Больная А., 68 лет, обратилась к врачу с жалобами на слабость, лихорадку, головную боль, носовые кровотечения. При обследовании выявлена гепато и






Скачать 87.16 Kb.
НазваниеБольная А., 68 лет, обратилась к врачу с жалобами на слабость, лихорадку, головную боль, носовые кровотечения. При обследовании выявлена гепато и
Дата публикации08.03.2015
Размер87.16 Kb.
ТипЗадача
d.120-bal.ru > Химия > Задача
Задача 1.

Больная А., 68 лет, обратилась к врачу с жалобами на слабость, лихорадку, головную боль, носовые кровотечения. При обследовании выявлена гепато - и спленомегалия, в анализе периферической крови количество эритроцитов - 3,4х /л; гемоглобин – 105 г/л; лейкоциты – 38, 1х г/л, тромбоциты – 11х/л. Лейкоцитарная формула: бласты - 86%; палочкоядерные нейтрофилы – 1%; лимфоциты – 1%. Проводилась химиотерапия, но, несмотря на лечение, больная скончалась при наличии признаков кровоизлияния в головной мозг.

1. Диагноз, основные критерии для постановки диагноза.

2. Дополнительные цитохимические реакциями, которые требуется использовать для уточнения гистогенеза лейкоза.

3. Причина клинических симптомов: слабости, носовых кровотечений, гепато – и спленомегалии.

4. Изменения, которые могут стать причиной головной боли, методы уточнения диагноза.

5. Вероятные причины развития кровоизлияния в головной мозг.

Задача 2.

Больная И., 47 лет, обратилась к врачу с жалобами на бледность, нарастающую слабость, периодические боли в костях, тяжесть в области левого подреберья, повторяющиеся пневмонии. При обследовании выявлена гепато - спленомегалия, в анализе периферической крови: количество эритроцитов 3,41х/л; лейкоцитов – 41,1х/л; Hb- 78 г/л; тромбоциты 435/л. Лейкоцитарная формула: бласты- 8%,миелоциты – 28%,

метамиелоциты – 10%, палочкоядерные нейтрофилы-5%, сегментоядерные нейтрофилы - 30%, базофилы – 5%, эозинофилы – 1%, моноциты – 4%, лимфоциты – 9%.

  1. Заболевание, которое можно заподозрить на основании клинической картины и данных периферической крови, отличия от лейкемоидных реакций.

  2. Характерные изменения костного мозга, позволяющие уточнить диагноз и стадию заболевания.

  3. Генетические изменения, являющиеся маркером опухолевого клона при заболевании.

  4. Стадии течения данного заболевания. Назовите основные диагностические критерии.

  5. Причина гепато – и спленомегалии.

  6. Причина рецидивирующей пневмонии.

Задача 3.

Больной К.,67 лет, обратился с жалобами на слабость, снижение массы тела. Чувство тяжести в левом и правом подреберьях. При обследовании обнаружена гепатоспленомегалия , в периферической крови количество эритроцитов 2,7х/л, Hb-81г/л, лейкоциты – 56,3 х /л, тромбоциты – 226 х /л. Лейкоцитарная формула : бласты – 45%, промиелоциты – 2%, миелоциты – 5%, метамиелоциты – 1%, палочкоядерные нейтрофилы – 3% , сегментоядерные нейтрофилы – 30%, базофилы – 9%.

  1. Заболевание, которое можно диагностировать на основе клиники и картины крови.

  2. Стадия заболевания, ее определение и основные диагностические критерии.

  3. Изменения костного мозга и печени при данном заболевании.

  4. Принципы лечения лейкозов.

Задача 4.

Больная К., 67 лет, поступила в больницу по поводу не поддающейся амбулаторному лечению пневмонии после повторных ОРВИ. При обследовании выявлено увеличение печени, селезенки, шейных и парааортальных лимфатических узлов. Анализ крови: эритроциты — 3,8 х 1012/л; НЬ — 105 г/л; лейкоциты — 77,2 х 109/л; тромбоциты — 212 х 109/л. Лейкоцитарная формула: палочкоядерные нейтрофилы — 2 %; сегментоядерные нейтрофилы — 12 %; пролимфоциты — 3 %; лимфоциты — 83 %.

1. Заболевание, которое можно заподозрить у пациентки. Исследования необходимые для подтверждения диагноза.

2. Причина увеличения лимфатических узлов, их макроскопические особенности. Заболевания, с которыми требуется проводить дифференциальный диагноз. Диагностические критерии.

3. Причина гепато- и спленомегалии, изменения печени, позволяющие подтвердить диагноз.

  1. Причина предрасположенности больной к вирусным и бактериальным инфекциям.

