Российской Федерации Комитет по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга






НазваниеРоссийской Федерации Комитет по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга
страница6/13
Дата публикации06.04.2015
Размер1.17 Mb.
ТипДокументы
d.120-bal.ru > Документы > Документы
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   13

4.2.4. Хроническое течение.

Течение заболевания расценивается как хроническое в случаях, когда клинические проявления Лайм-боррелиоза сохраняются более 6 месяцев. Для этой стадии болезни характерно развитие прогрессирующего хронического воспаления в коже, суставах или нервной системе, реже в других органах, приводящее к атрофическим и дегенеративным изменениям в этих органах.

Обычно хронизация наступает вслед за острым или подострым боррелиозом, либо после длитель­ного латентного периода. Иногда бывает очень трудно определить момент перехода болезни в хроническое течение. Это связано с тем, что нередко первые признаки манифестации заболевания у пациентов проявляются без какой-либо предшествующей клинической симптоматики. При отсутствии в анамнезе острого манифестного течения ЛБ клиническая диагностика хронической формы бывает затруднительна, так как утрачивается связь болезни с присасыванием иксодовых клещей, а наличие неспецифичных клинических проявлений не позволяет заподозрить боррелиозную инфекцию.

При хроническом ЛБ наблюдаются варианты непрерыв­ного, когда признаки болезни в динамике прогрессируют без ремиссий, или рецидивирующего течения с периодами ремиссии разной продолжительности.

Обычно на первый план выступает какой-либо ведущий синдром, обусловленный поражением нервной системы, кожи, суставов или сердца, реже других органов и систем.

Поражение центральной нервной системы может проявляться длительно сохраняющейся головной болью, бы­строй утомляемостью, снижением памяти, нарушением сна, что укладывается в клинику астено-вегетативного синдрома. Появляются симптомы энцефаломиелита, рассеянного склероза, могут развиваться психические нарушения, эпилептиформные припадки. Иногда отмечаются поражения че­репных нервов со стойкими нарушениями функции. Парез черепных нервов также обычен, как и при остром боррелиозном поражении нервной системы, однако отмечается преимущественное поражение вестибулокохлеарного нерва (от 15% до 80% случаев), а также зрительного нерва в 5%-10%.

Острый боррелиозный энцефалит или менингит клинически не всегда распознаются. В этих случаях лечение не проводится и как следствие развивается прогрессирующий энцефаломиелит или цереброваскулярный нейроборрелиоз.

Прогрессирующий энцефаломиелит наблюдаемый при хроническом течении ЛБ был первоначально описан Ackermann в 1985 году. Частота его составляет от 4% до 20% всех случаев ЛБ с поражением нервной системы. Он наблюдается обычно у пациентов в 40-60 летнем возрасте, как у мужчин, так и у женщин в равной мере. Случаи среди детей достаточно редки. Продолжительность болезни до установления диагноза может быть от 6 месяцев до 25 лет (в среднем 14 месяцев). Может развиться и в первый год после мигрирующей эритемы.

В отличие от поражения ЦНС при остром течении ЛБ редко наблюдается предшествующий корешковый синдром, головные боли и клинические признаки инфекции. Более типично медленно прогрессирующее течение без болевого синдрома, который иногда может наблюдаться при обострениях заболевания. Обычно не бывает бессимптомных периодов. Может быть спинальный и церебральный тип поражений. Ведущие признаки - спастический пара- или тетрапарез, спинная или мозжечковая атаксия, психоорганический синдром, гемипарез, экстрапирамидные моторные признаки. Все эти симптомы могут наблюдаться как изолированно, так и в различных сочетаниях. Сопутствующее поражение корешков спинномозговых нервов наблюдается у четверти больных.

