Учебное пособие пенза 2015 пензенский государственный университет






НазваниеУчебное пособие пенза 2015 пензенский государственный университет
страница1/4
Дата публикации01.09.2017
Размер0.58 Mb.
ТипУчебное пособие
d.120-bal.ru > Право > Учебное пособие
  1   2   3   4


ПЕНЗЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ
МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ


А.И. Ермолаева, Г.А. Баранова.

ВЕРТЕБРОГЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Учебное пособие

ПЕНЗА 2015

ПЕНЗЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ
МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ


ВЕРТЕБРОГЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Учебное пособие

ПЕНЗА 2015

В учебном пособии описываются основные виды вертеброгенных заболеваний и клинические и параклинические методы исследования этих функций.

Учебное пособие предназначено для студентов 4-6 курсов медицинских вузов, могут быть использованы неврологами, нейрохирургами и врачами других специальностей.


Составители: зав. кафедрой неврологии и нейрохирургии Пензенского государственного медицинского института, доктор медицинских наук А.И. Ермолаева,
кандидат медицинских наук кафедры неврологии и нейрохирургии Г.А. Баранова.
Рецензенты: д.м.н. профессор кафедры неврологии ГБОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения РФ Г.И. Мартынова,

д.м.н., профессор кафедры фармации и фармакологии Саратовского медицинского института «РЕАВИЗ» Е.В. Верижникова

Одобрено и рекомендовано к изданию методической и редакционно-издательской комиссиями медицинского факультета Пензенского государственного университета.

СОДЕРЖАНИЕ


  1. Вертеброгенные заболевания нервной системы…………………5

  2. Тесты ……………………………………………………………….22

  3. Ответы на тесты ………………………………………………….. 29

  4. Литература………………………………………………………….30


ВЕРТЕБРОГЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Вертеброневрологические поражения – самые распространенные хронические заболевания человека. Выраженные клинические проявления наблюдаются в период активной трудовой деятельности и представляют одну из самых частых причин временной нетрудоспособности. Поясничная и шейная боль – весьма распространенная жалоба больных, чаще всего эта боль является проявлением неврологических синдромов ОХП.

Остеохондроз позвоночника – полиэтиологическое заболевание с генетической предрасположенностью к воздействиям эндогенных и экзогенных факторов.

Эндогенные факторы – это конституциональные особенности, аномалии развития позвоночника (врожденная узость позвоночного канала).

Экзогенные факторы – гормональные, травматические.

Обострение заболевания чаще всего происходит под влиянием статико-динамических перегрузок.

Остеохондроз позвоночника – это дегенеративно-дистрофические изменения в ПДС у лиц относительно молодого возраста. ПДС – Функциональная структура позвоночника. Это два смежных позвонка, соединенных диском, со связками, мышцами, сосудами, нервами.

К патогенетическим механизмам, которые лежат в основе неврологических проявлений остеохондроза относят следующие:

  1. ослабление фиксационных свойств связочно-суставного аппарата ПДС с развитием нестабильности (избыточный объем движений в позвоночнике). Это приводит к травматизация структур ПДС, раздражение рецепторов синувертебрального нерва.

  2. Развитие грыжи межпозвонкового диска.

  3. Остеофиты, растущие в направлении межпозвонкового отверстия, позвоночного канала.

  4. Снижение межпозвонковой щели.

  5. Обызвествление связочного аппарата, гипертрофия желтой связки.

  6. Ущемление капсулы межпозвонкового сустава.

Грудной остеохондроз и его клинические проявления.

Анатомические данные, определяющие клинику грудного остеохонроза:

  1. Малоподвижность грудного отдела позвоночника за счет реберного каркаса и черепицеобразного расположения остистых отростков.

  2. Концентрация нагрузки на передние отделы дисков в связи с физиологическим кифозом.

  3. Относительно небольшой размер диска -20% от высоты тела позвонка.

  4. Наличие реберно-позвоночных суставов, прикрывающих боковую поверхность диска.

