Лекция Проф. В. И. Шишкин Системная красная волчанка (скв)






Скачать 144.88 Kb.
НазваниеЛекция Проф. В. И. Шишкин Системная красная волчанка (скв)
Дата публикации08.03.2015
Размер144.88 Kb.
ТипЛекция
d.120-bal.ru > Документы > Лекция
Лекция 2. Проф. В.И. Шишкин

Системная красная волчанка (СКВ).

Сравнительно не частое но важное заболевание в списке системных

заболеваний соединительной ткани и требует дифференциальной диагности-

ки с рядом других заболеваний. Это эталон аутоимунной патологии и при

этом заболевании определяются следующие антитела:

- ядерные антитела в т.ч. к ядрам ДНК

- антиэритроцитарные и антилейкоцитарные антитела к поверхностным

антигенам этих клеток

- антитела к свободно циркулирующим молекулам (ревматоидный фак-

тор и факторы свертывающей системы крови 8, 12 и 19).

Основа - аутоимунное поражение всех органов, сосудов любого ка-

либра от капилляра до аорты.

Это древнее заболевание в индейских перуанских мумиях нашли приз-

наки СКВ, в египетской женской мумии определили дискоидную красную

волчанку.

Заболевание не частое. В С.Петербурге 500 учтенных больных СКВ,

хотя их больше. В России встречается 1:10000. В разных странах разная

частота, в США 1:2000. Заболевание больше распространено среди лиц

цветных рас, среди негров, индейцев, японцев, китайцев. Причина в том,

что у европейцев это заболевание протекает тяжелее и следовательно эта

популяция склонна к вымиранию.

Этиология:

- этническая связь с расами

- наличие генетической базы, среди ближай ших родственников СКВ

встречается в 1,5 раза чаще

* однояйцевые близнецы

* разнояйцевые близнецы

* родные сестры

* брат и сестра

* мать и дочь

Генетика имеет полигенный тип наследования, в этом плане изуча-

лись антигена системы HLA и среди них имеют значение DR2 и DR3. Люди

живущие в разных частях света имеют разные гены связанные с СКВ. HLA

A4 не встречается при СКВ. Это заболевание с полигенным наследованием

и поэтому СКВ отличается полиморфизмом поражаемых органов и систем.

Исследование системы комплемента - встречается гипокомплектемия

или акомплектемия. При СКВ компоненты С1, С2 и С4 или отсутствуют или

их мало и определяется 5 вариантов таких состояний.

- нет снижения комплемента

- постепенное снижение комплемента и акомплементемия - это тяже-

лое поражение

- комплемент нулевой - это мягко текущий процесс

- комплемент высокий

Больные с высоким комплементом без поражения почек, а если комп-

лемента мало, то почки поражены.

Патогенез:

Это иммунокомплексное поражение, в первую очередь отложение имму-

ноглобулинов в сосудах и мезадерме и эпидерме, такие же отложения в

почках. Откуда берутся иммунокомплексы? Они состоят из антител к ядер-

ным компонентам, в почках отложения иммунокомплексов антител любого

класса + ДНК. Происхождение ДНК-генов - это измененные гены, при облу-

чении ДНК она становится имунной. Но далеко не у всех в почках имеются

ДНК - имунные комплексы, имунные комплексы циркулируют в крови, фраг-

менты ДНК осаждаются на базальной мембране и к ним присоединяются анти-

генные структуры и образуются имунные комплексы на месте (in situ).

Почему при СКВ много ядерных антигенов неясно, почему изменяемся имун-

ная система также не совсем ясно. При СКВ происходит эндогенная стиму-

ляция В-лимфоцитов и неспецифическая выработка имунитета и происходит

выброс имунных комплексов на антигенную стимуляцию. Соотношение хелпе-
- 2 -
ров и супрессоров меняется, у разных людей это происходит по разному и

уровень активности не говорит о степени активности СКВ.

В запуске патологического процесса много факторов:

- дисбаланс в клетках ответственных за имунную систему

- выработка антител к ядерным и другим структурам

- циркулирующие имунные комплесы

- имунные комплексы in situ

- роль генетических факторов

Вопрос о вирусном характере заболевания остается открытым, нахо-

дят много антивирусных антител у больных и обсуживающего персонала но

о каком то определенном вирусе говорить нельзя.

