Рак тела и шейки матки рак тела матки






Скачать 275.84 Kb.
НазваниеРак тела и шейки матки рак тела матки
страница1/3
Дата публикации15.03.2015
Размер275.84 Kb.
ТипДокументы
d.120-bal.ru > Водные виды спорта > Документы
  1   2   3
В.В. Кузнецов, д.м.н., профессор,
К.Ю. Морхов, к.м.н.,
В.М. Нечушкина, к.м.н., с.н.с.,
отделение гинекологическое


РАК ТЕЛА И ШЕЙКИ МАТКИ

РАК ТЕЛА МАТКИ

В последние десятилетия отмечено значительное увеличение заболеваемости раком тела матки (РТМ): с 1970 по 1995 гг. прирост составил 55%. Сегодня РТМ — самая частая злокачественная опухоль женских половых органов. Заболеваемость РТМ выше в развитых странах и значительно ниже в развивающихся. РТМ заболевают примерно 2-3% женщин. В России в 2002 г. заболеваемость РТМ составила 20,9 на 100 тыс. женщин (диагноз установлен впервые 15900 больным). По сравнению с 1995 г. заболеваемость РТМ в России увеличилась на 19%. Средний возраст больных РТМ в России составляет 62 года.

Этиология и патогенез

РТМ относится к гормональнозависимым опухолям. Анализ сопутствующих заболеваний и результатов обследования больных позволил Я.В. Бохману (1972) выделить
2 патогенетических варианта РТМ.

При первом патогенетическом варианте, который встречается у 60-70% больных, опухоль возникает в более молодом возрасте на фоне длительной гиперэстрогении и гиперплазии эндометрия. Как правило, наблюдаются ожирение, сахарный диабет и гипертоническая болезнь. Опухоли, как правило, высокодифференцированные, характеризуются благоприятным прогнозом, чувствительны к прогестагенам.

При втором патогенетическом варианте опухоль развивается в отсутствие гиперэстрогении, в более позднем возрасте, на фоне атрофии эндометрия. Опухоли чаще низкодифференцированные, с менее благоприятным прогнозом. Прогестагены малоэффективны.

РТМ не возникает на фоне нормального эндометрия. Опухоли, как правило, предшествует гиперплазия или атрофия эндометрия.

Факторы риска

Факторами риска РТМ являются длительная ановуляция, раннее менархе и поздняя менопауза, отсутствие родов, синдром склерокистозных яичников, эстрогенсекретирующие опухоли яичников, гиперплазия эндометрия, прием эстрогенов без прогестагенов в постменопаузе, прием тамоксифена, ожирение, сахарный диабет, гипертоническая болезнь, облучение малого таза в анамнезе, рак молочной железы, толстой кишки или яичников в анамнезе, синдром Линча типа II (наследственный рак толстой кишки без полипоза в сочетании с аденокарциномами других локализаций, в первую очередь, яичников, тела матки и молочных желез).

Скрининг

Методов, пригодных для скрининга РТМ, пока нет. Цитологическое исследование мазков из заднего свода влагалища и аспирата из полости матки малоэффективно. В самостоятельном виде оно непригодно даже для обследования групп риска. Трансвагинальное ультразвуковое исследование и аспирационная биопсия эндометрия непригодны для скрининга из-за высокой стоимости. Обследование в группах риска с помощью этих методов позволяет выявить не более половины всех больных РТМ.

Патологическая анатомия

Примерно у 80% больных диагностируется аденокарцинома. В 15-25% случаев она имеет участки плоскоклеточной метаплазии. Прогноз при аденокарциноме с плоскоклеточной метаплазией такой же, как при обычной аденокарциноме. Выделение аденоакантомы (аденокарциномы с доброкачественной плоскоклеточной метаплазией) и железисто-плоскоклеточного рака (аденокарциномы с участками, напоминающими по строению плоскоклеточный рак) сейчас считается нецелесообраз-
ным, поскольку определяет поведение опухоли железистый компонент. У 5% больных выявляется муцинозный рак. В большинстве случаев муцинозный РТМ высокодифференцированный и имеет благоприятный прогноз. К редким гистологическим типам
РТМ относятся плоскоклеточный, светлоклеточный, папиллярный серозный и недифференцированный рак, частота каждого из них не превышает 5%. Эти опухоли возникают у женщин более старшего возраста и отличаются агрессивным течением.
Папиллярный серозный рак имеет много общего с папиллярным серозным раком яичников.