Задача 5.

Больной П., 49 лет, поступил в клинику в связи с резкой болью в позвоночнике, возникшей при резком наклоне туловища. Из анамнеза известно, что последнее время нарастала слабость, утомляемость, периодически появлялась боль в позвоночнике. В общем анализе крови отмечается увеличение СОЭ до 70 мм/ч. В биохимическом анализе крови повышен уровень креатинина. В общем анализе мочи выявлена протеинурия.

1. Исследования, необходимые для проведения дифференциального диагноза.

2. Причина болей в костях и частых патологических переломов при диагностированном заболевании.

3. Критерии, позволяющие поставить правильный диагноз.

  1. Причины протеинурии и повышения уровня креатинина.

Задача 6.

Больной Л., 29 лет, обратился к врачу с жалобами на снижение массы тела, кожный зуд, увеличение шейных лимфатических узлов. При обследовании обнаружено увеличение шейных узлов только с одной стороны, другие группы лимфатических узлов и селезенка — без особенностей. В анализе крови признаки анемии, небольшой лейкоцитоз, лимфоцитопения, эозинофилия. СОЭ 25 мм/ч.

1. Вероятные причины увеличения лимфатических узлов.

2. Методы диагностики для установления диагноза.

3. При гистологическом исследовании лимфатического узла обнаружены клетки Рид—Штернберга. Диагноз, о котором необходимо думать. Изменения, которые можно обнаружить еще при гистологическом исследовании.

4. Стадия заболевания, которая диагностирована в данном случае.

  1. Прогноз и принципы лечения данного заболевания.

Эталоны ответов:

Задача №1.

1.Повышенное количество лейкоцитов в сочетании с анемией и тромбоцитопенией

Позволяет заподозрить лейкоз. Наличие в периферической крови бластных форм лейкоцитов с одновременным уменьшением количества зрелых форм (1% палочкоядерных при норме 1 – 6 % и 1% сегментоядерных при норме 47- 72%) и отсутствием более молодых форм лейкоцитов (лейкемический провал) свидетельствует об остром миелобластном лейкозе.

2.Для уточнения варианта лейкоза необходимо провести следующие цитохимические реакции: выявление миелопероксидазы и /или липидов; исследование активности неспецифических эстераз с оценкой чувствительности к ингибиции NaF; PAS- реакция. Для подтверждения миелоидной природы бластов необходимо выявить 3% и более положительных на миелопероксидазу и/или липиды бластных клеток.

3.Причина слабости – нарастающая анемия; носовых кровотечений-тромбоцитопения в сочетании с инфильтрацией опухолевыми клетками стенок сосудов; гепато – спленомегалии - разрастание опухолевых клеток. В печени может развиваться стеатоз, что также способствует ее увеличению.

4.Вероятная причина головной боли - развитие нейролейкоза. Для подтверждения диагноза необходимо морфологическое исследование мазков ликвора на наличие в спино – мозговой жидкости высокого цитоза (более 5 клеток на 1 мкл) и бластов.

5.Кровоизлияние в головной мозг – одна из причин смерти больных острым лейкозом. Причины – тромбоцитопения; инфильтрация и повреждение опухолевыми клетками сосудистых стенок; нарушение свертывающей системы крови в связи с поражением печени.

Задача № 2.

  1. Нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом до миелоцитов и наличием до 9% бластов позволяет заподозрить хронический миелоидный лейкоз. Для этого заболевания в периферической крови также характерны увеличение базофилов и /или эозинофилов, нормальное или повышенное количество тромбоцитов, незначительная анемия. Так называемая « эозинофильно – базофильная ассоциация» характерная для лейкозов и не обнаруживается при лейкемоидных реакциях.

  2. Костный мозг гиперклеточный, количество бластов не превышает 5%, мегакариоцитов – нормальное или повышенное, эритроидных клеток – чаще пониженное. Может быть повышено количество эозинофилов. Характерны псевдо – Гоше – подобные клетки (плотное ядро и размытая синеватая цитоплазма с нечетким контуром). Активность щелочной фосфатазы в нейтрофилах низкая или отсутствует. Низкое количество бластов говорит о хронической стадии заболевания – хроническогомиелолейкоза.

  3. Маркером опухолевого клона при хроническом миелолейкозе является филадельфийская хромосома (транслокация 9;22) с образованием химерного гена bcr/abl. Аномальная хромосома обнаруживается во всех клетках миелопоэза поэтому все потомство принадлежит к опухолевому клону.

