История болезни






Скачать 210.34 Kb.
НазваниеИстория болезни
Дата публикации14.12.2016
Размер210.34 Kb.
ТипДокументы
d.120-bal.ru > Водные виды спорта > Документы


Первый МГМУ им. И. М. Сеченова
Кафедра инфекционных болезней

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ



Средний балл за семестр




Оценка за курацию и историю болезни




Оценка за тесты




Собеседование на экзамене




Итоговая оценка






Куратор:

Преподаватель:

Москва, 2011 г.

Паспортная часть

ФИО: ##########

Возраст: 46 лет.

Профессия: дизайнер.

Семейное положение: замужем.

Место жительства: окраина небольшого города.

Дата поступления: 10.04.11, во второй половине дня, доставлена бригадой СМП.

Клинический диагноз:

Основное заболевание: Часто рецидивирующая рожа левой нижней конечности, ранний рецидив, буллезно-геморрагическая форма, средней степени тяжести.

Осложнения основного заболевания: Воспалительный инфильтрат на задней поверхности левой голени. Лимфедема левой голени и стопы с 2002г.

Сопутствующие заболевания: Артериальная гипертензия II стадии, 3 степени. ИБС, стенокардия под вопросом. Хронический бронхит под вопросом. Инфекция мочевых путей. Экзема. Неуточненное заболевание щитовидной железы, гипотиреоз под вопросом.
Жалобы на день курации (16.04.11, 8-й день болезни):

– на сильные боли в левой голени, возникающие при переходе в вертикальное положение, усиливающиеся при ходьбе, исчезающие сразу при переходе в горизонтальное положение;

– на постоянное чувство распирания в левой голени, не прекращающееся в горизонтальном положении;

– на отечность и изменение окраски кожных покровов левой голени.
Жалобы на день поступления (10.04.11, 2-й день болезни):

– на чувство жара, общую слабость, боли в мышцах,

– на приступообразные, “стреляющие” боли по внутренней стороне левого бедра, от колена до паха, усиливающиеся при переходе в вертикальное положение;

– на сильные боли в левой голени, возникающие при переходе в вертикальное положение, усиливающиеся при ходьбе, исчезающие сразу при переходе в горизонтальное положение;

– на постоянное чувство распирания в левой голени, не прекращающееся в горизонтальном положении;

– на отечность и изменение окраски кожных покровов левой голени.
Anamnesis morbi:

Пациентка заболела остро, вечером 09.04.11, когда появился озноб, общая слабость, боли в мышцах, затем чувство жара, потливость. Ночью появились “стреляющие” боли по внутренней стороне левого бедра, от колена до паха. Утром 10.04.11 (2-й день болезни) появилось небольшое розовое пятно на левой голени, отек левой голени и стопы. Лечение до госпитализации не проводилось. Была вызвана бригада СМП, пациентка была госпитализирована на 2-й день болезни (10.04.11) в инфекционную больницу с предположительным диагнозом рожа. При госпитализации состояние средней тяжести. В стационаре, на третий день болезни пятно увеличилось в размерах, распространившись на всю поверхность левой голени. С третьего по пятый день болезни на коже левой голени появились эпидермальные пузыри размерами 4-5 см, сливающиеся геморрагические пятна в нижней трети левой голени. За время пребывания в стационаре, на фоне проводимой терапии, произошло улучшение состояния пациентки: на пятый день болезни температура снизилась до субфебрильной, исчезло чувство жара, слабость, боли в мышцах, на шестой день болезни исчезли боли по внутренней стороне бедра.

