Национальные рекомендации






НазваниеНациональные рекомендации
страница1/7
Дата публикации10.03.2015
Размер0.83 Mb.
ТипРеферат
d.120-bal.ru > Документы > Реферат
  1   2   3   4   5   6   7
Национальные рекомендации

Сердечно-сосудистый риск и хроническая болезнь почек: стратегии кардио-нефропротекции

Разработаны Комитетом экспертов Российского кардиологического общества (РКО), Научного общества нефрологов России (НОНР), Российской ассоциацией эндокринологов (РАЭ), Российского медицинского общества по артериальной гипертонии (РМОАГ), Национального общества по изучению атеросклероза (НОА), Российского научного медицинского общества терапевтов (РНМОТ)
Рабочая группа по подготовке текста рекомендаций:

 

Сопредседатели: Моисеев B.C., Мухин Н.А.

 

Члены рабочей группы: Кобалава Ж.Д., Бобкова И.Н., Виллевальде С.В., Ефремовцева М.А., Козловская Л.В., Швецов М.Ю., Шестакова М.В.
Комитет экспертов: Арутюнов Г.П., Галявич А.С., Гринштейн Ю.И., Добронравов В.А., Ермоленко В.М., Карпов Ю.А. (президент НОА), Кухарчук В.В., Мартынов А.И. (президент РНМОТ), Моисеев С.В., Оганов Р.Г. (почетный президент РКО), Подзолков В.И., Рожинская Л.Я., Смирнов А.В., Терещенко С.Н., Фомин В.В., Хирманов В.Н., Чазова И.Е. (президент РМОАГ), Шамхалова М.Ш., Шилов Е.М., Шляхто Е.В. (президент РКО), Шутов А.М.

Составлены на основании соответствующих разделов международных и национальных рекомендаций по хронической болезни почек, профилактике и лечению атеросклероза, артериальной гипертонии, сахарного диабета и сердечной недостаточности

Москва

2013

Содержание

Введение

  1. Основные определения.

  2. Диагностические критерии и классификация хронической болезни почек

  3. Методы оценки функции почек

3.1. Скорость клубочковой фильтрации и клиренс креатинина

3.2. Экскреция белка с мочой

  1. Скрининг пациентов для выявления нарушения функции почек

  2. Особенности ведения больных с ХБП и сердечно-сосудистой патологией

5.1. Артериальная гипертония

5.2. Нарушения липидного обмена

5.2. Метаболический синдром и сахарный диабет 2-го типа

5.3. Хроническая сердечная недостаточность

5.4. Острый коронарный синдром

  1. Ведение пациентов с хронической болезнью почек

6.1. Определение и методы выявления прогрессирования ХБП

6.2. Профилактика прогрессирования ХБП

6.3. Применение медикаментозных препаратов и безопасность при ХБП

6.4. Проведение визуализирующих исследований при ХБП

7. Приложения

Приложение 1. Классы и уровни доказанности

Приложение 2. Основные клинические исследования у больных

с нарушением функции почек

Приложение 3. Расчет площади поверхности тела взрослого человека.

Приложение 4. Номограмма определения стадии ХБП по формуле CKD-EPI (2009 г.), модификация 2011 г.

Приложение 5. Препараты, имеющие зарегистрированное показание «нефропротекция».

Литература

Список сокращений и условных обозначений

АГ – артериальная гипертония

АД – артериальное давление

Алс – альбумин сыворотки крови

БРА – антагонисты рецепторов ангиотензина II

ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка

ДАД – диастолическое артериальное давление

ДИ – доверительный интервал

ДЛП – дислипопротеинемия, дислипидемия

ИАПФ – ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ИМ – инфаркт миокарда

