Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи






Скачать 129.28 Kb.
НазваниеИнформированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи
Дата публикации29.04.2015
Размер129.28 Kb.
ТипДокументы
d.120-bal.ru > Информатика > Документы
Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи

Я,

(Ф.И.О. гражданина)

















г. рождения, зарегистрированный по адресу:



(адрес места жительства гражданина либо законного представителя)

даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. № 390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г. № 24082) (далее – Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи/получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть) в

Обществе с ограниченной ответственностью «Поликлиника Волна».

Медицинским работником

(должность, Ф.И.О. медицинского работника)

в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации” (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2012, № 26, ст. 3442, 3446).

Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 3 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации” может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть)
(Ф.И.О. гражданина, контактный телефон)










(подпись)




(Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)












(подпись)




(Ф.И.О. медицинского работника)



















г.

(дата оформления)

До заключения настоящего договора Исполнитель уведомляет Потребителя (Заказчика) о том, что несоблюдение указаний (рекомендаций) Исполнителя (медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу), в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья Потребителя (Заказчика).

До заключения настоящего договора Потребителю (Заказчику) предоставлено в доступной форме информация о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Имея возможность ознакомиться с преимуществами и недостатками предложенных вариантов лечения, Потребитель (Заказчик) при подписании настоящего договора осознанно делает альтернативный выбор в пользу более эффективного и дорогостоящего лечения в соответствии с калькуляцией, предложенной Исполнителем
_____________________________________________

подпись Потребителя (Заказчика)
Договор

возмездного оказания медицинских услуг


Великий Новгород

«_________»______________________20____г.


_____________________________________________________________________________________________________________________________фамилия, имя, отчество потребителя

_____________________________________________________________________________________________________________________________фамилия, имя, отчество заказчика

с одной стороны, и

Общество с ограниченной ответственностью «Поликлиника Волна», именуемое в дальнейшем «Исполнитель», в лице Генерального директора Лоркиша Евгения Рафаиловича, действующего на основании Устава, с другой стороны, именуемые вместе в дальнейшем «Стороны», заключили настоящий Договор о нижеследующем:


  1. Предмет Договора

  1. В соответствии с условиями настоящего Договора Исполнитель обязуется предоставить Потребителю (Заказчику) медицинскую помощь в объеме и в сроки, установленные настоящим Договором, а Потребитель (Заказчик) обязуется своевременно оплатить оказанную медицинскую помощь (далее по тексту — «Услуги»).

  2. Перечень и стоимость медицинских услуг, оказываемых Потребителям (Заказчикам), определены в Прейскуранте стоимости услуг и складываются из затрат Исполнителя, связанных с исполнением настоящего Договора.


2. Права и обязанности Сторон

2.1. Исполнитель обязан: используя все свои возможности, материально-технические средства, профессиональные знания специалистов, а при необходимости, привлекая сторонних специалистов и медицинские организации, осуществить следующее:

  1. Обеспечить оказание качественной медицинской помощи Потребителю (Заказчику), а именно: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

  2. В процессе оказания медицинской помощи по настоящему Договору информировать Потребителя (Заказчика) о предстоящих основных или дополнительных лечебно-профилактических и прочих процедурах и их стоимости, необходимых медикаментозных препаратах и расходных материалах и их стоимости. Разъяснить Потребителю (Заказчику) или его представителю специфику имеющегося у Потребителя (Заказчика) заболевания, виды и условия режима, которые необходимо соблюдать как до, так и после лечения. Предупредить Потребителя или его представителя об имеющихся у него кроме основного сопутствующих заболеваний, которые могут каким-либо образом повлиять на результаты лечения. Предупредить о возможных осложнениях во время лечения и после него. Поставить в известность Потребителя (Заказчика) о том, что лечение может быть многоэтапным.

  3. Организовывать за счет Потребителя (Заказчика) и с его согласия необходимые дополнительные обследования и процедуры в других медицинских учреждениях, при невозможности выполнения таковых силами Исполнителя. Разъяснить о степени риска при проведении лечения, а также о возможности развития осложнений и иных заболеваний.

