Выбор алгоритма терапии различных клинических форм поражения роговицы при синдроме сухого глаза (экспериментально клиническое исследование)






Скачать 373.46 Kb.
НазваниеВыбор алгоритма терапии различных клинических форм поражения роговицы при синдроме сухого глаза (экспериментально клиническое исследование)
страница1/3
Дата публикации08.03.2015
Размер373.46 Kb.
ТипАвтореферат
d.120-bal.ru > Документы > Автореферат
  1   2   3
На правах рукописи







ибрагимова

Диана Ибрагимовна

выбор алгоритма терапии различных клинических форм поражения роговицы при синдроме сухого глаза

(ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО – КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14.01.07 – глазные болезни
Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Москва – 2014

Работа выполнена на кафедре глазных болезней факультета последипломного образования ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России (ректор – Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор О.О. Янушевич) и в ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России (директор – Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор В.В. Нероев)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Нероев Владимир Владимирович Официальные оппоненты:

Луцевич Екатерина Эммануиловна – доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник, заведующая научно-организационного отдела ФГБУ «НИИ Глазных болезней РАМН»

Корниловский Игорь Михайлович – доктор медицинских наук, профессор ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, профессор кафедры глазных болезней Института Усовершенствования врачей

Ведущая организация: ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского»

Защита состоится в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.042.01. при ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России (адрес института 105062, г. Москва, ул. Садовая - Черногрязская, 14/19)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России (105062, г. Москва, ул. Садовая - Черногрязская, 14/19)

Автореферат разослан «______»_________________2014 г.
Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Филатова И.А.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Согласно современным представлениям, синдром сухого глаза (ССГ) это многофакторное заболевание, характеризующееся изменениями как качественных, так и количественных показателей слезной пленки, приводящими к повреждению эпителия конъюнктивы и роговицы.

В последнее десятилетие во всем мире чрезвычайно возрос интерес исследователей к проблеме терапии ССГ. Это обусловлено тем, что ССГ очень распространенное и сложно диагностируемое заболевание, которое существенно влияет на качество жизни и трудоспособность пациентов (Майчук Ю.Ф. 2002; Asbell P.A., 2006). По данным J. L. Gayton (2009) до 25% пациентов глазных клиник отмечают симптомы ССГ; распространенность вторичного ССГ в Австралии составляет – 7,4%, в Индонезии – 27,5%, в Тайване – 33,7%, в Канаде – 2,5%, в США от 7% и более, в Японии – до 33%.

Отечественные и зарубежные офтальмологи единогласно признают связь заболеваемости ССГ с возрастом пациентов: среди офтальмологических больных на амбулаторном приеме 12% составили пациенты в возрасте до 40 лет, и более 67% пациентов – старше 50 лет (Бржеский В.В., Сомов Е.Е., 2003); D. A. Schaumber и соавт. (2001) выявили ССГ в США у мужчин в возрасте от 50 до 54 лет в 3,9% случаев, 80 лет и старше - в 7,67%.

Первичный ССГ при системно-органном синдроме или синдроме Шегрена встречается сравнительно редко. Д. Ю. Майчук (2005), по данным обследования 1650 пациентов, наблюдал этот диагноз только у 4,6%. При этом неуклонно растет частота возникновения вторичного ССГ (Майчук Ю.Ф., Яни Е.В., 2009).

ССГ может быть обусловлен комбинированным воздействием разных факторов, самыми частыми из которых являются возрастной, гормональный, фармакологический и экологический (Murube J.C. et. al., 2003). В недавних исследованиях (Яни Е.В., 2010) отмечен высокий показатель заболеваемости вторичным ССГ после перенесенных глазных инфекций (аденовирусные конъюнктивиты, офтальмогерпес и др.).

До настоящего времени алгоритм терапии ССГ остается не разработанной до конца проблемой. При этом следует отметить, что выбор препарата из огромного арсенала существующих слезозаместительных лекарственных средств строится на эмпирическом подходе, часто основанном на интуиции и личном опыте врача, и, зачастую, обусловлен недостаточностью объективных показателей эффективности слезозаместительных препаратов. Нередко врачами не учитывается возможность токсического действия входящих в состав слезозаместительных препаратов (СП) консервантов на поверхность глаза. Для объективной оценки эффективности СП используют экспериментальное моделирование ССГ с воздействием ряда факторов, повреждающих глазную поверхность.

