Жалобы на состояние здоровья






Скачать 21.99 Kb.
НазваниеЖалобы на состояние здоровья
Дата публикации15.03.2015
Размер21.99 Kb.
ТипАнкета
d.120-bal.ru > Водные виды спорта > Анкета
Анкета 1

  1. ИМЯ, номер телефона

  2. Возраст

  3. Рост

  4. Вес

  5. Жалобы на состояние здоровья:

- нарушение сна

- повышенная раздражительность

- учащенное сердцебиение

- повышенная потливость

- боли в сердце

- боли в животе

- боли внизу живота

- боли в пояснице

- ночные боли в спине

- боли в грудном отделе позвоночника

- боли при наклоне вперед (указать локализацию)

- головные боли:

а).частота (чаще 1 раза в неделю, 1 раз в неделю, 1-2 раза в месяц, очень редко)

б). локализация (затылочная область, височная область, разлитая боль, боли в половине головы)

- головокружения

- отеки ( нижние конечности, лицо, все тело)

- нарушение стула(жидкий стул, нерегулярный стул-реже 1 раза/сутки, боли при дефекации, изменение цвета стула, кровь в стуле)

- нарушение мочеиспускания (недержание мочи, болезненное мочеиспускание)

- влагалищные выделения (слизистые, кровянистые, творожистые)

- лактация (есть: достаточная или нет, нет лактации, сколько длилась после родов)

- менструации (есть/нет, регулярные/нерегулярные, обильные/скудные/нормальные, болезненные/безболезненные)

  • не менструальные влагалищные кровотечения (да/нет, в какой день цикла)

- Беременности

- Роды

- Аборты

- Роды: дата последних

срочные/недоношенные/переношенные

самостоятельные

кесарево сечение: экстренное/плановое

эпизиотомии

родовспоможение (щипцы, вакуум)

эпидуральная анестезия

стимуляция

- Патологии беременности: а). токсикоз 1-й половины/2-й половины

б). преэклампсия/эклампсия

В анамнезе:

- Замершие беременности/выкидыши/мертворждение

  • Недоношенные беременности

  • ЭКО

  • Лактация (сколько по времени)???

  • Курение???

Анкета 2

Перенесенные и хронические заболевания.

  1. Гипертония

  2. ИБС

  3. Аритмии

  4. Пороки сердца

  5. Вертебро-базиллярная недостаточность

  6. Патологии артерий

  7. Хр. гайморит (ринит, синусит, фронтит, искривление носовой перегородки)

  8. Аденоиды

  9. Отиты

  10. Хр. ангины

  11. Заболевания щитовидной железы

  12. Иные гормональные дисфункции

  13. ХОБЛ

  14. Астма

  15. Туберкулез

  16. Пневмонии

  17. Хр. бронхит

  18. Хр. холецистит

  19. Хр. колит

  20. Хр. гастрит

  21. ЯБЖ

  22. Язвенная болезнь ДПК

  23. Гепатиты

  24. ЖКБ

  25. Хр. пиелонефрит

  26. Гломерулонефрит

  27. Часто повторяющийся цистит/инфекции мочевыводящих путей

  28. Варикозное расширение вен

  29. Геморрой

  30. Аппендицит

  31. Онкологические заболевания (включая лейкозы)

  32. Воскулиты

  33. Ревматоидный артрит

  34. Аллергические реакции

  35. Остеохондроз

  36. Рассеянный склероз

  37. Травмы и операции (указать какие и когда )

  38. ФАМ

  39. Хр. аднексит

  40. Эрозия шейки матки

  41. Миома

  42. Кисты яичников

  43. Иные заболевания




Добавить документ в свой блог или на сайт

Похожие:

Жалобы на состояние здоровья iconКонсультация «Значение дыхательной гимнастики для детей дошкольного возраста»
Вследствие этого нередко наблюдается переутомление детей, снижение их функциональных возможностей, что отрицательно влияет не только...

Жалобы на состояние здоровья iconЗадача №3 Мальчик, 3 года. Жалобы на «шишку»
Жалобы на ноющие боли в спине, слабость, субфебрильную температуру. Анамнез: описанные жалобы беспокоят в течение трех месяцев. Наблюдается...

Жалобы на состояние здоровья iconЗадача №3 Мальчик, 3 года. Жалобы на «шишку»
Жалобы на ноющие боли в спине, слабость, субфебрильную температуру. Анамнез: описанные жалобы беспокоят в течение трех месяцев. Наблюдается...

Жалобы на состояние здоровья iconЖалобы при поступлении или на момент курации
Приводятся все жалобы больного по всем системам. Основные жалобы следует конкретизировать, например, в отношении болей указать их...

Жалобы на состояние здоровья iconМоу «Информационно методический Центр» Приморского района влияние...
Изучение влияния фитонцидов на состояние здоровья учащихся Катунинской средней школы 9

Жалобы на состояние здоровья icon1. Жалобы при поступлении в клинику
Жалобы на общую слабость, разбитость; жажда и повышенная потливость не беспокоят

Жалобы на состояние здоровья iconУчебная история болезни
С какого времени считает себя больным, впервые возникшие жалобы, как развивалась болезнь, какое проводилось лечение, состояние при...

Жалобы на состояние здоровья iconУниверситет дружбы народов схема
Подробно указываются основные жалобы больного, а также жалобы, не отмеченные больным,, но выявленные при его исследовании

Жалобы на состояние здоровья iconЖалобы: Жалобы на момент начала курации со слов матери отсутствуют
Диагноз при поступлении: врожденная аномалия почек каликопиелоэктазия правой почки

Жалобы на состояние здоровья iconСхема истории болезни для студентов лечебного факультета
Жалобы. Излагаются основные жалобы больного в порядке их значимости и важности в картине заболевания

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:


медицина


При копировании материала укажите ссылку © 2016
контакты
d.120-bal.ru
..На главную