ИМТ – индекс массы тела

ККр – клиренс креатинина

Кр – креатинин сыворотки крови

ЛЖ – левый желудочек

МАУ – микроальбуминурия

МРТ – магнитно-резонансная томография

МС – метаболический синдром

НПВС – нестероидные противовоспалительные средства

ОКС – острый коронарный синдром

ОПП – острое почечное повреждение

ОР – относительный риск

ПОМ – поражение органов-мишеней

РВГ – реноваскулярная гипертония

САД – систолическое артериальное давление

СД – сахарный диабет

СКФ – скорость клубочковой фильтрации

рСКФ – расчетная скорость клубочковой фильтрации

СРПВ – скорость распространения пульсовой волны

СН – сердечная недостаточность

СОЭ – скорость оседания эритроцитов

СРБ – С-реактивный белок

ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания

ССО – сердечно-сосудистые осложнения

СЭА – скорость экскреции альбумина

ТХПН – терминальная хроническая почечная недостаточность

УЗИ – ультразвуковое исследование

ФВ – фракция выброса

ФК – функциональный класс

ФР – факторы риска

ХБП – хроническая болезнь почек

ХПН – хроническая почечная недостаточность

ХС ЛПНП – холестерин липопротеидов низкой плотности

ХСН – хроническая сердечная недостаточность

NYHA – Нью-йоркская ассоциация сердца

ЭКГ – электрокардиография

Эхо-КГ - эхокардиография

Введение

Первые совместные рекомендации Всероссийского научного общества кардиологов и Научного общества нефрологов России «Функциональное состояние почек и прогнозирование сердечно-сосудистого риска» были опубликованы в 2008 г. [1]. За истекшие 5 лет концепция хронической болезни почек (ХБП) была принята мировым медицинским сообществом, а в 2007 г. ХБП была включена в Международную классификацию болезней 10-го пересмотра вместо термина «хроническая почечная недостаточность» [2].

В 2008 г. была разработана и принята концепция кардиоренальных синдромов, были выделены 5 типов кардиоренальных взаимодействий [3].

В многочисленных крупномасштабных международных исследованиях была подтверждена высокая распространенность ХБП, сравнимая с распространенностью СД и ИБС, а результаты консорциума по изучению прогноза ХБП (Chronic Kidney Disease Prognosis Consortium) доказали несомненную и самостоятельную ассоциацию расчетной скорости клубочковой фильтрации (рСКФ) и альбуминурии с общей и сердечно-сосудистой смертностью, прогрессрованием ХБП до стадии терминальной почечной недостаточности и риском развития острого почечного повреждения (ОПП) [4].

Стратегия популяционного и целевого (в группах риска) скрининга КЕЕР (Kidney Early Evaluation Program), стартовавшая в 2000 г., привела к выявлению нарушения функции почек и началу нефропротективной терапии на ранних стадиях, отмечается тенденция к снижению количества пациентов с заболеваниями почек, впервые диагностированных на стадии терминальной хронической почечной недостаточности (ТХПН) и нуждающихся в заместительной терапии [5,6].

За период с 2008 г. завершились несколько крупных рандомизированных клинических исследований, что позволило оценить эффективность и безопасность применения антигипертензивных, гиполипидемических, диуретических препаратов и ультрафильтрации, их комбинированного применения у пациентов с сердечно-сосудистой патологией и ХБП, разработать новую стратегию и тактику кардио-нефропротективной терапии.

Результаты исследований ACCOMPLISH, ALTITUDE, SHARP, ADVANCE, ROADMAP, CARRESS-HF [7-12] и некоторых других позволили признать ХБП независимым фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и эквивалентом ишемической болезни сердца (ИБС) по риску осложнений и легли в основу современных международных и национальных рекомендаций по ХБП [13,14], ОПП [15], артериальной гипертонии [16], кардиоваскулярной профилактике [17] и нарушениям липидного обмена [18,19].

Основной целью выпуска новой версии национальных междисциплинарных рекомендаций является внедрение в клиническую практику ключевых подходов к ранней диагностике ХБП, прогнозированию сердечно-сосудистого риска и риска развития ТХПН, а также принципов эффективной и безопасной терапии больных с кардиоренальной патологией. В рекомендациях даны определения основных терминов и понятий, используемых для характеристики функционального состояния почек, представлены наиболее обоснованные с точки зрения доказательной медицины и применения в широкой клинической практике методы оценки функции почек для стратификации по риску и выбора медикаментозной терапии, предпринята попытка гармонизации национальных рекомендаций с международными руководствами. Рекомендации предназначены для широкого круга врачей различных специальностей: врачей общей практики, терапевтов, кардиологов, нефрологов и эндокринологов.


