Учебное пособие для врачей и студентов






Скачать 292.07 Kb.
НазваниеУчебное пособие для врачей и студентов
страница1/2
Дата публикации11.03.2015
Размер292.07 Kb.
ТипУчебное пособие
d.120-bal.ru > Водные виды спорта > Учебное пособие
  1   2
И.Е. ПАНОВА, А.В. ВАЖЕНИН, Р.А. УСОВА,

Г.Ф. ВОЙТАНИК, Е.Л. КУРЕНКОВ

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА, ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА БАЗАЛЬНО-КЛЕТОЧНОГО РАКА КОЖИ ВЕК



Челябинск – 2003


УРАЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
Рассмотрено на заседании УТВЕРЖДЕНО

Учебно-методической

комиссии УГМАДО на заседании

Ученого Совета

Протокол № _______

_________Романенко В. А. «___» ________2003 г.

Авторы: И.Е. ПАНОВА, А.В. ВАЖЕНИН, Р.А. УСОВА,

Г.Ф. ВОЙТАНИК, Е.Л. КУРЕНКОВ

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА, ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА БАЗАЛЬНО-КЛЕТОЧНОГО РАКА КОЖИ ВЕК



Учебное пособие для врачей и студентов
Челябинск – 2003

УДК 617.76-006.63-07-091

Панова И.Е., Важенин А.В., Усова Р.А., Войтаник Г.Ф., Куренков Е.Л. Эпидемиология, клинико-морфологическая характеристика, дифференциальная диагностика базально-клеточного рака кожи век: Учебное пособие для врачей и студентов. – Челябинск, 2003. – 22 с.

В учебном пособии представлены данные по эпидемиологии, клинике, морфологии и дифференциальной диагностике базально-клеточного рака кожи век. Пособие предназначено для офтальмологов, онкологов.

Рецензент – доктор мед. наук, профессор, ректор УГМАДО Фокин А.А.

Определение понятия «базально-клеточный рак». Базально-клеточный рак кожи представляет собой медленно растущую и редко метастазирующую опухоль, возникающую в эпидермисе или волосяных фолликулах, клетки которой сходны с базальными клетками эпидермиса (классификация ВОЗ, 1980). По мнению А.К. Апатенко (1973), базально-клеточный рак (БКР) следует рассматривать не как доброкачественное новообразование или рак, а как особого рода опухоль с местнодеструирующим ростом.

Термин «базально-клеточный рак» имеет множество синонимов: базалиома, разъедающая язва (ulcus rodens), базально-клеточная карцинома, базально-клеточная эпителиома, карциноид кожи и др. Впервые описал данное заболевание A. Jacob (1872) и предложил название «ulcus rodens». На основании изучения большого материала E. Krompecher (1903) доказал эпителиальный характер опухоли и предложил обозначать ее как базоцеллюлярная карцинома. W.F. Lever (1948) предложил название «базоцеллюлярная эпителиома», однако термин «эпителиома» охватывает как доброкачественные, так и злокачественные опухоли кожи, также как и термин «базалиома» (Nekam L., 1901), который часто используют в нашей стране (Даниель-Бек К.В., Колобяков А.А., 1979).

По международной гистологической классификации ВОЗ (1980) базально-клеточный рак относится к истинно злокачественным опухолям, так как обладает неудержимым ростом с инфильтрацией и деструкцией подлежащих тканей, а также может упорно рецидивировать даже при адекватно проведенном лечении, поэтому название «базально-клеточный рак» является более правильным, так как, пользуясь им, мы относим ее к раку. Согласно Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10, 1990) к злокачественным опухолям кожи относят: базально-клеточный рак, плоскоклеточный рак, злокачественную меланому и рак придатков кожи.

Эпидемиология базально-клеточного рака кожи век

В России рак кожи в структуре заболеваемости занимает третье место по частоте среди всех злокачественных новообразований после рака желудка и легких и составляет 11-28% (Москалик К.Г., Козлов А.П., 1987; Воробьев Ю.И. с соавт., 1995). В других странах доля злокачественных опухолей кожи в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями колеблется в широком диапазоне от 0,8% в Японии до 72,8% в Австралии, промежуточное положение занимают Иран (16,6%) и Ирак (8,1%) (Mohs Frederic E., 1986; Al-Fuadi A., Parkin D.M., 1986). Удельный вес БКР среди всех злокачественных эпителиальных новообразований периокулярной локализации достигает до 84% (Пачес А.И. с соавт., 1980; Lee S.B. с соавт., 1999).

