Учебное пособие пенза 2015 пензенский государственный университет






НазваниеУчебное пособие пенза 2015 пензенский государственный университет
страница1/4
Дата публикации01.09.2017
Размер0.58 Mb.
ТипУчебное пособие
d.120-bal.ru > Право > Учебное пособие
  1   2   3   4


ПЕНЗЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ
МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ


А.И. Ермолаева, Г.А. Баранова.

ВЕРТЕБРОГЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Учебное пособие

ПЕНЗА 2015

ПЕНЗЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ
МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ


ВЕРТЕБРОГЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Учебное пособие

ПЕНЗА 2015

В учебном пособии описываются основные виды вертеброгенных заболеваний и клинические и параклинические методы исследования этих функций.

Учебное пособие предназначено для студентов 4-6 курсов медицинских вузов, могут быть использованы неврологами, нейрохирургами и врачами других специальностей.


Составители: зав. кафедрой неврологии и нейрохирургии Пензенского государственного медицинского института, доктор медицинских наук А.И. Ермолаева,
кандидат медицинских наук кафедры неврологии и нейрохирургии Г.А. Баранова.
Рецензенты: д.м.н. профессор кафедры неврологии ГБОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения РФ Г.И. Мартынова,

д.м.н., профессор кафедры фармации и фармакологии Саратовского медицинского института «РЕАВИЗ» Е.В. Верижникова

Одобрено и рекомендовано к изданию методической и редакционно-издательской комиссиями медицинского факультета Пензенского государственного университета.

СОДЕРЖАНИЕ


  1. Вертеброгенные заболевания нервной системы…………………5

  2. Тесты ……………………………………………………………….22

  3. Ответы на тесты ………………………………………………….. 29

  4. Литература………………………………………………………….30


ВЕРТЕБРОГЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Вертеброневрологические поражения – самые распространенные хронические заболевания человека. Выраженные клинические проявления наблюдаются в период активной трудовой деятельности и представляют одну из самых частых причин временной нетрудоспособности. Поясничная и шейная боль – весьма распространенная жалоба больных, чаще всего эта боль является проявлением неврологических синдромов ОХП.

Остеохондроз позвоночника – полиэтиологическое заболевание с генетической предрасположенностью к воздействиям эндогенных и экзогенных факторов.

Эндогенные факторы – это конституциональные особенности, аномалии развития позвоночника (врожденная узость позвоночного канала).

Экзогенные факторы – гормональные, травматические.

Обострение заболевания чаще всего происходит под влиянием статико-динамических перегрузок.

Остеохондроз позвоночника – это дегенеративно-дистрофические изменения в ПДС у лиц относительно молодого возраста. ПДС – Функциональная структура позвоночника. Это два смежных позвонка, соединенных диском, со связками, мышцами, сосудами, нервами.

К патогенетическим механизмам, которые лежат в основе неврологических проявлений остеохондроза относят следующие:

  1. ослабление фиксационных свойств связочно-суставного аппарата ПДС с развитием нестабильности (избыточный объем движений в позвоночнике). Это приводит к травматизация структур ПДС, раздражение рецепторов синувертебрального нерва.

  2. Развитие грыжи межпозвонкового диска.

  3. Остеофиты, растущие в направлении межпозвонкового отверстия, позвоночного канала.

  4. Снижение межпозвонковой щели.

  5. Обызвествление связочного аппарата, гипертрофия желтой связки.

  6. Ущемление капсулы межпозвонкового сустава.

Грудной остеохондроз и его клинические проявления.

Анатомические данные, определяющие клинику грудного остеохонроза:

  1. Малоподвижность грудного отдела позвоночника за счет реберного каркаса и черепицеобразного расположения остистых отростков.

  2. Концентрация нагрузки на передние отделы дисков в связи с физиологическим кифозом.

  3. Относительно небольшой размер диска -20% от высоты тела позвонка.

  4. Наличие реберно-позвоночных суставов, прикрывающих боковую поверхность диска.

  5. Тесный контакт межреберных нервов с реберно-поперечными и реберно-позвоночными суставами.

  6. Богатая вегетативная иннервация капсул суставов и грудных корешков.

  7. Расположение

  8. Тесная связь с иннервацией внутренних органов через звездчатый узел, солнечное сплетение.

Патоморфологические субстраты при грудном остеохондрозе.

