Ломоносов К. М. д-р мед наук, проф. (lamс)






Скачать 129.1 Kb.
НазваниеЛомоносов К. М. д-р мед наук, проф. (lamс)
Дата публикации09.12.2016
Размер129.1 Kb.
ТипДокументы
d.120-bal.ru > Физика > Документы
Сведения об авторах:

Ломоносов К.М. – д-р мед. наук, проф. (lamсlinic@yandex.ru);

Шарафутдинова Люция Анваровна – аспирант

К вопросу о классификации витилиго

Л.А. Шарафутдинова, К.М. Ломоносов

Кафедра кожных и венерических болезней (зав. – проф. О.Ю. Олисова) лечебного факультета ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России

Представлены современные данные о классификации витилиго, где выделяют несегментарное витилиго (NSV) - область поражения выходит за пределы одного сегмента и имеет симметричное двустороннее расположение и сегментарное (SV) - область поражения находится, как правило, в границах одного сегмента и имеет одностороннее расположение, а также смешанный тип витилиго, при сочетании сегментарного и несегментарного типов и неклассифицированный тип. Основываясь на данной классификации, описываются характерные отличительные особенности данных типов витилиго с патофизиологической и клинической точки зрения, с целью разработки разных подходов к лечению этого заболевания.

Ключевые слова: витилиго, классификация витилиго, сегментарное и несегментарное витилиго

L.A. Sharafutdinova, K.M. Lomonosov

Modern data on vitiligo classification where allocate not segmentary vitiligo (NSV) are submitted - the area of defeat goes beyond one segment and has a symmetric bilateral arrangement and segmentary (SV) - area of defeat is, as a rule, in borders of one segment and has a unilateral arrangement, and also the mixed type of vitiligo, at a combination of segmentary and not segmentary types and not classified type (Picardo). Based on this classification, characteristic distinctive features of these types of vitiligo from the pathophysiological and clinical point of view, for the purpose of development of different approaches to treatment of this disease are described.

Key words: vitiligo, vitiligo classification, segmental and nonsegmental vitiligo

Л.А. Шарафутдинова, К.М. Ломоносов

УДК

К вопросу о классификации витилиго

Кафедра кожных и венерических болезней (зав. – проф. О.Ю. Олисова) лечебного факультета ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России, Москва

Витилиго (от латинского слова vitium – порок + суффикс – igo = «порочная болезнь») – хроническое многофакторное заболевание кожи неясной этиологии из группы дисхромий, характеризующееся появлением на коже депигментированных пятен белого цвета, склонных к периферическому росту, слиянию вследствие деструкции меланоцитов.

Первые упоминания о витилиго можно найти во многих древних трактатах о медицине, таких как древнеиндийская рукопись «Атхарва-Веда» - 1400 лет до н.э., древнеегипетском папирусе Эберса – XVI век до н.э. и других. Термин «витилиго» впервые использовал древнеримский ученый и врач Авл Корнелий Цельс (конец 1 века до н.э. и первая половина 1 века н.э.) в своем классическом труде «О медицине» («De Medicina»), где изложены теория и практика врачебного искусства догаленовского Рима. В древней Руси витилиго называлось «песью».

В отдельную нозологическую единицу, как самостоятельное заболевание витилиго было выделено в 1842 году, когда Danielssen и Boeck научно доказали отличие проказы (лепры) от витилиго.

В последнее время интерес к витилиго возрос во всем мире, как среди врачей, так и среди пациентов, что объясняется, прежде всего, увеличением заболеваемости витилиго среди всех этнических групп и регионов мира, а так же возрастающими эстетическими требованиями общества на внешний вид его членов. Не маловажным фактором, является бурное развитие современных медицинских наук (генетики, иммунологии), открывающих новые возможности в разгадке патогенеза многих ранее не изученных заболеваний и в частности витилиго. Быстрое развитие фармакологии и появление на фармацевтическом рынке большого количества новых препаратов и новых физиотерапевтических методик (светолечения, лазеротерапии), открывают возможности к поиску эффективной терапии витилиго. Все эти факты делают актуальным вопрос и о классификации этого заболевания. Существующие до настоящего времени классификации витилиго основаны исключительно на визуальной оценке клинической картины заболевания, и не учитывают патогенетические или этиологические факторы его развития.

