Лекция Проф. В. И. Шишкин Системная красная волчанка (скв)






Скачать 144.88 Kb.
НазваниеЛекция Проф. В. И. Шишкин Системная красная волчанка (скв)
Дата публикации08.03.2015
Размер144.88 Kb.
ТипЛекция
d.120-bal.ru > Документы > Лекция
Лекция 2. Проф. В.И. Шишкин

Системная красная волчанка (СКВ).

Сравнительно не частое но важное заболевание в списке системных

заболеваний соединительной ткани и требует дифференциальной диагности-

ки с рядом других заболеваний. Это эталон аутоимунной патологии и при

этом заболевании определяются следующие антитела:

- ядерные антитела в т.ч. к ядрам ДНК

- антиэритроцитарные и антилейкоцитарные антитела к поверхностным

антигенам этих клеток

- антитела к свободно циркулирующим молекулам (ревматоидный фак-

тор и факторы свертывающей системы крови 8, 12 и 19).

Основа - аутоимунное поражение всех органов, сосудов любого ка-

либра от капилляра до аорты.

Это древнее заболевание в индейских перуанских мумиях нашли приз-

наки СКВ, в египетской женской мумии определили дискоидную красную

волчанку.

Заболевание не частое. В С.Петербурге 500 учтенных больных СКВ,

хотя их больше. В России встречается 1:10000. В разных странах разная

частота, в США 1:2000. Заболевание больше распространено среди лиц

цветных рас, среди негров, индейцев, японцев, китайцев. Причина в том,

что у европейцев это заболевание протекает тяжелее и следовательно эта

популяция склонна к вымиранию.

Этиология:

- этническая связь с расами

- наличие генетической базы, среди ближай ших родственников СКВ

встречается в 1,5 раза чаще

* однояйцевые близнецы

* разнояйцевые близнецы

* родные сестры

* брат и сестра

* мать и дочь

Генетика имеет полигенный тип наследования, в этом плане изуча-

лись антигена системы HLA и среди них имеют значение DR2 и DR3. Люди

живущие в разных частях света имеют разные гены связанные с СКВ. HLA

A4 не встречается при СКВ. Это заболевание с полигенным наследованием

и поэтому СКВ отличается полиморфизмом поражаемых органов и систем.

Исследование системы комплемента - встречается гипокомплектемия

или акомплектемия. При СКВ компоненты С1, С2 и С4 или отсутствуют или

их мало и определяется 5 вариантов таких состояний.

- нет снижения комплемента

- постепенное снижение комплемента и акомплементемия - это тяже-

лое поражение

- комплемент нулевой - это мягко текущий процесс

- комплемент высокий

Больные с высоким комплементом без поражения почек, а если комп-

лемента мало, то почки поражены.

Патогенез:

Это иммунокомплексное поражение, в первую очередь отложение имму-

ноглобулинов в сосудах и мезадерме и эпидерме, такие же отложения в

почках. Откуда берутся иммунокомплексы? Они состоят из антител к ядер-

ным компонентам, в почках отложения иммунокомплексов антител любого

класса + ДНК. Происхождение ДНК-генов - это измененные гены, при облу-

чении ДНК она становится имунной. Но далеко не у всех в почках имеются

ДНК - имунные комплексы, имунные комплексы циркулируют в крови, фраг-

менты ДНК осаждаются на базальной мембране и к ним присоединяются анти-

генные структуры и образуются имунные комплексы на месте (in situ).

Почему при СКВ много ядерных антигенов неясно, почему изменяемся имун-

ная система также не совсем ясно. При СКВ происходит эндогенная стиму-

ляция В-лимфоцитов и неспецифическая выработка имунитета и происходит

выброс имунных комплексов на антигенную стимуляцию. Соотношение хелпе-
- 2 -
ров и супрессоров меняется, у разных людей это происходит по разному и

уровень активности не говорит о степени активности СКВ.