За последние годы в ряде стран отмечен рост заболеваемости базально-клеточным раком кожи. В России с 1967 по 1996 гг. заболеваемость злокачественными опухолями кожи увеличилась с 19,1 до 27,4 на 100 000 населения. Показатели заболеваемости в различных регионах нашей страны колеблются в пределах от 8,6 в северных районах до 49,3 в центральных. В Челябинской области с 1969 по 1998 гг. заболеваемость базально-клеточным раком кожи выросла почти в два раза (Анищенко И.С., Важенин А.В., 2000; Шенталь В.В., 2000).

За последние 14 лет в США количество случаев БКР увеличилось на 238%; ежегодно регистрируется от 500 до 900 тысяч новых случаев базально-клеточного рака (Goldberg L.H., 1996; Davis, Marvin W., 2001). В Великобритании с 1970 по 1992 г. заболеваемость БКР кожи выросла в 3 раза (Ежова М.Н., Третьякова Е.И., 1998).

По данным офтальмоонкологического центра Областного онкологического диспансера за период 1998 – 2000 гг. в Челябинской области зарегистрировано 4006 больных с верифицированным диагнозом базально-клеточного рака кожи, из них базально-клеточный рак кожи век диагностирован у 411 (10,2%) пациентов.

Наши данные по частоте поражения базально-клеточным раком различных участков кожного совпадают с мнением большинства авторов: так, наиболее часто опухоль располагается в области головы и шеи (81,33  0,37%), реже – на туловище и конечностях (12,83  0,95%) (Малишевская Н.П. с соавт., 2000). Базально-клеточный рак преимущественно имеет вид одиночного ограниченного образования, множественные очаги БКР выявляют у 10 – 21,4% больных. Первично-множественный рак диагностируется у 8 – 9,5% пациентов, где БКР сочетается с раком кожи, раком органов пищеварительной, дыхательной и репродуктивной системы (Чудина А.П. с соавт., 1989; Писклакова Т.П. с соавт., 1991; 1998; Важенин А.В. с соавт., 2000).

Нами впервые исследована доля БКР кожи век в общей структуре заболеваемости злокачественными опухолями населения Челябинской области, которая составила 1,1% и частота заболеваемости базально-клеточным раком кожи век – 3,7 на 100 тысяч населения.

Изучение показателей заболеваемости у пациентов различных возрастно-половых групп позволило установить, что заболеваемость женщин составляет 4,5 на 100 тыс. населения, мужчин – 2,5. Пик заболеваемости приходится на возраст 60-79 лет и она составляет у мужчин и женщин 16,5 и 16,2 на 100 тыс. населения соответственно.

Расчет заболеваемости по районам Челябинской области показал, что заболевание чаще наблюдается в Еманжелинске (10,2), Южноуральске (9,05), Коркино (8,72), Златоусте (5,34), Копейске (4,98), Снежинске (4,81), Челябинске (4,41), а также в Чесменском (6,17), Чебаркульском (5,23), Каслинском (5,46), Кунашакском (5,09) и Карталинском (4,21) районах. Напротив, в городах – Карабаше, Трехгорном и Усть-Катаве за три года не зарегистрировано ни одного случая БКР периокулярной локализации, а в Брединском (0,94), Кусинском (0,94) и Катав-Ивановском (0,79) районах отмечается низкая заболеваемость базально-клеточным раком периокулярной локализации.

Несмотря на то, что сельские жители больше времени проводят на открытом воздухе, нами констатирована примерно одинаковая заболеваемость у городских и сельских жителей – 3,9 и 3,2 на 100 тысяч населения соответственно (различия статистически не значимы).


1.2. Факторы риска развития базально-клеточного рака кожи

Факторами, провоцирующими развитие БКР кожи, являются: солнечная инсоляция, повышенная фоточувствительность кожи, работа на улице в условиях повышенной инсоляции, энзиматический дефект восстановления ДНК, рентгеновское и другие виды ионизирующего облучения, воздействие на кожу минеральных масел, смол, мышьяка, инсектицидов, нефтепродуктов и др. химических веществ, а также курение и употребление алкоголя (Ежова М.Н., 1998; Шинский Г.Э. с соавт., 1993; Guo H.R. с соавт., 2001; Hilton, Lisette, 2001).

БКР периокулярной локализации статистически достоверно чаще развивается у курящих женщин, тогда как у мужчин такой взаимосвязи не выявлено (Wojno T.H., 1999).

