Российской Федерации Комитет по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга






НазваниеРоссийской Федерации Комитет по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга
страница12/13
Дата публикации06.04.2015
Размер1.17 Mb.
ТипДокументы
d.120-bal.ru > Документы > Документы
1   ...   5   6   7   8   9   10   11   12   13

6. Примеры диагнозов ЛБ.

  1. Клещевой боррелиоз, эритемная форма, острое течение, легкая степень тяжести.

  2. Клещевой боррелиоз, эритемная форма, острое течение, средней степени тяжести, с поражением нервной системы. (Серозный менингит).

  3. Клещевой боррелиоз, эритемная форма, подострое течение, средней степени тяжести, с поражением опорно-двигательного аппарата и нервной системы (артрит левого голеностопного и обоих коленных суставов, неврит лицевого нерва с явлениями пареза справа).

  4. Клещевой боррелиоз, безэритемная форма, подострое течение, средней степени тяжести, с поражением сердечно-сосудистой системы. (Атриовентрикулярная блокада 2 степени, недостаточность кровообращения - О). Диагноз подтвержден: серологически в НРИФ, титр антител к B.burgdorferi - 1/40, обнаружением ДНК B. afzelii в ПЦР.

  5. Болезнь Лайма, эритемная форма, подострое течение, легкой степени тяжести. (Диагноз подтвержден: серологически в НРИФ (ИФА), титр антител к B.burgdorferi - 1/40, обнаружением ДНК B. burgdorferi s.s. в ПЦР). Диагноз “болезнь Лайма” правомочен только при доказательстве в качестве этиологического агента заболевания B.burgdorferi s.s.

  6. Клещевой боррелиоз, хроническое рецидивирующее течение с преимущественным поражением центральной нервной системы. (Прогрессирующий энцефаломиелит, церебральный тип поражения с явлениями мозжечковой атаксии). Диагноз подтвержден: серологически в НРИФ, титр антител к B.burgdorferi - 1/80, обнаружением ДНК B. garinii в ПЦР.

  7. Клещевой боррелиоз, хроническое непрерывное течение с преимущественным поражением опорно-двигательного аппарата и кожи. (Артрозо-артрит коленных и плечевых суставов, ХААД в области левого голеностопного сустава). Диагноз подтвержден: серологически в НРИФ (или ИФА), титр антител к B.burgdorferi - 1/40, обнаружением ДНК B. afzelii в ПЦР.


7. Лечение.

Больные со среднетяжелой и тяжелой степенью тяжести ЛБ подлежат госпитализации в инфекционные отделения. При наличии признаков поражения кожи, нервной системы, сердца и опорно-двигательного аппарата процесс лечения осуществляется с привлечением соответствую­щих специалистов (дерматологов, невропатологов и терапевтов). При легких формах ЛБ лечение может проводиться амбулаторно инфекционистом поликлиники по месту жительства больного. В этом случае необходимо провести весь комплекс клинико-лабораторного исключения возможного инфицирования вирусами клещевого энцефалита и развития атипичных форм клещевого энцефалита либо смешанной инфекции (ЛБ и клещевой энцефалит). При невозможности провести дифференциальную диагностику для исключения клещевого энцефалита или в случаях выявления заболевания клещевым энцефалитом в любой клинической форме, больного для дальнейшего лечения и обследования госпитализируют.

Комплекс ле­чебных мероприятий включает госпитальный режим, диету, средства и методы этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии, физиотерапевтические процедуры и ЛФК. Индивидуальный подход должен основываться на клинической форме, тяжести и характере течения заболевания, а также переносимости пациентом назначаемых лекарст­венных препаратов.
7.1.Этиотропная терапия

Лечение ЛБ включает комплекс лечебных мероприятий, в котором ве­дущая роль отводится этиотропной (антибиотики) терапии. Лекарственные препараты назначаются перорально или парентерально в дозах в зависимости от выраженности клинических проявлений и периода болезни.
Схемы этиотропной терапии при остром и подостром течении ЛБ.

В большинстве случаев при остром и подостром течении ЛБ выраженность клинических проявлений без поражения различных органов расценивается как легкая, среднетяжелые формы наблюдаются примерно у трети больных и крайне редко заболевание протекает как тяжелое. При легком течении обычно достаточно назначение антибиотиков в пероральной форме приема. Из пероральных препаратов при лечении в остром и подостром течении ЛБ предпочтение отдается антибиотикам тетрациклинового ряда и полусинтетическим пенициллинам.

  1. При остром и подостром течении болезни при наличии эритемы в месте присасывания клеща, лихорадки и симптомов общей интоксикации при условии отсутствия признаков поражения нервной системы, сердца, суставов назначается доксициклин по 0,1õ2 раза в сутки - курс лечения 10-14 дней.

  2. Препаратом выбора из группы тетрациклинов может быть юнидокс солютаб, показания, к применению которого подобны как для доксициклина. Однако более высокая биодоступность препарата обусловливает лучшую эффективность по сравнению с доксициклином при меньшем количестве побочных эффектов. Назначается юнидокс солютаб по 0,1х2 раза в сутки, курс лечения 10-14 дней. Антибиотики группы тетрациклина назначаются детям старше 12 лет из расчета 4мг/кг в сутки в 1 или 2 приема в случаях аллергических реакций на применение антибиотиков пенициллиновой и цефалоспориновой группы.