При ЭЭГ часто выявляются патологические изменения, подтверждающие многоочаговый характер поражения нервной системы. Обычно определяются легкие диффузные изменения корковой ритмики со снижением регулярности альфа-ритма, сглаженность зональных различий, умеренное увеличение индекса медленно-волновых компонентов тета- и дельта-диапазона, выраженные диффузные нарушения биоэлектрической активности на диэнцефально-стволовом уровне.

На компьютерной томо­графии и МРТ у ряда больных выявляются признаки атрофии коры головного мозга, дилятации желудочковой системы мозга, арахноидит. МРТ выявляет неопределенные воспалительные изменения в веществе головного и спинного мозга в половине случаев. Возможно, что боррелиозная инфекция является триггерным фактором в развитии патологических изменений, что позволяет объяснить обширные поражения белого вещества мозга, иногда наблюдаемые у таких больных, которые имеют демиелинизирующий характер. Воспалительный синдром цереброспинальной жидкости с умеренным лимфоплазматическим плеоцитозом, признаками нарушения гематоэнцефалического барьера и часто выявляемым повышенным интратекальным синтезом IgG, IgA, IgM позволяет проводить дифференциальную диагностику между острым и хроническим течением или обострением процесса. Анализ цереброспинальной жидкости достоверно отличает проявления боррелиозного прогрессирующего энцефаломиелита от рассеянного склероза.

Цереброваскулярный нейроборрелиоз проявляется умеренными признаками менингиального синдрома, постоянными или преходящими парезами черепных нервов и медленно прогрессирующим психоорганическим синдромом с изменениями личности, нарушениями памяти. Могут быть преходящие ишемические нарушения в различных сосудистых ассоциированных зонах или мозговые инсульты. Все эти симптомы наблюдаются через 3-7 месяцев от начала болезни.

Энцефалопатия рассматривается как одно из проявлений хронического течения боррелиоза. Явления энцефалопатии нередко выступают на первый план среди других симптомов, причем почти в половине случаев они проявляются синдромом пирамидной недостаточности или рассеянной органической симптоматикой. Энцефалопатия сопровождается мозжечковыми нарушениями, пароксизмальными расстройствами сознания, астеническим синдромом и интеллектуально-мнестическими расстройствами. У больных могут возникать изменения психики в виде депрессии, раздражительности или паранойи.

Нарушение памяти и восприятия, синдром патологической усталости могут сохраняться после острого боррелиоза или же развиваются в течение последующих месяцев, и даже лет. В половине случаев у больных с боррелиозной энцефалопатией отмечается повышенный уровень белка в спинномозговой жидкости. Часто клинические симптомы энцефалопатии на поздней стадии боррелиоза не сопровождаются воспалительными изменениями в ликворе. Отсутствие признаков воспаления в ликворе, включая интратекальный синтез антител у таких больных, противоречит опыту наблюдения за другими проявлениями нейроборрелиоза, когда эти признаки обнаруживаются почти всегда. Возможно, что энцефалопатия при ЛБ является исходом субклинического энцефалита и замечается уже позже, когда острые явления боррелиоза уже прошли.

Неврологические дефициты у больных с энцефалопатией могут быть выявлены при нейрофизиологических обследованиях. Вызванные потенциалы и МРТ иногда выявляют повреждения белого вещества головного мозга в виде многоочаговых изменений.

При поражении периферической нервной системы наблюдаются полирадикулоневриты, полиневропатия. Чаще развиваются радикулоневриты шейного, грудного и по­ясничного отделов позвоночника с нарушением чувствительности и двигательными рас­стройствами. В зонах иннервации пораженных нервов наблюдается атрофия мышц. Хроническая радикулоневропатия проявляется болями или нарушением функции в шейном, грудном или люмбосакральном сегментах. Больные с хронической радикулоневропатией часто жалуются на корешковые боли или дистальные парастезии в конечностях, реже на боли в области туловища, иногда эти явления сопровождаются умеренно выраженной мышечной слабостью. Больные полиневропатией могут иметь симптомы нарушения чувствительности по типу носков, перчаток, как симметричные, так и односторонние.