  5. Тесный контакт межреберных нервов с реберно-поперечными и реберно-позвоночными суставами.

  6. Богатая вегетативная иннервация капсул суставов и грудных корешков.

  7. Расположение

  8. Тесная связь с иннервацией внутренних органов через звездчатый узел, солнечное сплетение.

Патоморфологические субстраты при грудном остеохондрозе.

  1. Спондилоартрозы;

  2. Артрозы реберно-поперечных и реберно-позвонковыхсуставов;

  3. Краевые костные разрастания;

  4. Задние грыжи дисков;

  5. Реактивные спаечные процессы.

У 100% людей после 30 лет встречается остеохондроз грудного отдела позвоночника.

Особенности клинических проявлений грудного остеохондроза.

  1. Редкость корешковых сосудов;

  2. Частота вегетативно-альгических рефлеторных сосудов;

  3. Сопутствующие висцеральные проявления со стороны органов грудной и брюшной полости;

  4. выраженность защитных контрактур в связи с иммобилизирующей функцией реберного каркаса.

Рефлекторные синдромы грудного остеохондроза.

  1. Грудной прострел;

  2. Торакалгия (глубинная боль в грудном отделе позвоночника)

  3. Межлопаточный болевой синдром;

  4. Синдром боковой грудной стенки.

  5. Компрессионные синдромы

Корешковые и спинальные (компрессия спинного мозга, корешково-спинномозговых артерий).

Дифференцаильно диагностическая группа заболеваний:

Дифференциальный диагноз следует проводить со следующими заболеваниями: ганглионит, опоясывающий лишай, туберкулез позвоночника, опухоли и метастазы в грудной отдел позвоночника, аневризма аорты, болезнь Бехтерева, отраженные боли при болезнях органов грудной клетки и брюшной полости: торакалгия, стенокардия, инфаркт миокарда, тромбоэмболия легочной артерии, пневмония, плеврит, рак легкого; заболеваниях ЖКТ, панкреатите.

Неврологические синдромы шейного остеохондроза.

В зависимости от клинической картины выделяют пять основных симптомокомплексов: вертебральный, мышечно-тонический, нейрососудистый, нейродистрофический и невральный.

Вертебральный синдром характеризуется болью в пораженном отделе позвоночника, нарушение его функции, напряжение паравертебральных мышц, вертебральными деформациями, наличием болезненности в области ПДС (ПДС-включает два смежных позвонка, соединенных диском, со связками, мышцами, сосудами, нервами) . Различают шейные (цервикалгия), грудные, поясничные, крестцовые, копчиковые вертебральные синдромы).

Источником болевой импульсации могут быть различные структуры дистрофически измененного ПДС: задняя продольная связка, околосуставные ткани, фиброзное кольцо диска обильно снабжены окончаниями афферентных нервов.

От рецепторов болевые импульсы через нерв Люшка направляютя в соответствующие структуры спинного и головного мозга. Это приводит к появлению чувства боли, возникает напряжение мышц позвоночника. Контрактурные тонические реакции возникают в первую очередь в мышцах пораженного ПДС. Напряжение мышц может вызвать различные изменения конфигурации позвоночного столба. Интенсивность боли и напряжение паравертебральных мышц формируют различные защитные позы.

Для мышечно-тонического симптомокомплекса характерно возникновение в пораженных мышцах напряжения. Но при пальпации заинтересованных мышечных групп не выявляется зон болезненности.

Нейродистрофический симптомокомплекс характеризуется возникновением локальной болезненности в участках поражения, появлением болезненных мышечных уплотнений различных размеров и консистенции.

Нейрососудистый синдром характеризуется вазоспастическим или вазодилататорными реакциями в зоне поражения Клиничесакие проявления зависят от пораженного участка нервной системы.