В запуске патологического процесса много факторов:

- дисбаланс в клетках ответственных за имунную систему

- выработка антител к ядерным и другим структурам

- циркулирующие имунные комплесы

- имунные комплексы in situ

- роль генетических факторов

Вопрос о вирусном характере заболевания остается открытым, нахо-

дят много антивирусных антител у больных и обсуживающего персонала но

о каком то определенном вирусе говорить нельзя.

Влияние эндокринных факторов:

- преимущественно женщины

- связь с беременностью и родами

- у больных мужчин снижена выработка андрогенов

Клиника.

Заболевают чаще женщины соотношение 10 : 2 (8 : 2), у детей соот-

ношение одинаково. Среди взрослых первый пик заболевания от 17 до 40

лет и второй пик в климактерическом периоде, встречаются и пожилые

(случай больная в 80 лет).

Начало заболевания практически с любого признака, говорить о ка-

ком то одном признаке начала заболевания не приходится.

- артриты и артралгии длительно протекающие

- астенический синдром

- поражение ЦНС

- гломерулонефрит чаще у женщин

Толчком к началу заболевания могут быть разные причины, так как

появляются антитела к ДНК и заболевание как бы заводится

- толчком может быть инсаляция которая иизменяет структуру ДНК и

проявляется ее антигенность

- простуда и инфекция самая различная вплоть до сальмонеллеза

- результат лечения антибиотиками - это пенициллин и тетрациклин

- беременность и роды способствуют возникновению СКВ

- стрессы различного происхождения (разводы у женщин или смерть

одного из супругов)

Симптомы:

- лихорадка - температура от субфебрильной до высокой (38 граду-

сов), пики лихорадки в течение дня от 12 до 14 часов в это время надо

измерять температуру, так как больные ее не чувствуют иногда ощущение

жара но ознобов и потов нет.

- астенический синдром - слабость тянется довольно дительно и

намного раньше развития клиники СКВ

- снижение веса тоже характерно, но сейчас кахексии нет

- эритема - классическая "бабочка" в 20%, небольшой отек кожи ее

эритема и фолликулярный гиперкератоз встречается чаше, такие изменения

кожи бывают на ушах, на локтях, распространенная эритема встречается

сравнительно редко

- дискоидные очаги атрофии кожи, они ниже основной поверхности

кожи, встречаются при длительно текущей СКВ иногда в волосистой части

головы

- люпусные воспаления каймы губ и небольшие эррозии в отличие от

герпетических они ничем не покрыты "голые"

- извъязвления на небе и внутренней поверхности щек - там нет вы-

делений и они безболезненные

- редко перфорация носовой перегородки и западение спинки носа

- дигитальный капиллярит - воспаление капилляров кисти и пальцев

(васкулит) - это важный диагностический признак

- суставные проявления ранние и симметричные, всегда поражаются
- 3 -
суставы кистей рук, крупные суставы могут поражаться дополнительно по-

лиартралгия, гипертрофия суставов крайне редко, артралгия всегда с ут-

ренней скованностью, которая длится не менее 30 минут, больные не мо-

гут указать на какой то определенный сустав, это связано с тем, что

поражаются мышцы и связки (миозиты и тендовагиниты) и утром один из

пальцев согнут и он разгибается в течение дня. Полиартралгии носят

симметричный характер. Если поражается один сустав то это или инфекци-

онное осложнение (гнойные выделения) или асептический некроз крупного

сустава (плечевой, тазобедреный). Деформация суставов напоминающая де-

формацию при РА только при хроническом течении, но когда начинают ле-

чить СКВ кортикостероидами, суставы поворачиваются в любом направлении

без хруста и происходят вывихи суставов. На R-грамме есть остеопороз

но нет деструкции и асептический некроз крупных суставов.

Это характерные но не слишком важные симптомы.

Наиболее важные изменения определяющие течение СКВ.

