Российской Федерации Комитет по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга






НазваниеРоссийской Федерации Комитет по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга
страница11/13
Дата публикации06.04.2015
Размер1.17 Mb.
ТипДокументы
d.120-bal.ru > Документы > Документы
1   ...   5   6   7   8   9   10   11   12   13

Обнаружение специфических антител в ликворе
и других биологических жидкостях.


У 60-90% больных с поражениями центральной нервной системы при ЛБ специфические антитела могут определяться в ликворе. Однако их обнаружение не является решающим фактором для подтверждения боррелиозного поражения центральной нервной системы, поскольку антитела могут проникать в субарахноидальное пространство из крови. Для выяснения причастности боррелий в клинической симптоматике нарушений ЦНС необходимо выяснить наличие синтеза антител к боррелиям, обусловленное существующим патологическим процессом. При боррелиозном поражении нервной системы, приблизительно в 60% случаев происходит местный синтез IgM и IgG глиальной тканью. Крайне редко в цереброспинальной жидкости у больных с ЛБ обнаруживается изолированное продуцирование IgM. Для выявления специфических антител в ликворе обычно используют НРИФ или ИФА, но предпочтение отдается методу иммуноблота. Количество антител в субарахноидальном пространстве зависит от их величины в сыворотке крови, проницаемости гематоэнцефалического барьера и пропорции интратекального синтеза.

Относительное увеличение концентрации специфических иммуноглобулинов в центральной нервной системе при ЛБ (интратекальный синтез антител) можно определить путем вычисления ликвор-сывороточного индекса.

Для этой цели определяется относительная концентрация (в титрах) специфических иммуноглобулинов (или иммуноглобулинов отдельных классов) и общих иммуноглобулинов (г/л) в сыворотке крови и ликворе. На практике бывает достаточным определение только иммуноглобулинов класса G. Следует отметить, что забор материала (ликвора и крови) следует проводить в один день.

Расчет ликвор-сывороточного индекса (ЛСИ) проводится по формуле:
ЛСИ = специфические IgG(ликвор) х общие IgG(сыворотка)

общие IgG(ликвор) х специфические IgG(сыворотка)
При использовании НРИФ в качестве метода определения специфических антител, показатели индекса больше 4 считаются положительными и свидетельствуют о наличии в центральной нервной системе интратекального синтеза антител к боррелиям. Показатели индекса меньше 2 расцениваются как отрицательные. Значения между 2 и 3 - пограничные величины индекса. При использовании метода ИФА - значения больше 2 расцениваются как положительные, а 1,5-2 - пограничные значения.

Иммуноблот может использоваться в тех случаях, когда наблюдается выравнивание концентраций специфических антител в ликворе и сыворотке крови. Определение широкого спектра антител в ликворе, специфичных к разным белкам боррелий, при отсутствии некоторых из них при исследовании сыворотки крови свидетельствует о преимущественно интратекальном синтезе антител.

Безусловно, при ЛБ, серологические исследований ликвора должны всегда оцениваться совместно с результатами других исследований цереброспинальной жидкости (цитологических, биохимических и т.д.).

Подобный подход можно использовать у больных ЛБ с поражением других органов и систем, например при поражениях опорно-двигательного аппарата (исследование внутрисуставной жидкости).

Интерпретация результатов серологической диагностики ЛБ.


Лабораторная (микробиологическая) диагностика ЛБ, в том числе и серологическая диагностика преследует несколько целей:

  1. верификация боррелиозной инфекции;

  2. первичное или повторное заболевание в пределах одного эпидсезона (рецидив заболевания или повторное заражение);

  3. определение длительности заболевания и активности инфекционного процесса (при хроническом течении);

  4. установление этиологического диагноза (определение геновида боррелий).

Из всех серологических диагностических тестов, только Western-blot может дать наиболее исчерпывающие ответы на выше поставленные вопросы. Именно с помощью данного исследования имеется возможность выявить специфические антитела к определенным белкам боррелий. Выявление IgM, а также IgG к флагеллину (р41 и его фракции p41i), OspC свидетельствуют об относительно небольшом промежутке времени, прошедшим с момента инфицирования (ранняя стадия ЛБ). Выявление широкого спектра антител к антигенам (p83/100, p75, Oms66/p66, OspA, BmpA/p39, p18, p21) позволяет сделать заключение о достаточно продолжительном периоде времени, прошедшим с момента инфицирования (даже в случаях бессимптомного течения заболевания).

