Учебное пособие для студентов медвузов, врачей- интернов, и практического здравоохранения Благовещенск 2009 г






Скачать 188.02 Kb.
НазваниеУчебное пособие для студентов медвузов, врачей- интернов, и практического здравоохранения Благовещенск 2009 г
Дата публикации07.03.2015
Размер188.02 Kb.
ТипУчебное пособие
d.120-bal.ru > Право > Учебное пособие
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

АМУРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ


Н.Е.Мельниченко

ТУБЕРКУЛЕЗ КОЖИ
Учебное пособие для студентов медвузов, врачей- интернов,

и практического здравоохранения

Благовещенск

2009 г.

УДК 616.517

Учебное пособие составлено зав.каф. кожных и венерических болезней к.м.н. Н.Е. Мельниченко

Рецензенты:

доц. кафедры госпитальной терапия АГМА д.м.н. В.П. Мишук

Учебное пособие предназначено для студентов медвузов,

врачей-интернов, врачей-ординаторов


Учебное пособие одобрено, утверждено и рекомендовано к печати

Центральной проблемной комиссией Амурской государственной

медицинской академии

© Амурская государственная медицинская академия, 2009

© Н.Е.Мельниченко, 2009 г.

В настоящее время туберкулез вышел на передовые рубежи в инфекционной патологии человека и занял лидирующие позиции. Стремительное распространение туберкулеза наблюдается во многих странах, в том числе и в России.

Значительное увеличение числа больных, высокий уровень летальности и экономический ущерб, который причиняет болезнь, прогнозируемый рост заболеваемости в обозримом будущем выдвигают проблему борьбы с заболеваемостью туберкулезом как одну из важнейших в современной медицине. К сожалению, атака на туберкулезную инфекцию методами этиотропной терапии не дала обнадеживающих результатов, а снижение темпов активного выявления больных создает опасность новых заражений среди разных контингентов населения.

Среди многообразия причин создавшейся эпидемической ситуации можно выделить низкий уровень качества жизни, неполноценное питание, обнищание значительной части населения, снижение резистентности организма к инфекции, частоту иммунодефицитных состояний в связи с неблагоприятной экологической и экономической обстановкой в стране, возросшую уязвимость к стрессовым воздействиям. Кроме того, нельзя не учитывать влияния длительной, нередко не всегда обоснованной, бесконтрольной антибиотической, глюкокортикоидной и иммуносупрессивной терапии, создающей благоприятный фон для развития иммунодепрессии. Весьма существенное отрицательное воздействие на иммунологическое состояние организма сопутствующих заболеваний, интоксикации (алкоголь, никотин, наркотики). Так же немаловажное значение имеют генетические факторы, способствующие повышению восприимчивости к туберкулезной инфекции (так называемая генетическая «фоновая» супрессия). И, наконец, весьма важным является снижение чувствительности туберкулезных микобактерий к антибактериальным препаратам, что увеличивает число неудач лечения и так же способствует распространению инфекции.

Параллельно надвигающейся эпидемии общей туберкулезной инфекции чаще всего регистрируются случаи туберкулеза кожи. Как известно, заболеваемость туберкулеза кожи подвержена волнообразному течению: в нашей стране высокий уровень, наблюдавшийся после Великой Отечественной войны в 40-50-х годах, сменился значительным снижением числа больных в 60-80-х годах. В дальнейшем наблюдался постепенный рост количества больных туберкулезом кожи. Тем не менее врачам нечасто приходилось сталкиваться с большой палитрой клинической разновидности туберкулеза кожи, что создавало известные трудности в распознавании болезни. Кроме того, существовавший миф о благополучии в стране в связи с улучшением благосостояния широких масс населения и значительным прогрессом в области лечения туберкулеза кожи снизил настороженность врачей к этой проблеме.

Ситуация усугубляется тем, что болеют преимущественно лица молодого трудоспособного возраста. Наблюдения свидетельствуют о том, что туберкулез кожи у 70-80 % больных отмечен в возрасте от 12 до 30 лет.