Необходимость разработки алгоритма патогенетически обоснованной СТ, обусловливает актуальность данной диссертационной работы.

Цель работы: разработать и обосновать (на основании клинико-экспериментальных исследований) алгоритм выбора слезозаместительной терапии в зависимости от клинической формы синдрома сухого глаза.

Для реализации указанной цели сформированы следующие задачи:

  1. Создать модифицированную фармакологическую экспериментальную модель синдрома сухого глаза с использованием 1% атропина сульфата для изучения эффективности слезозаместительной терапии.

  2. Оценить в эксперименте влияние бензалкония хлорида в разных концентрациях на состояние структур поверхности глазного яблока.

  3. Исследовать динамику эпителизации экспериментальной эрозии роговицы при применении слезозаместительного препарата Офтолик с консервантом (бензалконий хлорид) и без консерванта.

  4. Экспериментально оценить влияние принципиально новых слезозаместительных препаратов: Визин Чистая Слеза, Визмед глазные капли и гель, Офтолик с консервантом (бензалконий хлорид) и без консерванта на сроки эпителизации роговицы в зависимости от свойств основного действующего вещества препарата.

  5. Выявить и оценить факторы, оказывающие влияние на выбор препарата для слезозаместительной терапии у больных с ССГ.

  6. Обосновать выбор алгоритма оптимальной слезозаместительной терапии в зависимости от клинических форм поражения роговицы при ССГ с учетом преобладания поражения одного из слоев слезной пленки.



Научная новизна

Впервые разработана модификация фармакологической экспериментальной модели ССГ и выявлена ее перспективность для изучения эффективности слезозаместительных препаратов.

Впервые (на модели экспериментальной эрозии роговицы) исследована динамика эпителизации роговицы при применении слезозаместительных препаратов Визин Чистая Слеза, Офтолик, Визмед с консервантом (бензалконий хлорид) и без консерванта.

Экспериментально подтверждена эффективность новых слезозаместительных препаратов Визин Чистая Слеза, Офтолик, Визмед в зависимости от свойств основного действующего вещества препарата.

Впервые, на основании клинических данных, проанализированы и систематизированы диагностические критерии, характерные для патологии каждого из слоев слезной пленки.

Впервые, на основании клинико-экспериментальных исследований, предложен алгоритм выбора слезозаместительной терапии с учетом разного механизма действия слезозаместительных препаратов Визин Чистая Слеза, Офтолик, Визмед и дана оценка ее эффективности в зависимости от клинических форм ССГ и особенностей поражения роговицы.

Теоретическая и практическая значимость

Полученные результаты экспериментального моделирования ССГ с применением 1% атропина сульфата позволяют рекомендовать модифицированную нами экспериментальную модель для сравнительного изучения слезозаместительных препаратов.

На основании полученных данных функциональных проб определены специфические признаки преобладания недостаточности одного из слоев слезной пленки, необходимые для назначения патогенетически обоснованной терапии ССГ.

Разработанный алгоритм выбора адекватной слезозаместительной терапии ССГ, в зависимости от преобладания признаков недостаточности отдельных слоев слезной пленки, позволяет персонализировать подбор терапии и предупредить развитие тяжелых поражений роговицы при этом заболевании.

Методология и методы исследования. Методологической основой диссертационной работы явилось последовательное применение методов научного познания. Работа выполнена в дизайне проспективного открытого сравнительного нерандомизированного исследования с использованием клинических, инструментальных и статистических методов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Разработана модификация фармакологической экспериментальной модели ССГ с использованием 1% раствора атропина сульфата для сравнительной оценки эффективности слезозаместительных препаратов.

2. Установлено (на модификации ранее разработанной экспериментальной модели) негативное влияние 1% раствора атропина сульфата и бензалкония хлорида в концентрации 0,01% и 0,2% на слезопродукцию и состояние структур поверхности глазного яблока, при этом выявлено, что тормозящее эпителизацию влияние консерванта (бензалконий хлорид) в составе слезозаместительных препаратов сохраняется даже при невысоких концентрациях (0,01%).

3. Установлена высокая эффективность новых слезозаместительных препаратов: Визин Чистая Слеза, Визмед, Офтолик на модели экспериментальной эрозии роговицы.