        1. Основные определения

Хроническая болезнь почек (ХБП) диагностируется на основании выявления анатомического или структурного повреждения почек и/или снижения СКФ <60 мл/мин/1,73 м2, которые прослеживаются в течение 3 и более месяцев, независимо от их характера и этиологии [13,14].

Острое почечное повреждение.

Этот термин был принят в 2004 г. вместо понятия «острая почечная недостаточность», диагностические критерии которой не были четко установлены, вследствие чего оценить реальную распространенность этой патологии было сложно.

В 2012 г. опубликованы первые рекомендации по диагностике и лечению ОПП. Диагностическими критериями ОПП являются повышение сывороточного креатинина (Кр) хотя бы на >0,3 мл/дл (26,5 мкмоль/л) в течение 48 часов либо в 1,5 раз в течение предшествующих 7 дней и/или снижение диуреза менее 0,5 мл/кг/ч за 6 часов. Стадия ОПП определяется на основании уровня Кр и/или диуреза (табл. 1).

Таблица 1.

Стадии острого почечного повреждения [15]

Стадия

Критерии креатинина сыворотки*

Критерии диуреза*

1

Повышение Кр в 1,5-1,9 раза от исходного уровня или на >0,3 мг/дл (>26,5 мкмоль/л)

<0,5 мл/кг/час в течение 6-12 часов

2

Повышение Кр в 2,0-2,9 раза от исходного уровня

<0,5 мл/кг/час в течение >12 часов

3

Повышение Кр в 3,0 раза от исходного уровня или на >4,0 мг/дл (>353,6 мкмоль/л) или начало заместительной почечной терапии, или снижение СКФ <35 мл/мин/1,73 м2 у пациентов младше 18 лет

<0,3 мл/кг/час за >24 часа или анурия >12 часов

*ОПП диагностируется при наличии хотя бы одного из критериев
Риск развития ОПП повышается как в присутствии факторов риска ОПП (критическое состояние больного, сепсис, шок, травмы и ожоги, кардиохирургические и большие хирургические вмешательства, нефротоксичные и рентгенконтрастные препараты, отравления) [20-24], так и при наличии состояний, повышающих восприимчивость пациента к факторам риска ОПП (дегидратация, пожилой возраст, женский пол, негроидная раса, острые и хронические заболевания, сахарный диабет, рак, анемия, проводимая терапия) [25-33]. Пациенты с риском развития ОПП нуждаются в тщательном контроле уровня Кр и диуреза, при этом частота и длительность мониторинга определяется индивидуально в зависимости от степени риска и конкретной клинической ситуации.

Причина ОПП должна быть установлена во всех случаях, когда это возможно. Пациенты с ОПП должны наблюдаться в течение 3 месяцев для оценки степени восстановления функции почек, повторного эпизода ОПП или ухудшения течения имевшей место прежде ХБП.


  1. Диагностические критерии и классификация хронической болезни почек

Определение. Под ХБП следует понимать наличие любых маркеров, связанных с повреждением почек, которые сохраняются в течение более трех месяцев вне зависимости от нозологического диагноза.

Современные международные рекомендации предлагают классифицировать ХБП с учетом категории СКФ (таб. 2) и уровня альбуминурии (таб. 3), поскольку СКФ и определение экскреции альбумина с мочой имеют самостоятельное диагностическое и прогностическое значение. Кроме того, новые рекомендации предполагают разделение 3 стадии ХБП по уровню СКФ на стадии 3а и 3б, поскольку почечный и сердечно-сосудистый прогнозы не одинаковы в группах лиц с ХБП 3 стадии с СКФ от 59 до 45 мл/мин/1,73 м2 и от 44 до 30 мл/мин/1,73 м2. Если в подгруппе лиц с СКФ от 59 до 45 мл/мин/1,73 м2 весьма высоки сердечно-сосудистые риски при умеренных темпах прогрессирования ХБП, то у пациентов с уровнем СКФ в пределах от 44 до 30 мл/мин/1,73 м2 риск развития ТПН оказывается выше, чем риск летальных сердечно-сосудистых осложнений [13,14].