Влияние эндокринных факторов:

- преимущественно женщины

- связь с беременностью и родами

- у больных мужчин снижена выработка андрогенов

Клиника.

Заболевают чаще женщины соотношение 10 : 2 (8 : 2), у детей соот-

ношение одинаково. Среди взрослых первый пик заболевания от 17 до 40

лет и второй пик в климактерическом периоде, встречаются и пожилые

(случай больная в 80 лет).

Начало заболевания практически с любого признака, говорить о ка-

ком то одном признаке начала заболевания не приходится.

- артриты и артралгии длительно протекающие

- астенический синдром

- поражение ЦНС

- гломерулонефрит чаще у женщин

Толчком к началу заболевания могут быть разные причины, так как

появляются антитела к ДНК и заболевание как бы заводится

- толчком может быть инсаляция которая иизменяет структуру ДНК и

проявляется ее антигенность

- простуда и инфекция самая различная вплоть до сальмонеллеза

- результат лечения антибиотиками - это пенициллин и тетрациклин

- беременность и роды способствуют возникновению СКВ

- стрессы различного происхождения (разводы у женщин или смерть

одного из супругов)

Симптомы:

- лихорадка - температура от субфебрильной до высокой (38 граду-

сов), пики лихорадки в течение дня от 12 до 14 часов в это время надо

измерять температуру, так как больные ее не чувствуют иногда ощущение

жара но ознобов и потов нет.

- астенический синдром - слабость тянется довольно дительно и

намного раньше развития клиники СКВ

- снижение веса тоже характерно, но сейчас кахексии нет

- эритема - классическая "бабочка" в 20%, небольшой отек кожи ее

эритема и фолликулярный гиперкератоз встречается чаше, такие изменения

кожи бывают на ушах, на локтях, распространенная эритема встречается

сравнительно редко

- дискоидные очаги атрофии кожи, они ниже основной поверхности

кожи, встречаются при длительно текущей СКВ иногда в волосистой части

головы

- люпусные воспаления каймы губ и небольшие эррозии в отличие от

герпетических они ничем не покрыты "голые"

- извъязвления на небе и внутренней поверхности щек - там нет вы-

делений и они безболезненные

- редко перфорация носовой перегородки и западение спинки носа

- дигитальный капиллярит - воспаление капилляров кисти и пальцев

(васкулит) - это важный диагностический признак

- суставные проявления ранние и симметричные, всегда поражаются
- 3 -
суставы кистей рук, крупные суставы могут поражаться дополнительно по-

лиартралгия, гипертрофия суставов крайне редко, артралгия всегда с ут-

ренней скованностью, которая длится не менее 30 минут, больные не мо-

гут указать на какой то определенный сустав, это связано с тем, что

поражаются мышцы и связки (миозиты и тендовагиниты) и утром один из

пальцев согнут и он разгибается в течение дня. Полиартралгии носят

симметричный характер. Если поражается один сустав то это или инфекци-

онное осложнение (гнойные выделения) или асептический некроз крупного

сустава (плечевой, тазобедреный). Деформация суставов напоминающая де-

формацию при РА только при хроническом течении, но когда начинают ле-

чить СКВ кортикостероидами, суставы поворачиваются в любом направлении

без хруста и происходят вывихи суставов. На R-грамме есть остеопороз

но нет деструкции и асептический некроз крупных суставов.

Это характерные но не слишком важные симптомы.

Наиболее важные изменения определяющие течение СКВ.

- поражение почек в 70% иногда до 90% - гломерулонефрит связан с

отложением имунных комплексов, определенных клинических черт он не

имеет; Снижение удельного веса мочи сыязано с интерстициальным васку-

литом, ранняя гематурия и протеинурия может развиваться острая почеч-

ная недостаточность при тяжелом течении гломерулонефрита

- артериальная гипертензия - свидетельствует о плохом прогнозе

- нефротический синдром - свидетельствует о плохом прогнозе

Клссификация гломерулонефритов при СКВ

6 групп от самой легкой изменения минимальные и определяются

только под электронным микроскопом и до тяжелого мембранозного гломе-

рулонефрита.