В случаях, когда после проведенного лечения и выписки пациента из стационара, у него вновь выявляются признаки ЛБ, на фоне повышенного содержания IgM и IgG (к флагеллину), то это следует расценивать как случаи повторного заражения. Данный метод позволяет провести дифференциальную диагностику между антительным ответом на специфичные и неспецифичные белки боррелий. С помощью данного метода невозможно идентифицировать геновид боррелий, которым обусловлены особенности клинической картины заболевания.

Всегда следует помнить о возможности получения в серологических тестах ложноотрицательных или ложноположительных результатов исследования.

Ложноотрицательные результаты серологических исследований могут наблюдаться у пациентов с проявлениями иммунодепрессивных состояний (неопластические процессы, СПИД и др.), а также на ранних стадиях ЛБ.

Использование диагностических тест-систем, основу которых составляет ограниченный набор антигенов (например, только OspA), может привести к ситуации, когда отрицательный результат исследования обусловлен тем, что иммунная система человека просто не продуцирует против этих антигенов специфические антитела, поскольку у боррелий, персистирующих в организме человека эти белки отсутствуют.

Ложноположительные результаты в серологических исследованиях возможны из-за “эффекта перекреста” при наличии у пациентов других (инфекционных и неинфекционных) заболеваний. Например, у больных трепанематозами (возбудители T. pallidum и T. phagedenis) и другими спирохетозами (возбудители клещевого возвратного тифа: B. persica, B.hermsii, B.duttoni и др.), т. к. вышеуказанные микроорганизмы имеют многие сходные антигенные детерминанты с таковыми у возбудителей Лайм-боррелиоза.

Для исключения подобных ошибок, перед исследованием следует проводить “истощение” сыворотки антигенами этих спирохет. Ложноположительные реакции могут регистрироваться у больных с ревматоидным артритом, системными заболеваниями соединительной ткани, при неопластических процессах. Использование технологии “истощения” (предварительная адсорбция ревматоидного фактора) позволяет значительно снизить вероятность получения ложных результатов.

Неопределенные (сомнительные) результаты реакций возможны при взаимодействии некоторых низкоспецифичных белков боррелий (p66, p75) с антителами к поверхностным белкам многих грам-отрицательных (Yersinia enterocolitica O3, E.coli, Campylobacter jejuni, N.meningitidis, H.influenze) и грам-положительных бактерий (пневмококки, стафилококки) и даже микобактерий туберкулеза. Сомнительные результаты серологических исследований могут наблюдаться при некоторых вирусных заболеваниях (цитомегаловирус, вирус Epstein-Barr) в результате поликлональной активации В-лимфоцитов.

Следует особо подчеркнуть, что в случаях, когда у пациентов, при неоднократных исследованиях, постоянно обнаруживаются повышенные титры IgM (без сероконверсии), то это следует расценивать как ложноположительный результат. Причины этого явления часто остаются невыясненными.

В России, для серологической диагностики ЛБ наиболее широко используется непрямая реакция иммунофлюоресценции. Другие методы, ИФА, и тем более, иммунный блотинг все еще малодоступны для практической медицины. На основании многолетнего опыта использования НРИФ для серологической диагностики боррелиозной инфекции можно утверждать, что однократные исследования крови больных этим методом, часто оказываются малоинформативными. И только проведение данного теста в динамике заболевания позволяет получить достаточную информацию для оценки состояния инфекционного процесса у конкретного больного.

В заключении следует отметить, что микробиологическая диагностика ЛБ должна проводиться комплексно, с использованием нескольких диагностических тест-систем, включая современные молекулярно-биологические методы исследования. Однако переоценка диагностической значимости лабораторных тестов, без учета клинической картины заболевания, может явиться причиной гипердиагностики ЛБ, что в свою очередь может привести к комплексу лечебно-диагностических ошибок.
5.2.4. Лабораторно- инструментальные методы диагностики и некоторые изменения в показателях функционирования органов и систем при ЛБ.

Среди неспецифических показателей воспаления, повышение значений которых обнаруживается в крови при ЛБ, можно выделить С-реактивный белок, сиаловые кислоты, ЦИК. Лейкоцитоз и повышенный уровень общих и специфических IgM, а также некоторые компоненты системы комплемента (С3 и С4) обнаруживается достаточно редко. Свободные иммунные комплексы обнаруживаются у 60% больных с бессимптомным течением ЛБ, а также при других болезнях (например, коллагенозы). Все же, несмотря на относительную специфичность выявления ЦИК при ЛБ исследование их необходимо, т.к. они исчезают на фоне проводимого лечения и могут сохраняться при развитии поздних проявлений ЛБ после МЭ. Также доказано, что боррелиозные антитела могут циркулировать в крови и вне связи с иммунными комплексами, причем наблюдается это не так уж и редко.