Туберкулез кожи ( ТК ) -хроническое инфекционное заболевание, вызываемое Micobacterium tuberculosis и характеризуется многообразием клинических форм. В основе патологического процесса лежат специфические гранулемы, образующие в коже и слизистых оболочках. ТК встречается значительно реже, чем туберкулез внутренних органов, лишь у немногих больных (около 7%) туберкулезом легких и других органов одновременно наблюдаются специфические поражения кожи. При ТК чаще выявляется M. Tuberculosis человеческого типа, реже бычьего. Клиническая картина поражений кожи за редким исключением практики не зависит от типа возбудителя. В развитии ТК важное значение придаются путям проникновения возбудителя в кожу: -первичное экзогенное внедрение микобактерий туберкулеза в кожу встречается крайне редко у ослабленных детей и может привести к развитию первичного ТК в виде туберкулезного шанкра или бородавчатой формы ТК. Распространение инфекции по соприкосновению из пораженных туберкулезом лимфатических узлов может привести к вторичной скрофулодерме кожи, эндогенная лимфогематогенная диссеминация туберкулезной инфекции из очагов в легких, лимфатических узлах и др. - к туберкулезной волчанке, острой милиарной форме ТК и др:., Общему состоянию организма: развитию ТК способствуют подавление Т-клеточного звена иммунитета, снижение неспецифической защиты организма, острые инфекции, травмы, функциональные нарушения нервной системы, эндокринные расстройства ( сахарный диабет ), недостаточное и полноценное питание, гиповитаминозы, длительная кортикостероидная и цитостатическая терапия, нарушение жирового, минерального, водного обмена: - состоянию кожи как функционального органа. Обычно кожа является неблагоприятной средой для возбудителя туберкулеза из за особенностей васкуляризации, сравнительно низкой температуры, особенностей рН, значительной аэрации, поэтому попавшие в нее микобактерии, как правило, погибают. Лишь при нарушении сопротивляемости кожного покрова палочка Коха вызывает специфическое воспаление, но в этих условиях из очагов поражения высевают микобактерии с пониженной вирулентностью, что также говорит о неблагоприятных условиях существования возбудителя в коже: - анатомо-физилогическим особенностям отдельных участков кожного покрова. Так бородавчатая форма ТК обычно локализуется на дистальных участках конечностей, там где замедленно кровообращение и резко утолщен роговой слой эпидермиса, на стопах и кистях даже туберкулезная волчанка часто становится бородавчатой. ТК чаще болеют женщины, туберкулезной волчанкой - дети, бородавчатой формой ТК- мужчины.

Выделяют следующие формы ТК.

Локализованные: первичный ТК, туберкулезная волчанка, колликвативный, бородавчатый, язвенный ТК и слизистых оболочек. Диссеминированные: острый и милиарный ТК, милиарный диссеминированный ТК лица, папуло-некротический, индуративный, лихеноидный ТК, розацеоподобный туберкулоид Левандовского. Если в середине 20 столетия наиболее часто встречались туберкулезная волчанка и скрофулодерма, то в последнее время регистрируются преимущественно диссеминированные формы (папулонекротический туберкулез кожи, индуративная эритема Базена).

Первичный туберкулез развивается при экзогенной инокуляции инфекции и наблюдается в настоящее время чрезвычайно редко у грудных детей. Первые случаи первичного туберкулеза были описаны в прошлом веке при процедуре обрезания, когда священник, проводивший этот обряд, страдал туберкулезом слизистой оболочки полости рта и останавливал кровотечение у ребенка, зализывая раневую поверхность. Инкубационный период этой формы составлял 3-4 месяца. Сначала кожа на месте внедрения возбудителя краснеет, припухает, затем появляется пустула, превращающаяся в язву (туберкулезный шанкр). Вскоре возникает регионарный лимфаденит, который имеет тенденцию к изъязвлению. Реакция Пирке и Манту становятся положительными через 4-6 недель. Течение этой формы до появления специфических средств лечения было тяжелым и как правило заболевание заканчивалось летально. Первичный ТК может развиться на месте травм (кошачьих царапин, укусов насекомых, уколов острыми предметами или плохо стерилизованными иглами, при прокалывании ушных мочек и др ), у не привитых людей.

Во вторичном туберкулезе различают локализованные и диссеминированные формы.

