Донецкой Народной Республики №






НазваниеДонецкой Народной Республики №
страница4/7
Дата публикации12.01.2018
Размер0.62 Mb.
ТипДокументы
d.120-bal.ru > Документы > Документы
1   2   3   4   5   6   7

Обоснование

Известно, что индивидуальное, согласованное с врачом самолечение может быть экономически эффективным инструментом для достижения долгосрочных результатов терапии больных с ОА.

Не смотря на отсутствие доказательств, местное применение тепла и холода широко используется в качестве самолечения. Оно не всегда может иметь форму компрессов или массажа, некоторые пациенты просто используют горячие ванны с той же целью. Как вмешательство оно имеет очень низкую стоимость и относительно безопасно.

Рабочая группа признала необходимость отличать лечебную физкультуру, направленную на отдельные суставы, от общего фитнесса, связанного с активностью. Доказано позитивное влияние упражнений в сравнении с отсутствием физических упражнений. Упражнения в этом контексте включали ходьбу на воздухе, упражнения на укрепление четырехглавой мышцы, упражнения с нагрузкой на воздухе, упражнения на сопротивление и диету

Польза от снижения массы тела у пациентов с ОА, которые имеют лишний вес, как правило, больше, чем риски. Поэтому рекомендовано проводить мероприятия, направленные на снижение массы тела у всех взрослых пациентов с ожирением и избыточной массой тела, которые страдают ОА коленных и тазобедренных суставов, особенно с функциональными ограничениями.

Существуют ограниченные доказательства об эффективности стелек (с боковыми клиньями или нейтральных) в снижении симптомов ОА коленного сустава. Существует ряд доказательств относительно эффективности костылей и вспомогательных устройств (таких как ортез) при поражении тазобедренных и коленных суставов. Средства для ходьбы (использование трости) может значительно улучшить длину шага и темп. Есть ряд доказательств об эффективности средств/устройств при ОА кистей. Шины на большой палец (любой конструкции) могут помочь уменьшить боль в пальцах при ОА и улучшить функцию кисти.

Существуют доказательства относительно эффективности парацетамола при ОА коленного сустава с меньшим количеством доказательств относительно его использования при ОА других локализаций. Данные об эффективности парацетамола в комбинации с другими препаратами ограничены и большинство таких данных взято из исследований, в которых парацетамол применяется как "дополнительтное " обезболивание.

В ряде исследований, в основном при ОА коленного сустава, показана краткосрочная польза (до четырех недель) от местных НПВС в форме гелей, кремов и мазей по сравнению с плацебо. Местные НПВС относительно дорогие, но экономически эффективные при условии, что они предотвращают или отодвигают применение пероральных НПВС с их серьезными побочными эффектами. В качестве безопасного фармакотерапевтичного варианта, местные НПВС были расценены как один из вариантов второй линии для облегчения симптомов после основного лечения.

Внутрисуставные инъекции глюкокортикоидов краткосрочно облегчают боль(1-4 недели) при ОА, хотя влияние на функцию сустава является менее заметным. Эффект был лучше всего продемонстрирован при ОА коленного сустава, хотя есть некоторые данные по эффективности при ОА тазобедренных и суставов кисти.

Необходимые действия врача

2.1. Немедикаментозные методы лечения :

а) назначить программу самолечения, индивидуальные или групповые занятия лечебной физкультурой;

б) использовать тепловые процедуры (парафин, горячее влажное обертывание и др.

в) предоставить рекомендации по снижения массы тела больным с ОА с ожирением/избыточной массой тела;

г) назначать стельки при болях в суставах, которые связаны с биомеханическими факторами;

д) рекомендовать вспомогательные устройства(трость, костыли, ортезы, шины и т.д.) для уменьшения нагрузки на пораженные суставы.

2.2. Медикаментозные методы лечения :

а) парацетамол;

б) местные НПВС и капсаицин при неэффективности парацетамола и местных НПВС;

в) при неэффективности парацетамолу и местных НПВС применять пероральные НПВС или ингибиторы ЦОГ- 2 в минимальной дозе на протяжении возможного кратчайшего периода времени одновременно с ИПП с учетом рисков со стороны ЖКТ и сердечго-сосудистой системы. Препаратом выбора должен быть или стандартный НПВС, или ингибитор ЦОГ- 2.