  3. Препаратом выбора из группы полусинтетических пероральных пенициллинов по эффективности является комбинированный препарат амоксициллина с клавулановой кислотой (амоксиклав). Назначается взрослым по 0,375 х 3 раза в день, курс лечения - 10 дней. Для детей суточная доза определяется на основе расчета на массу тела. В зависимости от тяжести заболевания дается 20-40 мг/кг/сут (в перерасчете на амоксициллин) в три приема (разовая доза с 2-х до 7 лет – 187,5 мг, старше 8 лет-375мг).

  4. Амоксициллин применяют в случаях подобных при использовании доксициклина при его непереносимости или имеющихся противопоказаниях к использованию у больного. Назначается внутрь по 0,5-1,0 3 раза в сутки. Курс лечения 10-14 дней.

  5. Детям амоксициллин (амоксил, флемоксин) назначается внутрь 20 мг/кг/сутки в три прие­ма, ампициллин - 50 мг/кг/сутки в 4 приема. Разовая доза для ампициллина и амоксициллина составляет от 2 до 5лет-125мг, от 6 до 10лет 250мг, с 11 до 14лет-500мг.

  6. Детям можно рекомендовать цефалоспорины 2 поколения – зиннат. Разовая доза для детей до 2-х лет- 125мг, от 3 до 10лет- 250мг, от 11 до 14 лет- 500мг. Назначается в 2 приема. Курс лечения - 10-14 дней.

При выявлении у пациентов с эритемой признаков поражения нервной системы, сердца, сус­тавов и др., а также при безэритемных формах назначать препараты тетрациклинового ряда и полусинтетические пенициллины нецелесообразно, так как у некоторых больных в данной группе после проведенного курса этими антибиотиками возникают рецидивы, поздние осложнения, а болезнь приобретает латентное или хроническое течение. В этих случаях обычно применяют пенициллин или цефалоспорины II и III поколения с внутримышечным или внутривенном введении препаратов.

  1. Бензилпенициллин вводится внутримышечно (после отри­цательной в/кожной пробы на чувствительность) по 500.000ЕД 8 раз в сутки со строгим соблюдением 3-х часового интервала введений на протяжении 14 дней. Такая схема по­зволяет добиться постоянной бактерицидной концентрации препарата в крови и поражен­ных органах, и основана на этиопатогенезе ЛБ.

Детям пенициллин назначается из расчета 200-300мг/кг в сутки в 4 введения.

  1. При менингиальных (менингоэнцефалитических) формах ЛБ наряду с бензилпенициллином (суточная доза - до 16 млн. ЕД., курс лечения не менее 14 дней) целесообразно назначать препараты-синергисты (эуфиллин 2,4% раствор, кофеин-бензоат натрия 20% раствор), с целью повышения проницаемости гематоэнцефалического барьера для создания максимальных концентраций антибиотика в ЦНС.

  2. При остром и подостром течении при наличии практически всех проявлений ЛБ высокоэффективным препаратом выбора является цефтриаксон. Высокая чувствительность возбудителей ЛБ к этому препарату позволяет осуществлять лечение при эритемных и безэритемных формах заболевания без поражения органов курсом 5 дней. Цефтриаксон назначают по 1,0 внутримышечно или внутривенно 1 раз в сутки.

  3. В случаях среднетяжелых и тяжелых форм заболевания, протекающих с высокой лихорадкой, выраженной интоксикацией, при менингиальных и менингоэнцефалитических формах, а также с другими признаками поражения нервной системы, сердца, суставов и др. - препаратом выбора также остается цефтриаксон, который назначается 1 раз в день в суточ­ной дозе 2,0 на протяжении 10 - 14 дней.

  4. Детям из препаратов группы цефалоспоринов II и III поколения при наличии органных поражений можно рекомендовать: зинацеф - 100-150мг/кг в сутки в 3-4 введения, клафоран - 100мг/кг в сутки в 4 введения, роцефин - 80- 100мг/кг 1 раз в сутки. Курс лечения - 14 дней.

  5. В случае аллергической реакции на пенициллин (цефалоспорины) могут быть использованы дру­гие антибактериальные препараты: левомицетина сукцинат по 0,5 - 1,0 3 раза в сутки внутримышечно или кларитромицин внутрь по 0,5 2 раза в сутки на протяжении 14 дней.

Нельзя снижать разовую дозу препарата и уменьшать кратность приема лекарств, так как для получения терапевтическо­го эффекта необходимо постоянно поддерживать достаточную кон­центрацию антибиотика в организме больного. При развитии рецидивов длительность этиотропной терапии должна быть увеличена вдвое.

При смешанной инфекции (боррелиоз и клещевой энцефалит) рекомендуется одновременное назначение с антибиотиками и противоклещевого иммуноглобулина. (Детям до 5 лет- 1 дозу, старше 5 лет- 2 дозы, вводимые каждые 12 часов в течение периода сохраняющейся фебрильной лихорадки с препаратами интерферона - виферон ректально в 2 раза в сутки, до 10 лет- 250МЕ, старше 10 лет- 500МЕ).
Схемы этиотропной терапии при хроническом течении ЛБ.