  1. Спондилоартрозы;

  2. Артрозы реберно-поперечных и реберно-позвонковыхсуставов;

  3. Краевые костные разрастания;

  4. Задние грыжи дисков;

  5. Реактивные спаечные процессы.

У 100% людей после 30 лет встречается остеохондроз грудного отдела позвоночника.

Особенности клинических проявлений грудного остеохондроза.

  1. Редкость корешковых сосудов;

  2. Частота вегетативно-альгических рефлеторных сосудов;

  3. Сопутствующие висцеральные проявления со стороны органов грудной и брюшной полости;

  4. выраженность защитных контрактур в связи с иммобилизирующей функцией реберного каркаса.

Рефлекторные синдромы грудного остеохондроза.

  1. Грудной прострел;

  2. Торакалгия (глубинная боль в грудном отделе позвоночника)

  3. Межлопаточный болевой синдром;

  4. Синдром боковой грудной стенки.

  5. Компрессионные синдромы

Корешковые и спинальные (компрессия спинного мозга, корешково-спинномозговых артерий).

Дифференцаильно диагностическая группа заболеваний:

Дифференциальный диагноз следует проводить со следующими заболеваниями: ганглионит, опоясывающий лишай, туберкулез позвоночника, опухоли и метастазы в грудной отдел позвоночника, аневризма аорты, болезнь Бехтерева, отраженные боли при болезнях органов грудной клетки и брюшной полости: торакалгия, стенокардия, инфаркт миокарда, тромбоэмболия легочной артерии, пневмония, плеврит, рак легкого; заболеваниях ЖКТ, панкреатите.

Неврологические синдромы шейного остеохондроза.

В зависимости от клинической картины выделяют пять основных симптомокомплексов: вертебральный, мышечно-тонический, нейрососудистый, нейродистрофический и невральный.

Вертебральный синдром характеризуется болью в пораженном отделе позвоночника, нарушение его функции, напряжение паравертебральных мышц, вертебральными деформациями, наличием болезненности в области ПДС (ПДС-включает два смежных позвонка, соединенных диском, со связками, мышцами, сосудами, нервами) . Различают шейные (цервикалгия), грудные, поясничные, крестцовые, копчиковые вертебральные синдромы).

Источником болевой импульсации могут быть различные структуры дистрофически измененного ПДС: задняя продольная связка, околосуставные ткани, фиброзное кольцо диска обильно снабжены окончаниями афферентных нервов.

От рецепторов болевые импульсы через нерв Люшка направляютя в соответствующие структуры спинного и головного мозга. Это приводит к появлению чувства боли, возникает напряжение мышц позвоночника. Контрактурные тонические реакции возникают в первую очередь в мышцах пораженного ПДС. Напряжение мышц может вызвать различные изменения конфигурации позвоночного столба. Интенсивность боли и напряжение паравертебральных мышц формируют различные защитные позы.

Для мышечно-тонического симптомокомплекса характерно возникновение в пораженных мышцах напряжения. Но при пальпации заинтересованных мышечных групп не выявляется зон болезненности.

Нейродистрофический симптомокомплекс характеризуется возникновением локальной болезненности в участках поражения, появлением болезненных мышечных уплотнений различных размеров и консистенции.

Нейрососудистый синдром характеризуется вазоспастическим или вазодилататорными реакциями в зоне поражения Клиничесакие проявления зависят от пораженного участка нервной системы.

Обследование больного начинается с анамнеза.. При расспросе уточняют жалобы,локализацию, ощущения,время их проявления, продолжительность,интенсивность. Следует выяснить факторы, влияющие на выраженность жалоб ( поза, движения,условия внешней среды). Особое внимание уделяется начальному периоду болезни. Каким был дебют (острым, подострым).Какими были провоцирующие факторы: биомеханические, статические, динамические, эмоциональные, продолжительность заболевания. Устанавливается частота и продолжительность рецидивов, динамика основного синдрома, длительность ремиссии. Фиксируются проводимые лечебные мероприятия и эффективность.

Объективное обследование.

Начинается с осмотра. Больной должен расслабить мускулатуру туловища, рук. Стоять со свободно опущенными вдоль туловища руками. Осмотр спереди, сзади,сбоку ( треугольники между туловищем и руками).

При осмотре необходимо обращать внимание на следующие моменты:

  1. Положение головы- обычное или вынужденное , форма шеи и ее длина, симметричность стояния плечевого пояса, трофика мышц плечевого пояса.

