Клинические рекомендации опухоли кожи в работе врача общей практики 2014






НазваниеКлинические рекомендации опухоли кожи в работе врача общей практики 2014
страница1/6
Дата публикации07.03.2015
Размер0.77 Mb.
ТипРеферат
d.120-bal.ru > Водные виды спорта > Реферат
  1   2   3   4   5   6
Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации
ПРОЕКТ

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ОПУХОЛИ КОЖИ В РАБОТЕ ВРАЧА ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ


2014
Содержание
1. Введение

2. Коды по МКБ-10

3. Эпидемиология рака кожи

4. Факторы и группы риска

5. Гистологические разновидности рака кожи

6. Клиника рака кожи

7. Диагностика рака кожи

8. Лечение рака кожи

9. Прогноз при раке кожи

10. Профилактика рака кожи

11. Эпидемиология меланомы кожи

12. Этиологические факторы и группы риска при меланоме кожи

13. Особенности роста и метастазирования меланомы кожи

14. Клиника меланомы кожи

15. Лечение меланомы кожи

16. Прогноз при меланоме кожи

17. Профилактика меланомы кожи

18. Скрининг злокачественных опухолей кожи

19. Диспансерное наблюдение после радикального лечения

20. Последствия лечения

21. Список литературы

1. Введение

Злокачественные опухоли кожи широко распространены и в структуре онкопатологии в России в настоящее время занимают второе место и у мужчин и у женщин. Наиболее распространён рак кожи (базальноклеточный и плоскоклеточный), меланома кожи встречается примерно в 10 раз реже. Чрезвычайно редко можно наблюдать рак из придатков кожи.

Кожа является органом, контактирующем с внешней средой, и поэтому подвергается многообразным внешним воздействиям. Это способствует возникновению на коже злокачественных опухолей и множества доброкачественных опухолей и неопухолевых заболеваний.

Разнообразие кожной патологии, вариабельность течения злокачественных процессов приводят к тому, что злокачественные опухоли кожи не всегда распознаются своевременно, хотя являются опухолями визуальной локализации. По имеющимся данным при меланоме кожи только менее половины клиницистов, не специализировавшихся в области дерматологии и онкологии, могут верно поставить диагноз меланомы различного типа, почти 2/3 врачей не в состоянии диагностировать диспластический невус. Знание опухолевой и предопухолевой патологии кожи позволяет в большинстве случаев своевременно распознавать данные заболевания и рассчитывать на хорошие результаты лечения.

Большие различия в закономерностях развития, клинике, диагностике, лечении и прогнозе при раке и меланоме кожи вынуждают отдельно рассматривать эти заболевания.

В данной работе мы не стали подробно освещать вопросы стадийности злокачественного процесса, исходя из представлений, что для врача общей практики необходимо прежде всего распознать наличие опухолевого процесса, а дальнейшее, углублённое исследование, при котором зачастую уточняется стадийность, осуществляется онкологом. Кроме того, стадийность опухолевого процесса приводится в легко доступных источниках.

В отношении меланомы кожи приведены уровни доказательности и градации рекомендаций, используемые в руководствах Американского Общества Клинической Онкологии.
Уровни доказательности и градации рекомендаций, используемые в руководствах Американского Общества Клинической Онкологии (ASCO)
Уровни доказательности

Уровни доказательности

Тип доказательности

I

Доказательства полученные в результате мета-анализа большого числа хорошо спланированных рандомизированных исследований. Рандомизированные исследования с низким уровнем ложнопозитивных и ложнонегативных ошибок.

II

Доказательства основаны на результатах не менее одного хорошо спланированного рандомизированного исследования. Рандомизированные исследования с высоким уровнем ложнопозитивных и ложнонегативных ошибок.

III

Доказательства основаны на результатах хорошо спланированных нерандомизированных исследований. Контролируемые исследования с одной группой больных, исследования с группой исторического контроля и т.д.

IV

Доказательства получены в результате нерандомизированных исследований. Непрямые сравнительные, описательно корелляционные исследования и исследования клинических случаев.

V

Доказательства основаны на клинических случаях и примерах.