Пути метастазирования

Опухоль эндометрия может расти экзофитно, в виде полипа, или эндофитно. Матка имеет богатую лимфатическую сеть. Лимфа со дна матки попадает в поясничные лимфатические узлы, которые являются для тела матки регионарными. От средней и нижней третей тела матки лимфа оттекает по ходу широких связок матки в тазовые лимфатические узлы.

При прорастании серозной оболочки матки опухоль может непосредственно распространяться на мочевой пузырь, тонкую и толстую кишку, метастазировать имплантационно. Гематогенные метастазы возникают на поздних стадиях заболевания. Поражаются легкие, печень, кости, головной мозг.

Риск лимфогенной диссеминации РТМ определяется, в первую очередь, степенью дифференцировки опухоли и глубиной инвазии миометрия. Поражение тазовых лимфатических узлов наблюдается у 3% больных высокодифференцированным, у 9% больных умереннодифференцированным и у 18% больных низкодифференцированным РТМ. При инвазии миометрия менее, чем на половину его толщины, метастазы в тазовые лимфатические узлы наблюдаются примерно у 5% больных, при более глубокой инвазии — у 25%. Риск лимфогенных метастазов зависит также от размеров опухоли. При опухолях не более 2 см частота поражения тазовых лимфатических узлов составляет 4%, при опухолях более 2 см — 15%, а при опухолях, занимающих всю полость матки, — 35%. При переходе опухоли на шейку матки лимфогенная диссеминация наблюдаются у 15-30% больных. При распространении опухоли за пределы матки частота метастазов в тазовые лимфатические узлы составляет 32%. Примерно у 50-70% больных метастазами в тазовые лимфатические узлы поражаются поясничные лимфатические узлы.

Классификация

I. Клиническая классификация РТМ FIGO (1971)

Стадия определяется на основании данных физикального и инструментальных исследований. Эта классификация используется только у больных, которым не проводится хирургическое лечение.

Стадия

Описание

Стадия 0

Рак in situ

Стадия I

Опухоль ограничена телом матки

IA

Длина полости матки не более 8 см

IB

Длина полости матки более 8 см


По степени дифференцировки (определяется при гистологическом исследовании)
РТМ I стадии делят на 3 группы





Высокодифференцированный рак

G2

Умереннодифференцированный рак

G3

Низкодифференцированный рак

Стадия II

Опухоль переходит на шейку матки, но не выходит за пределы матки

Стадия III

Опухоль распространяется в пределах малого таза

Стадия IV

Опухоль прорастает слизистую мочевого пузыря или прямой кишки (буллезный отек слизистой не дает оснований для постановки диагноза IV стадии рака тела матки) или есть отдаленные метастазы

IVA

Опухоль врастает в мочевой пузырь или прямую кишку

IVB

Отдаленные метастазы


II. Морфологическая классификация РТМ FIGO (1988) и TNM (2002)

Стадия (TNM)

Стадия (FIGO)*

Описание

T1aN0M0

Стадия IA

Опухоль в пределах эндометрия

T1bN0M0

Стадия IB

Инвазия миометрия менее, чем на половину его толщины

T1cN0M0

Стадия IC

Инвазия миометрия более, чем на половину его толщины

T2aN0M0

Стадия IIA

Распространение на железы шейки матки

T1bN0M0

Стадия IIB

Распространение на строму шейки матки

T3aN0M0

Стадия IIIA

Прорастание серозной оболочки матки, метастазы в маточные трубы или яичники либо наличие опухолевых клеток в смывах из брюшной полости

T3bN0M0

Стадия IIIB

Распространение на влагалище

T любой N1M0

Стадия IIIC

Метастазы в тазовые или поясничные лимфатические узлы

T4a N любой M0

Стадия IVA

Прорастание слизистой мочевого пузыря или прямой кишки

T любой N любой M1

Стадия IVB

Отдаленные метастазы, в том числе метастазы в пределах брюшной полости, а также метастазы в паховые лимфатические узлы

___________

*  Дополнительно указывают степень дифференцировки опухоли: G1, G2 или G3.

Клиника

Основные проявления РТМ — кровянистые выделения из половых путей и маточные кровотечения. Они наблюдаются у 70-90% больных. Следует отметить, что кровянистые выделения из влагалища в постменопаузе — тревожный симптом, требующий неотложного тщательного обследования. Однако причиной выделений далеко не всегда бывает РТМ. Они могут быть вызваны атрофией, полипами и гиперплазией эндометрия, сенильным кольпитом (атрофическим вагинитом), наблюдаются на фоне заместительной гормонотерапии.

