Методические рекомендации Санкт-Петербург






Скачать 433.65 Kb.
НазваниеМетодические рекомендации Санкт-Петербург
страница1/4
Дата публикации12.04.2015
Размер433.65 Kb.
ТипМетодические рекомендации
d.120-bal.ru > Документы > Методические рекомендации
  1   2   3   4
Министерство здравоохранения Российской Федерации

Санкт-Петербургский НИИ уха, горла носа и речи


УТВЕРЖДАЮ

Главный оториноларинголог Минздрава России


ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
ОСТРЫХ СРЕДНИХ ОТИТОВ



Методические рекомендации

Санкт-Петербург

Этиопатогенетическая терапия острых средних отитов: Методические рекомендации / Составитель СВ.Рязанцев. - СПб.: - 40 с.

Методические рекомендации подготовлены заместителем директора Санкт-Петербургского НИИ уха, гола, носа и речи МЗ РФ профессором С.В.Рязанцевым

Воспалению среднего уха посвящена обширная как отечественная, так и зарубежная литература. Однако, многие вопросы, связанные с этиопатогенезом, и главным образом, лечением данного заболевания в достаточной степени не разрешены.

В прошлом основной причиной средних отитов были детские инфекции (корь, скарлатина, дифтерия) которые вызывали средний отит с бурным течением и гнойно-деструктивным характером воспаления. При этом лидирующее место в течении среднего отита занимал высоковирулентный гемалитический стрептококк. Однако, эффективная борьба с детскими инфекциями и снижение их распространенности не оказала заметного влияния на заболеваемость средним отитом. В настоящее время острые средние отиты (ОСО) являются одним из самых распространенных заболеваний детского возраста [1]. В США 42% рецептов на пероральные антибиотики у детей выписывается по поводу ОСО [2]. К трехлетнему возрасту ОСО переносят 71% детей [3]. До 95% детей переносят хотя бы один эпизод острого среднего отита за первые 7 лет жизни [4]. По данным HMO (Health Maintenance Organization), у 48% детей отмечаются однократные эпизоды острого перфоративного или неперфоративного среднего отита в первые 6 месяцев жизни или более 2 эпизодов за 12 месяцев жизни [5]. Другие исследования продемонстрировали, что к годовалому возрасту 62,4% детей переносят ОСО однократно, а 17,3% – три и более эпизодов этого заболевания [6]. Причиной развития сенсоневральной тугоухости у взрослых в 25,5% случаев является перенесенный ранее острый или хронический гнойный средний отит [7].

Данное пособие не претендует на полноту охвата всех современных представлений об этиопатогенезе острых средних отитов. В конспективной форме будут изложены лишь основные данные о причинах возникновения и предрасполагающих факторах, ведущих к данному заболеванию.

Основное внимание будет уделено современной фармакотерапии острых средних отитов, так как именно этот раздел наиболее динамично развивается в последнее десятилетие. Практикующему врачу бывает трудно ориентироваться в постоянно меняющемся перечне лекарственных препаратов, названия которых отсутствуют в ставших классическими руководствах по лечению острых отитов. Данное издание является попыткой систематизировать современную этиотропную терапию острых отитов.

Острый средний отит (ОСО) – сложная для точного определения нозологическая форма, что обусловлено существенными различиями в диагностических критериях и параметрах, по которым оценивается исход заболевания. Под “средним отитом” обычно понимают воспалительный процесс в полостях среднего уха, но это отнюдь не означает, что воспаление ограничено только барабанной полостью. После того как компьютерная и магнитно–резонансная томография стали достаточно регулярно использоваться в исследовании височной кости, стало ясно, что практически во всех случаях ОСО в процесс в той или иной степени вовлекаются антрум и остальные воздухоносные полости сосцевидного отростка.