Признаки неврита с нарушениями кожной чувствительности и парестезиями наблюдаются почти у 40-60% больных с ХААД. При хроническом течении ЛБ поражаются не только кожа и нервы, на которые оказывается непосредственное патологическое воздействие боррелий. Часто реагируют соседние суставы, мышцы и кости, что может сопровождаться дегенеративными процессами в этих органах из-за нарушений иннервации. Иногда умеренно выраженная хроническая аксональная полинейропатия может наблюдаться у пациентов с боррелиозным поражением нервной системы и без сопутствующих изменений кожи и других органов.

Приблизительно у 10-15% больных с острым артритом заболевание переходит в хроническое течение. Этому предшествуют обострения, которые становятся все более продолжительными и интенсивными, укорачиваются периоды ремиссии. Хроническое течение приобретает более устойчивый характер, и локализация артрита становится определенной. Артриты при хроническом ЛБ чаще характеризуются поражением одного или двух крупных суставов. Обычно это один или оба коленных сустава. Течение болезни характеризуется обострениями и ремиссиями. Продолжительность обострений может длиться от нескольких дней до месяцев, в среднем до недели. Без лечения самостоятельная ремиссия (длительная) обычно наступает через 6-7 месяцев активного процесса. В период ремиссий иногда больными отмечаются артралгии, которые носят мигрирующий характер с распространением болевого синдрома на несколько суставов. Пора­женные суставы в этот период, как правило, внешне не изменены или определяется их незначительное увеличение за счет отечности окружающей ткани. При длительном течении артрита примерно у 10% пациентов развиваются небольшие сгибательные контрактуры, обусловленные изменениями связочного аппарата пораженных суставов. В ряде случаев хроническое течение может привести к анкилозу.

Поражения других органов, при наличии ведущего суставного синдрома в клинике ЛБ, встречается достаточно часто. У одной трети больных имеются признаки сочетанного поражения опорно-двигательного аппарата и нервной системы. Причем эти симптомы могут появляться в любом порядке как в первые дни после присасывания клеща, так и через 3-6 месяцев после инфицирования.

Признаки поражения сердечно-сосудистой системы у больных с проявлениями суставного боррелиозного синдрома могут наблюдаться почти в 20%. Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы в клиническом плане находятся на втором плане по отношению к суставному синдрому.

Артрит может наблюдаться и как сопутствующий признак боррелиозного процесса при ХААД.

Сопутствующие признаки поражения других органов у детей с артритами чрезвычайно редки.

При лабораторных исследованиях выявляют увеличение СОЭ более 15 мм/час у 80% детей и 30%-50% взрослых. Повышение уровня С-реактивного белка в крови наблюдается редко.

Артроцентез в острой стадии артрита показывает полиморфонуклеарный лейкоцитоз (500-100000 клеток в 1 мкл), коррелирующий с местным воспалением, увеличение количества белка (0,3 – 0,8 г/л). Часто обнаруживаются циркулирующие иммунные комплексы (почти в 50% случаев). Главными диагностическими характеристиками проб синовиальной жидкости являются обнаружение антител к боррелиям и отсутствие ревматоидного фактора.

Биопсия синовии при хронических формах артритов выявляет волосистую гиперплазию, депозиты фибрина, образование новых сосудов и лимфоплазматические инфильтраты.

Ультразвуковая диагностика выявляет утолщение синовии и увеличение количества жидкости в пораженном суставе. Иногда можно обнаружить сочетанные изменения периартикулярных тканей в виде утолщения и отечности мышц, а также теносиновиты и тендиниты.

Рентгенологические исследования выявляют в острой стадии изменения в мягких тканях, а в хронической - утрату хрящевой ткани, появление подхрящевых кист и остеопороз с явлениями костных эрозий. Кисты Бейкера могут быть обнаружены в 20-30% случаев поражений суставов.