- поражение почек в 70% иногда до 90% - гломерулонефрит связан с

отложением имунных комплексов, определенных клинических черт он не

имеет; Снижение удельного веса мочи сыязано с интерстициальным васку-

литом, ранняя гематурия и протеинурия может развиваться острая почеч-

ная недостаточность при тяжелом течении гломерулонефрита

- артериальная гипертензия - свидетельствует о плохом прогнозе

- нефротический синдром - свидетельствует о плохом прогнозе

Клссификация гломерулонефритов при СКВ

6 групп от самой легкой изменения минимальные и определяются

только под электронным микроскопом и до тяжелого мембранозного гломе-

рулонефрита.

Классификация Тареевой 4 клинических варианта

1. Латентный гломерулонефрит единичные эритроциты в поле зрения,

снижение удельного веса мочи и не всегда протеинурия - это вариант ме-

зенгиального гломерулонефрита.

2. Гломерулонефрит без нефротического синдрома и артериальной ги-

пертензии протеинурия не достаточно выражена в день теряется 0,5 г

белка, явно клинически достоверный гломерулонефрит.

3. Гломерулонефрит быстро прогрессирующий с нефротическим синдро-

мом и артериальной гипертензией.

4. СКВ с хронической почечной недостаточностью - имеется пораже-

ние почек ведущее к гибели и очень трудное лечение.

Поражение нервной системы - все больные жалуются на головную

боль, но наиболее важный признак судорожный синдром, вероятно это свя-

зано с васкулитами, но на секции церебральные васкулиты не всегда

подтверждаются

- инсульты

- энцефаломиелиты

- психозы и шизофреноподобный синдром, но он лечится в отличие от

шизофрении

- изменение глазного дна - облаковидные инфильтраты сосудов глаз-

ного дна пропотевание плазмы ведет к поражению нервной системы и пора-

жения глаз совпадает с поражением нервной системы - цитоидные тела на

глазном дне.

Поражение нервной системы не всегда совпадают с увеличением ак-

тивности течения СКВ

Серозиты - клинически и рентгенологически плеврит и перикрдит,

при исследовании серозной жидкости отмечается снижение комплемента,

появление антиядерных антител и LE-клеток.

Случаи выявления перикардита резко возросли в связи с внедрением

ЭХО-кардиографии.

Поражение брюшины происходит при очень высокой степени активности

СКВ. Перитонит серьезен при СКВ и является следствием тромбоза мезен-
- 4 -
териальных артерий или изменений со стороны поджелудочной железы.

Легкие - пульмонит, сухие хрипы, умеренная одышка, крепитирующие

хрипы, интерстициальный периваскулит, иногда инфаркт-пневмония, легоч-

ная гипертензия.

Спленомегалия всегда сопровождает СКВ.

Уровень трансаминаз невысокий и такие изменения, какие происходят

при хронических гепатитах и циррозах не бывает никогда и если они име-

ются, то это причина медикаментозного лечения.

Поражение сосудов - захватывает любую область, почки, легкие, це-

ребральные васкулиты, кожные проявления, периферические некрозы, нек-

розы костей кисти, некрозы стоп, начинается дигитальный капиллярит за-

тем ишемия и некроз. Если вовремя начать лечение, то зона ишемии

уменьшается и получается хороший результат.

Лабораторные исследования кровь - тромбоцитопения, лейкопения и

анемия. Анемия может быть связана с хроническим воспалительным прцес-

сом, с кровопотерей или влиянием медикаментов.

Лейкопения не связана с аутоимунным процессом, антитела против

лейкоцитов встречаются редко.

Лейкоцитоз при СКВ не встречается никогда.

Тромбоцитопения в активной фазе 100 и ниже. СОЭ всегда повышена и

отражает активность процесса. СРБ повышается, но повышение не связано

с инфекцией. Фибриноген отражает активность. Диспротеинемия. Уровень

комплемента снижен. Циркулирущие имунные комплексы (ЦИК) характерны

для СКВ. Определяются антитела к ядерным компонентам ДНК и двуспираль-

ной ДНК.