Острый средний отит – это остро развившееся воспаление полостей среднего уха, проявляющееся одним или несколькими характерными симптомами (боль в ухе, повышение температуры, выделения из уха, снижение слуха, у детей – возбуждение, раздражительность, рвота, понос). Заболевание длится не более трех недель и даже при отсутствии лечения обычно разрешается спонтанно полным восстановлением анатомической целостности структур среднего уха и их функций. Однако возможно развитие затянувшегося и рецидивирующего ОСО, которые могут привести к возникновению стойких последствий и снижению слуха. Термином “затянувшийся острый средний отит” (ЗОСО) определяют наличие симптомов воспаления среднего уха в течение 3–12 месяцев после одного или двух курсов терапии антибиотиками. Под рецидивирующим острым средним отитом (РОСО) подразумевают наличие трех или более отдельных эпизодов ОСО за период 6 месяцев или 4 и более эпизодов за период 12 месяцев [1].

ЭТИОПАТОГЕНЕЗ ОСТРЫХ СРЕДНИХ ОТИТОВ.

Основным этиологическим фактором возникновения острого среднего отита является воздействие на слизистую оболочку среднего уха бактериальной или вирусной флоры в условиях измененной реактивности организма. При этом большое значение имеет вид микроба, его патогенные свойства и вирулентность. В то же время на развитие и характер воспалительного процесса в среднем ухе значительное влияние оказывает ряд факторов, которые иногда становятся ведущими. К ним следует отнести анатомо-физиологические особенности организма, в частности состояние структур среднего уха [8].

Первоочередное значение имеет состояние слуховой (евстахиевой) трубы. Слуховая труба представляет собой канал длиной около 40 мм, соединяющий носоглотку и барабанную полость. Фарингеальное устье расположено на латеральной стенке носоглотки, на уровне заднего конца нижней носовой раковины. Барабанное устье находится в передне-нижнем отделе передней стенки барабанной полости.

У взрослого барабанное устье находится приблизительно на 2 см выше глоточного. Таким образом, у взрослого слуховая труба направлена книзу, кнутри и кпереди в сторону глотки. У ребенка труба короче, чем у взрослого: она относительно шире и расположена более горизонтально.

Латеральная (тимпанальная) часть слуховой трубы, составляющая 1/3 ее протяжения, - костная; переднемедиальная образована хрящом и соединительной тканью. Медиальная стенка костного отдела трубы образует латеральную стенку канала сонной артерии. Костная часть слуховой трубы наиболее широка в области барабанного устья. Просвет ее постепенно сужается по направлению к месту соединения кости с хрящом, к так называемому перешейку (isthmus). От перешейка по направления к глотке труба расширяется вновь.

Костный отдел слуховой трубы постоянно зияет. Хрящевой отдел в состоянии покоя представляет собой закрытую щель. Во время глотательного движения и при жевании просвет трубы несколько расширяется. На поперечном разрезе хрящевая часть напоминает крючок, длинная (прямая) часть крючка соответствует медиальной стенке трубы, короткая (изогнутая) - верхней стенке и частично латеральной. Оставшаяся часть латеральной стенки образована за счет fascia salpingo-pharyngea.

Слуховая труба выстлана мерцательным эпителием. В хрящевом отделе имеется большое количество слизистых желез. Лимфоидная ткань этой области развита настолько хорошо, что получила название “трубная миндалина”. Слуховая труба открывается, по-видимому, при сокращении m.tensoris veli palatini, прикремленного к ее латеральной стенке. Возможно, что в этом акте принимает участие m.salpingo-pharyngeis, прикрепленный к глоточному устью трубы.

Чувствительная иннервация слуховой трубы в значительной мере осуществляется через plexus tympanicus. В чувствительной иннервации иногда принимает участие верхнечелюстная ветвь тройничного нерва [9].