Классификация Тареевой 4 клинических варианта

1. Латентный гломерулонефрит единичные эритроциты в поле зрения,

снижение удельного веса мочи и не всегда протеинурия - это вариант ме-

зенгиального гломерулонефрита.

2. Гломерулонефрит без нефротического синдрома и артериальной ги-

пертензии протеинурия не достаточно выражена в день теряется 0,5 г

белка, явно клинически достоверный гломерулонефрит.

3. Гломерулонефрит быстро прогрессирующий с нефротическим синдро-

мом и артериальной гипертензией.

4. СКВ с хронической почечной недостаточностью - имеется пораже-

ние почек ведущее к гибели и очень трудное лечение.

Поражение нервной системы - все больные жалуются на головную

боль, но наиболее важный признак судорожный синдром, вероятно это свя-

зано с васкулитами, но на секции церебральные васкулиты не всегда

подтверждаются

- инсульты

- энцефаломиелиты

- психозы и шизофреноподобный синдром, но он лечится в отличие от

шизофрении

- изменение глазного дна - облаковидные инфильтраты сосудов глаз-

ного дна пропотевание плазмы ведет к поражению нервной системы и пора-

жения глаз совпадает с поражением нервной системы - цитоидные тела на

глазном дне.

Поражение нервной системы не всегда совпадают с увеличением ак-

тивности течения СКВ

Серозиты - клинически и рентгенологически плеврит и перикрдит,

при исследовании серозной жидкости отмечается снижение комплемента,

появление антиядерных антител и LE-клеток.

Случаи выявления перикардита резко возросли в связи с внедрением

ЭХО-кардиографии.

Поражение брюшины происходит при очень высокой степени активности

СКВ. Перитонит серьезен при СКВ и является следствием тромбоза мезен-
- 4 -
териальных артерий или изменений со стороны поджелудочной железы.

Легкие - пульмонит, сухие хрипы, умеренная одышка, крепитирующие

хрипы, интерстициальный периваскулит, иногда инфаркт-пневмония, легоч-

ная гипертензия.

Спленомегалия всегда сопровождает СКВ.

Уровень трансаминаз невысокий и такие изменения, какие происходят

при хронических гепатитах и циррозах не бывает никогда и если они име-

ются, то это причина медикаментозного лечения.

Поражение сосудов - захватывает любую область, почки, легкие, це-

ребральные васкулиты, кожные проявления, периферические некрозы, нек-

розы костей кисти, некрозы стоп, начинается дигитальный капиллярит за-

тем ишемия и некроз. Если вовремя начать лечение, то зона ишемии

уменьшается и получается хороший результат.

Лабораторные исследования кровь - тромбоцитопения, лейкопения и

анемия. Анемия может быть связана с хроническим воспалительным прцес-

сом, с кровопотерей или влиянием медикаментов.

Лейкопения не связана с аутоимунным процессом, антитела против

лейкоцитов встречаются редко.

Лейкоцитоз при СКВ не встречается никогда.

Тромбоцитопения в активной фазе 100 и ниже. СОЭ всегда повышена и

отражает активность процесса. СРБ повышается, но повышение не связано

с инфекцией. Фибриноген отражает активность. Диспротеинемия. Уровень

комплемента снижен. Циркулирущие имунные комплексы (ЦИК) характерны

для СКВ. Определяются антитела к ядерным компонентам ДНК и двуспираль-

ной ДНК.

Клетки красной волчанки, фагоцитирующие нейтрофилы, гематоксили-

новые шары, образуются розетки - это лимфоциты окружают гемотоксилино-

вые шары и сами LE-клетки. При лечении сначала исчезают LE-клетки, за-

тем розетки, затем гемотоксилиновые шары. LE феномен может не завер-

шиться при снижении уровня комплемента и учитываются все три варианта

характерные для СКВ. Т-лимфоциты и В-лимфоциты имеют большое клиничес-

кое значение.

Варианты течения СКВ

1. Хроническое течение СКВ - заболевание начинается исподволь и

клиника развивается более 1 года.

2. Клиника подострого варианта развивается в течение года.

3. Острый вариант - клиника развивается за полгода.

Варианты течения совпадают с названиями заболевний - по нефрити-

ческому типу, по типу поражения ЦНС и т.д.

Активность I, II и III степени.

.
- 5 -

Клиническая и лабораторная характеристика степени активности СКВ.

