Диагностика и лечение миокардитов






Скачать 472.44 Kb.
НазваниеДиагностика и лечение миокардитов
страница1/3
Дата публикации13.04.2015
Размер472.44 Kb.
ТипРеферат
d.120-bal.ru > Документы > Реферат
  1   2   3
Утверждены на заседании Российского медицинского научного общества терапевтов 12 ноября 2014 года и профильной комиссии по кардиологии 29 декабря 2013 года

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ МИОКАРДИТОВ
Клинические рекомендации

Москва 2013г.
СОДЕРЖАНИЕ





стр.

ВВЕДЕНИЕ

5

  1. КЛАССИФИКАЦИЯ МИОКАРДИТОВ

6

  1. Молниеносный (фульминантный) миокардит

7

  1. Острый миокардит

7

  1. Хронический активный миокардит

7

  1. Хронический персистирующий миокардит

8

  1. Гигантоклеточный миокардит

8

  1. Эозинофильный миокардит

8

  1. ЭТИОЛОГИЯ МИОКАРДИТОВ

10

    1. Инфекционно-токсические

10

      1. Вирусные

10

      1. Бактериальные

11

    1. Токсические

11

    1. Аутоиммунные

11

      1. При системных заболеваниях соединительной ткани

11

      1. При других состояниях

12

  1. ПАТОГЕНЕЗ МИОКАРДИТОВ

12

    1. Повреждающие механизмы

12

  1. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ТЕЧЕНИЕ

15

  1. ДИАГНОСТИКА МИОКАРДИТОВ

18

    1. Рутинные лабораторные исследования

18

    1. Иммунологические методы диагностики миокардита

18

    1. Дополнительные тесты для определения этиологического характера воспалительного процесса

19

    1. Электрокардиография

20

    1. Эхокардиография

21

    1. Магнитно-резонансная томография

22

  1. ЭНДОМИОКАРДИАЛЬНАЯ БИОПСИЯ

23

    1. Осложнения эндомиокардиальной биопсии

24

    1. Показания к проведению эндомиокардиальной биопсии

24

  1. ЛЕЧЕНИЕ МИОКАРДИТОВ

26

    1. Специфическая терапия

26

    1. Особенности лечения сердечной недостаточности у больных с миокардитом

27

    1. Особенности применения отдельных групп лекарственных препаратов

27

      1. Ингибиторы АПФ и БРА

27

      1. Диуретики

28

      1. β-блокаторы

28

      1. Антагонисты минералокортикоидных рецепторов

29

      1. Отношение к использованию сердечных гликозидов

29

      1. Антагонисты кальция

30

      1. Мнение по поводу обоснованности применения нестероидных противовоспалительных средств и колхицина

30

    1. Физическая активность у больных с миокардитом

30

    1. Имплантация электрокардиостимулятора и дефибриллятора

31

    1. Показания к применению устройств для механической поддержки гемодинамики и трансплантации сердца

32

    1. Экспериментальные подходы к лечению

33

      1. Иммуносупрессивная терапия

33

      1. Применение иммуноглобулина

35

      1. Применение метода иммуноадсорбции

35

      1. Возможная роль иммуносупрессивной терапии

36

      1. Роль противовирусной терапии

36

VIII. ПРОГНОЗ

37

ПРИЛОЖЕНИЕ

39



ВВЕДЕНИЕ
Под миокардитом понимают совокупность клинических и морфологических изменений тканей сердца (кардиомиоциты, клетки проводящей системы, соединительнотканной структуры и т.д.) в случаях, когда доказано или обосновано предполагается наличие воспалительных изменений миокарда инфекционной или аутоиммунной природы. Воспалительный процесс может быть как острым, так и хроническим и является следствием воздействия различных этиологических факторов, поражающих миокард непосредственно и/или опосредовано через аллергические и иммунные механизмы.

Необходимым и абсолютно показанным у всех пациентов с миокардитами является выявление доказательств воспалительного повреждения (клинические, гистологические, иммунологические и иммуногистохимические признаки), этиологических повреждающих факторов и локализации воспалительного процесса.