Повышенную чувствительность кожи к солнечной инсоляции могут вызывать широко применяемые и всем известные лекарственные препараты: тетрациклины, сульфаниламиды, фенотиазины, тиазиды, грезеофульвин и некоторые травы, особенно если они содержат кумарины (Davis, Marvin W., 2001).

По нашим данным, у больных с БКР кожи век чаще наблюдаются голубые или серые глаза, светлая кожа и русые, реже рыжие волосы (65,6% пациентов). Вероятно, низкое содержание меланина у данной группы больных обусловливает повышенную чувствительность кожи к солнечным лучам, что является фактором риска развития БКР.

Коричневый цвет радужной оболочки наблюдается у 24,1% больных БКР кожи век, из них у 4% – карие глаза сочетаются со смуглой кожей и черными волосами, у 20,1% – со светлой кожей и русыми или черными волосами. Следует отметить, что пигментный вариант базально-клеточного рака век наблюдается у кареглазых пациентов со смуглой кожей. Наиболее редко встречался зеленый цвет глаз (10,3%) в сочетании со светлой кожей и русыми волосами. Полученные нами данные о фенотипических особенностях пациентов с БКР кожи век характерны для БКР кожи в целом и согласуются с литературными (Венкеи Т., Шугар Я., 1962; Goldberg L.H., 1996).

G. Lindgren и соавторы (1998) исследовали распределение дозы солнечного ультрафиолетового облучения в периокулярной области и выявили, что она одинакова на обоих веках. Известно, что опухоль чаще локализуется на нижнем веке, поэтому воздействие солнечной инсоляции только частично объясняет этиологию БКР периокулярной локализации.

БКР кожи может возникать на фоне различных предраковых заболеваний в периокулярной области: кожный рог, старческий кератоз, пигментная ксеродерма и папиллома (Зиангирова Г.Г., 1963).

Исследованиями последнего десятилетия установлено, что БКР кожи чаще развивается и протекает более агрессивно у иммуносупрессивных больных (лимфопролиферативными заболеваниями, ВИЧ-инфекцией на стадии СПИДа, реципиентов трансплантации внутренних органов). Доказано, что БКР кожи развивается в условиях снижения функциональной активности Т-лимфоцитов и естественной киллерной цитотоксичности (Ежова М.Н., 1998). N. Sivkova и соавт. (1994), исследуя иммунный статус у пациентов с БКР век, выявили снижение CD 4 и CD 4/CD 8, повышение CD 8, а также установили корреляции с различными (TNM) стадиями течения заболевания.

По данным HLA – типирования больных выявлено, что множественные образования достоверно ассоциируются с антигенами HLA В14 и HLA-Dr1 (Ежова М.Н., 1998; Писклакова Т.П. с соавт., 1991; 1998; Третьякова Е.И. с соавт., 2000).

Клиническая картина базально-клеточного рака кожи век
БКР кожи характеризуется полиморфизмом клинической картины, что объясняет большое количество классификаций данного заболевания (Венкеи Т. и Шугар Я. (1962); Greiter и Tritsch (1957); Шанин А.П. (1959); Jr. Sams W.M. и Lynch P.J. (1990); Goldberg L.H. (1996)) и др. В своей работе мы пользовались классификациями Т. Венкеи и Я. Шугар (1962) и L.H. Goldberg (1996).

Изучение клиники у 235 пациентов с БКР кожи век, находившихся под наблюдением в офтальмоонкологическом центре Областного онкологического диспансера, позволило нам установить общие характерные признаки заболевания:


  • возраст старше 40 лет (97,5%); средний - 65,50,8 лет,

  • заболевание почти в 2 раза чаще встречается у женщин (64,7%);

  • локализация опухоли преимущественно на коже нижнего века (50,4%) и внутреннего угла глазной щели (19,8%);

  • одностороннее поражение (96,1%);

  • медленные темпы роста образования (за первые 2 года в среднем увеличивается до 10,21,7  5,31,1  2,50,5 мм);

  • безболезненность образования (100%);

  • «восковой» вид образования при пробе с натяжением кожи (100%);

  • кровоточивость опухоли (100%).

Нами детально изучены особенности клиники различных форм БКР кожи век у первичных больных (235 пациентов) и выявлено, что заболевание наблюдается в виде узловой (48,9%), язвенной (42,9%), поверхностной (5,2%) и инфильтративной (3,0%) форм.