  2. Форма позвоночника- выраженность физиологических искревлений, фиксированной кривошеи, сколиоз, гиперлородоз, гиперкифоз. Физиологические искривления меняются с возрастом. У детей первого полугодия жизни позвоночник имеет одну кривизну кифотическую, к концу первого года он выпрямляется. Изгибы окончательно формируются к периоду полового созревания и сохраняют такую форму до 40-45 лет. Физиологический лордоз характерен для шейного и поясничного отделов, для грудного и крестцового- физиологический кифоз. В последующем формируется кифоз.

  3. Тип осанки: нормальная осанка, плоская спина, круглая спина, сутулая спина.

  4. Остистые отростки: степень выпячивания, западения, оценка линии остистых отростков, равномерность промежутков между ними.

  5. Рельеф мышц- видимые контуры грудино-ключично-сосцевидных мышц, передней лестничной, задних шейных, внутреннего края трапециевдной, широчайшей мышцы спины.


Определение уровня поражения позвоночника проводится по костным ориентирам, на шейном уровне это- сосцевидный отросток, угол нижней челюсти, лопатка.

Точкой отсчета для позвонков служит остистый отросток СVII.

Первый остистый отросток, который пальпируется ниже затылочной кости- CII. Сустав между атлантом и аксисом CI-CII располагается на линии, соединяющей верхушку сосцевидного отростка с остистым отростком CII медиальнее грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Д II - верхний край лопатки.

Д VII – у нижнего угла лопатки.

L III-L IV- на линии проведения по гребням подвздошных костей.

Точка выхода малого затылочного нерва пальпируется у заднего края сосцевидного отростка.

Точка выхода большого затылочного нерва – на середине линии, соединяющей сосцевидный отросток с СII.

Точка позвоночной артерии- единственное место с паравертебральной шейной области, где артерия не прикрыта костными образованиями. Располагается на линии, соединяющей верхушку сосцевидного отростка и остистый отросток C II на границе между её наружной и средней третью. На этом участке артерия выходит из поперечного отростка аксиса и направляется вверх и латерально в отверстие поперечного отростка атланта. Отраженная боль от этой точки часто выявляется не при давлении, а при вибрации.

Остистые отростки CIII-IV-V залегают глубоко под мышцами и выйной связкой, пальпируются при разгибании и расслаблении мышц.

Для грудного отдела остистые отростки лучше пальпировать лежа на животе с вытянутыми вдоль туловища руками.

Капсулы межпозвонковых суставов пальпируются с каждой стороны сверху вниз от точки позвоночной артерии ( соответствует суставу CI-CII) на уровне угла нижней челюсти – CII-III . Больной должен наклонить голову в сторону пальпируемых суставов чуть назад.

На грудной уровне на 2.5 см латеральнее одноименных межостистых промежутков пальпируются реберно-поперечные суставы.

Шейные межпозвоночные диски- у худых можно пропальпировать передние отделы шейных дисков. Подушечки II-III позвонков погружаются между внутренней поверхностью грудино-ключично-сосцевидной мышцы и гортанью, отодвигая гортань и мягкие ткани можно прощупать передние отделы шеи позвонков и фиброзных колец дисков.

Точка передней лестничной мышцы- определяют над ключицей латеральнее и позади грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Для этого ключичную порцию грудино-ключично-сосцевидной мышцы отодвигают внутрь, для расслабления голову предварительно наклоняют в больную сторону, затем предлагают больному сделать глубокий вдох и , не выдыхая повернуть голову в здоровую сторону, в этот момент III и II пальцы углубляются вниз и медиально и охватывают переднюю лестничную мышцу.

Верхневнутренняя лопаточная точка- в месте прикрепления мышцы, поднимающей лопатку к ее верхневнутреннему углу.

Точка клювовидного отростка- стать лицом к больному и охватить плечевой сустав 4 пальцами. I палец скользит вверх и кнаружи по области головки плеча обследуемого, пока не натолкнется на костное сопротивление клювовидного отростка. К нему прикрепляются сухожилия короткой головки двуглавой мышцы, клювовидно плечевой и мышцы грудной.

Точка прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы- к грудине и ключице. Болезненность между ножками мышцы (френикус –феномен). Часто обнаруживается при сочетании цервикальной и висцеральной патологии.

Точка прикрепления дельтовидной мышцы к плечу- на границе верхней и средней трети плеча по наружной поверхности.