Туберкулезная (обыкновенная, или вульгарная) волчанка начинается обычно в детском возрасте с бугорка-липомы. Поражаются преимущественно кожа лица (70 %), особенно в области носа, щек, около рта, ушных раковин (мочка уха), а так же шеи, реже конечностей, туловища. Эта форма возникает вследствие заноса в кожу возбудителей из очагов в других органах гематогенным или лимфогенным путем, а так же по соприкосновению. При этой форме люпомы туберкулезные бугорки слегка выступают над поверхностью кожи или расположены в толще собственно кожи. Диаметр люпом небольшой, 2-5 мм, цвет желтовато-красный, форма округлая, консистенция тестоватая, при надавливании предметным стеклом (диаскопия), бугорок приобретает желто-коричневый цвет – симптом яблочного желе. Бугорок часто выглядит полупрозрачным, и при легком надавливании на его поверхность пуговчатым зондом образуется ямка, которая долго не исчезает - симптом проваливания зонда Поспелова. При более сильном надавливании пуговчатый зонд проваливается в бугорок и возникает кровотечение в результате травмирования сосудов. Гистологически для люпомы характерна туберкулезная гранулема с двумя четко выявляемыми зонами (центральной и периферической). В центральной зоне расположены казеозный некроз, туберкулезные бактерии, а так же эпителиоидные и гигантские клетки Лангерганса. Периферическая зона представлена широким кольцом инфильтрата из лимфоидных клеток и фибробластов. Бугорки склонны к слиянию, покрываются плоскими чешуйками, по периферии очага можно наблюдать появление новых бугорков, а в центральной зоне бугорки рассасываются, оставляя атрофически измененную кожу, напоминающую папиросную бумагу, на поверхности которой могут появиться новые люпомы. В ряде случаев при плоской форме волчанки часть бугорков может некротизироваться с образованием поверхностных изъязвлений с неровными фестончатым краем и мелкозернистым болезненным дном. Выделяют несколько форм туберкулезной волчанки.

Язвенная форма туберкулезной волчанки обычной развивается под действием различных неблагоприятных факторов (травмы и т.д,) и характеризуется образованием поверхностных язв с ровным, застойно-красным покрытым мягкими грануляциями, легко кровоточащим дном, края

язвы неровные, слегка подрытые, инфильтрат в основании мягкий, на месте изъязвления формируются атрофические рубцы.

Опухолевая форма туберкулезной волчанки с диаметром бугорков 2-3см и более по типу опухолевидных узлов, имеет тенденция к распаду и образованию деформаций с разрушением подлежащих тканей (хрящей, лимфатических узлов ).

Туберкулезная волчанка слизистых оболочек носа, глаз, полости рта, где образуются красно-желтые бляшки с зернистой поверхностью, напоминающей рыбью икру - наиболее тяжелая форма. Переход специфического процесса на хрящи носа приводит к тяжелому обезображиванию лица (мутиляция).

Эксфолиативная форма туберкулезной волчанки характеризуется слившимися мелкими поверхностно расположенными элементами, покрытыми плотно прилегающими беловатыми чешуйками, что придает им сходство с красной дискоидной волчанкой. Этому способствует так же расположение этой формы на лице в виде бабочки.

Саркоидоподобная форма туберкулезной волчанки проявляется инфильтрированными эритематозными очагами, состоящими из слившихся мелких элементов величиной с булавочную головку, бородавчатую, плоскую и другие разновидности.

Заболевание, начавшееся обычно в детском или юношеском возрасте, чаще у девушек и молодых женщин, протекает многие годы, периодически обостряясь, осложняясь мутиляцией, рожистым воспалением, лимфангитами, элефантиазом, импетигинизацией и самым грозным осложнением - малигнизацией процесса с образованием люпус-карциномы, отличающейся высокой злокачественностью.

Диагностика туберкулезной волчанки основывается на выявлении люпом с характерными симптомами (яблочное желе, с-м зонда Поспелова) в виде желтовато-застойных тестоватых бугорков и бляшек, а так же медленного течения процесса с образованием язв и атрофических рубцов в местах типичной локализации, результатов гистологического исследования и специфической сенсибилизации к туберкулину.

Дифференциальная диагностика вульгарной волчанки проводится с бугорковым сифилидом третичного периода (при сифилисе бугорки темно-красные, при диаскопии не меняют цвет, плотные). Образовавшиеся при распаде сифилитических бугорков язвочки глубокие, с плотными краями и дном. Диагноз сифилиса может быть подтвержден серологическими тестами (ИФА, РИФ, РИБТ), обнаружением возбудителя и другими проявлениями сифилиса. Дифференциальная диагностика с мелкоузелковым саркоидозом, которым чаще страдают взрослые, нередко представляет значительные трудности, так как при диаскопии саркоидных узелков так же приобретают желто-бурый цвет, но не сплошной, а пылевидный (точечный). Гистологически саркоидная гранулема похожа на туберкулезную, но казеозный некроз и микобактерии туберкулеза отсутствуют, выражены мелкие новообразованные капилляры, в цитоплазме гигантских клеток определяются тельца Шаумана, а периферическая зона гранулемы очень тонкая - обнаженный бугорок. Реакции Пирке и Манту при саркоидозе, как правило, отрицательны. Отличить ТК от лимфоцитомы помогает морфологическое исследование. В ряде случаев приходится отличать вульгарную волчанку от дискоидной красной волчанки, люпоидного сикоза, туберкулоидной лепры, туберкулоидной формы лейшманиоза.