Согласно наиболее часто применяемой до недавнего времени в России клинической классификации Ortonne J.P. (1983)[1] витилиго подразделяюет на локализованное, генерализованное и универсальное. К локализованным формам заболевания относят фокальную (одно или несколько пятен, расположенных в одной области кожного покрова, не составляющем сегмента) и сегментарную формы (очаги депигментации расположены по ходу нерва или в пределах определенного сегмента (дерматома), а также витилиго слизистых оболочек. Генерализованное витилиго включает акрофациальную (с поражением дистальных отделов конечностей и лица), вульгарную (с появлением чаще симметричных множественных депигментированных пятен на различных участках кожного покрова) и смешанную формы. Универсальным витилиго считается при потере пигмента на площади, превышающей 80% общей площади кожного покрова.

В англоязычной литературе чаще выделяют несегментарное витилиго (NSV) - область поражения выходит за пределы одного сегмента и имеет симметричное двустороннее расположение и сегментарное (SV) - область поражения находится, как правило, в границах одного сегмента и имеет одностороннее расположение. В свою очередь несегментарное витилиго подразделяют на несколько подтипов: фокальный, генерализованный (Vitiligo vulgaris), акрофациальный, универсальный подтипы и витилиго слизистых оболочек. Выделяют также смешанный (при сочетании сегментарного и несегментарного типов) и неклассифицированный типы [2].

Разделение на указанные типы связано с особенностями анатомии человека. Идущие от кожи чувствительные нервные волокна (афференты) входят в спинной мозг через специализированные образования, называемые задними корешками. Волокна, проходящие через пару симметричных (левый и правый) задних корешков, иннервируют ограниченный (но располагающийся на обеих сторонах тела) участок кожи, называемый дерматомом. В спинном мозге происходит упорядочение пространственного распределения нервных волокон - периферическая нервная ветвь содержит волокна от нескольких соседних задних корешков, а каждый корешок содержит волокна от разных нервов. В результате такого перераспределения участок, иннервируемый одним задним корешком, имеет менее четкие границы, чем участок, иннервируемый одним периферическим нервом. Участок кожи, ассоциированный с какой-либо одной (из симметричной пары) нервной ветвью, называется сегментом. То есть, сегмент - правая или левая сторона дерматома, перекрывающаяся с фрагментами соседних дерматомов. Таким образом, тело человека может быть разделено на симметричные участки, соответствующие каждому из позвоночных нервов. Всего выделяют 30 пар: 8 шейных (одна головная и по одной для каждого из семи шейных позвонков), 12 грудных, 5 поясничных и 5 крестцовых [5].

Многие авторы высказывают мнение, что сегментарный и несегментарный типы витилиго являются совершенно разными заболеваниями, имеющими различный патогенез и генетическую основу [2,3].

Несегментарный тип витилиго встречается в 72-95% случаев [4]. Начало заболевания возможно в любом возрасте. Возникновение новых пятен и увеличение их площади может происходить с различной скоростью и на протяжении всей жизни, часто они склонны к росту и слиянию. Для NSV характерно симметричное распределение пятен по телу пациента. Фокальный подтип несегментарного витилиго характеризуется единичными пятнами и стабильным клиническим течением, но возможно его развитие в генерализованные формы. При акрофациальном подтипе поражаются только пальцы, а также области вокруг рта и глаз. При генерализованном подтипе области поражения затрагивают лицо, шею, туловище, локти, колени, пальцы рук и ног, ладони, ступни. Случаи превалирования (>80% поверхности тела) пораженных участков над областями с нормальной пигментацией считают универсальным подтипом [4,5,6]. Инициация несегментарного витилиго часто (от 15 до 70%) связана с феноменом Кёбнера, то есть очаги депигментации возникают в местах травм и различных химический воздействий, таких как царапины, ожоги, ушибы, давление от одежды и др. В частности, предполагается, что травматическое воздействие может приводить к секреции нейропептидов, инициирующих гибель меланоцитов. Постоянное механическое воздействие на меланоциты может приводить к изменению их адгезивных свойств с последующим апоптозом. В ряде исследований феномен Кёбнера отмечен только для несегментарного витилиго, в отличие от сегментарного, что может отражать различные молекулярные механизмы патогенеза этих форм витилиго [7].