Свидетельством поражения печени и поджелудочной железы при ЛБ может быть обнаружение увеличения их размеров и повышение уровня ферментов, что наблюдается примерно в 5-30% и 10-15% соответственно. Тяжелых гепатитов не наблюдается, хотя повышение печеночных трансаминаз может быть в 100 раз больше нормальных величин.

Иногда может наблюдаться микрогематурия, которая, как правило, связана с умеренной протеинурией и отражает степень выраженности общеинфекционного синдрома. Сыворточный креатинин и мочевина обычно не повышаются. Особенностью поражений сердца при ЛБ является отсутствие повышения креатинкиназы.

Что касается ценности инструментальных методов для выявления поражений сердца при ЛБ, то нельзя отказаться от обычной ЭКГ, как одного из показательных методов обнаружения нарушений со стороны сердца. ЭКГ проводится в динамике. При выявлении атрио-вентрикулярной блокады по­казан кардиомониторный контроль в течение всего курса антибактериальной терапии.

Также трудно и в случаях боррелиозных артритов предложить что-либо новое из имеющихся методов для подтверждения наличия воспалительных и деструктивных изменений суставов.

При подозрении на поражение нервной системы проведение нейрофизиологических исследований (электромиография, электронейрография) помогает выявлять многоочаговый характер вовлечения в патологический процесс периферического и центрального звеньев нервной систем.

Кроме того, нейрофизиологические методы могут использоваться для прогноза течения болезни. Наиболее предпочтительным методом является магнитно-резонансная томография, которая примерно в 2,5 раза более показательна, чем компьютерная томография. МРТ позволяет выявить изменения воспалительного характера спинного мозга, стволовых структур, белого или серого вещества головного мозга и даже проявления васкулита.

Показано при даже незначительно выраженном менингиальном синдроме исследование спинномозговой жидкости с целью проведения дифференциальной диагностики с другими инфекциями (бактериальные менингиты, серозные менингиты другой этиологии, клещевой энцефалит и др.). Давление спинномозговой жидкости, как правило, в пределах нормы. Обычен лимфоцитарный или смешанный плеоцитоз с преобладанием лимфоцитарных клеток до 100-300 клеток в 1 мкл, на фоне умеренного уве­личения содержания белка (до 1 г/л). Клеточный индекс может быть нормален на очень ранних стадиях поражения периферического звена нервной системы. В начальных стадиях болезни обнаруживаются типичные лимфоциты, по мере прогрессирования болезни становится все больше стимулированных клеток с явлениями токсической зернистости и фрагментацией ядра. Обычно количество гранулоцитов редко превышает 10-15%. Часто наблюдается повышение общего белка (до 80% больных) в среднем до 1,4 г/л, при хроническом течении редко может достигать 10 г/л. Повышение общего белка при поражении центральной нервной системы происходит всегда из-за нарушения гематоэнцефалического барьера, что подтверждается патологическим соотношением белка в ликворе и крови. Исследование иммуноглобулинов выявляет повышенный интратекальный их синтез и в 20% обусловлен IgA, в 25% - IgG и в 50% - IgM. Частота обнаружения интратекального синтеза какого-либо иммуноглобулина зависит от общей длительности заболевания. Особенность нейроборрелиоза, которая отличает его от других нейроинфекций, состоит в преимущественном преобладании IgМ в ликворе по сравнению с другими классами Ig.

Практически все упомянутые изменения в спинномозговой жидкости при нейроборрелиозе могут наблюдаться и при других воспалительных состояниях центральной нервной системы. Поэтому необходимо коснуться некоторых закономерностей изменений в ликворе при ЛБ. На первой неделе заболевания можно выявить небольшие нарушения гематоэнцефалического барьера без местного синтеза IgG, клеточный индекс слегка повышен. В это время в осадке ликвора обнаруживаются единичные многоядерные гранулоциты и большое количество активных IgM содержащих лимфоцитов. По мере прогрессирования болезни отмечается нарастание местного синтеза IgM (примерно с 3 недели). Умеренные острые воспалительные изменения и местный синтез IgG, IgA, IgM характерны для пациентов с более длительным течением. Изменяющийся уровень белка в ликворе может быть полезен для исключения других заболеваний нервной системы, сопровождающихся воспалительными изменениями ликвора.

Изменений ликвора при идиопатическом полирадикулоневрите или корешковом синдроме обычно не наблюдается.