Обследование больного начинается с анамнеза.. При расспросе уточняют жалобы,локализацию, ощущения,время их проявления, продолжительность,интенсивность. Следует выяснить факторы, влияющие на выраженность жалоб ( поза, движения,условия внешней среды). Особое внимание уделяется начальному периоду болезни. Каким был дебют (острым, подострым).Какими были провоцирующие факторы: биомеханические, статические, динамические, эмоциональные, продолжительность заболевания. Устанавливается частота и продолжительность рецидивов, динамика основного синдрома, длительность ремиссии. Фиксируются проводимые лечебные мероприятия и эффективность.

Объективное обследование.

Начинается с осмотра. Больной должен расслабить мускулатуру туловища, рук. Стоять со свободно опущенными вдоль туловища руками. Осмотр спереди, сзади,сбоку ( треугольники между туловищем и руками).

При осмотре необходимо обращать внимание на следующие моменты:

  1. Положение головы- обычное или вынужденное , форма шеи и ее длина, симметричность стояния плечевого пояса, трофика мышц плечевого пояса.

  2. Форма позвоночника- выраженность физиологических искревлений, фиксированной кривошеи, сколиоз, гиперлородоз, гиперкифоз. Физиологические искривления меняются с возрастом. У детей первого полугодия жизни позвоночник имеет одну кривизну кифотическую, к концу первого года он выпрямляется. Изгибы окончательно формируются к периоду полового созревания и сохраняют такую форму до 40-45 лет. Физиологический лордоз характерен для шейного и поясничного отделов, для грудного и крестцового- физиологический кифоз. В последующем формируется кифоз.

  3. Тип осанки: нормальная осанка, плоская спина, круглая спина, сутулая спина.

  4. Остистые отростки: степень выпячивания, западения, оценка линии остистых отростков, равномерность промежутков между ними.

  5. Рельеф мышц- видимые контуры грудино-ключично-сосцевидных мышц, передней лестничной, задних шейных, внутреннего края трапециевдной, широчайшей мышцы спины.


Определение уровня поражения позвоночника проводится по костным ориентирам, на шейном уровне это- сосцевидный отросток, угол нижней челюсти, лопатка.

Точкой отсчета для позвонков служит остистый отросток СVII.

Первый остистый отросток, который пальпируется ниже затылочной кости- CII. Сустав между атлантом и аксисом CI-CII располагается на линии, соединяющей верхушку сосцевидного отростка с остистым отростком CII медиальнее грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Д II - верхний край лопатки.

Д VII – у нижнего угла лопатки.

L III-L IV- на линии проведения по гребням подвздошных костей.

Точка выхода малого затылочного нерва пальпируется у заднего края сосцевидного отростка.

Точка выхода большого затылочного нерва – на середине линии, соединяющей сосцевидный отросток с СII.

Точка позвоночной артерии- единственное место с паравертебральной шейной области, где артерия не прикрыта костными образованиями. Располагается на линии, соединяющей верхушку сосцевидного отростка и остистый отросток C II на границе между её наружной и средней третью. На этом участке артерия выходит из поперечного отростка аксиса и направляется вверх и латерально в отверстие поперечного отростка атланта. Отраженная боль от этой точки часто выявляется не при давлении, а при вибрации.

Остистые отростки CIII-IV-V залегают глубоко под мышцами и выйной связкой, пальпируются при разгибании и расслаблении мышц.

Для грудного отдела остистые отростки лучше пальпировать лежа на животе с вытянутыми вдоль туловища руками.

Капсулы межпозвонковых суставов пальпируются с каждой стороны сверху вниз от точки позвоночной артерии ( соответствует суставу CI-CII) на уровне угла нижней челюсти – CII-III . Больной должен наклонить голову в сторону пальпируемых суставов чуть назад.

На грудной уровне на 2.5 см латеральнее одноименных межостистых промежутков пальпируются реберно-поперечные суставы.

Шейные межпозвоночные диски- у худых можно пропальпировать передние отделы шейных дисков. Подушечки II-III позвонков погружаются между внутренней поверхностью грудино-ключично-сосцевидной мышцы и гортанью, отодвигая гортань и мягкие ткани можно прощупать передние отделы шеи позвонков и фиброзных колец дисков.