При NSV-типе наблюдаются некоторые нарушения функции иммунной системы: в плазме крови, как взрослых пациентов, так и детей, обнаруживают различные органоспецифичные антитела [8], иногда встречается аутоиммунный тиреоидит [9]. Однако в большинстве случаев, дети, страдающие витилиго, совершенно здоровы [10]. В противоположность этому, витилиго у взрослых иногда сопровождается такими нарушениями, как: алопеция (облысение), сахарный диабет, пернициозная анемия, болезнь Аддисона-Бирмера), гипокортицизм (болезнь Аддисона) [9].

Сегментарный тип витилиго встречается в 5-28% случаев, для него характерно одностороннее распространение пятен на теле пациента и начало заболевания в раннем возрасте и может достигать 30% случаев в детской популяции больных витилиго [11,12]. В исследовании Hann S.K. и Lee H.J. (1996) [13] средний возраст появления сегментарного витилиго составлял 15,6 лет, до 10 лет - 41% случаев, и до 30 лет - 87%. Эти наблюдения согласуются с докладом Koga M. и Tango T. (1988) [14], что сегментарное витилиго появляется у молодых людей в возрасте до 30 лет.

SV-тип характеризуется быстрым начальным этапом и последующей стабилизацией заболевания в течение 1-2 лет с момента начала без тенденции к дальнейшему прогрессированию [13,14]. В случае отсутствия терапии, пятна сохраняются неизмененными на протяжении всей жизни. В 51% случаев при сегментарном витилиго поражается лицо, в 25% туловище и в 24% - конечности [4,5]. В отличие от несегментарного, при сегментарном витилиго отмечается раннее вовлечение меланоцитов волосяных фолликулов, до 50% у пациентов с сегментарным витилиго отмечалось поседение волос в пораженных участках [15]. В исследовании Hann S.K. и Lee H.J. (1996) [13] поседение было найдено у 49% из 208 пациентов с SV [28]. Причем в процесс могут быть вовлечены брови и ресницы, а также волосы в других частях тела, включая волосы кожи головы, лобка и подмышек. Предполагается, что SV влияет как на эпидермальные, так и фолликулярные меланоциты на ранней фазе заболевания по сравнению с NSV. Таким образом, присутствие лейкотрихии следует уделять особенное внимание при SV.

Клинические особенности несегментарного витилиго описаны достаточно часто, но мало проведено исследований по сегментарному витилиго. При SV-типе практически не обнаруживается взаимосвязь ни с аутоиммунным тиреоидитом, ни с какими-либо другими аутоиммунными заболеваниями, характерной для несегментарного витилиго [9,10,11,13]. Однако, как и для несегментарного витилиго, наблюдается определенная семейная история этого типа витилиго в небольшом (12%) случаев, что указывает на существование генетической обусловленности заболевания, по крайней мере, в части случаев [3,4]. Совпадение очага витилиго при сегментарном типе с отдельным дерматомом позволяет предположить неврологический генез этого типа заболевания, хотя локализация пятен может не всегда совпадать с зонами иннервации. В настоящее время представляются многочисленные данные о подтверждении нейрогенной теории, способные объяснить механизм непосредственного патологического действия нейромедиаторов на меланоциты, но они отражают лишь структурные изменения в коже и не раскрывают физиологических нейрогенных механизмов патогенеза витилиго. Caixia T. et al (1999) [16] выявили повышение концентрации растворимого рецептора к ИЛ-2 (sIL-2R) в сыворотке крови и в тканевой жидкости, полученной из депигментированных участков кожи больных витилиго по сравнению со здоровыми донорами. У больных с SV такого повышения sIL-2R не было. Следует отметить, что отсутствие изменения титра sIL-2R именно у больных SV может также подтверждать концепцию неврогенных нарушений при данной патологии.