Таблица 2.

Классификация ХБП по уровню СКФ [13,14]

Стадия

Уровень СКФ (мл/мин/1,73 м2)

Описание

С1

>90

Высокая или оптимальная*

С2

60-89

Незначительно сниженная*

С3а

45-59

Умеренно сниженная

С3б

30-44

Существенно сниженная

С4

15-29

Резко сниженная

С5

<15

Терминальная почечная недостаточность (Д/Т)**

Примечание: * в отсутствии признаков повреждения почек категории СКФ С1 или С2 не удовлетворяют критериям ХБП. **Если пациент получает заместительную почечную терапию следует указывать ее вид – диализ (Д) и трансплантация (Т).
Основанием для введения классификации ХБП по уровню альбуминурии послужили убедительные данные о том, что риски общей и сердечно-сосудистой смертности, развития ТХПН, острого повреждения почек и прогрессирования ХБП существенно отличаются в зависимости от уровня экскреции альбумина с мочой в любом диапазоне СКФ [4,34]. Анализ имеющихся данных о взаимосвязях между рСКФ, альбуминурией и исходами ХБП в общей популяции, среди пациентов высокого риска и с диагностированной ХБП (всего более миллиона человек) подтвердил ассоциацию низкого уровня СКФ и повышенной мочевой экскреции альбумина с повышением общей и сердечно-сосудистой смертности, которая не зависела от основных сердечно-сосудистых факторов риска и возраста [35]. Таким образом, расчет СКФ и определение экскреции альбумина с мочой имеют самостоятельное диагностическое и прогностическое значение.

Таблица 3.

Классификация ХБП по уровню альбуминурии [13,14]

Категория

Ал/Кр мочи

СЭА

(мг/24 час)

Описание

мг/ммоль

мг/г

А1

<3

<30

<30

Норма или незначительно повышена

А2

3-30

30-300

30-300

Умеренно повышена

А3

>30

>300

>300

Значительно повышена*

Примечание: СЭА – скорость экскреции альбумина, Ал/Кр – отношение альбумин/креатинин,

*включая нефротический синдром (экскреция альбумина обычно >2200 мг/24 час [А/Кр>2200 мг/г; >220 мг/ммоль])
В случае сохранной или повышенной СКФ, а также у больных с ее начальным снижением (60≤СКФ<90 мл/мин/1,73 м2) для диагноза ХБП необходимо присутствие признаков повреждения почек (альбуминурия ≥30 мг/сут или отношение альбумин/креатинин в моче (А/Кр) ≥30 мг/г [≥3 мг/ммол], изменение осадка мочи, электролитные нарушения, структурные и морфологические изменения, трансплантация почки в анамнезе). При СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2 ХБП диагностируется даже при отсутствии маркеров повреждения почек (таб. 5).

Диагностическими критериями ХБП являются: признаки почечного повреждения, выявленные при лабораторном или инструментальном исследовании, и/или снижение СКФ <60 мл/мин/1,73 м2 (таб. 4).

Таблица 4.

Диагностические критерии ХБП* [13,14]

Маркеры почечного повреждения

(один или больше)

Альбуминурия [скорость экскреции альбумина с мочой ≥30 мг/24 час, отношение Ал/Кр мочи ≥30мг/г (≥3 мг/ммоль)]

Изменения мочевого осадка

Канальцевая дисфункция

Гистологические изменения

Структурные изменения при визуализирующих методах исследования

Трансплантация почки в анамнезе

Снижение СКФ

СКФ <60 мл/мин/1,73 м2 (категории СКФ 3а-5)

Примечание: *если они сохраняются более 3 месяцев; СКФ – скорость клубочковой фильтрации, Ал/Кр – отношение альбумин/креатинин
Введение понятия ХБП ни в коем случае не отменяет использование современной нозологической классификации болезней почек, основанной на морфологических изменениях в почках. В диагностическом заключении следует указывать нозологическую форму заболевания с описанием особенностей клинического течения и морфологических изменений (если проводилась биопсия), стадию ХБП как по уровню СКФ, так и альбуминурии (таб. 5).