Градация рекомендаций

Степень

Градации

A

Доказательство I уровня или устойчивые многочисленные данные II, III или IV уровня доказательности

B

Доказательство II, III или IV уровня, считающиеся в целом устойчивыеми данными.

C

Доказательство II, III, IV уровня, но но данные в целом неустойчивые.

D

Слабые или несистематические эмпирические доказательства.


Литература

  1. Cook-DJ; Guyatt-GH; Laupacis-A; Sackett-DL. Rules of evidence and clinical recommendations on the use of antithrombotic agents. Chest. 1992 Oct; 102 (4Suppl): 305S-311S.

2. Коды по МКБ-10
Предраковые заболевания кожи

L81 Лентиго;

L81.3 Кофейные пятна;

L82 Себорейный кератоз;

L85 Утолщения эпидермиса;

L85.1 Приобретённый ладонно-подошвенный кератоз;

L85.8 Кератоакантома, кожный рог;

L85.9 Неуточнённые утолщения эпидермиса; L91.0 Гипертрофический рубец (келоид);

Q82.1 Пигментная ксеродерма;

Q82.5 Врождённый неопухо­левый невус (родимое пятно, бородавчатый);

Q82.8 Наследственный кератоз ладоней и подошв;

D22 Меланоформный невус (волосяной, голубой, пигментный, без уточнения)
Рак кожи

С44.0 Злокачественное новообразование кожи губы (ис­ключая красную кайму);

С44.2 Злокачественное новообразование кожи уха и наружного слухового прохода;

С44.3 Злокачественное новообразование кожи неуточнённых частей лица;

С44.4 Злокачественное новообразование кожи волосистой части головы и шеи;

С44.5 Злокачественное новообразование кожи туловища, включая аналь­ный отдел и перианальную область;

С44.6 Злокачественное новооб­разование кожи верхней конечности, включая плечевой пояс;

С44.7 Злокачественное новообразование кожи нижней конечности, включая область тазобедренного сустава;

С44.8 Злокачественное новообразова­ние с поражением кожи, выходящее за пределы одной из описанных локализаций;

С.44.9 Злокачественное новообразование с поражением кожи.
Меланома кожи

С43.0 Злокачественная меланома губы без уточнения;

С43.1 Злокачественная меланома век, включая спайку;

С44.2 Злокачественная меланома уха и наружного слухового прохода;

С43.3 Злокачественная меланома неуточнённых частей лица;

С43.4 Злокачественная мелано­ма волосистой части головы и шеи;

С43.5 Злокачественная мелано­ма туловища, включая анальный край и перианальную область;

С43.6 Злокачественная меланома верхней конечности, включая область пле­чевого пояса;

С43.7 Злокачественная меланома нижней конечности, включая область тазобедренного сустава;

С43.8 Злокачественная ме­ланома кожи, выходящая за пределы одной из описанных локали­заций;

С43.9 Злокачественная меланома кожи без уточнения;

С51.0 Злокачественная меланома вульвы;

С60.0 Злокачественная меланома полового члена;

С63.2 Злокачественная меланома мошонки.
3. Эпидемиология рака кожи
Злокачественные эпителиальные опухоли кожи в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями в России составляют 9,8% у мужчин и 13,7% у женщин. Отмечается рост заболеваемости раком кожи. За 10 лет заболеваемость в России выросла на треть.

Рак кожи чаще развивается в пожилом возрасте. Преимущественно заболевают люди со светлой кожей, проживающие в районах с высокой инсоляцией. Число случаев рака кожи у белого населения планеты удваивается по мере приближения их постоянного места жительства к экватору на каждые 8-10°. Наиболее высокая заболеваемость раком кожи отмечается у белого населения Австралии и США. В Австралии заболевают примерно 650 человек на 100 тыс. населения на юге страны и до 1500 на 100 тыс. - на субтропическом севере. В США ежегодно регистрируется до 1 млн. новых случаев рака кожи. Самые низкие показатели заболеваемости имеют место среди аборигенов в странах Африки и Азии. В странах Западной и Восточной Европы отмечается средняя заболеваемость.