Иногда депигментированный участок может ограничиваться линиями Блашко, предположительно отражающими пути миграции клеток в эмбриональном развитии [4,17]. Хотя этиология сегментарного витилиго основывается главным образом на нейрогенной теории разрушения меланоцитов, данные научных исследований позволяют предположить непосредственное участие клеточного звена иммунитета в патогенезе сегментарного витилиго [18,19]. Избыточный уровень катехоламинов в сыворотке, после эмоциональной стрессовой ситуации, особенно в активной стадии заболевания, может окисляться до о-хинонов в присутствии повышенного уровня H2O2 и, следовательно, гаптенилироваться в тирозиназу, таким образом, начинается антимеланоцитарный ответ. Это является отражением действия цитотоксических Т-клеток, которые мигрируют из регионального лимфатического узла и переносятся по эфферентному микрососудистому дереву посредством рецепторов хоминга. Активация таких цитотоксических клеток является первым шагом в уничтожении меланоцитов кожи, которое также зависит от сдвига в балансе между иммунной защитой и толерантностью, возникающего, например, из-за уменьшения количества функционирующих регуляторных Т-клеток [20].

Основываясь на данной классификации, описываются и разные подходы к лечению данных типов витилиго. Необходимо отметить, что многие методы лечения витилиго применяются при всех типах заболевания, например, фототерапия, применение антиоксидантов, гепатопротекторов, местной терапии и др. Однако, считается не целесообразным назначение системной кортикостероидной терапии при сегментарном витилиго [21]. Сегментарное витилиго достаточно хорошо поддается лечению топическими кортикостероидами, иммуномодуляторами, фототерапией [22,23,24]. Silverberg N.B. et al. (2004) [25] оценивая эффективность мази такролимуса в лечении SV витилиго у детей показали, что у 86 % была отмечена репигментация, особенно на лице (94%). Хотя по данным Tallab T. et al. (2005) [26], изучавших эффективность терапии витилиго с использованием ПУВА терапии с применением псоралена, у пациентов с сегментарным витилиго её эффективность была не значительна. На основании чего авторы пришли к выводу, что сегментарное витилиго часто устойчива к ПУВА-терапии по сравнению с несегментарным типом. При сегментарном витилиго более оправдано лечение с применением эксимерного лазера [27]. Yu H.S. et al. (2003) [55] оценивали эффективность гелий-неонового лазера с местным применением 0,1% мази такролимуса на 30 пациентах с SV на лице и шее. В результате, репигментация (более 50 %) наблюдалась у 60% пациентов. Было показано, что облучение гелий-неоновым лазером оказывает нормализирующее действие на активность вегетативной нервной системы с оптимизацией вегетативного обеспечения функционирования органов и тканей, а действие такролимуса индуцирует высвобождение нейропептидов, в результате данное совместное действие приводит к нейрональной дифференцировке клеток. Эти данные свидетельствуют о том, что нейрональные модуляционные эффекты играют важную роль в лечении SV. Дальнейшие исследования о том, каким образом нейронные модуляционные эффекты участвуют в процессе лечения репигментации, в последующем помогут улучшить методы лечения SV.

В случае неудовлетворительных результатов терапевтического лечения, при сегментарном витилиго более оправдано хирургическое лечение [29,30]. За рубежом активно используются такие хирургические методы как: пересадка эпидермиса культивируемого и не культивируемого; аутологичные минитрансплантанты [31]; трансплантация культивируемых и не культивируемых меланоцитов [32]; трансплантация волосяных луковиц [33].