Препаратом выбора при лечении хронических форм и рецидивов ЛБ являются цефалоспорины III поколения (цефтриаксон). Пенициллин - второй препарат по эффективности при лечении хронического боррелиоза. Однако именно он является наиболее часто используемым в этих случаях. Это определяется в большей мере его стоимостью и доступностью в широкой клинической практике. Препараты доксициклина из-за их малой эффективности при лечении хронических проявлений ЛБ должны быть исключены из практики применения. Единственным исключением могут быть поражения кожи. В этих случаях применение тетрациклинов должно быть длительным (не менее 30 дней), что не всегда приемлемо из-за наличия у тетрациклинов побочных эффектов при длительном их применении.

Лечение латентной боррелиозной инфекции осуществляется аналогично этиотропной терапии при хроническом течении.

Длительность этиотропной терапии при лечении в хронической стадии заболевания определяется в зависимости от выраженности клинических проявлений и длительности инфекции.

  1. Цефтриаксон назначается по 1,0 или 2,0 х 1 раз в сутки с внутримышечным или внутривенным введения препарата, курс лечения 14-28 дней. Разовая и курсовая доза определяется в зависимости от выраженности клинических проявлений и давности заболевания.

  2. Детям в случаях хронического течения и, особенно при поражениях нервной системы рекомендуется внутривенное и внутримышечное применение препаратов цефалоспоринового ряда III поколения (клафорана 150мг/кг в сутки, роцефина 100мг/кг в сутки). Продолжительность курса - 21 день.

  3. Пенициллин назначается по 1-2 млн. ЕД х 8 раз в сутки внутримышечно с 3-х часовым интервалом введения. Возможна замена в течение суток внутримышечных введений антибиотика двухразовой внутривенной его инъекцией. Курс лечения 14-28 дней (обычно - средняя продолжительность курса:20 дней). Повышение разовых доз пенициллина в несколько раз (даже десятки раз) при сокращении кратности введения препарата в течение суток преимуществ при лечении ЛБ по сравнению с представленной схемой не имеет.

В некоторых случаях бывает недостаточным проведение одного курса антибиотикотерапии. При назначении повторного курса этиотропной терапии смена антибиотика не является обоснованной, т.к. боррелии не приобретают устойчивости к использованному ранее антибиотику и неудача лечения в большинстве случаев обусловлена либо коротким предыдущим курсом, либо невозможностью создать действенных концентраций антибиотиков в местах персистенции возбудителей.

В ходе проведения этиотропной терапии следует помнить о так называемой реакции Яриша-Герксгеймера. Она возникает примерно у 5-25% больных, как правило, в первые 24 часа от начала лечения при остром и на 2-3 сутки при хроническом вариантах течениях ЛБ. Наблюдается обычно при использовании пенициллина или цефалоспоринов. Основными проявлениями реакции являются: озноб, повыше­ние температуры, головные и мышечные боли, усиление местных кожных реакций в области очагов эритемы (увеличение ее размеров, отечности и болезненности), а также ухудшение общего самочувствия больного. Развитие подобной реакции не может быть показанием к отмене применяемого антибиотика, так как не является результатом непереносимости препарата больным и обычно быстро купируется либо самостоятельно, либо в результате усиления дезинтоксикационной терапии.
7.2. Патогенетическая терапия.

Комплекс необходимых патогенетических средств лечения ЛБ находится в прямой зависимо­сти от формы и тяжести заболевания. Так, при высокой лихорадке, выраженной интокси­кации и явлениях менингита методы патогенетической терапии направлены на умень­шение интоксикации и коррекцию кислотно-основного состояния.

Для парентерального введения используются глюкозо-солевые изотонические растворы: 5% раствор глюкозы, 0,9% раствор хлорида натрия, раствор Рингера, хлосоль, мафусол и др. Общий объем вводимой жидкости не должен превышать в среднем 40 мл/кг массы тела больного в сутки. С целью дегидратации головного мозга при менингоэнцефалитических формах обязательно назначаются мочегонные - фуросемид (лазикс) по 2-4 мл 1% рас­твора 2-3 раза в сутки, реоглюман и др.

При выраженных головных и радикулярных болях используют внутримышечные и внутривен­ные введения баралгина, максигана, анальгина. В случае появления признаков отека и набухания головного мозга обязательно назначаются глюкокортикостероиды - в расчете на преднизолон по 2 мг/кг массы тела больного в сутки. В других случаях назначение стероидных гормонов при ЛБ не целесообразно.

При поражении нервной системы большое значение имеет патогенетическая терапия: для улучшения микроциркуляции в тканях и ускорения процессов ремиелинизации- сосудистые средства (трентал, инстенон, кавинтон), антиоксиданты (витамин Е,С, солкосерил, актовегин), а также препараты, стимулирующие обменные процессы в нервной ткани (ноотропы, витамины группы В), нестероидные противовоспалительные средства (индометацин, пироксикам), аналгетики (парацетамол, трамал), препараты, улучшающие нервно-мышечную проводимость (прозерин, оксазил, убретид), иммуномодулятор (ликопид), при тяжелом поражении ЦНС - коротким курсом кортикостероиды, плазмаферез, ГБО, симптоматические средства, ЛФК, массаж, физиотерапия на различных этапах болезни.

Всем больным при выявлении признаков поражения сердца и суставов назнача­ются препараты калия (аспаркам, панангин), рибоксин, нестероидные противовоспали­тельные средства (индометацин, ортофен, диклофенак и др.) в средних терапевтических дозах. На протяжении всего периода комплексного этиопатогенетического лечения прово­дится десенсибилизирующая (фенкарол, супрастин, тавегил, диазолин) и общеукрепляющая терапия.
8. Диспансеризация.