Основные теории патогенеза острых средних отитов объясняют его развитие дисфункцией слуховой трубы. Нарушение проходимости слуховой трубы может быть связано с ее механической обструкцией либо неэффективностью механизма ее активного открытия. Механическая обструкция слуховой трубы чаще всего обусловлена гипертрофией лимфоидной ткани носоглоточной (аденоиды) или тубарных миндалин, что имеет первоочередное значение в развитии острых отитов детского возраста [10].

Развитию быстрого сужения просвета слуховой трубы может способствовать отек слизистой оболочки носоглотки при острых респираторно-вирусных заболеваниях.

Нарушение проходимости слуховой трубы ведет к созданию отрицательного давления в барабанной полости и транссудации жидкости, которая изначально является стерильной, но после попадания бактериальной или иной флоры принимает воспалительный характер.

По мере развития явлений воспаления в барабанной полости, тубарная дисфункция может усиливаться в результате нарастания отека подэпителиальной ткани, гиперплазии секреторных структур и нарушения цилиарной функции эпителия. Выраженный отек слизистой оболочки промокториальной стенки может нарушить рефлекторный механизм открытия слуховой трубы, идущий с хеморецепторов (СО2) барабанной полости на мышцы мягкого неба.

Морфофункциональная организация среднего уха обеспечивает эффективную защиту его от повреждающего действия многих факторов внешней среды, в том числе инфекционных возбудителей. В первую очередь клиранс (очищение) барабанной полости осуществляется мукоцилиарной системой ее слизистой оболочки и слизистой оболочки слуховой трубы, а также функцией слуховой трубы в целом. Мукоцилиарная система – это эпителиальный покров слизистой оболочки распираторного типа, обеспечивающий транспортную функцию с помощью секреции слизи и направленного движения ресничек мерцательного эпителия. Эта система защиты играет большую роль в очистке уха от инородных микротел, обломков собственных клеток и микробов, а также экссудата. При воспалении нагрузка на эту систему резко возрастает.

Как известно, всякое воспаление сопровождается накоплением в полости среднего уха экссудата, состоящего из растворимых и нерастворимых компонентов. Растворимые компоненты сходны с сывороткой крови, а нерастворимые содержат белково-связанные углеводы, идентифицированные как гликопротеиды, сходные с муцинами. Последние определяют вязкость экссудата. В выпоте могут содержаться также клетки воспаления: лейкоциты, лимфоциты, моноциты, окислительные и гидролитические ферменты, протеиназные ингибиторы, медиаторы (простагландины, гистамин, кинины), гексозамины, комплемент, иммунные комплексы, антибактериальные и антивирусные антитела – иммуноглобулины, которые участвуют в иммунной защите среднего уха от инфицирования.

Взаимодействие антигенов и специфических антител приводит к формированию иммунных комплексов, которые могут не только инактивировать и нейтрализовать токсины и другие антигенные субстанции, но также активизировать систему комплемента, что в свою очередь индуцирует миграцию из сосудов нейтрофильных лейкоцитов. Кроме того, фагоцитоз и иммунные комплексы активируют многочисленные биологически активные вещества, в том числе лизосомальные ферменты и медиаторы, обуславливая непрерывность воспалительного процесса.

Все отмеченные выше указывает на высокую специфическую и неспецифическую резистентность слизистой оболочки и ее эпителиальной выстилки, наиболее выраженную в гипомезотомпанальном отделе и в слуховой трубе. В ответ на инфицирование уха резко повышается количество секретирующих клеток в составе покровного эпителия его слизистой оболочки, увеличивается сеть функционирующих капилляров, быстро нарастает пролиферация клеток подэпителиального слоя, повышается ферментативная и иммунологическая активность покровного эпителия и лимфоидных клеток собственной пластинки. По мере развития среднего отита усиление секреции бокаловидных клеток особенно выражено в слизистой оболочке тимпанального устья слуховой трубы и гипотимпанума, а также в промонториальной области. Секретирующие клетки появляются в аттике, антруме и клетках сосцевидного отростка, бурно происходит накопление слизи не только в барабанной полости, но и в ретротимпанальном отделе.