Колликвативный туберкулез (скрофулодерма) развивается вследствие попадания в кожу микобактерий туберкулеза преимущественно лимфогенным путем и по соприкосновению из лимфатических узлов, суставов. В подкожной клетчатке появляются мягкие, отграниченные от здоровых тканей узлы размерами от 2 до 4-5см, спаянные с кожей. Узлы имеют тенденцию к слиянию друг с другом, образуя обширные конгломераты. Кожа над ними приобретает синюшно-красный цвет, истончается, узлы расплавляются и вскрываются одним или несколькими отверстиями, из которых выделяется гной, смешанный с кусочками тканевого распада. Образующиеся язвы при скрофулодерме неглубокие, неправильных очертаний, их края мягкие, тонкие, вялые (лоскутообразные) и подрытые. Расположенные близко друг от друга язвы имеют между собой фистулезные ходы, открывающиеся свищевыми отверстиями. При введении в свищевой ход зонда создается впечатление пустоты – «симптом дупла». Дно язв вяло гранулирующее, заживление идет медленно и неравномерно. На одном участке язвы заменяются рубцами, а на других могут образовываться новые узлы. Вследствие этого формируются неровные, метами втянутые, местами возвышающиеся рубцы, между которыми формируются перемычки и мостики (мохнатые рубцы). Очаги скрофулодермы чаще развиваются в зонах расположения лимфатических узлов на шее, в подчелюстной, надключичной и подключичной областях, а так же в зоне подмышечных и кубитальных лимфатических узлов.

Гистологически в центре очага обнаруживается неспецифический воспалительный процесс с преобладанием в инфильтрате нейтрофильных гранулоцитов, иногда с образованием абсцессов, в более глубоких отделах дермы, а так же по периферии очага можно обнаружить типичные туберкулезные гранулемы с выраженным некрозом в центре и значительной инфильтрацией вокруг. Микобактерии туберкулеза обычно находят в поверхностных отделах бугорков. Диагностика и дифференциальная диагностика скрофулодермы как правило, не представляет затруднений (типичная локализация, характер рубцов, туберкулезный процесс в лимфатических узлах, суставах, костях или внутренних органах ). Отличить скрофулодерму от сифилитических поражений помогают так же серологические реакции (ИФА, РИФ, РИБТ). Иногда проводят дифференциальную диагностику с гидраденитом и вульгарной эктимой.

Бородавчатый ТК чаще развивается у рабочих, обрабатывающих шкуры у животных, зоотехников, патологоанатомов, лаборантов, ветеринаров, когда заражение происходит путем экзогенной инокуляции. Туберкулез поражает преимущественно кожу тыла кистей пальцев и стоп, но возможна и другая локализация процесса. Первые проявления болезни напоминают крупную бородавку, первичный бугорок буровато-красный, плотный с сероватыми папилломатозными выростами на поверхности. Постепенно увеличиваясь, он превращается в бляшкоподобное образование с характерными признаками: в центральной части очага выражены гиперкератоз, сероватые бородавчатые разрастания, разделенные между собой бороздками и трещинами, вокруг них имеются инфильтрат темно-красного цвета и лиловый венчик гиперемии. В ряде случаев очаги представлены крупными опухолеподобными бородавчатыми образованиями, резко отграниченными от здоровой кожи. Расширение очага по периферии происходит медленно, одновременно в центральной части может происходить разрешение инфильтрата с развитием атрофии кожи. Длительно существующий бородавчатый туберкулез может озлокачествляться. Гистологически выявляют акантоз, гиперкератоз, папилломатоз, под эпидермисом - острый воспалительный инфильтрат, состоящий из нейтрофильных гранулоцитов и лимфоцитов, абсцессы в верхних отделах дермы или внутри эпидермиса. В дерме имеются типичные туберкулоидные структуры-туберкулезные гранулемы.