────────────────┬─────────────────────────────────────────────────────

Показатель │ Степень активности

├────────────────┬─────────────────┬──────────────────

│ III │ II │ I

────────────────┼────────────────┼─────────────────┼──────────────────

Температура │38 гр С и выше │Менее 38 гр С │Нормальная

Похудание │Выраженное │Умеренное │ -

Нарушен. трофики│Выраженное │Умеренное │ -

Поражение кожи │"Бабочка"+эритем│Экссуд. эритема │Дискоидн. очаги

Полиартрит │Острый, подостр.│Подострый │Артралгии

Перикардит │Выпотной │Сухой │Адгезивный

Миокардит │Диффузный │Очаговый │Кардиосклероз

Эндокардит │Пораж. многих │Поражен. одного │Недостат. мит-

│клапанов │чаще митр. клап. │рального клап.

Плеврит │Выпотной │Сухой │Адгезивный

Пневмонит │Острый(васкулит)│Хрон.(межуточный)│

Нефрит │Нефрот. синдром │Нефрит. синдром │Хр. гломерулонефр.

Нервная система │Остр.энцефалора-│Энцефалоневрит │Полиневрит

│дикулоневрит │ │

Гемоглобин г/л │Менее 100 │ 100-110 │ 120 и более

СОЭ, мм/час │45 и более │ 30-40 │ 16-20

Фибриноген, г/л │ 6 │ 5 │ 5

Общий белок, г/л│ 70-80 │ 80-90 │ 90

Альбумины % │ 30-35 │ 40-45 │ 48-60

Глобул.%: альфа2│ 13-17 │ 11-12 │ 10-11

гамма │ 30-40 │ 24-25 │ 20-23

LE-клетки │5:1000 лейкоцит.│1-2:1000 лейкоц. │Един. или отсутст.

Антинукл. фактор│ 1:128 и выше │ 1:64 │ 1:32

Тип свечения │Краевой │Гомог. и краевой │Гомогенный

Антитела к ДНК │Высокие титры │Средние титры │ Низкие титры

────────────────┴────────────────┴─────────────────┴─────────────────

Диагноз. Критерии диагностики - аллергические осложнения.

- фотосенсибилизация - реакция на солнечное облучение эритема

- эритема по типу "бабочки"

- дискоидный вариант изменений

- извъязвления полости рта и носа

- поражение ЦНС по типу психоза

- полисерозит учитывается перикардит и плеврит

- поражение почек протеинурия 0,5 г/сутки

- ложноположительный тест на сифилис

- антитела к ДНК и LE-клетки 10 клеток на 1000 лейкоцитов

- артриты без деффекта

- анемия, лейкопения, тромбоцитопения

Если имеются 4 признака диагноз достоверен, 3 признака диагноз

вероятен, 2 признака диагноз сомнительный.

Дифференциальный диагноз

- заболевания крови - цитопениии, гемолитическая анемия

- лейкозы - стернальная пункция, нет LE-клеток и нет ядерных ан-

тител

- инфекционный эндокардит и миокардит но здесь септический про-

цесс и лейкоцитоз а не лейкопения, деструкция клапанов и помогает по-

сев на стерильность, отсутствие LE-клеток, ревматоидного фактора и вы-

сокий уровень комплемента в клинике озноб и проливной пот.

- РА - нет гломерулонефрита, поражения ЦНС, нет LE-клеток, не

снижен уровень комплемента и нет антител к ДНК, при РА выраженный экс-

судативный процесс в суставах, извъязвления в суставах и образования

узур.

Лечение СКВ.

При выборе метода лечения опираются на выраженность воспалитель-

ного процесса и на тяжесть поражения органов (почки, ЦНС).

При хроническом варианте течения с незначительным поражением

внутренних органов применяют НПВС (пироксикам, диклофенак, мовалис) и
- 6 -

добавить аминохинолиновый препарат плаквинил но не делагил, плаквинил

3-4 таблетки в сутки в результате этого лечения добиваются быстрого

эффекта.

Если активность процесса велика имеются серозиты при R-исследова-

нии применяют гормоны 15 мг в сутки преднизолона, цитостатики не при-

менять.