Заболеваемость раком кожи в России около 25 на 100 тысяч населения.
4. Факторы и группы риска
К факторам, способствующим развитию рака кожи, относятся ультрафиолетовое излучение, ионизирующая радиация, иммунодепрессия, хроническая травматизация кожи и воздействие на кожу химических канцерогенов.

Наиболее значимым канцерогенным фактором является ультрафиолетовое излучение, особенно в диапазоне 280-319 нм (УФИ-В), приводящее к повреждению и мутациям в некоторых генах (р53, РТСН), способных контролировать процесс опухолеобразования. Уменьшение в атмосфере озона на 1% повышает заболеваемость раком кожи не менее чем на 2-4%. Канцерогенный эффект УФИ может быть усилен при комбинированном воздействии химических канцерогенов и некоторых вирусов.

При этом четко выявлена более высокая заболеваемость у людей, длительно подвергающихся интенсивной инсоляции. Чаще болеют жители сельской местности, чей образ жизни связан с пребыванием на открытых пространствах.

Наиболее частая локализация рака кожи – лицо.

Роль ионизирующей радиации в индукции рака кожи впервые была установлена в начале прошлого столетия. Несовершенные методы радиологической защиты того времени нередко приводили к развитию профессионального рака у рентгенологов.

Описаны многочисленные случаи развития рака вследствие хронической механической и термической травматизации кожи

К веществам, обладающим канцерогенным действием на кожу, относятся сажа, продукты перегонки неочищенного керосина, парафина, шотландских сланцев, каменноугольного и бурого дегтя, а также их дериваты (креозот, антрацен, анилин), мышьяк, в том числе как составная часть угля, угольной и брикетной пыли и др.

В последние годы установлена значимость определенных типов вируса папилломы человека в развитии ряда предраковых дерматозов и плоскоклеточного рака кожи.. Предполагается, что процесс вирусного канцерогенеза зависит от типа вируса и происходит при синергическом действии вируса с химическими и физическими канцерогенами и может быть обусловлен генетически регулируемыми иммунными механизмами. Наиболее часто сообщается об ассоциации ВПЧ-16 и -18 с плоскоклеточным раком кожи на гениталиях и в области пальцевых фаланг.

Отмечена генетическая предрасположенность к возникновению рака кожи. Так, заболевание чаще возникает у людей со светлой, плохо восприимчивой к загару кожей. Среди темнокожего населения рак кожи встречается намного реже.

Заболеваемость резко возрастает у людей старше 50 лет.

К наследственным заболевани­ям относится синдром Горлина - сочетание поражений скелета, психических, эндокринных расстройств с возникновением первично-множественного базальноклеточного рака кожи.

Имеются сведения о значении нарушений иммунной системы и эндокринологических изменениях в организме.

Рак кожи может развиваться в результате иммунодепрессии у больных, длительно принимающих лекарства подавляющие иммунный ответ, с целью предотвращения отторжения пересаженных органов (сердце, почки и др.).
Предраковые заболевания.

В большинстве случаев развитию плоскоклеточного рака кожи предшествуют предраковые изменения кожи.
Облигатные предраковые заболевания

К облигатным предракам традиционно относят:

- пигментную ксеродерму;

- болезнь Боуэна;

- эритроплазию Кейра;

- болезнь Педжета.

В настоящее время болезнь Боуэна и эритроплазия Кейра рассматриваются как интраэпителиальный (прединвазивный) рак, но традиционно описываются в разделе предраковых заболеваний. Болезнь Педжета обычно локализуется в области соска молочной железы. При такой локализации процесса данное заболевание относят к патологии молочной железы. К предраку кожи относят экстрамаммарное поражение. Болезнь Педжета многие исследователи также расценивают как интраэпителиальный рак.

К факультативным предракам кожи относят:

- актинический кератоз (сенильный кератоз);

- старческую (себорейную) кератому;

- кожный рог;

- кератоакантому;

- рубцы;

- длительно незаживающие язвы и хронические дерматиты;

- поздние лучевые язвы;

- мышьяковистый кератоз;

- поражение кожи при туберкулёзе, сифилисе, красной волчанке.
Пигментная ксеродерма - (дерматоз Капоши, ксеродерма Гебры, пигментная и атрофическая ангиома, злокачественное ювенильное лентиго) - генодерматоз с аутосомно-рецессивным типом наследования, характеризующийся аномальной репарацией ДНК и вследствие этого гиперчувствительностью кожи к УФ-излучению. Заболевание встречается крайне редко. Чаще страдают дети, родители которых являются кровными родственниками.