  4. Выделяют три стадии заболевания: хроническая, фаза акселерации и бластный криз. Основной критерий – количество в крови или костном мозге миелобластов (соответственно до 10%, 10 – 19%, 20 и более %), также учитывается степень базофилии,

  5. Причина увеличения размеров печени и селезенки - инфильтрация опухолевыми клетками..

  6. Причина рецидивирующей пневмонии – вторичный иммунодефицит, возникающий в связи с патологией ростков миелоидной линии, особенно гранулоцитарного.

Задача № 3.

  1. Учитывая лейкоцитоз с большим количеством бластов при наличии промиелоцитов, миелоцитов и метамиелоцитов, анемию, гепатоспленомегалию можно заподозрить хронический миелолейкоз в стадии бластного криза.

  2. Бластный криз характеризуется нарастанием количества бластных клеток в костном мозге и крови (более 20%). Также характерны очаги экстрамедуллярного кроветворения с пролиферацией бластных клеток в коже, костях, нервной системе и других органах. Для идентификации природы опухолевых клеток используют цитохимические исследования и иммунофенотипирование.

  3. Костный мозг трубчатых и плоских костей сероватого цвета – «пиоидный». Размер печени увеличен, при гистологическом исследовании – стеатоз и по ходу синусоидов экстрамедуллярное кроветворение с бластными клетками.

  4. Лечение – химиотерапия.

Задача № 4.

1. По клиническим признакам и картине крови можно предположить хронический лимфоцитарный лейкоз. Патогномоничный признак — абсолютный лимфоцитоз (более 5000 клеток/мкл). Умеренная анемия и тромбоцитопения обусловлены инфильтрацией костного мозга и нарушением кроветворения. Для подтверждения диагноза необходимо иммунологическое типирование лимфоцитов периферической крови с определением дифференцировочных антигенов.

2. Причина увеличения лимфатических узлов — инфильтрация опухолевыми лимфоцитами. Лимфатические узлы увеличены, но длительное время граница между ними сохранена, что отличает их вид от изменений лимфатических узлов при лимфогранулематозе. В случае лимфомы Ходжкина лимфатические узлы увеличены, очень плотные и граница между ними стирается за счет некроза и последующего склероза.

3. Увеличение размеров печени и селезенки связано с инфильтрацией опухолевыми лимфоцитами. В печени при микроскопическом исследова­нии опухолевые инфильтраты локализуются преимущественно по ходу портальных трактов, что позволяет проводить дифференциальный диагноз с хроническим миелолейкозом, при котором опухолевые клетки располагаются в основном по ходу синусоидов.

4. Бактериальные, вирусные и грибковые инфекции характерны для поздних стадий хронического лимфолейкоза. Причина предрасположенности к инфекциям — гранулоцитопения.

Задача № 5.

1. Боль в позвоночнике может быть симптомом различных заболеваний. Для диагностики необходимо рентгенологическое исследование позвоночника. При миеломной болезни в позвонках и плоских костях выявляются «пробойниковые» дефекты, вызванные остеолизом, или диффузный остеопороз.

2. Причина боли в костях — остеолиз или диффузный остеопороз. Разрушение костей обусловлено тем, что при взаимодействии миеломных клеток и стромальных клеток костного мозга выделяются интерлейкины 1 и 6 — факторы, активирующие остеокласты. Под действием остеокластов в костях образуются эрозии, разрушение костей сопровождается гиперкальциемией.

3. Для постановки диагноза необходимо рентгенологическое подтверждение костной патологии, обнаружение в сыворотке или моче М-компонента — моноклонального иммуноглобулина (чаще IgG или IgA), синтезируемого клоном опухолевых клеток. При этом количество нормальных иммуноглобулинов может быть снижено, что способствует развитию бактериальных или вирусных инфекций. Критериями диагноза также являются плазмоцитоз (10—30 % плазматических клеток в костном мозге), гистологическое подтверждение плазмоклеточной инфильтрации, высокая СОЭ, агрегация эритроцитов в мазке в виде «монетных столбиков», криоглобулинемия, гиперкальциемия.

4. Протеинурия — результат избыточного синтеза и выделения свободных моноклональных легких цепей (белок Бенс-Джонса). Признаки почечной недостаточности могут быть связаны с формированием «миеломной почки» — большое количество белка в моче сопровождается образо­ванием цилиндров в канальцах почки, атрофией эпителия, склерозом стромы. У 10 % больных в почке отмечаются отложения амилоида. Гиперкальциемия, как правило, сопровождается известковыми метастазами в почке.

Задача № 6.

