Анкета для взрослых






НазваниеАнкета для взрослых
Дата публикации24.03.2015
Размер31.1 Kb.
ТипАнкета
d.120-bal.ru > География > Анкета

АНКЕТА ДЛЯ ВЗРОСЛЫХ


Дата и время назначенной консультации:

Фамилия, имя, отчество, дата/месяц/год рождения:

Адрес: квартира, дом, улица (переулок, бульвар, проспект и т.д.) индекс, страна, город, область, край:

Телефон

- домашний:

- мобильный:

e-mail:

Напишите точное подробное название (по медицинской карте) имеющегося заболевания или группы заболеваний.

Сформулируйте другие причины обращения (имеющиеся у вас диагнозы или состояния):

Опишите (по возможности более подробно) все имеющиеся на данный момент жалобы в порядке их значимости для вас:

Опишите жалобы, которых сейчас не наблюдается, но так же послужившие поводом для обращения:

Уточните:

- от чего (тепло, холод, покой, движение, при каких изменениях погоды), когда (время суток, время года), где (в помещении, на воздухе, в лесу, у водоема, в какой местности или климатической зоне) происходит уменьшение жалоб и улучшение самочувствия:

- от чего (тепло, холод, покой, движение, при каких изменениях погоды), когда (время суток, время года), где (в помещении, на воздухе, в лесу, у водоема, в какой местности или климатической зоне) происходит усиление жалоб и ухудшение самочувствия:

- когда и с каких признаков началось текущее заболевание: Ваше собственное мнение о возможной причине заболевания:

Перечислите

- по порядку все перенесенные с детства до данного момента заболевания, с указанием возраста, а также все случаи обращения (и их причины) за медицинской помощью:

- известные вам болезни ваших родителей, сестер, братьев и ближайших родственников по линии отца и матери:

- какие лекарственные препараты, антибиотики, гормоны, травы и биодобавки вы принимали в последние 6 месяцев:

- имеющиеся у вас аллергические реакции (кожные, дыхательные) на различные вещества (пищевые продукты, лекарства, запахи, шерсть) и факторы (солнце, холод, вода и др.):

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ:
Телосложение, вес, рост, цвет кожи, волос, глаз:


Психические и эмоциональные особенности до возникновения заболевания и их изменение по ходу заболевания:

Вегетативные нарушения (потливость; приливы; сердцебиение; бессонница; покраснение, побледнение лица; состояние зрачков):

Состояние кожных покровов, имеющиеся пятна, трещины, бородавки (точное место их расположения, время и порядок их появления):

Особенности и состояние дыхательных путей (нос, выделения из носа, носовое дыхание, бронхи, легкие, ощущение удушья); кашель (какой и когда, с мокротой или без), реакции на какие запахи:

Пищевые пристрастия и отвращения (если они есть):

Состояние и заболевания полости рта (состояние зубов, десен, языка, слизистых оболочек, суставов челюстей); наличие протезов:

Имеющиеся привкусы во рту, нарушения вкуса, сухость, характер слюноотделения, качества слюны (вязкость, тягучесть):

Особенности работы и имеющиеся нарушения органов пищеварения (отрыжки, изжоги, боли, запоры, характер стула, вздутие живота, непереваривание отдельных продуктов) геморрой, трещины ануса:

Состояние мочевыделительной системы, перенесенные заболевания (циститы, уретриты), характер мочеиспускания (частота днем и ночью, болезненность) и качество мочи (цвет, запах, пенистоть, осадок):

Особенности и состояние суставов и костей (перенесенные заболевания, переломы, боли в костях и суставах):

Состояние половой системы у женщин (менструальный цикл – с какого возраста, характер месячных, наличие выделений, зуда); перенесенные заболевания, операции, аборты.

Состояние молочных желез (перенесенные заболевания, операции, наличие болезненности, выделений из сосков, другие жалобы):

Состояние половой системы у мужчин (перенесенные заболевания, операции), боли в промежности, струя мочи, потенция, эрекция, семяизвержение (преждевременное, болезненное и др.):

Имеющиеся нарушения обмена веществ (отеки, локализация жировых отложений), имеющиеся заболевания эндокринных желез:

Вредные привычки и профессиональные вредности:

Ваша дополнительная информация:

Добавить документ в свой блог или на сайт

Похожие:

Анкета для взрослых iconУкусил клещ – обращаемся в кабинет инфекционных заболеваний!!!
Заболеваемость клещевым энцефалитом: в 2011г. – 5случаев клещевого вирусного энцефалита у взрослых, в 2012г. 3случая у взрослых,...

Анкета для взрослых iconИнформационная справка по дисциплине в. Од. 3 «Программа физической...
Инпо 1 года обучения, обучающихся по направлению подготовки 49. 04. 02 «Физическая культура для лиц с отклонениями в состоянии здоровья...

Анкета для взрослых iconАнкета III – «Паспорт класса – 2»
Анкета заполняется школьным медицинским работником на каждого учащегося отдельно. Таблица заполняется по результатам медицинского...

Анкета для взрослых iconЗвездочка 3*, Россия, Горячий ключ, Горячий Ключ
«три звезды». Санаторий принимает на восстановительное лечение взрослых, родителей с детьми и детей. Для проживания отдыхающих санаторий...

Анкета для взрослых iconАнкета для родителей

Анкета для взрослых iconАнкета для родителей

Анкета для взрослых iconМедицинская анкета (стр. 1 из 2)
Поэтому используется данная анкета, чтобы вы осознали факторы риска. Мы хотим, чтобы вы внимательно ответили на вопросы анкеты, прежде...

Анкета для взрослых iconАнкета для граждан в возрасте до 75 лет

Анкета для взрослых iconАнкета для родителей будущих первоклассников

Анкета для взрослых iconАнкета для граждан в возрасте до 75 лет

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:


медицина


При копировании материала укажите ссылку © 2016
контакты
d.120-bal.ru
..На главную