Все эти виды трансплантации выполняются различными способами, или с помощью дермабразии, или тонкими расщепленными лоскутами с эффектом «всасывания» (SBEG), или различных аппаратов, например, аппарата ReCell (автоматический аппарат для сбора клеток, который позволяет приготовить некультивируемую эпидермальную суспензию у постели больного), СО2 лазера и др. [34,35]. Но эти методы не имеют объективного подтверждения своей эффективности и носят скорее экспериментальный характер. Данные методики могут быть применены и при фокальном подтипе несегментарного витилиго, но только при его стабильном течении.

Важно отметить, что при сопутствующей депигментации волос нехирургические методы лечения являются малоэффективными, что указывает на меланоцитарные стволовые клетки, находящиеся в волосяных фолликулах, как на основной источник меланоцитов для репигментации пораженных участков при используемых методах лечения. Это же предположение подтверждается и часто наблюдаемым перифолликулярным характером первоначальной репигментации при лечении витилиго.

Таким образом, выделение двух типов витилиго, на наш взгляд, более оправдано с этиологической и патогенетической точек зрения, но требующее дальнейшего научного обоснования, в том числе с использованием современных иммунологических методов, которые могут помочь выработке конкретных дифференцированных подходов к лечению этого заболевания.

Список литературы:

  1. Оrtonne J.P., Mosher D.B., Fitzpatrick T.B.
    Vitiligo and other hypomelanoses of hair and skin. - New York: Plenum, 1983.

  2. Ezzedine K., Lim H.Suzuki T., Katayama I., Hamzavi I., Lan C. Revised classification/nomenclature of vitiligo and related issues: the Vitiligo Global Issues Consensus Conference // Pigment Cell Melanoma Res. 2012; 25(3): 1-13. doi: 10.1111/j.1755-148X.2012.00997.x

  3. Mazereeuw-Hautier J., Bezio S., Mahe E., Bodemer C., Eschard C., Viseux V. et al. Segmental and nonsegmental childhood vitiligo has distinct clinical characteristics: A prospective observational study // J Am Acad Dermatol. 2010; 62(6): 945-949. doi: 10.1016/j.jaad.2009.06.081.

  4. Binod K.Sushruta K.Ramam M. A descriptive study to characterize segmental vitiligo // Indian Journal of Dermatology, Venereology and Leprology. 2012; 78 (6): 715-721.

  5. Bang J.S., Lee J.W., Kim T.H., Sung Y.O., Hann S.K. Comparative clinical study of segmental and nonsegmental vitiligo //. Kor J Dermatol 2000; 38: 1037-1044.

  6. Anbar T.S., Abdel-Rahman A.T., Ghannam S., HoasmEl-Din W., and El-Khayyat M.A. Are Segmental and Non-segmental vitiligo different disease entities? // Egyptian Dermatology Online Journal. 2006; 2: 2-3. Avaiable at: http://www.edoj.org.eg/vol002/00202/03/01.htm

  7. Taïeb A., Picardo M. Clinical practice. Vitiligo // N Engl J Med. 2009; 360: 160-169.

  8. Gopal K.V., Rama Rao G.R., Kumar Y.H., Appa Rao M.V., Vasudev P. Vitiligo: a part of a systemic autoimmune process // Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2007; 73(3): 162-165.

  9. Kemp EH., Waterman EA., Weetman AP. Autoimmune aspects of vitiligo // Autoimmunity. 2001; 34: 65-77.

  10. Hegedus L., Heidenheim M., Gervil M., Hjalgrim H., Hoier-Madson M. High frequency of thyroid dysfunction in patients with vitiligo // Acta Derm Venereol. 1994; 74: 120-123.

  11. Bellet J.S, Prose N.S. Vitiligo in children: a review of classication, hypotheses of pathogenesis and treatment // An Bras Dermatol. 2005; 80(6): 633-637.

  12. Song M.S, Hann S.K, Ahn P.S, Park Y.K. Clinical study of vitiligo: comparative study of type A and type B vitiligo // Ann Dermatol. 1994; 6: 22-30.