Узловая форма базально-клеточного рака кожи век (115 больных (48,9%)) характеризуется появлением образования в виде небольшого узла (92,4% больных). В течение первых 2 лет отмечается особенно интенсивный рост опухоли в среднем до 8,66,52,87 мм. При осмотре размеры узла варьируют от 221 мм до 302510 мм, причем при наибольшем диаметре опухоли более 10 – 15 мм в центре узла определяется изъязвление, покрытое геморрагической корочкой (34,3%).

Наиболее часто узловую форму базально-клеточного рака кожи век мы наблюдали на коже нижнего века (68,5%) и области внутреннего угла глазной щели (20%) (рис.1). Исключительно редко узел может располагаться со стороны конъюнктивы нижнего века (рис. 3).

При тщательном обследовании образование имеет бело-розовый цвет, четкие границы, широкое основание, бугристую поверхность и хорошо смещается с кожей. Биомикроскопически отмечается различная степень васкуляризации опухоли, количество «жемчужных узелков» и феномен «стеаринового просвечивания» в зависимости от локализации опухоли.

В начале заболевания узел может долго оставаться в неизменном состоянии, в последующем возможно появление в нем кист мягкой консистенции, с прозрачным содержимым (Goldberg L.H., 1996; D'Hermies F. с соавт., 2001). Воздействие какого-либо провоцирующего фактора у отдельных пациентов может приводить к изъязвлению опухоли и распространению ее как по площади, так и в глубину (Даниель-Бек К.В., Колобяков А.А., 1979).

По данным К.В. Даниель-Бек (1979), более или менее значительное отложение меланина наблюдается в 5% базацеллюлярных карцином. Приблизительно у 75–84% японцев имеет место пигментация базально-клеточных карцином, тогда как у кавказских народов она составляет менее 10% (Lao, Li-Min, 2001). А.И. Пачес и соавт. (1980) отмечают, что в области век пигментация БКР кожи не отягощает течение заболевания.

Пигментный вариант узловой формы базально-клеточного рака кожи век диагностирован нами у 11 пациентов (9,5%). Фенотипическими особенностями у данных пациентов были: смуглая кожа, черные волосы и карие глаза.

Наиболее часто образование в виде узла локализуется на коже (90,9%) без распространения на интермаргинальное пространство (рис. 2).

Пигментный вариант узловой формы отличается наличием точечной, сетевидной или гроздевидной пигментации. Цвет образования варьирует от черного до коричневого, а по периферии образования определяются васкуляризация, «жемчужные узелки» и феномен «стеаринового просвечивания», характерные для узловой формы БКР.

Язвенную форму БКР кожи впервые описал и дал название «ulcus rodens» А. Jacob в 1827 году. Язвенная форма БКР кожи век нами впервые диагностирована у 101 пациента (42,9%), она характеризуется цикличностью течения и более быстрым, агрессивным ростом опухоли. Опухоль в среднем (почти в 2 раза быстрее, чем при узловой форме) увеличивалась в размере в течение первого года заболевания (до 13,968,222,5 мм), а затем ее рост по площади замедляется, и диагностируется углубление язвенного дефекта. Размеры язвы варьируют от 320,5 мм до 353010 мм. Распространенный характер опухолевого процесса при язвенной форме (21,8% больных) встречается в 2,5 раза чаще, чем при узловой форме (8,6%).

Язвенную форму базально-клеточного рака мы чаще диагностировали в области нижнего века с вовлечением интермаргинального пространства (48,5%) (рис. 5, 8). При осмотре определяется дефект свободного края века соответственно локализации опухоли от 0,5 мм до нижнего свода, мадароз. Биомикроскопически переднее и заднее ребра века имеют округлую форму, отмечается «расширение» интермаргинального пространства, отсутствуют отверстия выводных протоков мейбомиевых желез. Края язвы слабо выражены, дном является интермаргинальное пространство – бугристое, восковидное, матово-белого цвета, со слабо выраженной васкуляризацией и редкими (0-3) «жемчужными узелками» (рис. 5, 8).

Длительное существование язвы значительных размеров (более 10 –15 мм в наибольшем диаметре) приводит к утолщению и гиперемии краев язвы, сморщиванию кожи вокруг образования в виде лучевых складок, морфологически подтверждаемые как склероз стромы.

Разрушающий характер язвенной формы базально-клеточного рака кожи век (прободающий рак Дарье) впервые диагностирован нами у 7 пациентов (6,9%) с длительностью заболевания от 1 года до 14 лет (в среднем 7,82,4 лет).