г) при наличии синовита коленного или тазабедренного сустава при интенсивной боли следует использовать внутрисуставные инъекции глюкокортикоидов длительного действия.

2.3. Согласуйте план ведения больного с пациентами и с членами их семей или лицами, которые осуществляют уход за больными в соответствующих случаях).

Желательные:

2.1.3. назначить пероральные модифицирующие средства замедленного действия (глюкозамина сульфат, хондроитина-4,6-сульфат, диацереин) курсами по 3 мес 2 раза в год или применить в/суставные введения препаратов гиалуроновой кислоты с частотой в соответствии с инструкцией.

2.1.4. При условиях невозможности контроля боли при использовании парацетамола и/или НПВС необходимо рассмотреть возможность добавления опиоидних анальгетиков. Риски и польза должны рассматриваться особенно детально у пожилых людей.

3. Госпитализация

Положение протокола

Направление на оперативное лечение следует рассматривать для больных с ОА, которые чувствуют суставные симптомы (боль, скованность и ограничение функции), имеющие существенное влияние на качество их жизни в случаях неэффективности нехирургического лечения. Следует направлять больных на оперативным лечением до того, как функциональные ограничения становятся стойкими и боль приобретает значительную интенсивность.

Пациєнт-специфические факторы (в том числе возраст, пол, курение, ожирение и сопутствующие заболевания) не должны быть барьерами для направления на оперативное лечение.

При обсуждении возможности операции, убедитесь, что больному были предложены по крайней мере основные виды лечения, и предоставляйте ему информацию о:

  • выгодах и рисках хирургического вмешательства и потенциальные последствия отказа от оперативного вмешательства

  • реабилитация после операции

  • о влиянии эндопротеза на их дальнейшую жизнь

  • пути организации лечебного процесса по месту жительства больного.

Решение о направлении на оперативное лечение должно базироваться на обсуждениях между представителем пациента, врачом, который направляет на операцию и хирургом, а не на существующих бальных или инструментальных методах исследования для определения наиболее адекватного лечения пациентов.

Обоснование

Существуют доказательства, что своевременное направление на госпитализацию положительно влияет на течение заболевания. Проведение некоторых видов лечения может осуществляться только в условиях стационара. Наиболее эффективным методом для определения критериев направления на хирургическое лечение является количественная оценка соотношения пользы/риска для того, чтобы информировать пациентов и тех, кто направляет на оперативное лечение. Однако, каждое решение остается индивидуальным и в конечном счете, пациент должен решить для себя сам относительно соотношения риска/пользы на основе тяжести своих симптомов, общего положения здоровья, ожиданий от лечения и эффективности хирургического или не хирургического лечения. Хирургическое лечение может быть необходимо при наличии стойкой боли в результате поражения сустава или другой причины, которая ухудшает функцию суставов, например, прогрессирующая деформация и т.д.

Необходимые действия врача

Обязанности

3.1. Ознакомить пациента с перечнем возможных вмешательств, ожидаемыми рисками и получить перед госпитализацией согласованное Информированное добровольное согласие пациента на обработку персональных данных.

3.2. Госпитализация в ревматологическое отделение осуществляется при:

  • отсутствию ответа на инициальную терапию;

  • изменению хода ОА (увеличение интенсивности боли/появлению боли воспалительного характера, появления боли в новых суставах, повышения уровней лабораторных показателей системного воспаления);

  • наличию тяжелой сопутствующей патологии или развития осложнений, верификация и лечение которых нуждаются в стационарном наблюдении больного;

4. Оперативное лечение

Положение протокола

Артроскопия и удаление подвижных хрящевых участков не должны предлагаться как часть лечения при остеоартрозе, кроме случаев когда у человека с остеоартрозом коленного сустава есть четкие признаки механического блока и/или рентгеновские и/или МРТ- доказательства свободных хрящевых кчастков.

К методам органосберегающего лечения можно отнести выполнение коррегирующих остеотомий.

Хирургическое вмешательство (резекционная, интерпозиционная артропластика, артродез) является эффективным лечением при тяжелом ОА
I запястно-пястного сустава кисти и показано пациентам с выраженным болевым синдромом и/или неработоспособностью при неэффективности консервативного лечения.

Эндопротезирование больших суставов является одной из наиболее эффективных хирургических процедур с очень малым количеством противопоказаний.