Диспансерное наблюдение за переболевшими ЛБ осуществляется в течение 2 лет после перенесенного заболевания в кабинетах инфекционной заболеваемости (КИЗ) поликлиник по месту жительства пациента. Периодичность врачебных осмотров переболевших взрослых и детей без органных поражений с проведением клинико-лабораторных (инструментальных) исследований: через 1 месяц после лечения, далее через 3, 6, 12 и 24 месяцев (дети после перенесенного боррелиоза с поражением органов - 1 раз в 3 месяца в течение первого года и 1 раз в 6 месяцев на втором году). При проведении экстренной антибиотикопрофилактики, наблюдение за пациентами осуществляется в течение 1 месяца с последующим серологическим обследованием на боррелиоз через 3 месяца. В случаях выявления диагностически значимых титров антител дальнейшее наблюдение осуществляется с периодичностью и в объеме как после перенесенной инфекции.

Диспансерное наблюдение за переболевшими решает несколько задач:

  • определение эффективности проведенного лечения и своевременное выявление возможного перехода заболевания в хроническое течение или латентную форму;

  • своевременное назначение при необходимости адекватного повторного лечения;

  • осуществление реабилитационных мероприятий переболевшим ЛБ в раннем периоде реконвалесценции;

  • решение вопросов социально-трудовой адаптации переболевших в зависимости от их состояния здоровья.

В зависимости от перенесенной клинической формы и наблюдавшегося преимущественного поражения органов в процессе диспансерного наблюдения при необходимости привлекаются различные врачи-специалисты (терапевты, невропатологи, дерматологи и др.). Для улучшения организации лечебно-диагностической помощи и решения вопросов реабилитации переболевших должен быть соблюден важный принцип диспансеризации - преемственность проводимых мероприятий разными медицинскими учреждениями и специалистами по однотипному алгоритму, который обеспечивает адекватное медицинское наблюдение на всем протяжении наблюдения. С этой целью на каждого больного после проведенной терапии при выписке из стационара (или после амбулаторного лечения) целесообразно оформлять унифицированную медицинскую карту, где отражены все основные сведения о перенесенном заболевании и предстоящие этапы динамического врачебного наблюдения осуществляемого в КИЗе.

Об эффективности проведенной терапии можно судить только с учетом всей совокупности признаков как клинической, так и микробиологической санации организма от возбудителей боррелиозной инфекции. Для этих целей необходимо использовать максимально возможное количество инструментальных и лабораторных методов, позволяющих констатировать прекращение инфекционного процесса. Боррелиозную инфекцию отличает частая хронизация процесса. Выявить это возможно только при планомерном наблюдении за переболевшим.

Во время диспансерных осмотров проводится целенаправленный опрос для выявления симптомов поражения органов и систем органов характерных для хронической боррелиозной инфекции (у детей - жалобы родителей).

Клинические признаки являются достаточно объективными показателями наличия заболевания и могут быть использованы в этих целях на всем протяжении врачебного контроля за больным, а также переболевшим ЛБ при последующем диспансерном наблюдении. Необходимо учитывать, что при ЛБ отдельные симптомы могут сохраняться после лечения тем дольше, чем длительнее они наблюдались до терапии. С другой стороны, быстрая положительная динамика клинических симптомов не всегда является показателями успешного лечения.

Проведение объема исследований лабораторно-инструментального обследования переболевших определяется в зависимости от перенесенной клинической формы и выявленных клинических симптомов во время диспансерного наблюдения.

При проведении лабораторных исследований следует иметь ввиду, что изменения периферической крови, хотя и наблюдаются при ЛБ, не могут служить основанием для суждения об эффективности проводимой терапии. Контрольные люмбальные пункции при боррелиозном поражении ЦНС могут лишь относительно свидетельствовать об успешности проведенного курса лечения, хотя оценка воспалительных изменений в ликворе является всегда важной. Клеточный состав спинно-мозговой жидкости восстанавливается быстро, что же касается изменений уровня белка и количества иммуноглобулинов (специфических и общих), то нормализация этих показателей даже при отсутствии боррелий может происходить через несколько месяцев (до 1 года). Это относится и к диагностическому исследованию синовиальной жидкости.

Исследование количества специфических антител в крови на фоне проводимого лечения и непосредственно после терапии не имеет большого диагностического значения. Во-первых, часто происходит даже повышение количества специфических антител, что связано с более сильным антигенным “раздражением” иммунной системы как ответа на разрушение боррелий. Во-вторых, антитела могут присутствовать еще достаточно длительное время даже в тех случаях, когда в результате проведенного лечения наступила полная элиминация возбудителей ЛБ. Серологические методы, в частности НРИФ, позволяют судить об элиминации или персистенции возбудителя только косвенно. Однако проведение их в динамике необходимо, так как только по изменениям количества антител можно своевременно выявить сохраняющуюся персистенцию возбудителя. Об эффективности проведенной терапии по серологическим методам диагностики ориентировочно можно судить через 6 месяцев и делать какие-то определенные выводы по истечению лишь 1 года после антибиотикотерапии.

Единственными и достоверными способами оценки эффективности лечения являются прямые микробиологические методы диагностики. Однако и в этих случаях имеются ограничения каждого метода, порой непреодолимые.