В период хронического течения заболевания наблюдаются специфические поражения ко­жи, прежде всего, в виде хронического атрофического акродерматита (ХААД), который развивается через несколько лет после первичного инфицирования. Хронический атрофический акродерматит является типичным проявлением хронического боррелиоза. В настоящее время ХААД встречается крайне редко, примерно у 2% всех больных с хроническим ЛБ. Прием пациентами антибиотиков (в том числе и по поводу других заболеваний), предотвращает развитие классического варианта ХААД. Вероятно, относительная редкость этого синдрома и стертость его клинических признаков связана с широким использованием в лечебной практике антибиотиков.

Кожные изменения при ХААД могут быть как симметричными, так и односторонними и характери­зуется постепенным развитием. Процесс обычно локализуется на разгибательных поверхностях кистей и стоп, реже в области предплечий и на голенях. Вначале появляются сливные цианотично-красные пятна на одной из конечностей по характеру напоминающие диффузную эритему с отеком и инфильтрацией кожи (эдематозная стадия). Затем эритема разрешается и на ее месте образуется выраженная атро­фия, а кожа приобретает вид папиросной бумаги. Формирование соединительнотканных структур в участках поражения приводит к развитию твердых склерозированных участков кожи цвета слоновой кости, или фибринозных узелков в дерме, которые обычно локализуются вокруг суставов. Атрофия кожи приводит к снижению пото- и салоотделения, мелкопластинчатому шелушению эпидермиса. У части больных ХААД сочета­ется с очаговой склеродермией, чаще по типу бляшечной. Местные кожные изменения могут сочетаться с признаками поражения опорно-двигательного аппарата (очаговый миозит, артрозо-артрит) и нервной системы (невриты, ассоциированный с ХААД полиневрит). У 1/3 больных ХААД обнару­живается поражение костей по типу сифилитического дактиллита и артропатии.

Часто, как проявление хронического боррелиоза с поражением кожи может наблюдаться диссеминированная поверхностная бляшечная форма склеродермии в виде бляшек или пятен размером от 1 см до 5 см овальной или округлой формы розового, восковидно-белого, коричневого цвета. Иногда в центре очагов наблюдается выраженный дерматосклероз, а по периферии - лилового цвета кольцо. Кожные поражения локализуются преимущественно на туловище

Анетодермия (пятнистая атрофия кожи) также рассматривается как одно из клинических проявлений хронического боррелиоза. Характерна локализация для верхней половины туловища, рук и лица. Участки измененной кожи при анетодермии - в виде небольших овальных атрофичных пятен с блестящей морщинистой поверхностью, которые имеют стойкую эритему или характерные грыжеподобные выпячивания. Анетодермия может наблюдаться по периферии очагов ХААД.

Могут наблюдаться при хроническом течении и неспецифические поражения кожи: узловатая эритема, рас­пространенный капиллярит (экзематидоподобная пурпура) и др.
4.2.5. Особенности клинических проявлений Лайм-боррелиоза у детей.

Принципиальных отличий клинических проявлений боррелиозной инфекции у детей нет, однако имеются особенности, обусловленные возрастным фактором. Наиболее часто (75-80%) заболевают дети в возрасте от 3-х до 10 лет. Также часто (70-80%) как и у взрослых при остром и подостром течении у детей развивается МЭ, которая у 75-81% больных имеет кольцевидную форму. Характерной локализацией эритемы у детей является околоушная область, волосистая часть головы, лицо, верхняя часть туловища. Частое расположение эритемы на коже верхней части тела объясняется ростом детей и расположением голодных иксодовых клещей в позе ожидания обычно на расстоянии до 1 м над поверхностью земли. Почти во всех случаях МЭ сопровождается отеком, инфильтрацией мягких тканей, зудом и болезненностью. Чаще чем у взрослых в месте эритемы могут быть геморрагическая петехиальная сыпь и везикулы, расположенные в центральной части и заполненные прозрачным содержимым, несклонным к нагноению.