4. На основании результатов проведенных функциональных проб выявлена эффективность слезозаместительных препаратов (Визин Чистая Слеза, Визмед, Офтолик) при недостаточности определенных слоев слезной пленки с учетом свойств основного действующего вещества.

5. Предложен алгоритм выбора оптимальной слезозаместительной терапии в зависимости от преобладания недостаточности одного из слоев слезной пленки (липидного, водного или муцинового).

Степень достоверности и апробация результатов. Степень достоверности полученных результатов проведенных исследований определяется достаточным объемом выборок исследований и обследованных людей с использованием современных методов исследования.

Основные положения и результаты диссертации доложены на: VI Российском общенациональном офтальмологическом форуме (октябрь, 2013), пленарном заседании «Достижения молодых ученых в современной офтальмологии» (отмечено дипломом; октябрь, 2013), межотделенческой конференции ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России (июнь, 2013).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 3 в печатных изданиях, рекомендованных ВАК.

Внедрение в практику. Полученные результаты исследования внедрены в клиническую практику отдела инфекционных и аллергических заболеваний глаз ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России. Материалы диссертации включены в программы лекций и семинаров на курсах повышения квалификации специалистов, сертификационных циклов последипломного образования для врачей-офтальмологов, проводимых на базе ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» и на кафедре глазных болезней ФПДО ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А. И. Евдокимова».

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав, посвященных собственным исследованиям, и включающих описание материалов, методов и результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 141 странице машинописного текста, содержит 18 таблиц, 25 диаграмм и 8 рисунков. Указатель литературы включает 211 источников, из них 53 отечественных и 158 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Диссертационная работа содержит экспериментальный и клинический разделы. Исследования проводились на базе ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России – в отделе инфекционных и аллергических заболеваний глаз (и. о. руководителя отдела к. м. н. Е. В. Яни).

Экспериментальные исследования проведены на 66 кроликах (132 глаза) породы шиншилла массой 2 - 3 кг. На здоровых кроликах исследованы показатели нормальной слезопродукции – 20 кроликов (40 глаз).

На экспериментальных моделях изучены:

  • влияние 1% АС на слезопродукцию – 20 кроликов (40 глаз);

  • влияние БАХ в разных концентрациях на слезопродукцию и состояние структур глазной поверхности – 9 кроликов (18 глаз);

  • динамика реэпителизации эрозии (дозированной и тотальной) роговицы при применении СП Офтолик, с консервантом и без консерванта – 21 кролик (42 глаза);

  • влияние СП разного состава (Визин Чистая Слеза, Офтолик без консерванта, Офтолик с консервантом) на сроки эпителизации дозированной эрозии роговицы – 16 кроликов (32 глаза).

Оценку состояния суммарной слезопродукции проводили с помощью пробы Ширмера I по стандартной методике с использованием тестовых полосок Bausch & Lomb. Объем основной слезопродукции определяли с использованием модификации пробы Ширмера – проба Джонса (Ширмер II).

Для оценки влияния 1% атропина сульфата (АС) на слезопродукцию использовали модифицированную нами фармакологическую экспериментальную модель ССГ (инстилляция 1% АС проводили 3 раза в сутки в течение 14 дней).

В качестве фармакологического препарата для инстилляций был выбран АС – алкалоид, блокатор М-холинорецепторов, который влияет на центральные и на периферические М-холинорецепторы, препятствует стимулирующему действию ацетилхолина, уменьшает секрецию слезных, слюнных, желудочных, потовых и бронхиальных желез.

Исследование проведено на 20 кроликах, 2 группы по 10 кроликов (20 глаз) в каждой. Животные 1-й опытной группы ежедневно получали 3-кратные инстилляции 1% АС, 2-й контрольной группы – по той же схеме инстилляции 0,9% раствора натрия хлорида (NaCl). В обеих группах исследовали слезопродукцию (проба Ширмера I) и проводили биомикроскопическое исследование с окраской флюоресцеином до и после 14 дней инстилляций. Сохраняющиеся клинические проявления отслеживали в отдаленные сроки наблюдения: от 24 до 96 ч после прекращения инстилляций 1% АС.

Исследование влияния консерванта БАХ в разных концентрациях (0,01% и 0,2% растворы) на слезопродукцию и состояние структур поверхности глазного яблока проведено на 9 кроликах (18 глаз), разделенных на 3 группы по 3 кролика в каждой. Животные получали инстилляции препаратов (1-я группа 0,01% БАХ, 2-я группа 0,2% БАХ, 3-я контрольная группа - 0,9% NaCl) по единой схеме: 3 раза в течение часа утром и один раз вечером в течение 14 дней.