Клетки красной волчанки, фагоцитирующие нейтрофилы, гематоксили-

новые шары, образуются розетки - это лимфоциты окружают гемотоксилино-

вые шары и сами LE-клетки. При лечении сначала исчезают LE-клетки, за-

тем розетки, затем гемотоксилиновые шары. LE феномен может не завер-

шиться при снижении уровня комплемента и учитываются все три варианта

характерные для СКВ. Т-лимфоциты и В-лимфоциты имеют большое клиничес-

кое значение.

Варианты течения СКВ

1. Хроническое течение СКВ - заболевание начинается исподволь и

клиника развивается более 1 года.

2. Клиника подострого варианта развивается в течение года.

3. Острый вариант - клиника развивается за полгода.

Варианты течения совпадают с названиями заболевний - по нефрити-

ческому типу, по типу поражения ЦНС и т.д.

Активность I, II и III степени.

.
- 5 -

Клиническая и лабораторная характеристика степени активности СКВ.

────────────────┬─────────────────────────────────────────────────────

Показатель │ Степень активности

├────────────────┬─────────────────┬──────────────────

│ III │ II │ I

────────────────┼────────────────┼─────────────────┼──────────────────

Температура │38 гр С и выше │Менее 38 гр С │Нормальная

Похудание │Выраженное │Умеренное │ -

Нарушен. трофики│Выраженное │Умеренное │ -

Поражение кожи │"Бабочка"+эритем│Экссуд. эритема │Дискоидн. очаги

Полиартрит │Острый, подостр.│Подострый │Артралгии

Перикардит │Выпотной │Сухой │Адгезивный

Миокардит │Диффузный │Очаговый │Кардиосклероз

Эндокардит │Пораж. многих │Поражен. одного │Недостат. мит-

│клапанов │чаще митр. клап. │рального клап.

Плеврит │Выпотной │Сухой │Адгезивный

Пневмонит │Острый(васкулит)│Хрон.(межуточный)│

Нефрит │Нефрот. синдром │Нефрит. синдром │Хр. гломерулонефр.

Нервная система │Остр.энцефалора-│Энцефалоневрит │Полиневрит

│дикулоневрит │ │

Гемоглобин г/л │Менее 100 │ 100-110 │ 120 и более

СОЭ, мм/час │45 и более │ 30-40 │ 16-20

Фибриноген, г/л │ 6 │ 5 │ 5

Общий белок, г/л│ 70-80 │ 80-90 │ 90

Альбумины % │ 30-35 │ 40-45 │ 48-60

Глобул.%: альфа2│ 13-17 │ 11-12 │ 10-11

гамма │ 30-40 │ 24-25 │ 20-23

LE-клетки │5:1000 лейкоцит.│1-2:1000 лейкоц. │Един. или отсутст.

Антинукл. фактор│ 1:128 и выше │ 1:64 │ 1:32

Тип свечения │Краевой │Гомог. и краевой │Гомогенный

Антитела к ДНК │Высокие титры │Средние титры │ Низкие титры

────────────────┴────────────────┴─────────────────┴─────────────────

Диагноз. Критерии диагностики - аллергические осложнения.

- фотосенсибилизация - реакция на солнечное облучение эритема

- эритема по типу "бабочки"

- дискоидный вариант изменений

- извъязвления полости рта и носа

- поражение ЦНС по типу психоза

- полисерозит учитывается перикардит и плеврит

- поражение почек протеинурия 0,5 г/сутки

- ложноположительный тест на сифилис

- антитела к ДНК и LE-клетки 10 клеток на 1000 лейкоцитов

- артриты без деффекта

- анемия, лейкопения, тромбоцитопения

Если имеются 4 признака диагноз достоверен, 3 признака диагноз

вероятен, 2 признака диагноз сомнительный.