Таблица 5.

Примеры диагностических заключений с учетом категорий СКФ и альбуминурии

Клиническая ситуация

Диагноз

Комментарий

Пациент 56 л., 10 лет СД 2 типа, контролируемая АГ, ХСН, НвА1с 8.5%, Алс 22 г/л, 6 месяцев СЭБ 4- 6 г/сут, рСКФ 52 мл/мин/1.73м2

Сахарный диабет 2 типа. Диабетическая нефропатия. Нефротический синдром. Артериальная гипертония 3 ст., риск 4. Целевой НвА1с <8.0%. ХБП С3а А3.

Показана консультация и наблюдение нефролога, эндокринолога, кардиолога.

Сердечно-сосудистый риск и риск ТХПН очень высокий

Пациент 72 л., леченная АГ (АД <140/90 мм рт ст), А/Кр 50 мг/ммоль >3 мес, рСКФ 65 мл/мин/1.73м2

Гипертоническая болезнь 2 ст, риск 3. ХБП С2 А2.

Наблюдение кардиолога/терапевта.

Риск ТХПН умеренный

Пациентка 62 л, анамнез хр. пиелонефрита, А/Кр 0.25 мг/ммоль, ЛУ-2-3 п/зр, рСКФ 82 мл/мин/1.73м2, по УЗИ деформация ЧЛС, синусные кисты

Хр. пиелонефрит вне обострения. ХБП С2 А2.

Наблюдение терапевта.

Сердечно-сосудистый риск и риск ТХПН низкий


Пациент 42 л, морфологически подтвержденный мезангиокапиллярный ХГН, АГ (160/110 мм рт ст) Алс 24 г/л, рСКФ 10 мл/мин/1.73м2

Мембранопролиферативный гломерулонефрит. Нефротический синдром. Артериальная гипертония 3ст, риск 4. ХБП 5д (постоянный

гемодиализ с 12.05.2010)

Наблюдение и лечение у нефролога диализного центра.

Сердечно-сосудистый риск и риск ТХПН очень высокий.

Пациентка 38 лет, диагностирован поликистоз почек, отягощенный семейный анамнез, А/Кр 250 мг/ммоль, рСКФ 29 мл/мин/1.73м2

Поликистозная болезнь взрослых. ХБП С4 А2

Наблюдение и лечение у нефролога

Сердечно-сосудистый риск и риск ТХПН очень высокий

Примечание: СЭБ – суточная экскреция белка, Ал/Кр – отношение альбумин/креатинин, * включая нефротический синдром (экскреция альбумина обычно >2200 мг/24 час [А/Кр>2200 мг/г; >220 мг/ммоль]), СКФ – скорость клубочковой фильтрации.
В 2007 г были внесены изменения в МКБ‐10 термин «хроническая почечная недостаточность» был заменен на термин «хроническая болезнь почек» (код N18). Коды N18.1–N18.5 были присвоены стадиям ХБП, а код N18.9 предназначен для обозначения ХБП с неуточненной стадией (табл. 6), что позволит статистически достоверно оценить распространенность ХБП при условии, что соответствующие коды будут учитываться во всех случаях, когда эта патология будет фигурировать в диагнозе [2].

Таблица 6.

Соответствие стадий ХБП кодировке МКБ‐10 (с изменениями от октября 2007 г.) [2,14].

Стадии ХБП

Код МКБ-10

С1

N 18.1

С2

N 18.2

С3а

N 18.3


С3б

С4

N 18.4

С5

N 18.5

Стадия не уточнена

N 18.9


Внедрение в реальную клиническую практику ключевых подходов к диагностике ХБП имело важные последствия. За десять лет, прошедших с момента введения концепции ХБП, значительно повысилась осведомленность и настороженность врачей различных специальностей в отношении ХБП как значимой проблемы здравоохранения. После введения в практику автоматического репортирования лабораториями рСКФ, количество первичных обращений к нефрологам по поводу ХБП (рСКФ<60 мл/мин/1,73 м2) увеличилось на 68,4% (95% ДИ, 65.7%-71.2%), особенно среди пациентов с более выраженной дисфункцией почек, женского пола, среднего и старшего возраста, наличием АГ, СД 2 типа и других сопутствующих заболеваний [36].

