустава.

После проведения отдельного анализа глюкозамина сульфата и гидрохлорида, а также глюкозамина и хондроитина сульфата - лекарственных средств и пищевых добавок выявлены существенные отличия в их эффективности и безопасности и сделан вывод о целесообразности применения рецептурных форм глюкозамина сульфата и хондроитина 4, 6 сульфата.
1   2   3   4   5   6   7

Похожие:

Донецкой Народной Республики № iconПрофилактика лептоспироза
На территории Донецкой Народной Республики в 2015 году регистрируются случаи заболевания лептоспирозом, в том числе и со смертельным...

Донецкой Народной Республики № iconДонецкой Народной Республики №
Унифицированный клинический протокол первичной, вторичной (специализированной), третичной(высокоспециализированной) медицинской помощи...

Донецкой Народной Республики № iconОказания медицинской помощи населению по профилю «детская оториноларингология»
Настоящий Порядок устанавливает правила оказания медицинской помощи детскому населению (далее дети) по профилю "детская оториноларингология"...

Донецкой Народной Республики № iconУнифицированный клинический протокол медицинской помощи «расстройства...
Донецкой Народной Республике с позиции обеспечения преемственности этапов медицинской помощи

Донецкой Народной Республики № iconПлан Общая характеристика народной медицины башкир. Кумысолечение...
...

Донецкой Народной Республики № iconТри основные социально-экономические проблемы Китайской Народной Республики
Так, от успешного решения Китаем своих экономических проблем, зависит вся судьба мировой экономики

Донецкой Народной Республики № iconО рекомендациях по эпидемиологии, клинике, диагностике и профилактики...
«руки-ноги-рот-болезнь») среди населения Китайской народной республики (кнр) составляет 27,5 тыс человек, из них 93 дети до 4-х лет....

Донецкой Народной Республики № iconПосольстве Российской Федерации в Китайской Народной Республике Согласовано
Средняя общеобразовательная школа при Посольстве Российской Федерации в Китайской Народной Республике

Донецкой Народной Республики № iconИрина Ивановна Чудаева Вернем утраченное здоровье. Натуропатия. Рецепты,...
Ика Российской народной академии наук, профессора Валентина Дубина и членакорреспондента этой же академии, биоэнерготерапевта Ирины...

Донецкой Народной Республики № iconПриказ Министра обороны Республики Казахстан от 15 июля 2004 года...
Во исполнение статей 24 и 29 Конституции Республики Казахстан и статьи 558 Кодекса Республики Казахстан об административных правонарушениях,...

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:


медицина


При копировании материала укажите ссылку © 2016
контакты
d.120-bal.ru
..На главную