Клинически разрушающий вариант БКР в периокулярной области отличается большой глубиной язвы, разрушением тарзоорбитальной фасции, прорастанием в орбиту, распространением на конъюнктиву глазного яблока, склеру и параорбитальные структуры (рис. 6). Размеры образования варьируют от 353020 мм до 908525 мм, у 42,9% больных заболевание сопровождается разрушением глазного яблока. Кроме больших размеров язвы, как по площади, так и по глубине, разрушающий вариант характеризуется утолщенным краем, сочными, «мясистыми» псевдогрануляциями розово-красного цвета, натяжением и сморщиванием кожи вокруг образования в виде лучевых складок (рис. 6). Длительное существование и прогрессирование базально-клеточного рака сопровождается явлениями перифокального воспаления кожи и гнойным отделяемым на поверхности язвы.

К редко встречающимся клиническим формам БКР кожи относят поверхностную и инфильтративную.

Наиболее распространенной и часто встречающейся поверхностной формой БКР является epitelioma basacellulare pegetoides, которая впервые описана J. Darier (1930). По данным К.В. Даниель-Бек (1979) себорейный дерматит часто сопровождает данное заболевание.

Поверхностная форма базально-клеточного рака кожи век нами впервые диагностирована у 12 пациентов (5,2%).

Клинически поверхностная форма БКР в периокулярной области отличается поверхностным ростом образования, чаще (50,0% пациентов) опухоль локализуется на интермаргинальном пространстве, размеры образования варьируют от 661 мм до 25102 мм (рис. 4).

Опухоль имеет стелющийся рост, белесовато-розовые участки чередуются с участками поверхностного изъязвления, покрытого единичными, мелкими сухими корочками и нормальной кожей. Поверхностная форма базально-клеточного рака отличается отсутствием дефекта свободного края века и поверхностным ростом опухоли с распространением в пределах кожи нижнего века и конъюнктивы, без вовлечения в процесс придатков кожи, хряща и мышц века (рис. 4).

Склеродермоподобная форма впервые описана M. Danlos (1899), а полная гистологическая и морфологическая характеристика этой опухоли дана Crocker и Pernet. Преимущественно локализуется на лице в центрофациальной области (в 46% распространяется на кожу носа). J. A. Nerad (1988) отмечает, что при периокулярной локализации эта форма чаще встречается в молодом возрасте.

Инфильтративная (склеродермоподобная) форма базально-клеточного рака кожи век нами впервые диагностирована у 7 пациентов (3,0%).

При осмотре инфильтративная форма в периокулярной области определяется как очаг поражения с сухой гладкой, блестящей поверхностью и единичными небольшими участками изъязвления (рис. 7). Опухоль имела четкие, утолщенные границы, слегка возвышенные над кожей, в центре располагается углубление с явлениями рубцовой атрофии. Кожа вокруг образования сморщена в виде лучевых складок, при распространении образования на нижнее веко, кожу области внутреннего или наружного угла глазной щели появляется эктропион и деформация глазной щели. Данная клиническая форма отличается матово-белым цветом, слабой васкуляризацией и отсутствием «жемчужных узелков». Опухоль имеет деревянистую плотность и не смещается вместе с кожей, так как характеризуется агрессивным ростом в подлежащие ткани (рис. 7).

Синдром Горлина – Гольтца (синонимы: синдром базально-клеточного невуса, невобазоцеллюлярный синдром, невоидные базально-клеточные карциномы, синдром Юниуса – Горлина). Синдром Горлина-Гольтца (СГГ) наследуется аутосомно-доминантно с высокой пенетрантностью (97%) и различной экспрессивностью. Имеются указания на возможность рецессивного наследования. Базально-клеточные опухоли у этих больных могут появляться в детском, юношеском и зрелом возрасте. Наиболее часто заболевание начинается в возрасте 23 – 30 лет примерно с равной частотой у лиц обоего пола. Фенотипические особенности таких больных – высокий рост, диспропорциональность телосложения, светлые кожа, волосы и глаза (Каламкарян А.А. с соавт., 1983; 1989; Беренбейн Б.А. с соавт., 1993).

При данном синдроме базально-клеточные опухоли сочетаются с ограниченным дискератозом в области ладоней и подошв, который характеризуется множественными точечными с булавочную головку пигментированными углублениями, а также кистами нижней и верхней челюстей, аномалиями позвоночника, ребер, эпителиальными кистами, липомами, фибромами и другими симптомами. Реже встречаются медуллобластомы, гипертелоризм, косоглазие, глаукома, катаракта, колобомы (Беренбейн Б.А. с соавт., 1993; Vescovi P. с соавт., 2001).