Количество боррелий после применения антибиотиков уменьшается даже в тех случаях, когда не наступает полной элиминации возбудителей. Поэтому при использовании культурального метода или ПЦР основным препятствием является чувствительность этих тестов при ЛБ, обусловленная в первую очередь количеством боррелий в исследуемых субстратах (кровь, ликвор, моча и т.п.).

Не существует конкретных рекомендаций по использованию прямых и непрямых микробиологических методов диагностики для решения вопроса о необходимости повторного лечения. Учитывая неоднозначность результатов серологической диагностики (вне зависимости от используемого теста) и особенностей прямых микробиологических методов (культуральный и ПЦР) только использование комбинации из нескольких тестов в динамике позволяет констатировать наличие или отсутствие инфекционного процесса при обязательной оценке клинической симптоматики, которой отводится в этот период ведущая роль. Поэтому нецелесообразно назначать повторные курсы антибиотикотерапии в течение первых 3-6 месяцев после лечения острого боррелиоза и 6 месяцев после хронического при отсутствии клинической симптоматики и наличии лишь положительного серологического ответа. В случаях обнаружения боррелий прямыми методами вопрос решается однозначно в пользу назначения повторного лечения вне зависимости от выраженности клинических проявлений, однако, и отрицательные результаты (особенно однократные) не свидетельствуют окончательно об отсутствии возбудителей ЛБ. Это еще раз подчеркивает важность динамического диспансерного наблюдения за переболевшими для своевременного выявления всех возможных симптомов заболевания. При определении необходимости повторного лечения с использованием этиотропных средств терапия проводится под наблюдением врача-инфекциониста с привлечением других специалистов амбулаторно или стационарно. Госпитализация может осуществляться как в инфекционный стационар, так и в профильное лечебное учреждение в зависимости от преобладающего органного поражения у больного.

У детей, учитывая частое поражение нервной системы при боррелиозе, подробно проводится неврологический осмотр с оценкой корковых функций, двигательной и чувствительной сферы, обращается внимание на интеллектуально-мнестические расстройства, нарушение поверхностной чувствительности. Целесообразно проведение некоторых дополнительных исследований: электроэнцефалографии, электрокардиографии, эхоскопии на первом году двукратно, на втором - однократно. По показаниям проводится электронейромиография, МРТ и КТ головного и спинного мозга. При выявлении признаков прогрессирования инфекции проводится углубленное обследование и лечение в стационарных условиях.

В случае перенесенной смешанной инфекции (боррелиоз и клещевой энцефалит) комплекс диспансерно-реабилитационных мероприятий дополняется согласно Методических указаний по диагностике, лечению и профилактике клещевого энцефалита.
9. Профилактика ЛБ.

Мероприятия по профилактике ЛБ могут быть разделены на специфические (вакцинопрофилактику), экстренную антибиотикопрофилактику и неспецифические мероприятия. Эффективность профилактики ЛБ напрямую зависит от качества проведения всего комплекса мероприятий ее составляющих.
9.1.Специфическая профилактика Лайм-боррелиоза (вакцинопрофилактика).

Пассивной специфической профилактики ЛБ подобной при клещевом энцефалите не существует.

Для активной специфической профилактики в США завершены клинические испытания и в 1998 году лицензированы к применению 2 моновалентные рекомбинантные вакцины фирм SmithKline Beecham (Великобритания) и Pasteur Merieux Connaught (Франция). Эффективность вакцины фирмы Pasteur Merieux Connaught составляет по данным Американского центра контроля за инфекционными болезнями от 65 до 100%, фирмы SmithKline Beecham (LYMErix) - 75-80%. В некоторых странах Европы проводятся клинические испытания пентавалентной вакцины на основе рекомбинантного поверхностного белка OspC, точнее его серовариантов. Работы по созданию вакцины в России в настоящее время активно не ведутся.
9.2. Экстренная химиопрофилактика (антибиотикопрофилактика) Лайм-боррелиоза.

Учитывая отсутствие в настоящее время мер специфической профилактики, небольшую эффективность и недостаточное использование индивидуальных средств защиты от переносчиков болезни, одним из надежных способов профилактики заболеваний может стать химиопрофилактика (антибиотикопрофилактика).

Индивидуальная химио- и антибиотикопрофилактика некоторых инфекционных и паразитарных болезней (например, малярия, чума, сибирская язва и т.д.) с успехом применяется в мире на протяжении последних нескольких десятилетий и по своей эффективности в ряде случаев является самым действенным способом предупреждения заболеваний.

По своей сути, экстренная антибиотикопрофилактика боррелиоза - это назначение антибиотиков в инкубационном периоде, в то время когда количество боррелий еще относительно невелико, что позволяет применять препараты в дозах и курсами значительно меньшими, чем при уже развившихся клинических проявлениях.

Экстренная профилактика ЛБ осуществляется строго индивидуально в случаях, когда точно установлено, что присосавшийся клещ был инфицирован боррелиями. Для исследования клещей на спонтанную инфицированность боррелиями пользуются методом темнопольной микроскопии или полимеразной цепной реакции.

Для экстренной профилактики ЛБ в России нашли применение антибиотики различных групп: пенициллины, тетрациклины, макролиды, которые являются эффективными и для лечения манифестных форм болезни.

Одним из важных условий использования для раннего лечения антибиотиков разных фармакологических групп является их хорошее проникновение и накопление в коже - месте персистенции возбудителя в инкубационном периоде ЛБ.