Общеинфекционный синдром наблюдается у 2/3 больных и более выражен, чем у взрослых, часто температура тела повышается до фебрильных значений, может сопровождаться рвотой, поносом. У большинства больных детей наблюдается регионарная лимфаденопатия. У детей от 3 до 6 лет отмечается большая выраженность симптомов интоксикации, частоты развития рецидивирующих эритем, фебрильной лихорадки, полилимфаденита, увеличения печени по сравнению со школьниками (7-14 лет). Поражение различных органов в остром периоде заболевания наблюдается в 1/3 случаев (в среднем на 7-10 сутки от начала заболевания), что значительно раньше по сравнению с взрослыми. Поражение нервной системы является преобладающим среди других органных поражений в этот период заболевания. Менингорадикулоневрит Баннварта, менингит, миелополирадикулоневрит, моно- и полинейропатии краниальных и периферических нервов, радикулопатии составляют 70-75%% среди других синдромов. Кардиологические нарушения могут наблюдаться у 40% детей, поражения опорно-двигательного аппарата - у 8-10%. Достаточно редко (не более 3%) отмечаются патологические изменения со стороны печени. У каждого десятого ребенка при остром течении с МЭ наблюдается вовлечение в патологический процесс мозговых оболочек с развитием серозного менингита, что проявляется светобоязнью, тошнотой, рвотой, головными болями. При исследовании ликвора выявляется лимфоцитарный плеоцитоз в пределах 50-400х106/л клеток и повышение давления до 200-300 мм водн.ст. В половине всех случаев у больных с менингеальными симптомами выявляется лишь увеличение ликворного давления. Повышается количество белка (свыше 0,15 г/л) и сахара (выше 0,75 г/л), уменьшается уровень хлоридов. Санация ликвора происходит обычно на 3 неделе от начала менингита. Иногда через 2-3 недели от появления эритемы могут появляться боли в различных отделах позвоночника, конечностях, чувство онемения и парастезии, что свидетельствует о вовлечении в патологический процесс периферической нервной системы. Поражение спинальных нервов при ЛБ у детей обнаруживается у трети больных, и проявляется, в основном, корешковыми чувствительными расстройствами в шейном, грудном, поясничном отделах позвоночника, реже - двигательными расстройствами в одной или нескольких конечностях в сочетании с чувствительными нарушениями. В большинстве случаев развитие нейропатий совпадает с местом присасывания клеща и мигрирующей эритемы. Частота развития синдрома Баннварта у детей составляет 15-20%, длительность сохранения его симптомов не превышает 3 месяцев.

У 5-10% детей могут развиться признаки поражения сердца с симптомами кардиопатии, что проявляется сердцебиениями с болезненными ощущениями, чувством сдавления груди, головокружением, одышкой. ЭКГ признаки нарушений проводимости сердца подобны таковым у взрослых.

Клинические симптомы нарушения опорно-двигательного аппарата проявляются у детей при остром и подостром течении боррелиоза развитием миалгий (65%), артралгий (25%), артритов (8,5%).

Развитие хронического течения после острого у детей наблюдается в 15-20% случаев. Наиболее часто хронизация заболевания наблюдается у детей старше 7 лет, особенно подростковой группы, по сравнению с детьми младшего возраста (43% против 15%), что, по-видимому, связано с неустойчивыми механизмами адаптационных функций, вегетативной и эндокринной перестройкой. После безэритемных форм переход в хроническое течение наблюдается в 2 раза чаще, чем после эритемной формы. В 80% случаев хронические формы боррелиоза проявляются сочетанием поражения различных органов.