За счет значительной вариабельности клинических проявлений, точные данные об эпидемиологии миокардитов неизвестны. Наиболее репрезентативные данные можно получить на основании материалов аутопсий. Известно, что при вскрытии молодых пациентов, погибших от внезапной сердечной смерти, миокардит выявлялся в 8,6-12% случаев. При изучении причин внезапной смерти у 1,5 млн новобранцев военно-воздушных сил США, показано, что миокардит явился причиной гибели 5 из 19 человек, то есть более чем в 25% случаев. Вместе с тем, при аутопсии ВИЧ-инфицированных больных, этот показатель составлял уже 50%. По результатам специальных исследований с использованием различных диагностических критериев заболевания, частота фатального миокардита варьировала от 0,15 до 0,46 на 100000 человеко-лет наблюдений. Распространенность наиболее тяжелой формы, гигантоклеточного миокардита, невелика и составляет 0,0002-0,007%.

Выявление вирусного генома в миокарде не всегда автоматически подразумевает наличие миокардита. В частности до сих пор не решен вопрос о характере поражения миокарда (или его наличии) у лиц с выявленным в тканях сердца парвовирусом В19. Таким образом, эпидемиологические данные, ориентированные только на частоту нахождения вирусов в миокарде, могут получить искаженные сведения и не дают представления об общем характере проблемы.
I. КЛАССИФИКАЦИЯ МИОКАРДИТОВ

Вопрос классификации миокардитов достаточно сложен, в настоящее время специалисты не могут прийти к общему мнению и выработать единую классификацию миокардитов.

Основываясь на морфологической картине заболевания, все миокардиты, согласно Далласским критериям, можно разделить на активные миокардиты, при которых выявляется воспалительная инфильтрация миокарда с некротическими или дегенеративными изменениями, не характерными для ИБС, и пограничные миокардиты, характеризующиеся малым количеством воспалительных инфильтратов или отсутствием признаков повреждения кардиомиоцитов.

На сегодняшний день в международной классификации МКБ-10, принятой в 1999 году, заболевания миокарда разделены на миокардиты и кардиомиопатии. К сожалению, рубрика «Миокардиты» предполагает лишь острое течение заболевания, в то время как хронические миокардиты могут быть отнесены к рубрикам I 41.0 – миокардиты при бактериальных болезнях; I 41.2 – миокардиты при инфекционных и паразитарных инфекциях; I 41.8 - миокардиты при других болезнях, классифицированных в других рубриках.

В нашей стране Палеевым Н.Р. была предложена классификация, которая предусматривала деление миокардитов по этиологическому фактору, по патогенезу патологического процесса, по морфологии, распространенности, а также клинической картине заболевания, но, с практической точки зрения, она оказалась неудобной для применения.

Во всем мире наиболее часто используется клинико-морфологическая классификация, изначально предложенная Liberman, которая в дальнейшем была дополнена различными экспертами. Она включает в себя шесть разделов:

1. Молниеносный (фульминантный) миокардит.

Молниеносный миокардит имеет внезапное начало и четкую хронологическую взаимосвязь с перенесенной острой вирусной инфекцией. Как правило, с момента перенесенной вирусной инфекции и манифестации заболевания проходит около 2 недель. Характеризуется значительным снижением сократительной способности сердца при относительно небольших его размерах. При гистологическом исследовании выявляются множественные очаги воспалительной инфильтрации, также возможны очаги некроза. Данный вид заболевания может завершиться полным выздоровлением, но возможны и варианты быстрого прогрессирования сердечной недостаточности, гипотонии, которые часто приводят к летальному исходу в случае отсутствия систем вспомогательного кровообращения.

2. Острый миокардит.

Менее стремительное начало заболевания, тем не менее, манифестирует данный вид миокардитов также с явлений сердечной недостаточности. Для данной формы заболевания характерно расширение полостей сердца и снижение сократительной способности миокарда. В биопсийных образцах выявляются активные или умеренно активные воспалительные инфильтраты. Как правило, в дальнейшем острый миокардит переходит в дилатационную кардиомиопатию.