Дифференциальный диагноз

- заболевания крови - цитопениии, гемолитическая анемия

- лейкозы - стернальная пункция, нет LE-клеток и нет ядерных ан-

тител

- инфекционный эндокардит и миокардит но здесь септический про-

цесс и лейкоцитоз а не лейкопения, деструкция клапанов и помогает по-

сев на стерильность, отсутствие LE-клеток, ревматоидного фактора и вы-

сокий уровень комплемента в клинике озноб и проливной пот.

- РА - нет гломерулонефрита, поражения ЦНС, нет LE-клеток, не

снижен уровень комплемента и нет антител к ДНК, при РА выраженный экс-

судативный процесс в суставах, извъязвления в суставах и образования

узур.

Лечение СКВ.

При выборе метода лечения опираются на выраженность воспалитель-

ного процесса и на тяжесть поражения органов (почки, ЦНС).

При хроническом варианте течения с незначительным поражением

внутренних органов применяют НПВС (пироксикам, диклофенак, мовалис) и
- 6 -

добавить аминохинолиновый препарат плаквинил но не делагил, плаквинил

3-4 таблетки в сутки в результате этого лечения добиваются быстрого

эффекта.

Если активность процесса велика имеются серозиты при R-исследова-

нии применяют гормоны 15 мг в сутки преднизолона, цитостатики не при-

менять.

При подостром течении гормональная терапия всегда иназначают 30

мг преднизолона, он лучше метипреса. Цитостатики применяют если в те-

чение 2-х недель лечения гормонами не улучшился мочевой синдром, при-

меняют азотиоприн 3 таблетки в сутки в течение 4 недель вместе с гор-

монами. Если эффекта от азотиоприна нет, то назначают циклофосфан 200

мг через день или биломаин? 1 гр 1 раз в месяц в/венно медленно, можно

и 600 мг.

Если имеются поражения ЦНС и выраженные имунные сдвиги то допол-

нительно проводят плазмоферез с заменой 20% циркулирующей крови и про-

водят 3 цикла плазмофереза.

Если имеется выраженный гломерулонефрит и выраженные изменения

ЦНС, то проводится пульс-терапия. Это плазмоферез по 30 мин каждый

день или через день и метпрес или циклофосфан, в некоторых случаях их

назначают в половинной дозе при миокардитах, но половинная доза снижа-

ет степень обострения но не обеспечивает ремиссии.

Сочетание пульстерапии метипрес + циклофосфан дает хорошие ре-

зультаты, но вызывает остеопороз.

Следующее средство - метатрексат 7,5 мг в неделю интервал между

приемами 12 часов. Схема назначения следующая:

1. Понедельник вечером после ужина 2,5 мг.

2. Вторнник по 2,5 мг с интервалом 12 часов и до следующего поне-

дельника, не чаще.

Почему доза 7,5 мг/неделю? Эта проблема однозначно не решена. В

Америке назначают 15 мг/нед. Но у нас другая популяция, много больных

с заболеваниями печени и почек. Метотрексат не дает дозозависимого эф-

фекта. Но метатрексат при дозе 10 мг/нед. дает дозозависимый эффект.

Но эта доза требует анализа крови каждые 3 недели. Это цитостатик и он

подавляет костно-мозговое кроветворение, особенно если изначально был

снижен уровень лейкоцитов или при нормальном содержании лейкрцитов

снижен уровень гранулоцитов. Если есть сомнения, то необходима стер-

нальная пункция, так как развиваются тяжелые агранулоцитозы.

При остром течении нефротического синдрома, при повышении АД наз-

начают циклоспорин-А (сандемон) 2,5-5 мг на кг веса перорально.