Репаративные свойства глазных капель Офтолик в зависимости от наличия или отсутствия в их составе консерванта оценивали на модели экспериментальной эрозии роговицы на 21 кролике (42 глаза) в двух сериях экспериментов. В обеих группах скарификацию роговицы у кроликов проводили после предварительной эпибульбарной анестезии 0,5% раствором алкаина.

В первой серии создавали модель дозированной эрозии роговицы (диаметром 5 мм) с помощью трепана и скарификации эпителия в центральной зоне. Эпителизацию оценивали биомикроскопически с окраской флюоресцеином через 24, 30, 36, 48, 54, 60 ч и при необходимости через 72 и 84 ч от момента скарификации до полной эпителизации поверхности роговицы.

Во второй серии создавали модель тотальной эрозии роговицы: глазным скальпелем производили тотальную скарификацию эпителия со всей поверхности роговицы. Наблюдение за ходом эпителизации проводили в течение 10 сут.

В обеих сериях кролики были разделены на 3 группы. Животные 1-й группы получали инстилляции СП Офтолик БК (без консерванта), 2-й группы – инстилляции СП Офтолик с консервантом (БАХ), 3-й группы – инстилляции 0,01% раствора консерванта БАХ.

Эффективность СП разного состава и патогенетического действия определяли на модели экспериментальной дозированной эрозии роговицы по описанной выше методике. Использовали СП Визин Чистая Слеза, содержащий полисахарид семян тамаринда, и Офтолик, в состав которого входят полимеры поливиниловый спирт и повидон, выпускаемый во флаконах по 10 мл с консервантом (БАХ) и в тюбик-капельницах по 1 мл, без консерванта.

Исследования проводились на глазах 16 кроликов, разделенных на 4 группы по 4 кролика в каждой. Животные 1-й группы получали инстилляции глазных капель Визин Чистая Слеза, 2-й – Офтолик без консерванта, 3-й – Офтолик с консервантом, 4-й (контрольная) – 0,9% NaCl. Наблюдали за ходом и скоростью эпителизации дозированной эрозии роговицы (диаметром 5 мм) через 24, 30, 36, 48, 54 ч и при необходимости через 60 и 72 ч после скарификации. Через указанные временные промежутки измеряли эрозированный участок роговицы в двух противоположных меридианах и вычисляли площадь окрашенной поверхности.

В клиническое исследование были включены 120 пациентов (82 женщины и 38 мужчин в возрасте от 20 до 75 лет) с ССГ разного генеза, проходивших обследование и лечение в отделе инфекционных и аллергических заболеваний глаз ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца». Из них амбулаторно наблюдались 84 (70%) пациента и 36 (30%) получали лечение в стационаре. Сроки от начала заболевания составляли от 1-2 мес до 15 лет и более, длительность наблюдения за пациентами от 1 мес до 3 лет.

Для разработки алгоритма терапии все пациенты были разделены в зависимости от клинической формы ССГ.

  • эпителиопатия (легкая степень) – 70 (58,3 %) пациентов;

  • микро- и макроэрозии (средняя степень) – 30 (25%) пациентов;

  • нитчатый кератит (тяжелая степень) – 20 (16,7%) пациентов.

Пациенты с разной степенью тяжести ССГ в дальнейшем были разделены на 3 группы в зависимости от получаемого СП: 1 группа (38 пациентов) - Офтолик (поливиниловый спирт и повидон); 2 группа (38 пациентов) - Визин Чистая Слеза (TS-мукополисахарид); 3 группа (44 пациента), получающих Визмед (гиалуронат натрия): из них 22 пациента, Визмед глазные капли и 22 пациента Визмед глазной гель.

Режим инстилляции препаратов составлял для всех видов капель (Офтолик, Визин Чистая Слеза, Визмед глазные капли) от 6-8 до 2-3 раз в сутки, а для СП Визмед глазной гель - от 1 до 3 раз в сутки.

Пациенты получали препарат ежедневно в течение 30 дней. Оценку состояния глаз проводили до начала лечения (осмотр 1), на 14-й день (осмотр 2), на 21-й день (осмотр 3), на 28-й день (осмотр 4).