Диагностике могут помочь помимо клинической картины, анамнестические и гистологические данные, положительные туберкулиновые пробы.

Дифференциальная диагностика не всегда проста, следует отличать заболевание от бородавчатой формы красного плоского лишая, при котором высыпания чаще локализуются на передней поверхности голеней, сопровождаются сильным зудом, цвет бляшек красновато-фиолетовый, по периферии очагов и на других участках кожи можно обнаружить типичные полигональные папулы с пупковидным вдавлением или сеткой Уикхема. Иногда приходится проводить дифференциальную диагностику с глубокими микозами (хромомикозом).

Язвенный туберкулез кожи и слизистых оболочек развивается при тяжелом течении туберкулеза гортани, легких, почек, кишечника и других органов. Микобактерии туберкулеза попадают на кожу и слизистые оболочки с мокротой, мочой, калом и другими выделениями, поэтому очаги поражения располагаются в области естественных отверстий рта, ноздрей, половой щели, заднего прохода, отверстия мочеиспускательного канала. Первичным морфологическим элементом является шаровидный бугорок, диаметром 0,1 до 0,2см. Бугорки множественные, тесно соприкасаются между собой и быстро изъязвляются. Язвы резко болезненные, имеют причудливые очертания (полициклитические, мелкофестончатые ) с воспалительным венчиком по периферии, их желтоватое дно покрыто мелкими узелками- зернами Трела ( казеозно-перерожденные бугороки ). В гнойном отделяемом язв содержится много микобактерий туберкулеза. Болезнь протекает на фоне анергии, поэтому туберкулиновые пробы отрицательные. Гистологически вокруг язвы обнаруживается неспецифический воспалительный инфильтрат с преобладанием нейтрофильных гранулоцитов, в более глубоких отделах дермы выявляются туберкулоидные гранулемы с казеозным некрозом в центре. Эта форма туберкулеза наиболее заразна. При отрицательных туберкулиновых пробах может возникнуть сомнение в правильности диагноза. Однако обнаружение поражения гортани, легких, кишечника специфическим процессом и большое количество микобактерий туберкулеза в очагах поражения ( при окраске по Цилю-Нильсену ) позволяют подтвердить диагноз.

Острый милиарный и милиарный диссеминированный ТК развивается у детей на фоне общего милиарного туберкулеза и встречается редко. Первичный элемент - милиарный бугорок плотной консистенции, застойно-красного цвета с геморрагическим компонентом, который изъязвляется. В отделяемом язвы можно обнаружить микобактерии туберкулеза. При этой форме выявляется анергия и специфические кожные реакции ( Пирке, Манту), могут быть отрицательными. Высказывается мнение, что эта форма не имеет прямой связи с туберкулезом, причем розацеподобный туберкулид Левандовского относят к разновидностям милиарной диссеминированной формы ТК. Гистологически в поверхностных слоях дермы располагаются типичные гранулемы туберкулоидного строения с некрозом в центре.

Диагностика не всегда проста, следует отличать заболевание от розацеа, поскольку при этой форме туберкулеза не бывает пустулезных высыпаний и телеангиэктазий. В ряде случает приходится проводить дифференциальную диагностику с саркоидозом - могут помочь гистологические данные и выявление саркоидоза во внутренних органах ( легкие ) и лимфатических узлах.

Папулонекротический ТК (синоним: фолликлис, акнит) характеризуется плотными бугорковыми высыпаниями размерами 0,5 х 0,5 см, заложенными в дерме, полушаровидной формы. Их цвет меняется по мере регресса. Сначала бугорки имеют цвет нормальной кожи или розовый, затем приобретают застойно-синюшный оттенок, по периферии имеется зона гиперпигментации. В центре бугорков возникает некроз (желтовато-белый участок, псевдопустула), который может сформировать небольшую довольно глубокую круглую язвочку, покрытую буровато-коричневой корочкой. После заживления элемента остается штампованный рубчик, весьма напоминающий оспенный, но меньших размеров. Заболевание протекает длительно, склонно к обострению осенью и зимой. Высыпания локализуются на конечностях, туловище.

Гистологически в центре очага - участок некроза эпидермиса в верхней части дермы, окруженной зоной неспецифического воспалительного инфильтрата, в периферических отделах которого обнаруживают типичные туберкулоидные структуры с выраженным казеозным некрозом. Отмечаются изменения сосудов в виде утолщения стенок и инфильтрации воспалительными элементами (васкулит, который вероятно, и является причиной некроза).