Рожей болеет с 1984 г. когда, после перенесенной ангины, впервые возникла рожа левой нижней конечности, получала амбулаторное лечение. Повторно рожей той же локализации заболела в 1994 г., далее болела по 1-2 раза в год, характерна сезонность – осень-весна. Лечилась амбулаторно. До 1997 г. при обострениях получала пенициллин, далее лечение проводилось линкомицином (аллергия на пенициллиновые антибиотики). Локализация рожи не менялась. Рецидивы обычно начинались с подъема температуры до 38°С, сопровождавшегося легкими или умеренными симптомами интоксикации, затем появлялось небольшое розовое пятно на левой голени, далее в течение 1-2 дней появлялась типичная эритема с четкими неровными контурами, отеком голени и стопы, сопровождающаяся чувством распирания, болью при ходьбе. Боли по внутренней стороне бедра и в паху, геморрагические высыпания и пузыри на фоне эритемы ранее не наблюдала. В 2002 г. очередной рецидив осложнился флегмоной, после выздоровления развилось стойкое утолщение левой голени, предположительно в результате лимфостаза. Последний рецидив – в октябре 2010 г.

Эпидемиологический анамнез: контактов с инфекционными больными в последние месяцы не было.

Общие предпосылки заболевания:

Наследственность – среди родственников случаев заболевания рожей, ревматизмом, острым гломерулонефритом не было; отмечала частые ангины у сестры.

Стрептококковые инфекции – ранее, “в молодости”, пациентка отмечала частые ангины, 1-2 раза в год. С 1984 г. частые рецидивы рожи. Ревматизмом, острым гломерулонефритом, пиодермиями не болела.

Работа связана с частыми разъездами и перепадами температур.

Частые травматизации – отсутствуют.

Артериальная гипертензия – присутствует.

Избыточная масса тела – присутствует.

Сахарный диабет 2 типа – за наличие нет данных.

Эндокринные нарушения – вероятно, присутствуют – имеется патология щитовидной железы, а также в 2002 г. удалена матка с придатками.

Хронические дерматозы – экзема с детства.

Очаги хронической инфекции – отрицает, возможно наличие хронического бронхита.

Прием глюкокортикоидов – отрицает.

Местные предпосылки заболевания:

Микозы стоп – отсутствуют.

Недостаточность вен нижних конечностей – отсутствует.

Лимфатическая недостаточность нижних конечностей – со слов пациентки, утолщение левой голени с 2002 г.

Артериальная недостаточность нижних конечностей – отсутствует.

Посттравматические и послеоперационные рубцы – в пораженной области отсутствуют.

Химические, лучевые, термические поражения кожи – отсутствуют.

Провоцирующий фактор: вероятно, эмоциональный стресс – со слов пациентки, заболеванию непосредственно предшествовала сложная ситуация на работе, нервное перенапряжение, проявившееся также обострением экземы.

За последние полгода из города не выезжала. Домашние животные: кошка, ранее собака. Укусов насекомых в последние месяцы не отмечала.

Anamnesis vitae:

Родилась в 1964 г. Росла и развивалась нормально. В детстве болела краснухой, ветряной оспой, скарлатиной, ОРЗ, ангиной 1-2 раза в год. Получила высшее образование. Работа связана с частыми разъездами (в пределах области), эмоциональным напряжением. Ранее жила в крупном городе, последние 10-12 лет проживает на окраине небольшого города, рядом с сельской местностью. Жилищные условия удовлетворительные. Проживает с мужем. Вредные привычки: курение с 18 лет до 42 лет, по 1-2 пачки в день; алкоголь принимает крайне редко в небольших дозах. Диету ранее не соблюдала, имела избыточную массу тела, около 1 года назад начала лечение у диетолога, за год масса тела снизилась на 40 кг.

Перенесенные заболевания и операции:

– В 1997 г. желтуха, диагностирована желчно-каменная болезнь, проведена холецистэктомия.

– В 2002 г. операция по поводу миомы матки – удаление матки с придатками.

Сопутствующие заболевания:

– С детства экзема, высыпания на кистях и стопах, чаще весной и осенью, провоцируются эмоциональными стрессами.

– С 35 лет отмечает приступы учащенного сердцебиения, перебоев в сердце, сопровождающихся выраженной потливостью, чувством жара.