Сбор анамнеза и тестирование пациентов проводили с использованием международного опросного листа для диагностики заболеваний поверхности глазного яблока – «Индекс сухого глаза Мак-Мони».

При обследовании больных использовали традиционные офтальмологические методы: визометрию с коррекцией и без коррекции, биомикроскопическое исследование и офтальмоскопию.

Дополнительно проводили биомикроскопическое исследование с применением витальных красителей: флюоресцеина, бенгальского розового и лиссамина зеленого (оценка ксероза роговицы по O.P. Bijsterveld, 1969), исследование слезопродукции с использованием теста Ширмера I; исследование стабильности слезной пленки (проба Норна).

Осматривали три поля: роговицу, назальную и височную конъюнктиву. Суммировали числа пятен в отдельных полях. Максимально возможный результат для всех трех полей составлял 9 баллов, 3,5 балла – норма, больше 3,5 баллов патологическое окрашивание.

Высоту слезного мениска (менискометрия) исследовали с помощью прибора оптической когерентной томографии – Visante OCT (Carl Zeiss Meditec, Германия).
  1   2   3

Добавить документ в свой блог или на сайт

Похожие:

Выбор алгоритма терапии различных клинических форм поражения роговицы при синдроме сухого глаза (экспериментально клиническое исследование) iconПолная стромопластика роговицы для лечения кератоконуса (экспериментально-клиническое...
Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт глазных болезней» Российской...

Выбор алгоритма терапии различных клинических форм поражения роговицы при синдроме сухого глаза (экспериментально клиническое исследование) iconИсследование переднего сегмента глаза методом бокового освещения
Нозологическая форма: Рубцы и помутнения роговицы; другие болезни роговицы (буллезная кератопатия; дегенерация, наследственные дистрофии...

Выбор алгоритма терапии различных клинических форм поражения роговицы при синдроме сухого глаза (экспериментально клиническое исследование) iconПрименение новых глазных капель деринат ® в комплексной терапии герпетических...
...

Выбор алгоритма терапии различных клинических форм поражения роговицы при синдроме сухого глаза (экспериментально клиническое исследование) iconФотодинамическая терапия с фотосенсибилизатором хлоринового ряда...
Работа выполнена в отделе лазерной и фотодинамической терапии гу-медицинский радиологический научный центр Российской академии медицинских...

Выбор алгоритма терапии различных клинических форм поражения роговицы при синдроме сухого глаза (экспериментально клиническое исследование) iconРоль дисфункции мейбомиевых желез в патогенезе развития роговичных...
Работа выполнена в фгу «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий»

Выбор алгоритма терапии различных клинических форм поражения роговицы при синдроме сухого глаза (экспериментально клиническое исследование) iconОт «сухого глаза» к «болезни слезной пленки»
Эта статья посвящена изменениям в терминологии и классификации одного из распространенных офтальмологических заболеваний — синдрома...

Выбор алгоритма терапии различных клинических форм поражения роговицы при синдроме сухого глаза (экспериментально клиническое исследование) iconОт «сухого глаза» к «болезни слезной пленки»
Эта статья посвящена изменениям в терминологии и классификации одного из распространенных офтальмологических заболеваний — синдрома...

Выбор алгоритма терапии различных клинических форм поражения роговицы при синдроме сухого глаза (экспериментально клиническое исследование) iconХирургическое лечение несостоятельности пищеводно-желудочного перехода...
I. Общие принципы лечения аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (обзор литературы)

Выбор алгоритма терапии различных клинических форм поражения роговицы при синдроме сухого глаза (экспериментально клиническое исследование) iconМетодические рекомендации Иркутск игмапо 2015 С. М. Горбачева, Черкашина...
Ронарном синдроме с подъемом сегмента st разработаны на основании проекта клинических рекомендаций (протоколов) оказания скорой медицинской...

Выбор алгоритма терапии различных клинических форм поражения роговицы при синдроме сухого глаза (экспериментально клиническое исследование) icon«сухой глаз» возрастная макулодегенерация сетчатки этиопатогенез,...
Синдром «сухого глаза» (ссг) это комплекс признаков поражения роговичного и конъюнктивального эпителия, вследствие снижения качества...

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:


медицина


При копировании материала укажите ссылку © 2016
контакты
d.120-bal.ru
..На главную