3. Хронический активный миокардит.

Начало заболевания настолько размытое, что пациент обычно не может точно сказать о сроках болезни. Характерно умеренное снижение сократительной способности миокарда, что приводит к ХСН средней тяжести. При гистологическом исследовании, наряду с воспалительными инфильтративными изменениями различной степени выраженности, отмечается выраженный фиброз. Так же как и острый миокардит, часто приводит к формированию дилатационной кардиомиопатии.

4. Хронический персистирующий миокардит.

Как и хронический активный миокардит, данный вид миокардита начинается постепенно. Гистологически отмечаются длительно существующие воспалительные инфильтративные очаги с некротическими и фиброзными изменениями. Значимой дилатации полостей сердца, снижения ФВ ЛЖ не отмечается, что и определяет благоприятный исход заболевания.

5. Гигантоклеточный миокардит.

Этот вид миокардитов характеризуется наличием гигантских многоядерных клеток (видоизмененных макрофагов, внутри которых можно обнаружить сократительные белки – остатки фагоцитированных фрагментов разрушенных кардиомиоцитов) с признаками активного воспаления и, возможно, рубцовой тканью. В клинической картине данного вида миокардита отмечается прогрессирующая рефрактерная сердечная недостаточность, а также устойчивые нарушения ритма и проводимости сердца. В анамнезе у таких пациентов могут быть указания на различные аутоиммунные заболевания. Прогноз при данном виде крайне неблагоприятный.

6. Эозинофильный миокардит.

Еще одна форма миокардитов – эозинофильный миокардит. В клинической картине заболевания, кроме явлений сердечной недостаточности при незначительном снижении сократительной способности сердца, характерно образование тромбов в полостях сердца, приводящих к тромбоэмболическим осложнениям. В анамнезе у таких пациентов существуют указания на прием каких-либо лекарственных препаратов. В общем анализе крови может быть выявлена эозинофилия. В образцах биопсийного материала, наряду с очагами некроза кардиомиоцитов, можно выявить эозинофильное преобладание в воспалительном клеточном инфильтрате.

Кроме того, все миокардиты по этиологическому фактору могут быть классифицируемы на инфекционные и неинфекционные.

К инфекционным миокардитам могут быть отнесены:

  • вирусные (энтеровирусы, вирусы Коксаки, ECHO-вирусы, вирусы гриппа, парвовирус В-19, герпесвирусы, аденовирусы, краснухи, кори, гепатита В и С, цитомегаловирус, ВИЧ);

  • бактериальные (Chlamydia, Corynebacterium diphtheria, Legionella, Mycobacterium tuberculosis, Mycoplasma, Staphylococcus,Streptococcus A, Streptoccocus pneumoniae);

  • миокардиты, вызванные:

  • грибами (Actinomyces, Aspergillus, Candida, Cryptococcus)

  • глистной инвазией (Echinococcus granulosus, Trichinella spiralis)

  • простейшими (Toxoplasma gondii, Trypanosoma cruzi-Болезнь Чагаса)

  • риккетсиями (Coxiella burnetti, Rickettsia typhi)

  • спирохетами (Borrelia burgdorferi, Leptospira, Treponema pallidum).

К неинфекционным миокардитам относятся:

  • миокардиты при болезнях соединительной ткани (системная красная волчанка, дерматомиозит, полимиозит, склеродермия, гранулематоз Вегенера, ревматоидный артрит)

  • миокардиты при системных заболеваниях (саркоидоз, болезнь Кавасаки, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, узелковый периартериит)

  • миокардиты, вызванные гиперчувствительностью к некоторым препаратам (пенициллин, сульфаниламиды, тетрациклин, метилдопа)

  • миокардиты, вызванные применением кардиотоксических средств (амфетамины, катехоламины, кокаин, стрептомицин, противоопухолевые препараты)

  • миокардиты, вызванные воздействием различных ядов (мышьяк, железо, свинец, кобальт, талий)

  • миокардиты на фоне тиреотоксикоза, курсов лучевой терапии, ионизирующего облучения