  13. Hann S.K., Lee H.J. Segmental vitiligo clinical findings in 208 patients // J Am Acad Dermatol. 1996; 35: 671-674.

  14. Koga M., Tango T. Clinical features and course of type A and type B vitiligo // Br J Dermatol. 1988; 118: 223-228.

  15. Lee D.Y., Kim C.R., Park J.H., Lee J.H.. The incidence of leukotrichia in segmental vitiligo: implication of poor response to medical treatment // Int J Dermatol. 2011; 50: 925-927.

  16. Caixia T., Hongwen F., Xiran L. Levels of soluble interleukin-2 receptor in the sera and skin tissue fluids of patients with vitiligo // J Dermatol Sci. 1999; 21(1): 59-62.

  17. Bolognia J.L, Orlow S.J, Glick S.A. Lines of Blaschko// J Am Acad Dermatol. 1994; 32: 157-190.

  18. Attili V.R., Attili S.K. Segmental and generalized vitiligo: Both forms demonstrate inflammatory histopathological features and clinical mosaicism // Indian J Dermatol. 2013; 58: 433-438. 

  19. Poojary S.A. Vitiligo and associated autoimmune disorders: A retrospective hospital-based study in Mumbai, India // Allergologiya et immunopathologiya. 2011; 39(6): 356-61. doi: 10.1016/j.aller.2010.12.007. Epub 2011 Apr 6.

  20. Van Geel N., Mollet I., Brochez L., Dutré M., De Schepper S., Verhaeghe E. et al. New Insights in Segmental Vitiligo // The British Journal of Dermatology. 2012; 166(2): 240-246.

  21. Khalid M., Mujtaba G. Response of segmental vitiligo to 0.05% clobetasol propionate cream // Int J Dermatol. 1998;.37:.705-708.

  22. Shim W.H., Suh S.W., Jwa S.W., Song M., Kim H.S., Ko H.C. et al. A pilot study of 1% pimecrolimus cream for the treatment of childhood segmental vitiligo // Ann Dermatol. 2013; 25(2): 168–172.

  23. Anbar T.S., Westerhof W., Abdel-Rahman A.T., Abdel-Rahman A.T., El-Khayyat M.A. Evaluation of the effects of NB-UVB in both segmental and non-segmental vitiligo affecting different body sites // Photodermatol Photoimmunol Photomed. 2006; 22: 157-163.

  24. Kim C.R, Lee D.Y. Combination of narrow band UVB and topical tacrolimus is effective for segmental vitiligo // International journal of dermatology. 2013; 52 (10): 1279-1281.

  25. Silverberg N.Lin P., Travis L., Farley-Li J., Mancini A.J., Wagner A.M.et al. Tacrolimus ointment promotes repigmentation of vitiligo in children: a review of 57 cases // J Am Acad Dermatol. 2004;51(5): 760-766.

  26. Tallab T., Joharji H., Bahamdan K., Karkashan E., Mourad M., Ibrahim K. et al. Response of vitiligo to PUVA therapy in Saudi patients // Int J Dermatol. 2005; 44(7): 556-558.

  27. Do J.EShin J.YKim D.YHann S.KOh S.H. The effect of 308nm excimer laser on segmental vitiligo: a retrospective study of 80 patients with segmental vitiligo // Photodermatol Photoimmunol Photomed. 2011; 27: 147-151.

  28. Yu H.S., Wu C.S., Yu C.L., Kao Y.H., Chiou M.H. Helium–neon laser irradiation stimulates migration and proliferation in melanocytes and induces repigmentation in segmental-type vitiligo // Journal of Investigative Dermatology. 2003; 120: 56–64; doi:10.1046/j.1523-1747.2003.12011.x

  29. Lee D.Y., Park J.H., Lee J.H., Yang J.M., Lee E.S. Surgical treatment is indicated in long-duration segmental vitiligo // Dermatol Surg. 2010; 36: 568-569.

  30. Lotti T., Gori A., Zanieri F., Colucci R., Moretti S.. Vitiligo: new and emerging treatments // Dermatologic Therapy, 2008; 21: 110–117.