– В 35 лет при обследовании обнаружены конкременты в почках, симптомов мочекаменной болезни, пиелонефрита не отмечала.

– С 35-40 лет артериальная гипертензия, АД в течение дня около 150/90 мм рт.ст. кризы с подъемом АД до 240/160 мм рт.ст. сопровождающиеся головными болями, болями за грудиной, болями и онемением левой руки. Регулярно принимает препараты “Берлиприл” (эналаприл), “Нифекард” (нифедипин), с положительным эффектом.

– В последние годы периодически возникают боли за грудиной при эмоциональном напряжении, иррадиирущие в левую руку, принимает нитроглицерин с переменным эффектом, на ИБС не обследовалась.

– Последние 2 года наблюдается у эндокринолога по поводу узлов в щитовидной железе, гипотиреоза, принимает “Эутирокс” (левотироксин).

– Периодически, 1-2 раза в год, болеет острым бронхитом (обострения хронического бронхита?).

Аллергоанамнез: С детства ежегодно аллергический ринит в конце августа. Аллергическая реакция на киви – отек Квинке. В 1997 г. в послеоперационном периоде возникла аллергическая реакция на пенициллин – удушье, сыпь, затем на новокаин – потеря сознания. Непереносимости препаратов других групп не отмечалось.
Status praesens (на день курации – 16.04.11, 8-й день болезни):

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное, пациентка ориентирована, отвечает на вопросы адекватно. Положение активное. ЧСС 92/мин, АД 150/90 мм рт.ст. температура 37,2°С. Пульс симметричный, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения. Кожные покровы вне очага светло-розовой окраски, на ладонях красноватые шелушащиеся высыпания со следами расчесов. Телосложение гиперстеническое, пациентка повышенного питания. Эластичность (тургор) и влажность кожи нормальная. Оволосение по женскому типу.

Пальпируются переднешейные лимфоузлы с обеих сторон по одному узлу диаметром 6-7 мм. Подбородочные, подчелюстные лимфоузлы не пальпируются.

Дыхание через нос, свободное. Перкуторный звук ясный на всей поверхности легких. При аускультации выслушивается везикулярное дыхание.

Границы сердца расширены влево до 1 см латеральнее средне-ключичной линии. При аускультации тоны ясные, шумов нет, акцент II тона над аортой. Пульсация a. dorsalis pedis определяется на обеих стопах.

Размеры печени по Курлову 11×10×7 см. Край печени не пальпируется.

Размеры селезенки: поперечник 4 см, длинник 6 см. Край селезенки не пальпируется.

Живот округлой формы, симметричен, безболезнен при пальпации. Напряжения мышц брюшной стенки не выявляется. Объемных образований в брюшной полости не пальпируется.

Status localis (левая нижняя конечность):

Голень и стопа резко увеличены в размерах, выраженный отек ПЖК. От уровня голеностопного сустава до уровня колена – яркая эритема с неровными четкими границами, при пальпации отмечается локальная гипертермия. На нижней трети голени – сливные геморрагии по всей окружности. На верхней трети голени два эрозированных участка размерами 4-5 см. По внутренней стороне бедра, от колена до паха проходит узкая розовая полоска, болезненная при пальпации. Левый паховый узел увеличен в размерах до 1,5-2 см, болезненный при пальпации. На задней поверхности голени в верхней трети – уплотнение с нечеткими контурами, резко болезненное при пальпации, с отрицательным симптомом флюктуации.

Предварительный диагноз:

Часто-рецидивирующая буллезно-геморрагическая рожа левой нижней конечности, осложненная вторичным воспалительным инфильтратом, лимфедемой левой нижней конечности.

Диагноз поставлен на основании:

– Острого начала заболевания с выраженного интоксикационного синдрома – появления озноба, общей слабости, болей в мышцах, затем чувства жара, потливости.