Использование категорий СКФ и альбуминурии позволяет стратифицировать больных ХБП по риску почечных исходов (снижение СКФ, прогрессирование альбуминурии, ОПП, ТХПН) и других осложнений (сердечно-сосудистая заболеваемость и смертность, эндокринные и метаболические нарушения, лекарственная токсичность) (таб. 7).

Таблица 7.

Комбинированный риск сердечно-сосудистых событий и терминальной почечной недостаточности у больных ХБП в зависимости от категории СКФ и альбуминурии [13]




Альбуминурия**

А1

А2

А3

Норма или незначительно повышена

Умеренно повышена

Значительно

повышена

<30 мг/г

<3 мг/ммоль

30-300 мг/г

3-30 мг/ммоль

>300 мг/г

>30 мг/ммоль

Категории СКФ (мл/мин/1,73м2)

С1

Высокая или оптимальная

≥90

Низкий*

Умеренный

Высокий

С2

Незначительно снижена

60-89

Низкий*

Умеренный

Высокий

С3а

Умеренно снижена

45-59

Умеренный

Высокий

Очень высокий

С3б

Существенно снижена

30-44

Высокий

Очень высокий

Очень высокий

С4

Резко снижена

15-29

Очень высокий

Очень высокий

Очень высокий

С5

Почечная недостаточность

<15

Очень высокий

Очень высокий

Очень высокий

Примечание:*низкий риск – как в общей популяции, в отсутствии признаков повреждения почек категории СКФ С1 или С2 не удовлетворяют критериям ХБП. **Альбуминурия – определяется отношение альбумин/креатинин в разовой (предпочтительно утренней) порции мочи, СКФ – рассчитывается по формуле CKD-EPI.
  1   2   3   4   5   6   7

Добавить документ в свой блог или на сайт

Похожие:

Национальные рекомендации iconМетодология создания рекомендаций Общие вопросы показаний к хирургическому лечению
Национальные клинические рекомендации по применению хирургических методов в лечении туберкулеза легких

Национальные рекомендации iconНациональные рекомендации хроническая болезнь почек: основные положения,...
А. В. Смирнов (Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им акад. И. П. Павлова)

Национальные рекомендации iconНациональные клинические рекомендации по диагностике и лечению спонтанного...
Проф. К. Г. Жестков, доцент Б. Г. Барский (кафедра торакальной хирургии Российской медицинской академии последипломного образования,...

Национальные рекомендации iconНациональные рекомендации по диагностике и лечению тяжелых форм гриппа Декабрь 2013 г
Директор фгбу "нии пульмонологии" фмба россии, Председатель Правления Российского респираторного общества, главный внештатный специалист...

Национальные рекомендации icon2. Легочная гипертензия, ассоциированная с поражениями левых отделов сердца
Национальные Рекомендации «Диагностика и лечение легочной гипертензии» предназначены для широкого спектра специалистов- кардиологов,...

Национальные рекомендации iconКлинические рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний...
Хронические заболевания вен (хзв) все морфологические и функциональные нарушения венозной системы. Основными нозологическими формами...

Национальные рекомендации iconКлинические рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний...
Хронические заболевания вен (хзв) все морфологические и функциональные нарушения венозной системы. Основными нозологическими формами...

Национальные рекомендации iconИстория болезни: Гепатит
Диагностика и лечение хронических вирусных гепатитов [Текст] : учебное пособие / Е. В. Белобородова, В. А. Бурковская, Э. И. Белобородова;...

Национальные рекомендации iconЛитература: Основная: Акушерство: национальное руководство / Под...
...

Национальные рекомендации icon2014 Клинические рекомендации «Парезы и параличи гортани» Рекомендации подготовлены
Рекомендации подготовлены: д м н., проф. Дайхес Н. А., д м н проф. Кокорина В. Э., к м н. Нажмудинов И. И, Гусейнов И. Г., Хорук...

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:


медицина


При копировании материала укажите ссылку © 2016
контакты
d.120-bal.ru
..На главную