1. Причинами увеличения лимфатических узлов могут быть острые неспецифические лимфадениты, хронические неспецифические лимфадениты, лимфадениты при инфекционных заболеваниях (ВИЧ-инфекции, туберкулезе, болезни кошачьих царапин и т. д.), метастазы злокачественных опухолей в лимфатические узлы, а также опухоли лимфоидной ткани (лейкозы, неходжкинские лимфомы или лимфома Ходжкина).

2. Для уточнения диагноза требуется морфологическое (гистологическое или цитологическое) исследование лимфатического узла, как правило, с применением дополнительных окрасок или иммуногистохимических методов.

3. Наличие в биоптате лимфатического узла клеток Рид—Штернберга позволяет поставить диагноз лимфомы Ходжкина. Кроме этих клеток, важно наличие клеток Ходжкина, стертость рисунка строения лимфатического узла, инфильтрация лимфоцитами, плазматическими клетками, эозинофилами и нейтрофилами. Могут быть очаги некроза и склероза. Соотношение количества разных клеток, выраженность и локализация склероза определяет гистологический вариант заболевания.

4. Поражение одной группы лимфатических узлов соответствует 1 стадии заболевания.

5. На I стадии заболевания обычно достаточно лучевой терапии (их течение до 90 % больных). На более поздних стадиях дополнительно назначают химиотерапию. При адекватном комбинированном лечении даже при IVA и IVB стадиях ремиссия может быть достигнута у 70—80 % больных.

Добавить документ в свой блог или на сайт

Похожие:

Больная А., 68 лет, обратилась к врачу с жалобами на слабость, лихорадку, головную боль, носовые кровотечения. При обследовании выявлена гепато и iconТерапия
Мужчина 23 лет обратился к фельдшеру с жалобами на общую слабость, недомогание, головную боль, повышение температуры тела до 37,50С,...

Больная А., 68 лет, обратилась к врачу с жалобами на слабость, лихорадку, головную боль, носовые кровотечения. При обследовании выявлена гепато и iconБольная П. 48 лет обратилась с жалобами на сухость во рту, зуд, затруднение...
Из анамнеза известно, что 2 месяца назад больной установили металлокерамический протез. Пациентка имела пирсинг, носит украшения,...

Больная А., 68 лет, обратилась к врачу с жалобами на слабость, лихорадку, головную боль, носовые кровотечения. При обследовании выявлена гепато и iconЭталоны ответов
Мужчина 23 лет обратился к фельдшеру с жалобами на общую слабость, недомогание, головную боль, повышение температуры тела до 37,50С,...

Больная А., 68 лет, обратилась к врачу с жалобами на слабость, лихорадку, головную боль, носовые кровотечения. При обследовании выявлена гепато и iconЗадача 1(терапия)
Мужчина 23 лет обратился к фельдшеру с жалобами на общую слабость, недомогание, головную боль, повышение температуры тела до 37,50С,...

Больная А., 68 лет, обратилась к врачу с жалобами на слабость, лихорадку, головную боль, носовые кровотечения. При обследовании выявлена гепато и iconПаспортные данные
Поступила с жалобами на слабость, повышенную утомляемость, раздражительность, тремор пальцев рук, повышенную потливость, сердцебиение....

Больная А., 68 лет, обратилась к врачу с жалобами на слабость, лихорадку, головную боль, носовые кровотечения. При обследовании выявлена гепато и iconЗадача №1 Больная, 28 лет, обратилась к врачу по поводу повышения...
Больная, 28 лет, обратилась к врачу по поводу повышения температуры до 39-40*С, нарастающей слабости, головной боли, расстройства...

Больная А., 68 лет, обратилась к врачу с жалобами на слабость, лихорадку, головную боль, носовые кровотечения. При обследовании выявлена гепато и iconПамятка по профилактике заболеваний, вызванных вирусом гриппа Вирус...
Вирус гриппа может вызвать широкий спектр симптомов, включая лихорадку, кашель, боли в горле, заложенность носа или насморк, боли...

Больная А., 68 лет, обратилась к врачу с жалобами на слабость, лихорадку, головную боль, носовые кровотечения. При обследовании выявлена гепато и iconЗадача 1 Больной Р., 45 лет, поступил в клинику с жалобами на го­ловную...
Больной Р., 45 лет, поступил в клинику с жалобами на го­ловную боль в затылочной области, головокружение, мелька­ние «мушек» перед...

Больная А., 68 лет, обратилась к врачу с жалобами на слабость, лихорадку, головную боль, носовые кровотечения. При обследовании выявлена гепато и iconАкадемическая история болезни ХХХ-ХХХ-ХХХ Основное заболевание
Больная поступила с жалобами на общую слабость, повышенную утомляемость, тупую боль в области селезенки">
медицина


При копировании материала укажите ссылку © 2016
контакты
d.120-bal.ru