  4. Вести необходимую медицинскую документацию и выдавать Потребителю (Заказчику) медицинские документы установленного образца. Разъяснить о порядке подготовке к лечению о необходимости сдать анализы, пройти консультации специалистов.

  5. Исполнитель обязуется выполнить, указанные в п. 2.1.1. услуги в срок до _________________________________________________


2.2. Исполнитель имеет право:

2.2.1. Требовать от Потребителя (Заказчика) предоставления всех сведений, которые необходимы для качественного выполнения обязанностей по договору.

2.2.2. Получить оплату за оказанные услуги в соответствии с разделом 3 настоящего договора.

2.2.3. Отказаться выполнить услуги при условии, что Потребителю (Заказчику) будут компенсированы понесенные расходы.
2.3. Потребитель (Заказчик) обязан:

  1. Исполнять все назначения, требования и рекомендации лечащего врача, специалистов и медицинского персонала Исполнителя, необходимые для осуществления настоящего Договора, в целях недопущения снижения качества оказываемой платной медицинской услуги, а также соблюдать правила внутреннего распорядка Исполнителя, своевременно являться на лечебные и последующие профилактические приемы.

  2. Сообщить медицинскому персоналу Исполнителя информацию, связанную с состоянием здоровья, перенесенными, наследственными и сопутствующи­ми заболеваниями, для успешного проведения лечебно-диагностического процесса. В случае несообщения указанной выше информации Исполнитель не может гарантировать предоставления качественных услуг. В данном случае все риски некачественного предоставления услуг относятся на сторону Потребителя (Заказчика).

  3. Произвести оплату стоимости медицинских услуг в сроки и на условиях, указанных в настоящем Договоре. Если плательщиком по настоящему договору является Заказчик, то положение данного пункта распространяется на Заказчика.


2.4. Потребитель (Заказчик) имеет право:

      1. Получать информацию об объеме и качестве медицинской помощи, выполняемой Исполнителем по настоящему Договору.

      2. Требовать от Исполнителя предоставлять качественные услуги, узнавать информацию у медицинской организации о наличии у нее лицензии.

      3. Требовать возмещение убытков, при нарушении условий договора.

      4. Требовать предоставления калькуляции расходов Исполнителя, связанных с выполнения им условий настоящего договора.




  1. Стоимость и порядок расчетов

    1. Потребитель (Заказчик) в день заключения настоящего Договора производит оплату медицинских услуг. Стоимость медицинских работ составляет ______________________________________________________________________________________________________________________ рублей и складывается исходя из объемов оказания услуг и реальных затрат Исполнителя при оказании платных медицинских услуг Потребителю (Заказчику).

    2. Если после оказания медицинских услуг по медицинским показателям потребуется проведение дополнительных процедур, которые согласуются с Потребителем (Заказчиком), то окончательный расчет с Исполнителем осуществляется Потребителем (Заказчиком) в течение 2 рабочих дней с момента выставления соответствующего счета Исполнителем.

    3. В случае прерывания лечения по медицинским показаниям со стороны Потребителя (Заказчика) Исполнитель возвращает оплаченную ранее по договору сумму за вычетом стоимости выполненных работ в течение семи дней.




  1. Срок действия Договора, изменение и прекращение

    1. Настоящий Договор вступает в силу с момента подписания его Сторона­ми и действует до выполнения Сторонами своих обязательств.

    2. Настоящий Договор может быть изменен или прекращен только по письменному соглашению Сторон, которое оформляется дополнительным соглаше­нием, подписанным Сторонами и являющимся неотъемлемой частью настояще­го Договора.

    3. В случае досрочного расторжения Договора заинтересованная Сторона обязана известить другую Сторону письменно с проведением всех необходимых взаиморасчетов в течение одной недели с момента получения уведомления о расторжении Договора.




  1. Ответственность сторон и порядок разрешения споров

    1. За нарушение условий настоящего Договора Потребитель (Заказчик) и Исполнитель не­сут ответственность на условиях и в порядке, установленных действующим законодательством.

    2. Стороны могут предъявлять взаимные претензии по фактам нарушения обязательств в течение всего срока действия Договора. До обращения в суд стороны постараются разрешить спор путем досудебного претензионного порядка разрешения споров.