При остром варианте всегда плазмоферез, пульстерапия цитостатики

(циклофосфамин), но он обладает онкогенностью и общая доза 60 мг и при

достижении эффекта дозу снижают 1 раз в неделю и реже или переводят на

азатиоприн.

Иммуномодуляторы не получили серьезного применения левомизол дает

тяжелое осложнение отек головного мозга с летальным исходом. Другие

иммуномодуляторы тимоген, тималин, иногда интерферрон только после ле-

чения основными препаратами для улучшения костномозгового кроветворе-

ния.

Гаммаглобулин в/венно 300-400 мг в сутки 5 дней подряд очень до-

рогой.

При тяжелом гломерулонефрите - тотальное облучение лимфоидных ор-

ганов гамма-лучами.

Осложнения:

Инфекция на фоне супрессивной терапии:

- атония мочевого пузыря и развиваются пиелиты больные жалоб не

предъявляют, но появляется лихорадка;

- пневмонии;

- ангиохолиты проявляются лихорадкой с умеренными болями в правом

подреберье и небольшим увеличением печени.

Лечение инфекционных осложнений антибиотиками.

Антикоагулянтный синдром - повторные тромбоэмболии, повторные

флебиты и поражение легких, лечение плазмоферез + гормоны + небольшие

дозы аспирина 75 мг/сутки.

Добавить документ в свой блог или на сайт

Похожие:

Лекция Проф. В. И. Шишкин Системная красная волчанка (скв) iconЛекция №6 Тема: “Диффузные заболевания соединительной ткани ”
В эту группу входят системная красная волчанка, системные склеродермии, дерматомиозит, узелковый периартрит

Лекция Проф. В. И. Шишкин Системная красная волчанка (скв) iconАутоиммунные заболевания (системная красная волчанка, аутоиммунный...
Аутоиммунный тиреоидит, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, гломерулонефрит, рассеяний склероз и другие аутоиммунные...

Лекция Проф. В. И. Шишкин Системная красная волчанка (скв) iconМедицинских противопоказаний к поступлению иностранных граждан в...
Диффузные заболевания соединительной ткани (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, системная склеродермия, узелковый периартериит,...

Лекция Проф. В. И. Шишкин Системная красная волчанка (скв) iconАутоиммунный тиреоидит, ревматоидный артрит, системная красная волчанка,...

Лекция Проф. В. И. Шишкин Системная красная волчанка (скв) iconАутоиммунный тиреоидит, ревматоидный артрит, системная красная волчанка,...

Лекция Проф. В. И. Шишкин Системная красная волчанка (скв) iconАнамнез настоящего заболевания ( Anamnesis morbi )
В связи с наличием заболевания «системная красная волчанка» в 2000 году больная получила инвалидность II группы, с 2002 года III...

Лекция Проф. В. И. Шишкин Системная красная волчанка (скв) iconМетодическая разработка практического занятия по теме: «Системная...
Цель занятия: освоение навыков постановки диагноза и тактики ведения пациентов с системной красной волчанкой (целенаправленный сбор...

Лекция Проф. В. И. Шишкин Системная красная волчанка (скв) iconМетодические рекомендации для студентов к практическим занятиям по...
Тема: «Иммунопатологические процессы: реакции гиперчувствительности. Аутоиммунные болезни (струма Хашимото, системная красная волчанка,...

Лекция Проф. В. И. Шишкин Системная красная волчанка (скв) iconМетодическая разработка по клинической фармакологии для преподавателей...
Средства вы­бора для купирования ургентных симптомокомплексов необходимые провизору в профессиональной деятельности

Лекция Проф. В. И. Шишкин Системная красная волчанка (скв) iconФедеральные клинические рекомендации по ведению больных дискоидной красной волчанкой
Персональный состав рабочей группы по подготовке федеральных клинических рекомендаций по профилю "Дерматовенерология", раздел «Дискоидная...

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:


медицина


При копировании материала укажите ссылку © 2016
контакты
d.120-bal.ru
..На главную