Область наружного надмыщелка плеча- выше прикрепляется плечелучевая мышца ( длинный супинатор).

Часто в мышцах верхнего квадранта тела прощупываются болезненные участки-узелки, гипертонусы, уплотнения, наиболее часто в надостной мышце.

При обследовании шейной области определяют объем пассивных и активных движений. В норме сгибание-разгибание возможно в пределах 130-160 градусов; поворот в сторону до 80 градусов; наклон до 45 градусов.

Ротация шейного отдела позвоночника.

При максимальном сгибании в шейном отделе позвоночника- ротация C I-II

Легкий наклон- CIII-C IV; наклон назад- CV- CVII; прямо- во всех отделах ротация.

Перкуссия остистых отростков позвоночника, межостистых связок, мышц проводится пальцем или молоточком ( регистрируется зона отдачи боли). Киблеровская складка,феномен прилипания.

При корешковых синдромах бывает положительным симптом межпозвонкового отверстия. При нагрузке на голову, наклоненную на плечо или наклоненную или повернутую в больную сторону, возникают парестезии или боль, отдающая в зону иннервации сдавленного корешка.

Объем движений в грудном отделе позвоночника.

Флексия 50 градусов; экстензия 55 градусов. LF до 50 градусов;R –до 40 градусов.

Напряжение мышц пальпаторно подразделяется на 3 степени:

I степень- мышца мягкая ; II степень- мышца плотноватая, пальпируемый палец погружается в нее частично и с трудом; III степень-мышца каменистой плотности.

Рентгенологичсеские проявления шейного остеохондроза.

Рентгенологическими проявлениями шейного остеохондроза являются:

1.Локальное выпрямление лордоза, сколиоз ( общее выпрямление лордоза на шейном уровне значения не имеет, т.к. может быть за счет укладки) чаще в I,II,III сегментах; это позволяет отличить боль дискогенную от боли иного происхождения.

Боль в позвоночнике другого генеза, например при опухоли, дает углубление лордоза. Ограничение движений может быть выявлено при функциональных пробах, мы увидим болевую контрактуру в том сегменте, который является источником боли ( чаще при рефлекторных болевых синдромах).

2.Сужение межпозвонковой щели оценивается на боковой R- грамме. На шейном и поясничном уровне характерно равномерное сужение щели, на грудном – возможна клиновидная деформация диска с уменьшением высоты диска в переднем отделе. В норме высота дисков нарастает в каудальном направлении. Самые высокие диски в шейном отделе позвоночника CV-VI, относительная высота диска и тела позвонка в шейном отделе равна 1/3 соседнего позвонка

3. Признаком остеохондроза является образование субхондрального склероза на границе с пораженным диском. Возникает под гиалиновой пластинкой, склерозированию подвергается губчатая ткань тела позвонка. На снимке проявляется в виде утолщения замыкающей пластинки, контур нечеткий, утрачивает резкость, со временем охватывает все большую часть тела позвонка, 1/3).

4.Особенностью шейного отдела является унковертебральный артроз. Унковертебральные суставы – это сочленения между телами позвонков по бокам от межпозвоночного диска, у детей до 11-12 лет этого сочленения нет. Эта особенность накладывает отпечаток на течение шейного остеохондроза. При старении и уменьшении тургора пульпозного ядра тело вышележащего позвонка не имеет возможности снизится из-за унковертебральных отростков, на них падает большая нагрузка и в унковертебральных суставах возникает артроз. Сначала заостряется вершина полулунного отростка; при росте унковертебральные отростки наталкиваются на поперечные и поэтому растут не вверх, а в сторону.

5. Нарушение функциональной способности фиброзного кольца ведет к нестабильности. При функциональных пробах появляются признаки патологической подвижности, нарушения соотношения между телами позвонков. Выявляется на боковых снимках с функциональными пробами. При сгибании вперед тело вышележащего позвонка смещается вперед, при разгибании – назад. Для контроля проводится вертикальная линия по телу нижележащего позвонка, если угол тела вышележащего позвонка впереди этой линии- избыточное вентральное смещение, если сзади- избыточное дорзальное. Может быть лестницеобразная линия переднего края спинномозгового канала - лестницеобразующее смещение.

При длительно существующей патологической подвижности может остаться соскальзывание позвонка и в среднем физиологическом положении, а не только при функциональных пробах.