Поражение нервной системы в этот период болезни характеризуется в половине случаев нарушениями периферического звена и почти в такой же частоте - центральной нервной системы. Периферические полирадикулонейропатии проявляются чаще чувствительными нарушениями в виде умеренного болевого синдрома, парестезий с выраженными сосудистыми и вегетативными расстройствами, реже - двигательными нарушениями, преимущественно в виде мышечной гипотонии, гипо- или гиперрефлексии. Поражение ЦНС характеризуется клиникой боррелиозной энцефалопатии (70%), реже - лейкоэнцефалита и лейкомиелита (30%). Энцефалопатия отличается упорной, длительной головной болью, нарушением эмоциональных и поведенческих реакций, снижением внимания, памяти и ухудшением успеваемости в школе. Отличительными признаками лейкоэнцефалита и лейкомиелита является многоочаговость поражения белого вещества мозга, что проявляется полиморфизмом неврологической симптоматики с нарушением конгитивных функций, мозжечковой атаксией, акинетико-ригидным синдромом, бульбарными расстройствами, генерализованными и фокальными припадками.

В сроки от 3 месяцев до 2 лет могут развиться поражения суставов, которые характеризуются прогрессирующими артралгиями переходящими в моно- или олигоартрит. Наиболее часто у детей наблюдается поражение коленных, голеностопных и лучезапястных суставов, нередко развивается артрит височно-нижнечелюстного сустава. Характерна одинаковая выраженность суставного синдрома в течение суток. У детей до 5 лет продолжительность артрита обычно не превышает 4 недель, у подростков же может длиться до 4-5 месяцев.

Поражения кожи на хронической стадии болезни характеризуются развитием ХААД, очаговой склеродермией (бляшечная, линейная форма). Однако эти проявления боррелиозной инфекции у детей достаточно редки.

При малейших признаках Лайм-боррелиоза у детей рано начатая этиотропная терапия является эффективным средством профилактики развития органных поражений и перехода заболевания в хроническое течение.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   13

Похожие:

Российской Федерации Комитет по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга iconРоссийской Федерации Комитет по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга
Лобзин Ю. В. – чл корр. Рамн, д м н., профессор, начальник кафедры инфекционных болезней Российской Военно-Медицинской академии

Российской Федерации Комитет по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга iconКомитет по здравоохранению распоряжение
Положения о Комитете по здравоохранению, утвержденного постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 25. 12. 2007 n 1673, в целях...

Российской Федерации Комитет по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга iconРуководство Комитетом осуществляет председатель Комитета, назначаемый...
Комитет по здравоохранению (далее Комитет) является исполнительным органом государственной власти Санкт-Петербурга

Российской Федерации Комитет по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга iconИнформационный бюллетень Администрации Санкт-Петербурга №19 (770) от 28 мая 2012 г
...

Российской Федерации Комитет по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга iconИнформационный бюллетень Администрации Санкт-Петербурга №19 (770) от 28 мая 2012 г
...

Российской Федерации Комитет по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга iconОтчет
Вице-губернатор Санкт-Петербурга – руководитель Администрации Губернатора Санкт-Петербурга

Российской Федерации Комитет по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга iconОтчет
Вице-губернатор Санкт-Петербурга – руководитель Администрации Губернатора Санкт-Петербурга

Российской Федерации Комитет по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга iconКто организует и осуществляет призыв граждан на военную службу?
Санкт-Петербурга и осуществляют призывные комиссии, создаваемые на внутригородских территориях муниципальных образований города Санкт-Петербурга...

Российской Федерации Комитет по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга iconИнформационный бюллетень Администрации Санкт-Петербурга №6 (906) от 23 февраля 2015 г
Торжественно-траурные церемонии возложения цветов к Монументу героическим защитникам Ленинграда на пл. Победы и к мемориальным комплексам...

Российской Федерации Комитет по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга iconМедицина Петербурга
Конференция врачей Санкт-Петербурга и Северо-Западного Федерального округа Российской Федерации

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:


медицина


При копировании материала укажите ссылку © 2016
контакты
d.120-bal.ru
..На главную