Полноценные исследования ликвора с использованием специфических методов полезны не только для исключения боррелиозной этиологии этих нарушений, которые в начальных стадиях боррелиозной инфекции могут быть отрицательными, но и для оценки положительной динамики на фоне проводимой антибиотикотерапии. При последующих, проводимых в динамике, исследованиях ликвора можно с большей вероятностью подтвердить диагноз боррелиоза не только прямыми микробиологическими методами, но также и серологическими (непрямыми). В дополнение к исследованиям ликвора и сыворотки крови иногда внутрисуставная жидкость является тем субстратом для проведения серологического, бактериологического, биохимического анализа, которые могут подтвердить диагноз. Особенно важно исследование внутрисуставной жидкости для исключения бактериального артрита и артроза с экссудацией не боррелиозной этиологии, а проведение бактериологических исследований в этих случаях значительно облегчает дифференциальную диагностику.

5.3. Дифференциальная диагностика.

В начальном периоде заболе­вания дифференциальный диагноз следует проводить с гриппом и другими острыми рес­пираторными заболеваниями (ОРЗ); при наличии эритемы - с эритемной формой рожи и аллергической реакцией на укус насекомых; в случае безэритемных форм при на­личии в анамнезе укуса клеща - с клещевым энцефалитом; если в остром периоде ведущим является менингиальный синдром, то дифференциальный диагноз проводится с серозны­ми менингитами другой этиологии.

В ходе дифференциальной диагностики ЛБ и гриппа (ОРЗ) следует учитывать различную сезонность этих заболеваний, наличие фактора переохлаждения при ОРЗ, меньшую выраженность возможных катаральных явлений при ЛБ. Выяснение характерных эпидемиологических предпосылок для ЛБ (присасывание клеща, пребывание в эндемичной для ЛБ местности, проведение специфических лабораторных тестов на боррелиоз) помогает в окончательном диагнозе.

Эритемная форма рожи в отличие от классической мигрирующей эритемы характеризуется опреде­ленными клиническими признаками воспаления: отек, выраженная гиперемия с четкими краями, болезненность, местная гипертермия и локализация (чаще всего дистальные отде­лы нижних конечностей, реже лицо). При этом более выражены симптомы общей инток­сикации, регионального лимфаденита и лимфангоита.

Появление аллергической эритемы на укус насекомых, как правило, возникает достаточно быстро после их нападения. Гиперемия кожи возникает практически сразу после укуса, развивается волдырь или папула диаметром до 1 см, сопровождающиеся выраженным зудом и отеком. Они бы­стро разрешаются на фоне адекватной десенсибилизирующей терапии.

Учитывая схожесть эпидемиологических факторов, а в ряде случаев, и начальных клинических проявлений ЛБ и КЭ, наибольшие трудности дифференциальной диагно­стики возникают именно при этих двух заболеваниях. При этом необходимо помнить, что для ЛБ характерно появление в месте укуса клеща патогномоничной мигри­рующей эритемы, более поздние сроки возникновения неврологических нарушений, от­сутствие характерных для КЭ двух волновой лихорадки, вялых (периферических) парезов шейно-плечевой локализации и очаговых пирамидных знаков, возникающих на фоне вто­рой лихорадочной волны. Появление в последующем признаков поражения опорно-двигательного аппарата и сердца при наличии диагностических титров антиборрелиозных антител в НРИФ или ИФА способствует установлению окончательного диагноза.

При безэритемных менингиальных формах отдифференцировать ЛБ от серозных менингитов другой этиологии позволяет своевременное выявление триады признаков частого в этих случаях синдрома Баннварта (корешковые боли, парез лицевого и/или отводящего нер­ва, менингит с лимфоцитарным плеоцитозом), эпидемиологические предпосылки заболевания и проведе­ние специфических лабораторных тестов.

Учитывая полиморфизм клинических проявлений ЛБ, а также возможность мани­фестации заболевания из латентной формы в виде любого моно синдрома, спектр диффе­ренциально-диагностических трудностей может оказаться значительно шире. Так, не­редко, боррелиозные артриты приходится дифференцировать с синдромом Рейтера, реактивны­ми и ревматоидным артритами. Поражения суставов боррелиозной этиологии отличаются менее выраженными общевоспалительными явлениями, протекают, как правило, в виде моно- и олигоартритов крупных суставов с признаками поражения периартикулярных тка­ней. В ряде случаев боррелии удается обнаружить в си­новиальной жидкости. В целом, следует отметить, что для нашей страны нали­чие артритов при остром и подостром течении ЛБ не характерно.