II. ЭТИОЛОГИЯ МИОКАРДИТОВ

2. 1. Инфекционно-токсические

2.1.1. Вирусные

В Европейской популяции и среди жителей США и Канады самой частой этиологической причиной миокардитов являются вирусы: аденовирусы и энтеровирусы, включая вирусы Коксаки. В течение последних десятилетий было показано, что поражение миокарда может возникнуть после возде йствия практически всех инфекционных возбудителей, патогенных для человека. Тем не менее, частота выявления отдельных возбудителей различна. Так, в последние годы в Европейской популяции самым частым вирусным геномом выявленным в миокардиальных биоптатах, был парвовирус B-19 и вирус герпеса человека - 6. В эти же годы в популяции коренных жителей Японии резко возросла частота выявления генома вируса гепатита С. Интересно отметить, что в Европейской популяции частота встречаемости цитомегаловируса, вируса herpes simplex и вируса Epstein-Barr снизилась, зато ассоциация 2-х и более вирусов возросла до 25%.

Частота возникновения миокардита у пациентов, пораженных вирусом иммунодефицита, в эпоху до внедрения высокоэффективной антивирусной терапии составила 50%, после применения препаратов этой группы частота развития миокардитов значительно снизилась.

2.1.2 Бактериальные

Сегодня установлено, что бактериальные миокардиты развиваются значительно реже, чем вирусные. Тем не менее, практически любой бактериальный агент может вызвать развитие клинической картины миокардита. В эксперименте на животных было доказано, что комбинация вирусов простого герпеса с другими возбудителями вызывает более выраженные воспалительные реакции.

Значимое влияние на частоту возникновения миокардитов оказывают различные виды Chlamydia, Corynebacterium diphtheria, Haemophilus influenzae, Legionella pneumophila, Mycobacterium tuberculosis, Streptococcus A., и др.

2.2. Токсические

Помимо бактериальных и вирусных агентов к развитию миокардитов приводит прямое токсическое действие на миокард препаратов и обусловленная лекарственными препаратами реакция гиперчувствительности, которая реализуется в эозинофильный миокардит. Из препаратов, применяемых в клинике внутренних болезней, к миокардитам может привести терапия аминофиллином, хлорамфениколом. Для лекарственных миокардитов характерен быстрый рост уровня эозинофилов, сочетающийся с картиной поражения миокарда.
  1   2   3

Добавить документ в свой блог или на сайт

Похожие:

Диагностика и лечение миокардитов iconОстрый аппендицит. Клиника. Диагностика. Лечение. Осложнения. Клиника....
Острый аппендицит. Клиника. Диагностика. Лечение. Осложнения. Клиника. Диагностика Лечение. Хронический аппендицит. Клиника. Дифференциальная...

Диагностика и лечение миокардитов iconОстрый аппендицит. Клиника. Диагностика. Лечение. Осложнения. Клиника....
Острый аппендицит. Клиника. Диагностика. Лечение. Осложнения. Клиника. Диагностика Лечение. Хронический аппендицит. Клиника. Дифференциальная...

Диагностика и лечение миокардитов icon«Патогенез, диагностика и течение миокардитов»
Гоу впо «Уральская государственная медицинская академия Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию»">

Диагностика и лечение миокардитов iconТематический план практических занятий дисциплины «Терапевтическая...
Аномалии и заболевания языка. Складчатый язык, ромбовидный, десквамативный глоссит. Волосатый (черный) язык. Клиника, диагностика,...

Диагностика и лечение миокардитов iconОстрый абсцесс легкого. Классификация. Этиология. Патогенез. Клиника....
Хронический абсцесс легкого. Классификация. Причины перехода острого абсцесса в хронический. Клиника. Диагностика. Лечение">

Диагностика и лечение миокардитов iconП роф доктор В. Ф. Виланд
Диагностика и лечение заболеваний мужских половых органов Диагностика и лечение других заболеваний урогенитальной">
медицина


При копировании материала укажите ссылку © 2016
контакты
d.120-bal.ru