Обоснование

Артроскопия может быть назначена при наличии блока в суставе, вызванных повреждениями мениска или свободных частиц в коленном суставе. Такие ситуации встречаются чаще у пациентов ОА коленного сустава.

Безусловно использование эндопротезирования суставов, как метода оперативного лечения ОА является современным и эффективным, как для уменьшения боли так и для улучшения функции пораженного сустава и улучшения качества жизни. Выполнение тотального эндопротезирования должно выполняться у больных, в которых исчерпаны все возможности как консервативного, так и предыдущего оперативного лечения.

К методам другого (органосберегающего) лечения можно отнести выполнение корректирующих остеотомий на костях. Показами к проведению данного оперативного вмешательства, например у больных из ОА коленного сустава могут служить такие критерии: варусная или вальгусная деформация коленного сустава до 20 градусов, относительно молодой возраст больного(до 70 лет), наличие контрактуры коленного сустава до 10 градусов и целостности связочного аппарата коленного сустава. Позитивный результат после проведения данной операции в течение 5 лет составляет 60% и выше. Кроме того, с экономической точки зрения использования корректирующие остеотомии значительно дешевле тотального эндопротезирования суставов.

Вопрос относительно проведения остеотомии и суставосохроняющих хирургических вмешательств стоит рассматривать у молодых лиц с симптоматическим ОА тазобедренного сустава, особенно при наличии дисплазии или варусной/вальгусной деформации.

Хирургическое лечение при тяжелом ОА I запястно-пястного сустава кисти показано пациентам со стойким болевым синдромом при рефрактерности к консервативным методам лечения. Не следует применять сложные, многокомпонентные хирургические вмешательства, что при одинаковой эффективности обусловливают развитие нежелательных симптомов и побочных явлений.

Эндопротезирование выполняется в подавляющем большинстве случаев в связи с выраженной болью, которая возникает в суставе, ограничивает возможности пациента выполнять свою нормальную повседневную деятельность, нарушает сон и не поддается консервативным методам лечения. Замена сустава очень эффективна и устраняет эти симптомы при относительно низком риске как с точки зрения системных осложнений, так и результатов замены самого сустава. Замена сустава позволяет вернуться многим пациентам к нормальной деятельности и возобновить умеренные занятия спортом, включая гольф, теннис и плавание.

Для получения успешных результатов необходимы:

• тщательный отбор пациентов, скорее всего тех, у кого обязательно будет польза от операции

• тщательная подготовка с точки зрения общего состояния здоровья

• хорошо выполненная анестезия и операция

• соответствующая реабилитация и поддержка на протяжении первых нескольких недель.

Реабилитация начинается на следующий день после операции и нормальная деятельность начинается на протяжении 6-12 недель.

Необходимые действия врача

Обязанности

Ознакомить пациента с перечнем возможных оперативных вмешательств, ожидаемыми рисками и получить Информированное добровольное согласие пациента на проведение диагностики, лечения и на проведение операции и обезболивание. Провести необходимое оперативное вмешательство. Выполнение необходимых врачебных мер (перевязки, назначение медикаментозных средств и т.д.), участие и при необходимости коррекция реабилитационных мероприятий в раннем послеоперационном периоде больного (ЛФК 2 периода).

5. Выписка с рекомендациями после госпитализации

Положение протокола

При выписывании пациенту предоставляется выписка из медицинской карты стационарного больного установленной формы, которая содержит информацию о полученном лечении, особенности течения заболевания, рекомендации относительно дальнейшего лечения и наблюдения.

Обоснование

Выписка пациента планируется в соответствии с критериями:

а) пациент после проведения оперативного вмешательства получает рекомендации, относительно ортопедического режима (указывается срок ограничения физических нагрузок на прооперированную конечность (например,при тотальном эндопротезировании коленного и тазобедренного суставов: ходьба с помощью костылей в течение 3 месяцев; при остеотомии большеберцовой кости ограничения осевой нагрузки на нижнюю конечность в течение 3,5 месяцев и т.д. в зависимости от локализации и характера проведенного оперативного вмешательства);

б) в послеоперационном периоде больным после выполнения больших операций на суставах и костях назначаются перорально антикоагулянты непрямого действия или прямые антикоагулянты п/кожно;

в) пациент с ОА, госпитализированный впервые, должен быть выписан из стационара после окончательной верификации диагноза и подбора адекватной терапии.

г) при госпитализации по поводу обострения ОА пациент может быть выписан при условии позитивной клинической динамики заболевания.