– Лихорадки с повышением температуры тела до 38,7°С.

– Четкой стадийности заболевания – вначале синдром общей интоксикации, через несколько часов появление местного воспалительного очага типичной локализации – на нижней конечности.

– Развития типичных местных проявлений – яркой эритемы с четкими неровными границами, локальной гипертермией, сливающимися геморрагическими высыпаниями, эпидермальными пузырями, резкой отечностью конечностью.

– Появления признаков регионарного лимфангита и лимфаденита – “стреляющие” боли по внутренней стороне левого бедра, от колена до паха, узкая розовая полоска по внутренней стороне бедра, болезненная при пальпации, увеличенный и болезненный при пальпации левый паховый узел.

– Отсутствия выраженных болей в левой голени в покое и горизонтальном положении.

– Данных анамнеза о наличии предрасполагающих факторов: в молодости частые ангины, 1-2 раза в год, связанная с частыми разъездами и перепадами температур работа, артериальная гипертензия, избыточная масса тела, патология щитовидной железы, экзема в стадии обострения, лимфатическая недостаточность левой нижней конечности.

– Данных анамнеза о наличии часто рецидивирующей рожи с локализацией и характерной сезонностью, которые совпадают с настоящим заболеванием.
План обследования:

  1. Клинический анализ крови.

  2. Клинический анализ мочи.

  3. Биохимический анализ крови.

  4. Определение СРБ, АСЛО, РФ в сыворотке.

  5. Рентгенография грудной клетки.

  6. ЭКГ.

  7. Консультация хирурга – исключить гнойные заболевания нижней конечности.

  8. Консультация терапевта – определить наличие и степень АГ, ИБС, хронического бронхита.

  9. Консультация эндокринолога – оценить функцию щитовидной железы.

Имеющиеся данные лабораторных и инструментальных исследований:

1. Клинический анализ крови от 10.04.11:

Показатели

Результат

Норма

Единицы СИ

Гемоглобин

153

130-140

г/л

Эритроциты

4,77

4,0-4,5

1012

MCV

86,5

80-95

фл

MCH

32,0

27-31

пг

MCHC

370,0

330-370

г/дл

Тромбоциты

394

150-400

109

Лейкоциты

21,0

5,0-9,0

109

С/ядерные нейтрофилы

85

47-72

%

П/ядерные нейтрофилы

10

1-6

%

Лимфоциты

3

19-37

%

Моноциты

2

3-11

%

Hct

41,3

40,0-48,0

%

СОЭ

25

5-15

мм/ч

Заключение: резкий лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг ядерной формулы влево, повышение СОЭ, небольшой эритроцитоз.
2. Клинический анализ мочи от 11.04.11:

Показатели

Результат

Норма

Цвет

желтая

Сол.-желтый

Прозрачность

Полная

Полная

Удельный вес

1020

1002-1030

Белок

0,3 г/л

Нет

Лейкоциты

1-2 в п/з

0-1 в п/з

Эритроциты

5-7 в п/з

0-2 в п/з

Эпителий

немного

немного

Билирубин

нет

нет

Глюкоза

+/-

нет

Заключение: небольшая протеинурия, лейкоцитурия, эритроцитурия, возможно глюкозурия.

3. Биохимический анализ крови от 11.04.11:

Показатели

Результат

Норма

Единицы СИ

Общий белок

67

66-87

г/л

АЛТ

11

<41

Ед/л

АСТ

27

<41

Ед/л

Мочевина

8,0

1,7-8,3

ммоль/л

Креатинин

144

0-97

мкмоль/л

Общий билирубин

24,1

<20,5

мкмоль/л

ЩФ

113

<240

Ед/л

Общий холестерин

5,5

<5,2

ммоль/л

Заключение: повышение уровня креатинина, общего билирубина, общего холестерина.