Диагностика и дифференциальная диагностика не представляет трудностей, если имеются основные клинические признаки. В ряд случаев приходится отличать заболевание от некротических угрей, масляных фолликулитов, изолированных бугорковых высыпаний третичного периода сифилиса, узелкового некротического васкулита и злокачественного атрофического пустулеза. Прогноз для выздоровления благоприятен.

Индуративный ТК (синоним: уплотненная эритема Базена). Впервые описана Базеном в 1861 году. В основу этого заболевания лежит дермогиподермальный аллергический васкулит, вызванный повышенной чувствительностью к микобактериям, которые попадают в кожу преимущественно гематогенно или лимфогенно. Часто встречается у молодых женщин со сниженным иммунитетом, подвергающихся переохлаждению при работе в подвальном помещении, страдающих эндокринопатиями. Заболевание чаше обостряется весной и осенью. Поражение имеет типичную локализацию на голени и начинается с появления небольших единичных узлов, которые постепенно увеличиваются и превращаются в крупные узловатости уплощенной формы, возвышающиеся над уровнем окружающей здоровой кожи в центральной части и постепенно понижающиеся к краевой зоне без четких границ. Кожа над инфильтратом сначала имеет обычный цвет, в последующем очаг принимает застойно-синюшный оттенок. Узлы имеют тенденцию располагаться симметрично на обеих голенях, они малоболезненные, могут существовать долго (месяцами) и полностью регрессировать, оставляя пигментацию и легкую атрофию. У 40% пациентов узлы распадаются, на их месте формируются округлые язвы с подрытыми краями, по краю язв можно определить уплотнение из за еще не распавшегося специфического инфильтрата - форма Гетчинсона.

Гистологически в свежих элементах инфильтрат имеет гранулематозное строение. Иногда инфильтрат может быть неспецифическим, но среди воспалительных элементов можно видеть мелкие очажки туберкулезного типа. Отмечаются выраженные изменения в сосудах в виде тромбоваскулитов мелких артерий и вен, что приводит к некрозу. На этом основании ряд авторов полагают, что индуративная эритема Базена не имеет туберкулезной природы, так как при гистологическом исследовании в сосудах очагов поражения находят изменения, близкие к кожной форме узловатого периартериита. Диагностика и дифференциальная диагностика уплотненной эритемы не всегда просты. Серологические реакции (ИФА,РИФ,РИБТ) помогают дифференцировать заболевание с сифилитическими гуммами, при дифференцировании заболевания с узловой эритемой учитывают характерную для нее множественность очагов ( не только на голенях ),они имеют разный цвет- от ярко-красных до синюшных и коричневатых ( в конце эволюции )- симптом цветения синяка, изъязвления практически отсутствуют, заболевание сопровождается общими явлениями (слабость, недомогание, лихорадка, боли в области высыпаний, в крови повышение СОЭ, лекоцитоз и др.).

Лишай золотушных (ТК лихеноидный) чаще возникает в результате гематогенной диссеминации микобактерий туберкулеза и всегда сочетается с другими туберкулезными поражениями кожи. Эта форма ТК появляется на боковых поверхностях туловища в виде мельчайших узелков величиной с просяное зерно цвета нормальной кожи, появляющиеся группами в виде очаговых скоплений узелки имеют плоскую или заостренную форму, приурочены к волосяным фолликулам. Высыпания не имеют тенденции к слиянию, могут шелушиться, зуда не бывает, сыпь может существовать долгое время и самостоятельно регрессировать. Эта форма ТК чаще встречается в детском и юношеском возрасте. Реакция Пирке положительная. Гистологически в дерме обнаруживают эпителиоидно-клеточные гранулемы, располагающиеся в основном перифолликулярно, как правило, без казеозного некроза в центре и со слабой лимфоцитарной реакцией вокруг них. Эту форму ТК следует отличать от лихеноидных сифилидов, которые имеют более насыщенный темно-красный цвет, располагаются изолированно, а не группами.