г) другие критерии для выписки:

  • способность пациента к самообслуживанию возобновлена;

  • отсутствие потребности в парентеральном(в т.ч. внутрисуставному) введении лекарственных средств;

  • если дальнейшее лечение может осуществляться амбулаторно.


Необходимые действия врача

Обязанности

5.1. Оформить Выписку из медицинской карты амбулаторного (стационарного) больного.

5.2. Предоставить пациентам информацию о возможных отдалены побочные эффекты лечения (дополнение 1), необходимость неуклонного соблюдения плана дальнейшего лечения, проведения периодических обследований в соответствии с планом диспансеризации.

5.3. Предоставить рекомендации относительно образа жизни, ортопедического режима, режима питания и физических нагрузок.
6. Реабилитация
Положение протокола

Пациенты с ОА должны иметь возможность получать квалифицированную реабилитацию и периодические осмотры специалистов, которые отвечают за реабилитацию, если у пациентов есть трудности с выполнением повседненвных действий по самообслуживанию, проблемы с функцией руки, ноги и т.д., а также у больных в поздний послеоперационный период(ЛФК 3 период).
Обоснование

Существуют доказательства, что реабилитационные мероприятия, которые включают физиотерапевтические процедуры, лечебную физкультуру, санаторно-курортное лечение, психологическую помощь, имеют позитивное влияние на течение заболевания и психологическое состояние пациентов с ОА.

Необходимые действия врача

Обязанности:

6.1. Предоставлять рекомендации относительно режима соблюдения физической активности в зависимости от состояния пациента, назначить комплекс специальных упражнений, физиотерапевтические процедуры, действие которых направлено на сохранение/возобновления диапазона движений (гибкость суставов) или силы мышц (силовые тренировки).

6.3. Участие и при необходимости коррекция реабилитационных мероприятий в позднем послеоперационном периоде больного (ЛФК 3 период).

6.4. Пациенты сз ОА при необходимости должны быть проинформированы о целесообразности использования функциональных стелек и ортопедической обуви.
1   2   3   4   5   6   7

Похожие:

Донецкой Народной Республики № iconПрофилактика лептоспироза
На территории Донецкой Народной Республики в 2015 году регистрируются случаи заболевания лептоспирозом, в том числе и со смертельным...

Донецкой Народной Республики № iconДонецкой Народной Республики №
Унифицированный клинический протокол первичной, вторичной (специализированной), третичной(высокоспециализированной) медицинской помощи...

Донецкой Народной Республики № iconОказания медицинской помощи населению по профилю «детская оториноларингология»
Настоящий Порядок устанавливает правила оказания медицинской помощи детскому населению (далее дети) по профилю "детская оториноларингология"...

Донецкой Народной Республики № iconУнифицированный клинический протокол медицинской помощи «расстройства...
Донецкой Народной Республике с позиции обеспечения преемственности этапов медицинской помощи

Донецкой Народной Республики № iconПлан Общая характеристика народной медицины башкир. Кумысолечение...
...

Донецкой Народной Республики № iconТри основные социально-экономические проблемы Китайской Народной Республики
Так, от успешного решения Китаем своих экономических проблем, зависит вся судьба мировой экономики

Донецкой Народной Республики № iconО рекомендациях по эпидемиологии, клинике, диагностике и профилактики...
«руки-ноги-рот-болезнь») среди населения Китайской народной республики (кнр) составляет 27,5 тыс человек, из них 93 дети до 4-х лет....

Донецкой Народной Республики № iconПосольстве Российской Федерации в Китайской Народной Республике Согласовано
Средняя общеобразовательная школа при Посольстве Российской Федерации в Китайской Народной Республике

Донецкой Народной Республики № iconИрина Ивановна Чудаева Вернем утраченное здоровье. Натуропатия. Рецепты,...
Ика Российской народной академии наук, профессора Валентина Дубина и членакорреспондента этой же академии, биоэнерготерапевта Ирины...

Донецкой Народной Республики № iconПриказ Министра обороны Республики Казахстан от 15 июля 2004 года...
Во исполнение статей 24 и 29 Конституции Республики Казахстан и статьи 558 Кодекса Республики Казахстан об административных правонарушениях,...

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:


медицина


При копировании материала укажите ссылку © 2016
контакты
d.120-bal.ru
..На главную