При высоковирулентной инфекции барабанная перепонка может расплавиться ферментами гноя. В этих условиях наступает эвакуация отделяемого, и при адекватном терапевтическом воздействии на воспалительный процесс и функцию слуховой трубы можно добиться разрешения воспалительного процесса. При маловирулентной инфекции, а в дальнейшем и в отсутствие ее барабанная перепонка, напротив, не расплавляется, экссудат задерживается, что создает условия для развития иммунного воспаления с постоянным накоплением слизи, ее сгущением (в результате частичного всасывания жидкости) и высоким отрицательным давлением. Слизь может заполнять все узкие пространства, включая и ретротимпанальный отделы. Фактически воздушное пространство барабанной полости исчезает. В условиях воспаления среднего уха нарушение аэрации и дренирования среднего уха, нерациональная антибиотикотерапия и , вероятно, иммунные нарушения способствуют переходу острого процесса в вяло текущее воспаление слизистой оболочки (мукозит) среднего уха – хронический секреторный средний отит с ненарушенной или, реже, нарушенной целостностью барабанной перепонки [11].

МИКРОБИОЛОГИЯ ОСТРЫХ СРЕДНИХ ОТИТОВ.

Данные, на основании которых с достаточной уверенностью можно судить об истинных возбудителях ОСО, базируются на исследовании содержимого барабанной полости, полученного при тимпанопункции. Микробиологическое исследование экссудата из наружного слухового прохода или мазков из носоглотки не дает таких достоверных сведений. Результаты микробиологического исследования пунктата барабанной полости на удивление однородны и свидетельствуют о том, что основными возбудителями ОСО, ЗОСО и РОСО являются пневмококк (Streptococcus pneumoniae) и гемофильная палочка (Haemophilus influenzae) – именно те микроорганизмы, различные штаммы которых заселяют носоглотку у большинства детей. Эти два микроорганизма составляют суммарно примерно 60% бактериальных возбудителей заболевания [12,13]. Реже высеваются Moraxella catarrhalis (3–10%), Streptococcus pyogenes (2–10%), Staphylococcus aureus (1–5%). Около 20% посевов из барабанной полости оказываются стерильными. Считают, что до 10% ОСО могут быть вызваны вирусами. Определенную роль в этиологии ОСО может играть Mycoplasma pneumoniae, которая, в частности, способна вызывать буллезный геморрагический мирингит, Chlamydia trachomatis и Chlamydophila pneumoniae.

Спектр возбудителей несколько меняется при ЗОСО и РОСО. В культурах жидкости, полученных из среднего уха больных РОСО, в 30–50% случаев не отмечается роста патогенных бактерий. Это позволяет предположить, что экссудат в полостях среднего уха и симптомы воспаления могут присутствовать даже после элиминации бактерий в результате успешного курса антибиотикотерапии.

КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ СРЕДНИХ ОТИТОВ

Острый средний отит является заболеванием с выраженной стадийностью течения. Большинство авторов выделяют 3 стадии (фазы): катаральную, гнойную и репаративную [10,11]. Однако нам представляется более целесообразным различать 5 стадий острого воспаления среднего уха в соответствии с классификацией В.Т.Пальчуна [14].

  1. Острый евстахиит – эта стадия характеризуется прежде всего нарушением функции слуховой трубы, что и вызывает дальнейшее развитие патологического процесса. Тубарная дисфункция проводит к снижению давления в барабанной и других полостях среднего уха. При этом пациент отмечает шум в ухе, ощущение заложенности, аутофонию. Отоскопически наблюдается втяжение барабанной перепонки, укорочение светового конуса. Под действием отрицательного давления возникает полнокровие сосудов барабанной полости. Барабанная полость заполняется серозным экссудатом – развивается асептическое воспаление и переходит во вторую стадию.