Симптомы появляются в раннем детстве. Первые ее признаки - появление ограниченного покраснения и возвышающихся над кожей веснушек после солнечного ожога, которые сначала локализуются на открытых частях тела (лицо, кисти рук). Впоследствии наблюдается стойкое расширение сосудов этих участков, ороговение кожи, трещины, изъязвления, иногда - бородавчатые разрастания.

Однако, несмотря на то, что ген этой болезни встречается у одного из 350 человек, заболевание наблюдается лишь в одном из 250 000 случаев, так как наследование пигментной ксеродермы идет по аутосомно-рецессивному типу. Пигментная ксеродерма трансформируется в базально-клеточный рак, реже - в плоскоклеточный рак, меланому или саркому.

Малигнизация наступает в 100% случаев. Меры профилактики малигнизации пигментной ксеродермы – избегание инсоляции, использование фотозащитных мазей. Большинство больных умирает в возрасте до 15-20 лет.
Болезнь Боуэна обычно возникает у людей старше 40 лет, одинаково часто у мужчин и женщин. Как правило, локализуется на закрытых частях тела. Очаги поражения представляют собой одиночные или множественные бляшки с неправильными очертаниями, периферия которых несколько возвышается и окрашена в коричнево-красный цвет. При снятии чешуек и корок с поверхности бляшки становятся заметными сосочковые разрастания с гладкой или бородавчатой поверхностью.

В связи с этим различают экзематозный и бородавчатый клинические варианты болезни. Иногда в центре бляшки может быть рубцевание. Заболевание протекает медленно, годами. В большинстве случаев болезнь Боуэна остаётся раком in situ в течении всей жизни больного. На фоне болезни Боуэна развивается плоскоклеточный рак.
Эртроплазия Кейра обычно рассматривается как вариант болезни Боуэна с локализацией на слизистых оболочках. Чаще страдают мужчины, не подвергавшиеся циркумцизии. В молодом возрасте, как правило, встречаются относительно доброкачественные формы заболевания; в пожилом - более злокачественные.

Клинические проявления: на головке полового члена, реже на крайней плоти, слизистых оболочках женских наружных гениталий, полости рта, глотки появляется медленно растущая, слегка болезненная, инфильтрированная бляшка ярко-красного цвета с резкими границами, правильных очертаний, со слегка приподнятыми краями, бархатистой, иногда эрозированной поверхностью. Бляшки могут быть множественными. Мокнутие и корки обычно отсутствуют. В случае присоединения вторичной инфекции очаг покрыт гнойным или белым крошковидным налетом.

При трансформации в плоскоклеточный рак границы очага поражения становятся "рваными", усиливается инфильтрация, появляется стойкая эрозия, а затем и язва, покрытая плотно сидящей фибринозной пленкой или геморрагическими корками. Дно язвы становится кровоточащим, края - каллёзными.
Экстрамаммарная болезнь Педжета представляет собой резко очерченный, слегка пигментированный очаг эритематозного вида с шелушением или мокнущей поверхностью и наклонностью к постепенному расширению зоны поражения. Иногда больные жалуются на локальный зуд. Болеют преимущественно женщины. Поражается кожа участков тела, богатых апокриновыми потовыми железами (наружные половые органы и перианальная область, подмышечные впадины). Развивается заболевание медленно, но всегда трансформируется в инвазивный рак.
  1   2   3   4   5   6

Добавить документ в свой блог или на сайт

Похожие:

Клинические рекомендации опухоли кожи в работе врача общей практики 2014 iconКлинические рекомендации колоректальный рак в работе врача общей практики 2014
Колоректальный рак — злокачественная опухоль из элементов эпителия толстой кишки">
медицина


При копировании материала укажите ссылку © 2016
контакты
d.120-bal.ru