Показания к назначению и условия проведения экстренной антибиотикопрофилактики:

  1. данные эпидемиологического анамнеза - факт присасывания к кожным покровам иксодовых клещей;

  2. результаты паразитолого-микробиологических исследований - выявление боррелий в присосавшихся клещах;

  3. сроки начала антибиотикопрофилактики - как можно раньше после присасывания клеща (не позже 5 дня после присасывания клеща);

  4. хорошая индивидуальная переносимость рекомендуемых антибиотиков;

  5. проведение антибиотикопрофилактики под контролем врача;

  6. контрольное обследование через 1-3 месяца после проведенного курса антибиотикотерапии для своевременного выявления возможного перехода заболевания в хроническое течение.

Для экстренной антибиотикопрофилактики клещевого боррелиоза можно рекомендовать следующие схемы:

Схемы экстренной антибиотикопрофилактики Лайм-боррелиоза.

  1. В случае обнаружения боррелий в переносчике и не позднее 3 суток после присасывания клеща пациентам, которым введен противоклещевой иммуноглобулин, назначается курс доксициклина или юнидокса солютаб (дериват доксициклина) по 0,1 г 1 раз в сутки в течение 5 дней (детям до 8 лет данный антибиотик не назначается), позже третьего дня от момента присасывания клеща (но не позднее 5 дня) курс доксициклина продлевается до 10 дней.

  2. Достаточно высокая эффективность наблюдается при использовании сумамеда по схеме: 1,0 в один прием внутрь в первый день и по 0,5 1 раз в сутки в последующие 4 дня.

  3. Другими антибиотиками, которые могут быть использованы для превентивного лечения, являются препараты пролонгированного пенициллина: бициллин-3 или ретарпен (экстенциллин) в дозе 2,4 млн. ЕД внутримышечно однократно после проведения внутрикожной пробы на индивидуальную переносимость антибиотика.

  4. Высокой эффективностью, даже по сравнению с перечисленными антибиотиками, обладает комбинированный препарат амоксициллина с клавулановой кислотой (амоксиклав) по 0,375 3 раза в сутки на протяжении 5 дней.

Антибиотикотерапия в инкубационном периоде в ранние сроки (до 5 суток после присасывания клеща) позволяет практически у всех пациентов оборвать инфекционный процесс, причем эффективность использования разных антибиотиков примерно одинакова и достаточно высока (97-98%). Антибиотики, как показывает опыт, целесообразно назначать в первые 5 дней после присасывания иксодовых клещей (использование подобных схем антибиотикопрофилактики на более поздних сроках, вероятно, будет отличаться иными показателями эффективности).

9.3. Неспецифические мероприятия.

Меры неспецифической профилактики иксодовых клещевых боррелиозов включают организацию и проведение борьбы с клещами-переносчиками в природных очагах, индивидуальную защиту от клещей с помощью специальных костюмов и репеллентов, а также санитарно-просветительную работу. Поскольку основные переносчики иксодовых клещевых боррелиозов те же, что и при клещевом энцефалите, главные черты эпидемиологии этих инфекций чрезвычайно близки, а их природные очаги приурочены к одним и тем же территориям, мероприятия по неспецифической профилактике иксодовых клещевых боррелиозов следует организовывать и проводить совместно с таковыми по клещевому энцефалиту.

Мероприятия по борьбе с клещами на территории природных очагов иксодовых клещевых боррелиозов включают в себя:

  1. Мероприятия, направленные на создание неблагоприятных условий для обитания переносчиков инфекций, заключающиеся в расчистке и благоустройстве участков леса, освобождении от завалов, удаление сухостоя, валежника, низкорослого кустарника, скашивание травы.

  2. Истребительные мероприятия (химические методы борьбы с клещами и уничтожение прокормителей личинок и нимф клещей путем проведения дератизационных мероприятий) применяются только по эпидпоказаниям в ограниченных объемах, в местах размещения оздоровительных учреждений для детей и взрослых, в местах постоянного пребывания профессионально угрожаемых контингентов, баз отдыха и туризма, кемпингов, мотелей, садово-огородных кооперативов, а также на участках лесных массивов, наиболее часто посещаемых населением с хозяйственно-бытовыми и другими целями, и где чаще всего происходит заражение иксодовыми клещевыми боррелиозами.

Индивидуальная защита людей от клещей и возможного заражения “клещевыми инфекциями” в природных очагах должна предусматривать систематическое проведение само- и взаимоосмотров одежды и тела; своевременное и правильное удаление присосавшихся клещей; ношение защитной одежды в период пребывания на опасных участках природного очага; импрегнацию одежды репеллентами или инсекторепеллентами.

  • Исключительно важное значение для предупреждения присасывания клещей имеют само- и взаимоосмотры. Они проводятся в целях обнаружения клещей на поверхности одежды и ее складках, а также на открытых частях тела через каждые 2 часа нахождения в очаге, не снимая одежды.

  • Присосавшегося к телу клеща удаляют следующим образом.

Слегка оттягивая пинцетом брюшко клеща, накладывают на его головную часть у самой поверхности кожи нитяную петлю. Осторожными покачиваниями за оба конца нитки извлекают клеща вместе с хоботком. Во избежание отрыва хоботка нельзя совершать резких движений. Если хоботок остается в теле человека, его удаляют обожженной иглой или острой булавкой. Место присасывания клеща сразу же обрабатывают 3-5% йодной настойкой (700 раствором этилового спирта). Использование агрессивных жидкостей (бензин, керосин) и масла с целью быстрого удаления клеща из кожных покровов не только не эффективно, но и опасно.