4. Определение уровня глюкозы венозной крови натощак:

От 11.04.11 – 7,9 ммоль/л (норма – до 6,5 ммоль/л).

От 13.04.11 – 6,3 ммоль/л (норма – до 6,5 ммоль/л).

Заключение: небольшое повышение уровня глюкозы натощак в разгар заболевания, вероятно транзиторная гликемия вследствие лихорадочного состояния.

5. ЭКГ от 11.04.11:

Ритм синусовый правильный с ЧСС 80/мин, отклонение ЭОС влево, гипертрофия левого желудочка.

6. Рентгенография грудной клетки от 15.04.11:

Легочный рисунок усилен сосудистым компонентом, очаговых и инфильтративных изменений не обнаружено, корни структурны, тяжисты, тень сердца расширена влево.

  1. Серологический анализ крови от 15.04.11:

АСЛО – отрицательно.

СРБ – 12 мг/л.

РФ – отрицательно.

  1. Анализ крови на протромбиновый индекс от 11.04.11:

ПИ – 85% (норма – 85-100%).

  1. Анализ мочи по Нечипоренко от 18.04.11:

Лейкоциты – 2926 в 1 мл (норма до 1000 в 1 мл).

Эритроциты – 532 в 1 мл (норма до 4000 в 1 мл).

Цилиндры – нет.

Заключение: признаки инфекции мочевых путей.

Температурная кривая:



Данные консультаций:

Консультация хирурга от 11.04.11: признаков гнойно-воспалительных заболеваний в области голени не выявлено.

Консультация физиотерапевта от 16.04.11: рекомендуется курс лазеротерапии на участок инфильтрации в левой голени № 4-5, с 25.04.11 – магнитотерапия на голень № 8-10.
Клинический диагноз:

Основное заболевание: Часто рецидивирующая рожа левой нижней конечности, ранний рецидив, буллезно-геморрагическая форма, средней степени тяжести.

Осложнения основного заболевания: Воспалительный инфильтрат на задней поверхности левой голени. Лимфедема левой голени и стопы с 2002г.

Сопутствующие заболевания: Артериальная гипертензия II стадии, 3 степени. ИБС, стенокардия под вопросом. Хронический бронхит под вопросом. Инфекция мочевых путей. Экзема. Неуточненное заболевание щитовидной железы, гипотиреоз под вопросом.

Клинический диагноз совпадает с предварительным диагнозом.

Подтверждают клинический диагноз данные дополнительных методов обследования: признаки неспецифического воспалительного ответа на бактериальную инфекцию в клиническом анализе крови – лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом ядерной формулы влево, повышение СОЭ.

Диагноз “Воспалительный инфильтрат на задней поверхности левой голени” поставлен на основании обнаружения при физикальном обследовании нового очага, появившегося на 8-й день болезни на фоне первичного воспалительного очага, но отличного от типичной эритемы – в виде резко болезненного при пальпации уплотнения, с отрицательным симптомом флюктуации. Необходимо подтверждение путем дальнейшего наблюдения и консультации хирурга.

Диагноз “Лимфедема левой голени и стопы” поставлен на основании данных анамнеза – развитие стойкого утолщения левой голени после рецидива рожи в 2002 г., осложнившегося флегмоной.
Дифференциальный диагноз:

  1. Флегмона, абсцесс. Сопровождаются местной гиперемией и гипертермией, отечностью, болезненностью, может быть регионарный лимфангит и лимфаденит, нередко выраженная лихорадка, синдром общей интоксикации, лейкоцитоз, нейтрофилез, повышение СОЭ в крови. Однако вначале возникает местный очаг, а затем общие проявления, лихорадка нарастает постепенно, локальная гиперемия с нечеткими границами, боли не исчезают в покое и при горизонтальном положении, что не соответствует клинической картине у данной пациентки.