У 85-90% больных РТМ распространенность опухоли соответствует I-II стадиям (FIGO). Этот показатель остается достаточно стабильным, что объясняется особенностями клинической картины заболевания, заставляющими больных рано обращаться к врачу

Диагностика

Основным методом диагностики РТМ является аспирационная биопсия эндометрия. Она позволяет поставить диагноз в 90-98% случаев. Это амбулаторная процедура, которая не требует анестезии и проводится с помощью одноразовых пластиковых инструментов. В настоящее время доказано, что информативность аспирационной биопсии эндометрия и раздельного диагностического выскабливания матки одинаковы при меньшей первой.

Гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием и прицельным взятием биопсии с патологически измененного участка играет важнейшую роль при трудностях в диагностике.

О распространенности опухоли позволяют судить бимануальное гинекологическое исследование, ультразвуковое исследование малого таза, печени, тазовых и поясничных лимфатических узлов, рентгенография грудной клетки. При необходимости проводят экскреторную урографию, сцинтиграфию почек, цистоскопию, ректороманоскопию, ирригоскопию, сцинтиграфию скелета, КТ и МРТ малого таза и брюшной полости.

Лечение

При выборе метода лечения больных РТМ необходимо учитывать стадию и гистологическую структуру опухоли, общее состояние больной, тяжесть сопутствующих заболеваний.

Хирургическое лечение

Около 90% больныхРТМ проводится хирургическое лечение. Выполняют экстирпацию матки с придатками. Удаление придатков матки обязательно, поскольку в них нередко обнаруживаются метастазы. Кроме того, у больных РТМ повышен риск синхронного и метахронного рака яичников. По вскрытии брюшной полости необходимо произвести полную ревизию органов малого таза и брюшной полости, тазовых и поясничных лимфатических узлов, выполнить биопсию всех измененных лимфатических узлов и выявленных объемных образований. Затем получают смывы из брюшной полости для цитологического исследования. Сразу после удаления матки вскрывают ее полость. При осмотре определяют размеры опухоли, глубину инвазии миометрия, отмечают переход на шейку матки. Учитывая операционные находки и результаты предоперационного гистологического исследования (гистологический тип, степень дифференцировки), решают, нужно ли производить селективную забрюшинную (тазовую и поясничную) лимфаденэктомию. Селективная лимфаденэктомия носит диагностический характер, позволяя определить морфологическую стадию и планировать дальнейшее лечение. Целесообразность тотальной тазовой и поясничной лимфаденэктомии и ее влияние на выживаемость больных пока не доказаны. Лимфаденэктомию выполняют при светлоклеточном, папиллярном, серозном, плоскоклеточном раке, низкодифференцированной аденокарциноме, инвазии миометрия более чем на половину его толщины, переходе опухоли на перешеек и шейку матки, распространении опухоли за пределы матки, опухолях более 2 см в наибольшем размере.

При метастазах в яичники и папиллярном серозном РТМ, когда высок риск имплантационного метастазирования, показано удаление большого сальника.

Мнения о тактике лечения РТМ II клинической стадии противоречивы. Отечественные онкологи предпочитают на первом этапе выполнять расширенную экстирпацию матки с придатками, а на втором — проводить сочетанную лучевую терапию. Особое внимание следует уделять диагностике поражения поясничных лимфатических узлов, яичников и органов брюшной полости, поскольку его частота при II клинической стадии РТМ выше, чем при I.

При РТМ III клинической стадии в отсутствие массивных инфильтратов в параметриях на первом этапе проводят также хирургическое лечение, затем в зависимости от распространения опухоли — лучевую терапию.

Лечение РТМ IV клинической стадии обычно комплексное и включает операцию, лучевую, гормоно- или химиотерапию.

Лучевая терапия

Больные высоко- и умереннодифференцированными опухолями IA стадии излечиваются только с помощью операции. Лучевая терапия им не показана.

Дистанционная лучевая терапия на область малого таза в суммарной очаговой дозе 45-50 Гр снижает риск прогрессирования РТМ. По данным многочисленных исследований, она показана при переходе опухоли на шейку матки, инфильтрации параметриев, метастазах в лимфатические узлы и яичники, а также при высоком риске лимфогенной диссеминации: при низкодифференцированных опухолях с инвазией любой глубины, высоко- и умереннодифференцированных опухолях с инвазией миометрия более, чем на половину его толщины, умереннодифференцированных опухолях диаметром более 2 см, а также при наличии опухолевых эмболов в лимфатических щелях независимо от степени дифференцировки опухоли.