При подостром течении гормональная терапия всегда иназначают 30

мг преднизолона, он лучше метипреса. Цитостатики применяют если в те-

чение 2-х недель лечения гормонами не улучшился мочевой синдром, при-

меняют азотиоприн 3 таблетки в сутки в течение 4 недель вместе с гор-

монами. Если эффекта от азотиоприна нет, то назначают циклофосфан 200

мг через день или биломаин? 1 гр 1 раз в месяц в/венно медленно, можно

и 600 мг.

Если имеются поражения ЦНС и выраженные имунные сдвиги то допол-

нительно проводят плазмоферез с заменой 20% циркулирующей крови и про-

водят 3 цикла плазмофереза.

Если имеется выраженный гломерулонефрит и выраженные изменения

ЦНС, то проводится пульс-терапия. Это плазмоферез по 30 мин каждый

день или через день и метпрес или циклофосфан, в некоторых случаях их

назначают в половинной дозе при миокардитах, но половинная доза снижа-

ет степень обострения но не обеспечивает ремиссии.

Сочетание пульстерапии метипрес + циклофосфан дает хорошие ре-

зультаты, но вызывает остеопороз.

Следующее средство - метатрексат 7,5 мг в неделю интервал между

приемами 12 часов. Схема назначения следующая:

1. Понедельник вечером после ужина 2,5 мг.

2. Вторнник по 2,5 мг с интервалом 12 часов и до следующего поне-

дельника, не чаще.

Почему доза 7,5 мг/неделю? Эта проблема однозначно не решена. В

Америке назначают 15 мг/нед. Но у нас другая популяция, много больных

с заболеваниями печени и почек. Метотрексат не дает дозозависимого эф-

фекта. Но метатрексат при дозе 10 мг/нед. дает дозозависимый эффект.

Но эта доза требует анализа крови каждые 3 недели. Это цитостатик и он

подавляет костно-мозговое кроветворение, особенно если изначально был

снижен уровень лейкоцитов или при нормальном содержании лейкрцитов

снижен уровень гранулоцитов. Если есть сомнения, то необходима стер-

нальная пункция, так как развиваются тяжелые агранулоцитозы.

При остром течении нефротического синдрома, при повышении АД наз-

начают циклоспорин-А (сандемон) 2,5-5 мг на кг веса перорально.

При остром варианте всегда плазмоферез, пульстерапия цитостатики

(циклофосфамин), но он обладает онкогенностью и общая доза 60 мг и при

достижении эффекта дозу снижают 1 раз в неделю и реже или переводят на

азатиоприн.

Иммуномодуляторы не получили серьезного применения левомизол дает

тяжелое осложнение отек головного мозга с летальным исходом. Другие

иммуномодуляторы тимоген, тималин, иногда интерферрон только после ле-

чения основными препаратами для улучшения костномозгового кроветворе-

ния.

Гаммаглобулин в/венно 300-400 мг в сутки 5 дней подряд очень до-

рогой.

При тяжелом гломерулонефрите - тотальное облучение лимфоидных ор-

ганов гамма-лучами.

Осложнения:

Инфекция на фоне супрессивной терапии:

- атония мочевого пузыря и развиваются пиелиты больные жалоб не

предъявляют, но появляется лихорадка;

- пневмонии;

- ангиохолиты проявляются лихорадкой с умеренными болями в правом

подреберье и небольшим увеличением печени.

Лечение инфекционных осложнений антибиотиками.

Антикоагулянтный синдром - повторные тромбоэмболии, повторные

флебиты и поражение легких, лечение плазмоферез + гормоны + небольшие

дозы аспирина 75 мг/сутки.

Добавить документ в свой блог или на сайт

Похожие:

Лекция Проф. В. И. Шишкин Системная красная волчанка (скв) iconАутоиммунные заболевания (системная красная волчанка, аутоиммунный...
Аутоиммунный тиреоидит, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, гломерулонефрит, рассеяний склероз и другие аутоиммунные...

Лекция Проф. В. И. Шишкин Системная красная волчанка (скв) iconЛекция №6 Тема: “Диффузные заболевания соединительной ткани ”
В эту группу входят системная красная волчанка, системные склеродермии, дерматомиозит, узелковый периартрит">
медицина


При копировании материала укажите ссылку © 2016
контакты
d.120-bal.ru