  31. Kim H.U., Yun S.K. Suction device for epidermal grafting in vitiligo: employing a syringe and a manometer to provide an adequate negative pressure // Dermatol Surg. 2000: Jul; 26(7): 702-704.

  32. Eves P.C., Beck A.J., Shard A.G., Mac N.S. A chemically defined surface for the co-culture of melanocytes and keratinocytes // Biomaterials. 2005; 26(34): 7068-7081.

  33. Löntz W., Olsson M.J., Moellmann G., Lerner A.B. Pigment cell transplantation for treatment of vitiligo: a progress report // J Am Acad Dermatol. 1994; 30(4): 591-597.

  34. Issa C.Rehder J., Taube M. Melanocyte transplantation for the treatment of vitiligo: effects of different surgical techniques // Eur J Dermatol. 2003; 13(1): 34-39.

  35. Hasegawa T., Suga Y., Ikejima A., Muramatsu S., Mizuno Y., Tsuchihashi H., et al . Suction blister grafting with CO(2) Laser resurfacing of the graft recipient site for vitiligo // J Dermatol. 2007; 34: 490-492.




Добавить документ в свой блог или на сайт

Похожие:

Ломоносов К. М. д-р мед наук, проф. (lamс) iconМикрокристаллические
Авторы: канд мед наук, доц. Н. А. Мартусевич; д-р мед наук, проф. А. Э. Макаревич

Ломоносов К. М. д-р мед наук, проф. (lamс) iconПатологическая анатомия болезней
Авторы: д-р мед наук, проф. М. К. Недзьведь; канд мед наук, асс. Т. М. Недзьведь

Ломоносов К. М. д-р мед наук, проф. (lamс) iconКлиника гинекологии и акушерства Св. Иосифа, проф доктор мед наук Олаф Ортманн
Директор клиники акушерства и гинекологии с 2003 года, декан кафедры акушерства и гинекологии универ. Регенсбурга проф доктор мед...

Ломоносов К. М. д-р мед наук, проф. (lamс) iconПроявления вич-инфекции
Рецензенты: зав каф стоматологии детского возраста, д-р мед наук, проф. Т. Н. Терехова; доц. 3-й каф терапевтической стоматологии,...

Ломоносов К. М. д-р мед наук, проф. (lamс) iconИ иммунотерапия инфекционных заболеваний
Авторы: канд мед наук, доц. Т. А. Канашкова; канд мед наук, доц. Ж. Г. Шабан; канд мед наук, доц. Д. А. Черношей; канд мед наук,...

Ломоносов К. М. д-р мед наук, проф. (lamс) iconПрофессиональные вредности в работе врача-стоматолога и профилактика последствий
В. Ф. Михальченко, доктор мед наук, доцент Э. С. Темкин, канд мед наук, ассистент Н. М. Морозова, клин ординатор Н. В. Калинина,...

Ломоносов К. М. д-р мед наук, проф. (lamс) iconКлинические рекомендации по диагностике и лечению функциональной диспепсии
В. Х. Василенко гбоу впо «1 Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова»: академиком рамн, профессором...

Ломоносов К. М. д-р мед наук, проф. (lamс) iconОстеохондропатии
С. И. Леонович; д-р мед наук, проф каф травматологии и ортопедии А. В. Белецкий

Ломоносов К. М. д-р мед наук, проф. (lamс) icon председатель ред совета, д-р экон наук, проф. Афанасьев В. Я
Азоев Г. Л.  д-р экон наук, проф. Балашов В. В.  д-р экон наук, проф. Глазьев С. Ю.  акад. Ран

Ломоносов К. М. д-р мед наук, проф. (lamс) iconПрактике
Академии наук о природе и обществе и Ла­зерной Академии наук РФ а. К. Полонский; канд мед наук, академик Международной Академии наук...

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:


медицина


При копировании материала укажите ссылку © 2016
контакты
d.120-bal.ru
..На главную