  • Защитная одежда предназначена для предупреждения заползания клещей под одежду и представляет собой комбинезон из гладкой ткани, низ брюк, пояс и рукава которого снабжены эластичными манжетами, верхняя часть (от пояса до подбородка) — застежкой “молния”, круговым свисающим воротником и капюшоном. Специальная одежда (противоклещевой костюм) предназначена в основном для лиц, которые по роду своей деятельности (профессии) вынуждены длительное время находиться на заклещевленных территориях (работники лесного хозяйства, рыбаки, охотники и др.).

При отсутствии противоклещевой защитной одежды обычная одежда надевается так, чтобы затруднить заползание клещей: куртка заправляется в брюки, брюки — в ботинки, рукава куртки плотно застегиваются, ворот куртки застегивается на все пуговицы. При отсутствии капюшона шею обвязывают платком, нижние края которого заправляют под ворот куртки.

  • Эффективность защитных свойств одежды значительно повышается при ее обработке репеллентами (Диметилфталат, Диэтилтолуамид /ДЭТА/, Рэдэт, “Тайга”, “Пермет” и др.).

  • Максимальная защита от нападения клещей в течение 7 — 14 суток достигается обработкой одежды рспеллентно-инсектицидными препаратами из смеси синтетического пиретроида: неопинамина или перметрина (14,3%), и эмульгирующего концентрата ДЭТА, а также аэрозольным препаратом "Оксазоль", состоящим из смеси двух репеллентов: оксамата и диметилфталата, перметрина и хладонов. Хорошо зарекомендовали себя препараты этой группы последнего поколения “КРА-реп” (АО “Хитон” г.Казань) и “Тал-рет” (г.Пермь).

Санитарно-просветительная работа направлена на обеспечение активного участия населения в проведении мероприятий по профилактике Лайм-боррелиоза и клещевого энцефалита. Основной задачей санитарно-просветительной работы является формирование программ моделей и форм поведения людей, предупреждающих инфицирование их в природных очагах иксодовых боррелиозов и клещевого энцефалита. Это достигается при достижении основных целей санитарно-просветительной работы:

  • формирование у населения четкого представления о тяжелом характере заболеваний и их последствиях;

  • привитие элементарных знаний о путях заражения, способах коллективной и ин­дивидуальной защиты от клещей, значении экстренной профилактики ЛБ;

  • выработка у населения навыков по проведению само- и взаимоосмотров в эндемичных очагах и использованию защитной одежды, специальной заправке обычной одежды, в том числе с применением репеллентов.

Для предупреждения заражения ЛБ основное внимание при проведении санитарно-просветительной работы уделяется на следующие моменты:

  • особенности нападения иксодовых клещей на человека:

  • значение мер индивидуальной защиты от клещей и порядок их применения;

  • необходимость быстрого удаления присосавшегося к телу клещей медицинским работником или самостоятельно и немедленного обращения в этом случае к врачу.

Санитарно-просветительная работа по профилактике ЛБ проводится всеми звеньями медицинской помощи населению перед началом и в период эпидемического сезона. Наилучшая информированность населения об опасности ЛБ и мерах его предупреждения достигает­ся при использовании различных методических приемов проведения санитарно-просветительной работы: публикации спе­циальных статей, выступления по радио и телевидению, проведение бесед, показ тематиче­ских видеофильмов, выпуск плакатов, памяток, установка щитов, предупреждающих об опасности нападения клещей, проведение специальных занятий с медицинскими работниками летних оздоровительных учреждений, вклю­чающих объяснение, показ и тренировку по освоению мер индивидуальной защиты от клещей и способа их удаления в случае присасывания.

Приложение 1

Основные методы лабораторной (микробиологической) диагностики Лайм-боррелиоза и их применение в различные периоды заболевания.

Период болезни



Методы лабораторных исследований




Темнопольная микроскопия

Непрямая реакция иммунофлюоресценции (НРИФ)

Иммуно-ферментный анализ IgM, IgG (ИФА)

Полимеразная цепная реакция (ПЦР)

Биопсия тканей (метод серебрения боррелий)

Иммунный блоттинг IgM, IgG

Культивирование на питательных средах

Инфицирование

+





+





+

Инкубационный период







+/-

+/—





Период разгара



+/—

+/—

+

+

+/—

+

Период ранней реконвалесценции



+

+

+

+/—

+

+/—

Хроническая инфекция



+

+

+

+

+

+

Латентная инфекция



+

+

+

+

+

+

Контроль лечения







+







Материал для лабораторного исследования

Клещ

Кровь, ликвор, синовиальная жидкость

Кровь, ликвор, синовиальная жидкость

Клещ, кровь, ликвор, моча, биоптат тканей синовиальная жидкость

Кожа, эндокард, синовия

Кровь, ликвор, синовиальная жидкость

Клещ, биоптат тканей, кровь, ликвор


Примечание: + использование метода возможно для диагностики боррелиоза;

- использование метода невозможно для диагностики боррелиоза;

+/- интерпретация полученных результатов исследования может быть неоднозначна для диагностики.

Учитывая неоднозначность интерпретации результатов исследования практически всех методов, используемых в диагностике боррелиоза, в зависимости от периода заболевания и у переболевших однократно полученный положительный результат только одного метода недостаточен для окончательного подтверждения диагноза боррелиоза.