  2. Острый дерматит. Может быть в виде яркой эритемы с четкими неровными границами, везикулами, корочками на ее фоне, отечностью. Однако не сопровождается выраженной лихорадкой и общей интоксикацией, реакцией лимфатической системы, что не соответствует клинической картине у данной пациентки.

  3. Острый тромбоз/тромбофлебит глубоких вен нижней конечности. Может протекать с резкой гиперемией и отечностью конечности, распирающими болями, усиливающимися при ходьбе, лихорадкой и синдромом общей интоксикации. Однако, местные симптомы, как правило, возникают раньше общих, зона гиперемии распространяется от дистальных отделов, имеет нечеткие границы, цианотичный оттенок, боли сохраняются в покое, отсутствует реакция лимфоузлов, что не соответствует клинической картине у данной пациентки.

  4. Кожная форма сибирской язвы. С самого начала остро развивается выраженная лихорадка и синдром общей интоксикации, появляется очаг в виде красноватого пятна, иногда в виде пузырей с геморрагическим содержимым, характерна выраженная отечность в анатомической области. Однако, характерна безболезненность очага, что противоречит сильным болям у данной пациентки, размеры очага не достигают соответствующих размеров эритемы в данном случае, таким образом, данный диагноз не находит подтверждения в клинической картине.

  5. Болезнь Лайма. Типично вначале появление мигрирующей эритемы, но, нередко, начинается остро с выраженной лихорадки, общей интоксикации, и далее возникают кожные проявления. Однако заболевание обычно возникает с поздней весны и до осени, когда возникают контакты с клещами. В данном же случае, пациентка заболела в начале апреля, когда погода еще не была достаточно теплой. Кроме того, при болезни Лайма эритема увеличивается в размерах гораздо медленнее, и не сопровождается выраженными местными воспалительными явлениями.


Лечение.

На момент поступления:

1. Госпитализация в палату профильного инфекционного отделения.

2. Режим полупостельный до стихания лихорадки, далее палатный.

3. Диета – стол №13 (для острых инфекционных заболеваний).

4. Этиотропная терапия: Линкомицин внутримышечно 3 раза в сутки по 2 мл 30% р-ра (по 0,6г, суточная доза 1,8г), в течение 10 дней (так как на пенициллиновые антибиотики у пациентки аллергия).

5. Патогенетическая терапия:

– Лоратадин per os по 10 мг 1 раз в сутки в течение 7 дней и Диазолин per os по 0,1 г 2 раза в сутки в течение 7 дней – комбинированная десенсибилизирующая и противоаллергическая терапия, с целью снижения гиперреактивности организма и уменьшения риска развития аллергических реакций на антибиотики;

– Аскорбиновая кислота перрорально по 0,2г 3 раза в сутки в течение 2 недель – витаминотерапия с целью повышения общей резистентности организма;

– Тромбо-Асс (ацетилсалициловая кислота) по 0,2 г 1 раз в сутки в течение 7 дней – как противовоспалительная нестероидная терапия и для снижения риска развития осложнений ИБС;

– раствор NaCl 0,9% внутривенно-капельно по 400 мл 1 раз в сутки в течение 7 дней – дезинтоксикационная терапия.

  1. Местная терапия: вскрытие пузырей, наложение и смена по 5-6 раз в день марлевых салфеток, смоченных раствором фурациллина 1:5000, до образования корок.

  2. Терапия соматических заболеваний: эналаприл per os по 10 мг 2 раза в сутки, бисопролол per os 2,5 мг 1 раз в сутки – антигипертензивная терапия.

На день курации лечение изменено: пациентка переведена на палатный режим в связи со снижением лихорадки до субфебрильных значений, отсутствия выраженного синдрома интоксикации, прекращен прием Лоратадина, Диазолина, Тромбо-Асса, введение раствора NaCl 0,9% в связи с окончанием установленного курса, добавлено физиотерапевтическое лечение – курс лазеротерапии на участок инфильтрации в левой голени №4. Обоснование – обнаружение участка инфильтрации, предположительно в результате присоединения вторичной инфекции, назначение консультанта-физиотерапевта.
Дневник курации:

19.04.11. (11-й день болезни).