Если заболевание манифестировало в виде мононеврита черепных нервов (чаще всего лицевого или тройничного), то дифференциальный диагноз следует проводить с нев­ритами травматического происхождения и вирусной этиологии. Парезы конечностей и радикулярный синдром нуждаются в исключении серьезных неврологических синдромов, таких как синдром Гийена-Барре и/или Ландри, характеризующихся в отличие от ЛБ симметричным и восходящим типом поражений. Клинические проявления этих синдромов развиваются на фоне нормальной или субфебрильной температуры. В крови возможны лейкоцитоз и сдвиг формулы влево. Появляются боли в конечностях, больше в суставах, а также парестезии с последующим бурным развитием типичной клинической картины за­болевания. На фоне продолжающегося недомогания появляется слабость конечностей, особенно ног. Слабость часто достигает степени паралича. Снижаются и исчезают сухо­жильные рефлексы, мышцы становятся дряблыми. Иногда в процесс вовлекаются бульбарная и глазодвигательная группа нервов. В конечностях отмечаются гиперестезия или лег­кая гипоалгезия в дистальных отделах по типу "носков" и "перчаток", выраженные сим­птомы натяжения. В спинномозговой жидкости выявляется отчетливая белково-клеточная диссоциация.

Не меньшие диагностические сложности возникают у больных ЛБ с кожными проявлениями, прежде всего в виде лимфоцитомы. В этих случаях дифференциальный диагноз следует проводить с лимфомой кожи (узелковая форма), саркоидозом, красной волчанкой, микозом гладкой кожи, эозинофильной гранулемой и т.д.

Очаги дискоидной красной волчанки, в отличие от лимфоцитомы, как правило, локализуются на лице (спинка носа, лоб, красная кайма губ), в своем развитии проходят 3 стадии (эритема, гиперкератоз, атрофия).

Для саркоидоза характерно не только поражение кожи, но легких и глаз. При гистологическом исследовании биоптатов кожи обнаруживается эпителиоидно-клеточная гранулематозная структура.

Микоз гладкой кожи (микроспория, руброфития, трихофития) представляют собой пятнистые очаги с обильным шелушением, склонны к периферическому росту, часто схожи с ХААД в начальном периоде, красной волчанкой и системной склеродермией.

Очаговая склеродермия (Морфеа) является полиэтиологичным заболеванием, одной из причин, возникновения которой может выступать боррелиоз. Для дифференциальной диагностики на первый план выступают лабораторные методы диагностики ЛБ.
1   ...   5   6   7   8   9   10   11   12   13

Похожие:

Российской Федерации Комитет по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга iconРоссийской Федерации Комитет по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга
Лобзин Ю. В. – чл корр. Рамн, д м н., профессор, начальник кафедры инфекционных болезней Российской Военно-Медицинской академии

Российской Федерации Комитет по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга iconКомитет по здравоохранению распоряжение
Положения о Комитете по здравоохранению, утвержденного постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 25. 12. 2007 n 1673, в целях...

Российской Федерации Комитет по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга iconРуководство Комитетом осуществляет председатель Комитета, назначаемый...
Комитет по здравоохранению (далее Комитет) является исполнительным органом государственной власти Санкт-Петербурга

Российской Федерации Комитет по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга iconИнформационный бюллетень Администрации Санкт-Петербурга №19 (770) от 28 мая 2012 г
...

Российской Федерации Комитет по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга iconИнформационный бюллетень Администрации Санкт-Петербурга №19 (770) от 28 мая 2012 г
...

Российской Федерации Комитет по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга iconОтчет
Вице-губернатор Санкт-Петербурга – руководитель Администрации Губернатора Санкт-Петербурга

Российской Федерации Комитет по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга iconОтчет
Вице-губернатор Санкт-Петербурга – руководитель Администрации Губернатора Санкт-Петербурга

Российской Федерации Комитет по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга iconКто организует и осуществляет призыв граждан на военную службу?
Санкт-Петербурга и осуществляют призывные комиссии, создаваемые на внутригородских территориях муниципальных образований города Санкт-Петербурга...

Российской Федерации Комитет по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга iconИнформационный бюллетень Администрации Санкт-Петербурга №6 (906) от 23 февраля 2015 г
Торжественно-траурные церемонии возложения цветов к Монументу героическим защитникам Ленинграда на пл. Победы и к мемориальным комплексам...

Российской Федерации Комитет по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга iconМедицина Петербурга
Конференция врачей Санкт-Петербурга и Северо-Западного Федерального округа Российской Федерации

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:


медицина


При копировании материала укажите ссылку © 2016
контакты
d.120-bal.ru
..На главную