Приложение 2

Этапы динамического диспансерного контроля эффективности лечения ЛБ и объем мероприятий при диспансерном наблюдении за переболевшими

Этапные вопросы динамического диспансерного наблюдения

Острое и подострое течение эритемная форма без поражения органов

Острое и подострое течение с поражением нервной системы

Острое и подострое течение с поражением суставов и сердечно-сосудистой системы

Хроническое течение

Периодичность контрольных обследований после лечения

1, 3, 6, 12, 24 мес
Дети -

1,3,6,12,,24 мес

1, 3, 6, 12, 24 мес
Дети -

1,3,6,9,12,18,24 мес

1, 3, 6, 12, 24 мес
Дети -

1,3,6,9,12,18,24 мес

1, 3, 6, 12, 24 мес
Дети -1,3,6,9,12,18,24мес

Клинико-лабораторные показатели выздоровления

Клинические симптомы, серологические исследования, ПЦР

Клинические симптомы, серологические исследования, ПЦР. Ликвор, лабораторно-инструментальные исследования

(по показаниям)

Клинические симптомы, серологические исследования, ПЦР. ЭКГ, лабораторно-инструментальные исследования

(по показаниям)

Клинические симптомы, серологические исследования, ПЦР. Лабораторно-инстументальные исследования

(по показаниям)

Показатели успешного лечения

Полное исчезновение клинических проявлений и отрицательный результат ПЦР через 4 недели, отсутствие динамики или снижение титров антител до отрицательных при серологических исследованиях в первые 6 месяцев

Полное или частичное исчезновение клинических проявлений через 3 месяца и отрицательный результат ПЦР через 4 недели, снижение титров антител при серологических исследованиях через 6 месяцев

Полное или частичное исчезновение клинических проявлений через 3 месяца и отрицательный результат ПЦР через 4 недели, снижение титров антител при серологических исследованиях через 6 месяцев

Полное или частичное исчезновение клинических проявлений и отрицательный результат ПЦР через 4 недели-6 месяцев, снижение титров антител при серологических исследованиях через 12-24 месяца

Показания к повторному лечению

Эритема не полностью исчезла через 4 недели, появление симптомов поражения органов в первые 1-3 месяца

Сохранение или появление новых клинических симптомов при наличии лабораторных признаков персистенции возбудителей ЛБ через 3 месяца

Сохранение или появление новых клинических симптомов при наличии лабораторных признаков персистенции возбудителей ЛБ через 3 месяца

Сохранение клинических симптомов при наличии лабораторных признаков персистенции возбудителей ЛБ через 6 месяцев

Тактика в отношении повторного курса этиотропной терапии

Повторный курс лечения через 1-3 месяца

Повторный курс через 3-6 месяцев по схеме лечения хронической инфекции

Повторный курс через 3-6 месяцев по схеме лечения хронической инфекции

Повторный курс лечения через 6-12 месяцев с удлинением курса

Тактика в отношении этиотропной терапии латентной инфекции

Этиотропная терапия латентной боррелиозной инфекции проводится по схеме лечения хронической инфекции при подтверждении персистенции возбудителя по результатам динамического исследования с использованием серологических реакций (НРИФ, ИФА) на протяжении 6 месяцев при трехкратном выявлении диагностических титров противоборрелиозных антител
1   ...   5   6   7   8   9   10   11   12   13

Похожие:

Российской Федерации Комитет по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга iconРоссийской Федерации Комитет по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга
Лобзин Ю. В. – чл корр. Рамн, д м н., профессор, начальник кафедры инфекционных болезней Российской Военно-Медицинской академии

Российской Федерации Комитет по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга iconКомитет по здравоохранению распоряжение
Положения о Комитете по здравоохранению, утвержденного постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 25. 12. 2007 n 1673, в целях...

Российской Федерации Комитет по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга iconРуководство Комитетом осуществляет председатель Комитета, назначаемый...
Комитет по здравоохранению (далее Комитет) является исполнительным органом государственной власти Санкт-Петербурга

Российской Федерации Комитет по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга iconИнформационный бюллетень Администрации Санкт-Петербурга №19 (770) от 28 мая 2012 г
...

Российской Федерации Комитет по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга iconИнформационный бюллетень Администрации Санкт-Петербурга №19 (770) от 28 мая 2012 г
...

Российской Федерации Комитет по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга iconОтчет
Вице-губернатор Санкт-Петербурга – руководитель Администрации Губернатора Санкт-Петербурга

Российской Федерации Комитет по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга iconОтчет
Вице-губернатор Санкт-Петербурга – руководитель Администрации Губернатора Санкт-Петербурга

Российской Федерации Комитет по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга iconКто организует и осуществляет призыв граждан на военную службу?
Санкт-Петербурга и осуществляют призывные комиссии, создаваемые на внутригородских территориях муниципальных образований города Санкт-Петербурга...

Российской Федерации Комитет по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга iconИнформационный бюллетень Администрации Санкт-Петербурга №6 (906) от 23 февраля 2015 г
Торжественно-траурные церемонии возложения цветов к Монументу героическим защитникам Ленинграда на пл. Победы и к мемориальным комплексам...

Российской Федерации Комитет по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга iconМедицина Петербурга
Конференция врачей Санкт-Петербурга и Северо-Западного Федерального округа Российской Федерации

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:


медицина


При копировании материала укажите ссылку © 2016
контакты
d.120-bal.ru
..На главную