При смещение назад - псевдоретроспондилолистез (при целой дуге). При смещении вперед - псевдоспондилолистез. Патологическая подвижность позвонков влечет за собой и смещение суставов. На шейном уровне крайне важно выявление таких задних смещений вышележащего позвонка, когда суставной отросток нижележащего позвонка перемещается вперед – формируется подвывих по Ковачу (задний разгибательный вывих). На боковом снимке в положении максимального разгибания передние отделы суставного отростка видны не позади тел позвонков, а на фоне тела вышележащего позвонка.

При нестабильности может отмечаться синдром скошенности. Наклонная плоская площадка на теле нижележащего позвонка и между скошенным участком и передней поверхностью тела позвонка могут появляться краевые костные разрастания. Размеры разрастаний соответствуют смещению позвонка, т.к. представляют поддерживающую конструкцию.

Кортикальный слой скошенной поверхности утолщен. В норме у CIII , без утолщения кортикального слоя.

Как отличить патологическую подвижность свойственную конституции у детей и подростков от истинной нестабильности.

У детей – переднее смещение, часто лестничное, диски высокие ( связано с быстрым ростом, ослабление связок. мыщц).

Смещение видно во многих ПДС; степень смещения не превышает более 2мм; кроме смещения других патологических признаков нет.

При остеохондрозе: смещение видно в 1-2 ПДС; унковертебральный артроз, краевые костные разрастания.

Для оценки стадии и степени выраженности остеохондроза в клинике используется классификация Зекера. Различают 4 степени:

Т.к. тургор пульпозного ядра высок, его контур отражается на костной замыкающей пластинке. В норме пластинка раполагается над ними , более вогнутая, чем над пульпозным ядром. При утрате тургора ядра эта пластика будет уплощаться, при дистрофических изменениях, гормональных спондилопатиях возникает прогиб гиалиновой пластинки. Если происходит разделение пульпозного ядра на 2-3 части( двухчастное пульпозное яжро), замыкающая костная пластинка имеет 2 вмятины, такой диск становится источником грыжевых выпадений.
  1   2   3   4

Добавить документ в свой блог или на сайт

Похожие:

Учебное пособие пенза 2015 пензенский государственный университет iconНии акушерства и гинекологии им. Д. O. Отта рамн санкт-Петербургский...
Учебное пособие предназначено для студентов медицинских вузов, врачей-интернов, клинических ординаторов, врачей акуше

Учебное пособие пенза 2015 пензенский государственный университет iconУчебное пособие для студентов, обучающихся по специальности 050700....
Технологии социальной работы с различными группами населения : учебное пособие / авт сост. И. А. Потапова, Г. Х. Мусина-Мазнова....

Учебное пособие пенза 2015 пензенский государственный университет iconУчебное пособие Рязань 2016 Федеральное государственное образовательное...
Электрокардиографические предвестники внезапной смерти: учебное пособие /В. Н. Абросимов [и др.]; Ряз гос мед ун-т им акад. И. П....

Учебное пособие пенза 2015 пензенский государственный университет iconУчебное пособие по нейрохирургии. Часть I
А. Г. Нарышкин, Р. Ю. Селиверстов, Е. Б. Панина, О. И. Тимонина, Н. В. Ульянова. Учебное пособие по нейрохирургии. Часть I. Краткая...

Учебное пособие пенза 2015 пензенский государственный университет iconУчебное пособие Астрахань 2015г
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Астраханский государственный медицинский...

Учебное пособие пенза 2015 пензенский государственный университет icon616. 831 005. 1 + 616.
Работа выполнена в гоу впо «Пензенский государственный университет» и гоу впо «Московский государственный медико-стоматологический...

Учебное пособие пенза 2015 пензенский государственный университет iconУчебное пособие для студентов I курса
Гевандова М. Г. К некоторым вопросам общей и медицинской генетики: учебное пособие для студентов первого курса лечебного, педиатрического,...

Учебное пособие пенза 2015 пензенский государственный университет iconУчебное пособие для самостоятельной работы студентов 6 курса по специальности...
Красноярский Государственный Медицинский Университет имени профессора В. Ф. Войно-Ясенецкого

Учебное пособие пенза 2015 пензенский государственный университет iconУчебное пособие Ставрополь 2014
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ставропольский государственный медицинский...

Учебное пособие пенза 2015 пензенский государственный университет iconУчебное пособие Ставрополь, 2014
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ставропольский государственный медицинский...

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:


медицина


При копировании материала укажите ссылку © 2016
контакты
d.120-bal.ru
..На главную