  2. Острое катаральное воспаление. Больной начинает жаловаться на боль в ухе за счет сдавления болевых рецепторов экссудатом. Ухудшается общее состояние пациента, появляется субфебрилитет. При отоскопии: барабанная перепонка гиперимирована и утолщена, опознавательные знаки определяются с трудом или не определяются.

  3. Острое гнойное воспаление. Эта стадия обусловлена инфицированием среднего уха через слуховую трубу. В экссудате барабанной и других полостей среднего уха происходит накопление форменных элементов, прежде всего нейтрофилов, т.е. происходит нагноение серозного экссудата. Боль в ухе резко усиливается. Нарастают симптомы интоксикации: ухудшается общее состояние, температура достигает фебрильных цифр. Отмечаются изменения в клиническом анализе крови. Аудиометрия и камертональное исследование , как и ив предыдущей стадии, свидетельствуют о выраженной кондуктивной тугоухости. Отоскопически определяется выраженная гиперемия барабанной перепонки, опознавательные знаки не видны, имеется выбухание барабанной перепонки различной степени выраженности. За счет давления гнойного секрета, его протеолитической активности в барабанной перепонке появляется перфорация, через которую происходит эвакуация гноя в слуховой проход. Далее наступает следующая стадия.
  1   2   3   4

Добавить документ в свой блог или на сайт

Похожие:

Методические рекомендации Санкт-Петербург iconМетодические рекомендации Санкт-Петербург
Принципы этиопатогенетической терапия острых фарингитов: Методические рекомендации / Составитель: С. В. Рязанцев. Спб.:, 32 с

Методические рекомендации Санкт-Петербург iconМетодические рекомендации Санкт-Петербург
Фбгу санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла носа и речи

Методические рекомендации Санкт-Петербург iconМетодические рекомендации Москва Санкт-Петербург 2014 Клинические рекомендации «Шум в ушах»
Рекомендации подготовлены: д м н., проф. Дайхес Н. А., к м н. Зайцева О. В, д м н. Кириченко И. М., д м н., проф. Карнеева О. В.,...

Методические рекомендации Санкт-Петербург iconМетодические рекомендации Санкт-Петербург
В методических рекомендациях рассматриваются вопросы скрининга, формирования групп риска, методов ранней диагностики и профилактики...

Методические рекомендации Санкт-Петербург iconПрограмма Москва 2011 Руководители проекта
В. А. (Челябинск), Рюмина И. И. (Москва), Скачкова М. А. (Оренбург), Смагин А. Ю. (Екатеринбург), Софронова Л. Н. (Санкт-Петербург),...

Методические рекомендации Санкт-Петербург iconИ. Б. Заболотских (Краснодар), А. И. Грицан (Красноярск), М. Ю. Киров...
И. Б. Заболотских (Краснодар), А. И. Грицан (Красноярск), М. Ю. Киров (Архангельск), К. М. Лебединский (Санкт-Петербург), В. А. Мазурок...

Методические рекомендации Санкт-Петербург iconОтчет X юбилейный российский форум «Здоровое питание с рождения:...
Место проведения: Бизнес-центр отеля «Парк Инн Пулковская», Санкт-Петербург, пл. Победы (ст метро «Московская»)

Методические рекомендации Санкт-Петербург iconМетодические рекомендации разработаны: фгун санкт-Петербургский нииэм...
Методические рекомендации предназначены для специалистов микробиологических лабораторий, проводящих соответствующие исследования

Методические рекомендации Санкт-Петербург iconКто организует и осуществляет призыв граждан на военную службу?
СанктПетербург и осуществляют призывные комиссии, создаваемые на внутригородских территориях муниципальных образований города СанктПетербург...

Методические рекомендации Санкт-Петербург iconА. В. Шкаренко, Санкт-Петербургская государственная академия ветеринарной...

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:


медицина


При копировании материала укажите ссылку © 2016
контакты
d.120-bal.ru
..На главную