    3. При невозможности разрешить возникшие противоречия между Сторона­ми путем переговоров спор передается на разрешение суда.

    4. Исполнитель имеет право приостановить действие настоящего договора или расторгнуть его при несвоевременной оплате Потребителем (Заказчиком) выполненных работ.

    5. В случае неисполнения или частичного исполнения услуг по настоящему договору по вине Потребителя (Заказчика), Исполнитель обязуется вернуть Потребителю (Заказчику) ранее внесенную сумму пред­оплаты за вычетом стоимости уже выполненных услуг.

    6. В случае невозможности исполнения условий настоящего Договора по обстоятельствам, за которые ни одна из сторон ответственности не несет, Потребитель (Заказ­чик) возмещает Исполнителю фактически понесенные им расходы, а Исполнитель возвращает Потребителю (Заказчику) остаток неиспользованных средств, внесенных в качест­ве предоплаты.

    7. Исполнитель не несет ответственность в случае обращения Потребителя (Заказчика) в другое лечебное учреждение, где проводятся дополнительные вмешательства, затрудняющие в дальнейшем объективную оценку качества или ненадлежащего выполнения услуги в данном учреждении.




  1. Обстоятельства непреодолимой силы (форс-мажор)

    1. Стороны освобождаются от ответственности за частичное или полное неисполнение обязательств по данному договору, если это неисполнение явилось следствием обстоятельств непреодолимой силы, возникших после заключения договора в результате событий чрезвычайного характера, наступление которых Сторона, не исполнившая обстоятельство полностью или частично, не могла ни предвидеть, ни предотвратить разумными методами.

    2. При наступлении указанных в п. 7.1 обстоятельств Сторона по настояще­му Договору, для которой создалась невозможность исполнения ее обязательств по Договору, должна в кратчайший срок известить о них в письменном виде другую сторону с приложением соответствующих свидетельств.




  1. Конфиденциальность

    1. Стороны договорились о соблюдении полной конфиденциальности в их отношениях. Передача информации третьим лицам или иное разглашение информации, признанной по настоящему Договору конфиденциальной, может осуществляться только с письменного согласия другой Стороны или решения суда.

    2. Исполнитель для достижения максимально эффективного результата для Потребителя (Заказчика) оставляет за собой право привлекать другие организации и отдельных специалистов в интересах Потребителя (Заказчика) для решения поставленных задач, сохраняя конфиденциальность.

    3. При разглашении одной из сторон сведений, относящихся к категории конфиденциальной информации, виновная сторона несет ответственность и обяза­на возместить другой стороне понесенные ею в связи с этим убытки.




  1. Заключительные положения

    1. Настоящий Договор составлен на русском языке в двух/трех экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, по одному для каждой из Сторон.

    2. В случаях, не предусмотренных настоящим Договором, Стороны руководствуются действующим гражданским законодательством.

    3. В соответствии с требованиями федерального закона от 27.07.06 г. «О персональных данных» № 152-ФЗ, подтверждаю свое согласие на обработку ООО «Поликлиника Волна» (далее - Оператор) всех моих персональных данных. Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов) по ОМС (договором ДМС). Согласие дается исключительно в целях лечения.

    4. Амбулаторная карта Потребителя и информированное согласие на проведение медицинских манипуляций хранятся у Исполнителя.



  1. Адреса и банковские реквизиты сторон




Исполнитель: ООО «Поликлиника Волна»
173003, Новгородская область, Великий Новгород, ул. Большая Санкт-Петербургская, д.44

ИНН 5321089546 КПП 532101001

ОГРН 1025300792770 от 13.11.2002 года, Свидетельство о государственной регистрации юридического лица серии 53 № 0745374, выдано Межрайонной ИФНС России № 9 по Новгородской области 13.11.2002 года