N. Boutimzine и соавт. (2000) описали случай базально-клеточного рака века у женщины (возраст – 21 год), который сочетался с гамартомой сетчатки, кистами нижней челюсти, скелетными аномалиями и мозговыми кальцинатами.

У больных с СГГ наблюдается повышенная чувствительность к лучевому воздействию, образование грубых обезображивающих рубцов после близкофокусной рентгенотерапии и возможность индуцирования новых опухолей (особенно в молодом возрасте) (Каламкарян А.А. с соавт., 1989; Чудина А.П. с соавт., 1989).

Диагностика СГГ требует генетической консультации, такие исследования в нашей работе мы не проводили. Однако с учетом симптомокомплекса данного заболевания мы могли предположить наличие данного синдрома у двух больных (мать и ее сын). У этих пациентов имели место множественные неоднократно рецидивирующие базально-клеточные опухоли, в том числе и в периокулярной области.

Течение БКР кожи характеризуется медленным местнодеструирующим ростом и вероятностью лимфогенного и гематогенного метастазирования. Частота метастазирования составляет 0,0028 – 0,5%, при этом приблизительно в 85% случаев первичный очаг локализуется на голове и шее. Наиболее часто БКР кожи метастазирует в околоушные, поднижнечелюстные лимфоузлы, слюнные железы, легкие, плевру, печень и кости (Рындин В.Д. с соавт., 1988; Snow S.N. с соавт., 1994; Malone J.P. с соавт., 2000). R. Davies и соавт. (1995) впервые описали случай метастазирования БКР кожи правого верхнего века в мягкие ткани предушной области. Опухоль у данного пациента многократно рецидивировала после лучевого и хирургического лечения, а через 10 лет после появления первичной опухоли появился метастаз.


  1   2

Добавить документ в свой блог или на сайт

Похожие:

Учебное пособие для врачей и студентов iconУчебное пособие для студентов медвузов, врачей- интернов, и практического...
Учебное пособие предназначено для студентов медвузов, врачей-интернов, врачей-ординаторов

Учебное пособие для врачей и студентов iconУчебное пособие для врачей
Учебное пособие предназначено для интернов, ординаторов и врачей, обучающихся в системе дополнительного профессионального образования,...

Учебное пособие для врачей и студентов iconНии акушерства и гинекологии им. Д. O. Отта рамн санкт-Петербургский...
Учебное пособие предназначено для студентов медицинских вузов, врачей-интернов, клинических ординаторов, врачей акуше

Учебное пособие для врачей и студентов iconДиагностика и лечение аллергических заболеваний учебно-методическое пособие
Учебное пособие предназначено для студентов медицинских вузов, интернов, ординаторов и аспирантов, обучающихся по специальности «аллергология...

Учебное пособие для врачей и студентов iconУчебное пособие Москва 2005 Аннотация в учебном пособии представлены...
Учебное пособие предназначено для врачей косметологов, окулистов, лор-врачей и челюстно-лицевых хирургов, ординаторов и аспирантов...

Учебное пособие для врачей и студентов iconУчебное пособие Иркутск 2006 Утверждено цкмс иркутского государственного...
Учебное пособие отражает материалы K/doqi по диагностике, классификации и оценке тяжести хронических заболеваний почек и предназначено...

Учебное пособие для врачей и студентов iconН. Е. Мельниченко Псориатический артрит. Дифференциальная диагностика...
Учебное пособие предназначено для студентов медвузов, врачей-интернов, врачей-ординаторов

Учебное пособие для врачей и студентов iconЕвзерихина А. В., Колесникова Е. А. Школы здоровья для больных сердечно-сосудистыми...
Учебное пособие предназначено для врачей поликлинического звена здравоохранения

Учебное пособие для врачей и студентов iconУчебное пособие «Желтухи у новорожденных и детей раннего возраста»
Учебное пособие предназначено для послевузовского образования врачей: педиатров и общей практике

Учебное пособие для врачей и студентов iconУчебное пособие для студентов
Учебное пособие предназначено для студентов, обучающихся по специальности высшего профессионального образования Стоматология

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:


медицина


При копировании материала укажите ссылку © 2016
контакты
d.120-bal.ru
..На главную