Точка передней лестничной мышцы- определяют над ключицей латеральнее и позади грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Для этого ключичную порцию грудино-ключично-сосцевидной мышцы отодвигают внутрь, для расслабления голову предварительно наклоняют в больную сторону, затем предлагают больному сделать глубокий вдох и , не выдыхая повернуть голову в здоровую сторону, в этот момент III и II пальцы углубляются вниз и медиально и охватывают переднюю лестничную мышцу.

Верхневнутренняя лопаточная точка- в месте прикрепления мышцы, поднимающей лопатку к ее верхневнутреннему углу.

Точка клювовидного отростка- стать лицом к больному и охватить плечевой сустав 4 пальцами. I палец скользит вверх и кнаружи по области головки плеча обследуемого, пока не натолкнется на костное сопротивление клювовидного отростка. К нему прикрепляются сухожилия короткой головки двуглавой мышцы, клювовидно плечевой и мышцы грудной.

Точка прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы- к грудине и ключице. Болезненность между ножками мышцы (френикус –феномен). Часто обнаруживается при сочетании цервикальной и висцеральной патологии.

Точка прикрепления дельтовидной мышцы к плечу- на границе верхней и средней трети плеча по наружной поверхности.

Область наружного надмыщелка плеча- выше прикрепляется плечелучевая мышца ( длинный супинатор).

Часто в мышцах верхнего квадранта тела прощупываются болезненные участки-узелки, гипертонусы, уплотнения, наиболее часто в надостной мышце.

При обследовании шейной области определяют объем пассивных и активных движений. В норме сгибание-разгибание возможно в пределах 130-160 градусов; поворот в сторону до 80 градусов; наклон до 45 градусов.

Ротация шейного отдела позвоночника.

При максимальном сгибании в шейном отделе позвоночника- ротация C I-II

Легкий наклон- CIII-C IV; наклон назад- CV- CVII; прямо- во всех отделах ротация.

Перкуссия остистых отростков позвоночника, межостистых связок, мышц проводится пальцем или молоточком ( регистрируется зона отдачи боли). Киблеровская складка,феномен прилипания.

При корешковых синдромах бывает положительным симптом межпозвонкового отверстия. При нагрузке на голову, наклоненную на плечо или наклоненную или повернутую в больную сторону, возникают парестезии или боль, отдающая в зону иннервации сдавленного корешка.

Объем движений в грудном отделе позвоночника.

Флексия 50 градусов; экстензия 55 градусов. LF до 50 градусов;R –до 40 градусов.

Напряжение мышц пальпаторно подразделяется на 3 степени:

I степень- мышца мягкая ; II степень- мышца плотноватая, пальпируемый палец погружается в нее частично и с трудом; III степень-мышца каменистой плотности.

Рентгенологичсеские проявления шейного остеохондроза.

Рентгенологическими проявлениями шейного остеохондроза являются:

1.Локальное выпрямление лордоза, сколиоз ( общее выпрямление лордоза на шейном уровне значения не имеет, т.к. может быть за счет укладки) чаще в I,II,III сегментах; это позволяет отличить боль дискогенную от боли иного происхождения.

Боль в позвоночнике другого генеза, например при опухоли, дает углубление лордоза. Ограничение движений может быть выявлено при функциональных пробах, мы увидим болевую контрактуру в том сегменте, который является источником боли ( чаще при рефлекторных болевых синдромах).

2.Сужение межпозвонковой щели оценивается на боковой R- грамме. На шейном и поясничном уровне характерно равномерное сужение щели, на грудном – возможна клиновидная деформация диска с уменьшением высоты диска в переднем отделе. В норме высота дисков нарастает в каудальном направлении. Самые высокие диски в шейном отделе позвоночника CV-VI, относительная высота диска и тела позвонка в шейном отделе равна 1/3 соседнего позвонка

3. Признаком остеохондроза является образование субхондрального склероза на границе с пораженным диском. Возникает под гиалиновой пластинкой, склерозированию подвергается губчатая ткань тела позвонка. На снимке проявляется в виде утолщения замыкающей пластинки, контур нечеткий, утрачивает резкость, со временем охватывает все большую часть тела позвонка, 1/3).