В нашей стране послеоперационная внутриполостная лучевая терапия при РТМ проводится только при переходе опухоли на шейку матки и метастазах во влагалище. Она всегда дополняет дистанционную лучевую терапию. За рубежом существует иной подход. Внутриполостную лучевую терапию проводят при низкодифференцированных опухолях IA стадии, любых опухолях IB-II стадий. По показаниям ее дополняют дистанционной лучевой терапией.

При морфологическом подтверждении поражения поясничных лимфатических узлов проводится дистанционная лучевая терапия поясничной области в суммарной очаговой дозе 45-50 Гр.

Следует сказать несколько слов о лучевой терапии как о самостоятельном методе лечения РТМ при наличии противопоказаний к операции. В зависимости от клинической ситуации проводится только внутриполостная (при выраженном ожирении) или сочетанная лучевая терапия. Однако каждый случай отказа от операции при РТМ должен быть тщательно аргументирован, поскольку даже в ведущих мировых клиниках частота рецидивов после лучевой терапии как самостоятельного метода лечения составляет 10—15%. В связи с этим отказ от операции у больной РТМ оправдан только в тех случаях, когда риск летального исхода во время и после нее превышает риск смерти от прогрессирования РТМ.

Гормонотерапия

Для гормонотерапии РТМ сейчас используют медроксипрогестерон, мегестрол и тамоксифен. Мнения об эффективности адъювантной гормонотерапии прогестагенами в настоящее время противоречивы. По-видимому, она показана далеко не всем больным с опухолями, содержащими рецепторы прогестерона и эстрогенов, однако вопрос об этом еще не решен. Существует мнение, что гормонотерапия должна проводиться не менее 3 лет.

Преимуществами гормонотерапии являются системное действие и низкая частота осложнений. Эффективность прогестагенов при диссеминированном РТМ зависит от ряда факторов. Они более эффективны при высокодифференцированных опухолях, содержащих рецепторы эстрогенов и прогестерона. Медроксипрогестерон обычно назначают по 500 мг внутримышечно 2 раза в нед или по 50-100 мг внутрь 3 раза в сут, мегестрол — по 80 мг внутрь 2 раза в сут. Лечение продолжают до прогрессирования болезни. Тамоксифен применяют при неэффективности прогестагенов и назначают по 20 мг внутрь 2 раза в сут.

Химиотерапия

В настоящее время адъювантная химио- и химиолучевая терапия при РТМ являются предметами активного изучения. Особые надежды возлагают на паклитаксел и цисплатин. Предлагается проводить химиотерапию (а на втором этапе — лучевую терапию) при папиллярном серозном и светлоклеточном РТМ, при РТМ III-IV морфологических стадий, а также при РТМ ранних стадий при наличии по крайней мере 2 из следующих факторов риска: низкой степени дифференцировки, глубокой инвазии миометрия, поражении стромы шейки матки, опухолевых эмболов в лимфатических и кровеносных сосудах.

При прогрессировании РТМ применяют различные комбинации препаратов платины, антрациклинов, таксанов, 5-фторурацила, циклофосфамида, ифосфамида, этопозида. Наиболее эффективны комбинации, включающие препараты платины, таксаны и антрациклины. Однако большинство ремиссий частичные и непродолжительные.
  1   2   3

Добавить документ в свой блог или на сайт

Похожие:

Рак тела и шейки матки рак тела матки iconМатка и яичники являются органами, которые часто поражаются опухолями....
Различают следующие виды рака: рак наружных половых органов (вульвы), рак влагалища, рак яичников, рак шейки матки, рак тела матки">

Рак тела и шейки матки рак тела матки iconРак и предрак шейки матки. Фоновые заболевания, предрак и рак шейки матки
Следует отметить, что до настоящего времени продолжаются дискуссии относительно классификации дисплазии и преинвазивного рака шейки...

Рак тела и шейки матки рак тела матки iconВажно знать, что более чем в 70% случаев, независимо от стадии заболевания,...
Рак шейки матки занимает второе место в структуре онкологических заболеваний женских половых органов (после рака тела матки (эндометрия)),...

Рак тела и шейки матки рак тела матки iconАктуальность
Рак шейки матки — злокачественная опухоль, развивающаяся из эпителиальных клеток шейки матки">
медицина


При копировании материала укажите ссылку © 2016
контакты
d.120-bal.ru