Розацеподобный туберкулоид Левандовского. Розацеаподобный туберкулоид подробно описал Левандовский в 1916 году. Одни авторы считают его самостоятельной формой, другие разновидностями папулонекротического или милиарно-диссеминированного туберкулеза кожи лица, а некоторые предполагают, что это любпоидный вариант розацеа. Клиническая картина заболевания характеризуется появлением множественных мелких размером от булавочной головки до просяного зерна мягких коричневато-красных узелков, расположенных диссеминированно на коже лица и на фоне розацеаподобной эритемы с телеангиэктазиями, склонность узелков к слиянию отсутствует. При диаскопии узелки приобретают желтоватую окраску. Такие высыпания практически идентичны элементам диссеминированного милиарного туберкулеза, за исключением того, что им свойственны формирование в их центральной части едва заметной пустулы, содержащей мутновато-серозное содержимое, которое ссыхается в корочку и эритематозный фон сыпи. На месте высыпаний остаются вдавленные рубчики. Эритематозный фон с телеангиэктазиями придает им сходство с папулопустулезной стадией розацеа. Однако для розацеа характера неравномерная розово-красная эритема, проявляющаяся на коже носа, щек, лба, пустулезные элементы имеют отчетливо гнойное содержимое конусовидно выступают над поверхностью кожи и могут достигать значительных размеров и сопровождаться болезненностью, что для РТЛ не характерно. Туберкулиновые пробы при РТЛ обычно положительные. Течение процесса длительное, от нескольких месяцев до нескольких лет. Гистологическая картина при РТЛ характеризуется наличием в дерме диффузного или приуроченного к волосяным фолликулам и сальным железам инфильтрата из лимфоцитов с примесью гистиоцитов и плазматических клеток и очагами эпителиоидных клеток и гигантских клеток Лангханса, расположенных в виде истинного туберкулоидного образования, но без казеозного некроза в центре. Микобактерий обнаружить не удается. Противотуберкулезная терапия при РТЛ очень эффективна.

Лечение.

Лечение ТК проводят в соответствии с общими принципами противотуберкулезной терапии. Оно должно быть комплексным, непрерывным и длительным. Этиотропное лечение сочетается с патогенетическим, направленным на повышение иммунной защиты, снижение воспалительной реакции и повышенной чувствительности к микобактериям, предупреждение осложнений туберкулезной инфекции и побочного действия антибактериальных средств. Противотуберкулезные средства по активности делят на препараты 1-го ряда (основные) с высокой противотуберкулезной активностью – гидрозид изоникотиновой кислоты (ГИНК) и его производные (тубазид, фтивазид, салюзид, метазил); рифампицин; стрептомицин; ПАСК и ее производные; витамид Д2 и препараты 2-го ряда (резервные), менее активные. Их используют при развитии устойчивости микобактерий к препаратам 1-го ряда. Это этионамид; этамбутол, циклоарин; пиразинамид; канамицин; вибромицин. Чаще всего используют комбинацию из 3 препаратов – один из производных ГИНК, ПАСК или стрептомицин. Дозы препаратов подбирают индивидуально, в зависимости от формы туберкулеза, возраста больного, сопутствующих заболеваний.

Кроме основных специфических средств в каждом случае ТК следует назначать витамины Д 2, В 1, В 6, А, никотиновую кислоту.

Особенностью современного течения туберкулезной инфекции кожи можно считать учащение атипичных форм, маскирующих так называемые неспецифические дерматозы, нередко возникающие параспецифические реакции иммунокомпетентной системы в ответ на туберкулезную инфекцию в легких и вне легочной локализации – узловатая эритема, геморрагический васкулит, панникулит и другие. Очевидно, длительный контакт с антибактериальными препаратами привел к катастрофическому нарастанию резистентности возбудителя, что не могло не отразиться на клиническом течении болезни. Сейчас вновь возникла необходимость сосредоточить внимание на совершенствование принципов ранней диагностики туберкулеза кожи.

Литература:

  1. Россиянский Н.Л. Смелов Н.С. Туберкулезные заболевания кожи.

  2. Машкилейссон Л.Н. Инфекционные и паразитарные болезни кожи. Медгиз 1960 год

  3. Дворецкий Л.И. Туберкулез в клинике внутренних болезней.Рус.мед.журн. 2006 год.


Фотоиллюстрации:











Добавить документ в свой блог или на сайт

Похожие:

Учебное пособие для студентов медвузов, врачей- интернов, и практического здравоохранения Благовещенск 2009 г iconН. Е. Мельниченко Псориатический артрит. Дифференциальная диагностика...
Учебное пособие предназначено для студентов медвузов, врачей-интернов, врачей-ординаторов">
медицина


При копировании материала укажите ссылку © 2016
контакты
d.120-bal.ru