4.Особенностью шейного отдела является унковертебральный артроз. Унковертебральные суставы – это сочленения между телами позвонков по бокам от межпозвоночного диска, у детей до 11-12 лет этого сочленения нет. Эта особенность накладывает отпечаток на течение шейного остеохондроза. При старении и уменьшении тургора пульпозного ядра тело вышележащего позвонка не имеет возможности снизится из-за унковертебральных отростков, на них падает большая нагрузка и в унковертебральных суставах возникает артроз. Сначала заостряется вершина полулунного отростка; при росте унковертебральные отростки наталкиваются на поперечные и поэтому растут не вверх, а в сторону.

5. Нарушение функциональной способности фиброзного кольца ведет к нестабильности. При функциональных пробах появляются признаки патологической подвижности, нарушения соотношения между телами позвонков. Выявляется на боковых снимках с функциональными пробами. При сгибании вперед тело вышележащего позвонка смещается вперед, при разгибании – назад. Для контроля проводится вертикальная линия по телу нижележащего позвонка, если угол тела вышележащего позвонка впереди этой линии- избыточное вентральное смещение, если сзади- избыточное дорзальное. Может быть лестницеобразная линия переднего края спинномозгового канала - лестницеобразующее смещение.

При длительно существующей патологической подвижности может остаться соскальзывание позвонка и в среднем физиологическом положении, а не только при функциональных пробах.

При смещение назад - псевдоретроспондилолистез (при целой дуге). При смещении вперед - псевдоспондилолистез. Патологическая подвижность позвонков влечет за собой и смещение суставов. На шейном уровне крайне важно выявление таких задних смещений вышележащего позвонка, когда суставной отросток нижележащего позвонка перемещается вперед – формируется подвывих по Ковачу (задний разгибательный вывих). На боковом снимке в положении максимального разгибания передние отделы суставного отростка видны не позади тел позвонков, а на фоне тела вышележащего позвонка.

При нестабильности может отмечаться синдром скошенности. Наклонная плоская площадка на теле нижележащего позвонка и между скошенным участком и передней поверхностью тела позвонка могут появляться краевые костные разрастания. Размеры разрастаний соответствуют смещению позвонка, т.к. представляют поддерживающую конструкцию.

Кортикальный слой скошенной поверхности утолщен. В норме у CIII , без утолщения кортикального слоя.

Как отличить патологическую подвижность свойственную конституции у детей и подростков от истинной нестабильности.

У детей – переднее смещение, часто лестничное, диски высокие ( связано с быстрым ростом, ослабление связок. мыщц).

Смещение видно во многих ПДС; степень смещения не превышает более 2мм; кроме смещения других патологических признаков нет.

При остеохондрозе: смещение видно в 1-2 ПДС; унковертебральный артроз, краевые костные разрастания.

Для оценки стадии и степени выраженности остеохондроза в клинике используется классификация Зекера. Различают 4 степени:

Т.к. тургор пульпозного ядра высок, его контур отражается на костной замыкающей пластинке. В норме пластинка раполагается над ними , более вогнутая, чем над пульпозным ядром. При утрате тургора ядра эта пластика будет уплощаться, при дистрофических изменениях, гормональных спондилопатиях возникает прогиб гиалиновой пластинки. Если происходит разделение пульпозного ядра на 2-3 части( двухчастное пульпозное яжро), замыкающая костная пластинка имеет 2 вмятины, такой диск становится источником грыжевых выпадений.
  1   2   3   4

Добавить документ в свой блог или на сайт

Похожие:

Учебное пособие пенза 2015 пензенский государственный университет iconНии акушерства и гинекологии им. Д. O. Отта рамн санкт-Петербургский...
Учебное пособие предназначено для студентов медицинских вузов, врачей-интернов, клинических ординаторов, врачей акуше">
медицина


При копировании материала укажите ссылку © 2016
контакты
d.120-bal.ru