р/с 40702810000180127437 в ОАО «Балтийский банк» Новгородский филиал

к/с 30101810300000000702

БИК 044959702

Лицензия ЛО-53-01-000739 от 20 июня 2014 года, выдана Департаментом здравоохранения Новгородской области, предоставлена бессрочно, на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинским организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») на работы (услуги), выполняемы (оказываемые) при оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: акушерскому делу, вакцинации (проведению профилактических прививок), лабораторной диагностике, лечебной физкультуре, медицинской статистике, медицинскому массажу, операционному делу, рентгенологии, сестринскому делу, сестринскому делу в педиатрии, физиотерапии, функциональной диагностике. При оказании первичной врачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: вакцинации (проведению профилактических прививок), организации здравоохранения и общественному здоровью, педиатрии, терапии. При оказании первичной врачебной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара по: терапии. При оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий),аллергологии и иммунолога, анестезиологии и реаниматологии, гастроэнтерологии, дерматовенерологии, кардиологии, клинической лабораторной диагностике, колопроктологии, неврологии, онкологии, организации здравоохранения и общественному здоровью, оториноларингологии (за исключением кохлеарной имплантации), офтальмологии, психиатрии, психиатрии-наркологии, рентгенологии, травматологии и ортопедии, ультразвуковой диагностике, урологии, физиотерапии, функционально диагностике, хирургии, эндокринологии, эндоскопии. При оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара по: неврологии. При проведении медицинских осмотров по: медицинским осмотрам (предварительным, периодическим), медицинским осмотрам (предрейсовым, послерейсовым), медицинским осмотрам профилактическим. При проведении медицинского освидетельствований по: медицинскому освидетельствованию на наличие медицинских противопоказаний к владению оружием. При проведении медицинских экспертиз по: экспертизе качества медицинской помощи, экспертизе профессиональной пригодности, экспертизе временной нетрудоспособности.

Адрес и контактные телефоны органа, выдавшего лицензию: 173005, Великий Новгород, пл. Победы – Софийская, д. 1, тел. (8162)732-297, 732-582

Заказчик:/Потребитель
Адрес регистрации ___________________________________________________________
Телефон______________________________________
Паспорт серия_____________№_________________
Выдан _________________________________________________________


Подписи сторон:

Заказчик ________________(_____________________)
Потребитель _________________(_____________________)
Исполнитель ( )
М. П.


ЗАКАЗЧИК УВЕДОМЛЕМ О ПОРЯДКЕ ОКАЗАНИЯ И СТОИМОСТИ ЛЕЧЕНИЯ, ПОРЯДКЕ ОПЛАТЫ УСЛУГ ИСПОЛНИТЕИТЕЛЯ И ПОЛНОСТЬЮ СОГЛАСЕН С УСЛОВИЯМИ ДОГОВОРА
Заказчик ____________________________________________________________ (_____________________)


Исполнитель ____________ Потребитель/Заказчик ____________________

Добавить документ в свой блог или на сайт

Похожие:

Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи iconСПб гбуз “гсп №2” Добровольное информированное согласие на проведение...
Настоящее добровольное соглашение составлено в соответствии c действующим законодательством

Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи iconИнформированное добровольное согласие пациента на проведение протезирования...
Настоящее добровольное соглашение составлено в соответствии со ст. 20 Федерального закона Российской Федерации от 21 ноября 2011...

Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи iconИнформированное добровольное согласие на проведение стоматологического вмешательства
«Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» даю согласие на проведение стоматологического вмешательства осуществляемого...

Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи iconИнформированное добровольное согласие пациента (или доверенных лиц)...

Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи iconТестовые задания по колопроктологии
...

Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи iconИнформированное добровольное согласие для пациентов, поступающих на процедуру миостимуляции
На основании федерального закона n 323-фз от 21 ноября 2011 года "об основах охраны здоровья граждан в российской федерации"

Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи iconИнформированное добровольное согласие
Стоматит представляет собой воспалительное заболевание слизистой оболочки полости рта, проявляющееся в образовании болезненных эрозий...

Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи iconИнформированное добровольное согласие
Стоматологическое пародонтологическое лечение заболеваний десен проводится с целью удаления патогенных микроорганизмов, купирования...

Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи iconИнформированное добровольное согласие
Стоматологическая дентальная имплантация проводится с целью рационального протезирования и устранения дефектов зубных рядов, восстановления...

Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи iconИнформированное согласие пациента на операцию
...

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:


медицина


При копировании материала укажите ссылку © 2016
контакты
d.120-bal.ru
..На главную