Жалобы: на умеренные боли в левой голени, возникающие при переходе в вертикальное положение, на постоянное чувство распирания в левой голени, на отечность и изменение окраски кожных покровов левой голени.

Состояние удовлетворительное, пульс ритмичный, ЧСС 96/мин, АД 150/90 мм рт.ст. температура 36,6°С, кожные покровы светло-розовой окраски.

На левой голени отмечается уменьшение размеров и яркости эритемы, эрозированные участки покрыты корками. Признаки регионарного лимфангита и лимфаденита отсутствуют, левый паховый узел безболезнен при пальпации. На задней стороне голени, в верхней трети, отмечается уменьшение размеров и болезненности уплотнения, симптом флюктуации отрицателен.

Лечение изменено, прекращено местное применение антисептиков в связи с формированием корок на эрозированных участках.

Эпикриз.

Пациентка ###### Надежда Анатольевна, 46 лет, находилась с 10.04.11 по 19.04.11 в N-ском отделении инфекционной больницы №2 с клиническим диагнозом:

Основное заболевание: Часто рецидивирующая рожа левой нижней конечности, ранний рецидив, буллезно-геморрагическая форма, средней степени тяжести.

Осложнения основного заболевания: Воспалительный инфильтрат на задней поверхности левой голени. Лимфедема левой голени и стопы с 2002г.

Сопутствующие заболевания: Артериальная гипертензия II стадии, 3 степени. ИБС, стенокардия под вопросом. Хронический бронхит под вопросом. Инфекция мочевых путей. Экзема. Неуточненное заболевание щитовидной железы, гипотиреоз под вопросом.

При поступлении жалобы на чувство жара, общую слабость, боли в мышцах, приступообразные, “стреляющие” боли по внутренней стороне левого бедра, сильные боли в левой голени, возникающие при переходе в вертикальное положение, постоянное чувство распирания в левой голени, на отечность и изменение окраски кожных покровов левой голени.

Из анамнеза известно, что рожей болеет с 1984 г. когда впервые возникла рожа левой нижней конечности. Повторно рожей той же локализации заболела в 1994 ., далее болела по 1-2 раза в год. Лечилась амбулаторно. Локализация рожи не менялась. В 2002 г. очередной рецидив осложнился флегмоной, после выздоровления развилось стойкое утолщение левой голени, предположительно в результате лимфостаза. Предыдущий рецидив – в октябре 2010 г. Вечером 09.04.11 пациентка остро заболела, появился озноб, общая слабость, боли в мышцах, затем чувство жара, потливость. Ночью появились “стреляющие” боли по внутренней стороне левого бедра. Пациентка была госпитализирована на 2-й день болезни (10.04.11). В анамнезе отмечается аллергия на пенициллин, новокаин.

Объективно при поступлении: состояние средней тяжести, температура 38,7°С, на левой нижней конечности определялась яркая эритема с геморрагическим компонентом и эпидермальными пузырями, отек левой голени и стопы, признаки регионарного лимфангита и лимфаденита.

При лабораторном и инструментальном исследовании выявлено:

Анализ крови от 10.04.11: эритроциты 4,77×1012, лейкоциты 21×109, гемоглобин 153 г/л, нейтрофилы п/я 10%, нейтрофилы с/я 85%.

Клинический анализ мочи от 11.04.11: уд. вес 1020, белок 0,3 г/л, лейкоциты 1-2 в п/з, эритроциты 5-7 в п/з.

Биохимический анализ крови от 11.04.11: Общий билирубин 24,1 мкмоль/л, АСТ 27 ед/л, АЛТ 11 ед/л, общий ХС 5,5 ммоль/л, креатинин 144,0 мкмоль/л, Общий белок 67 г/л.

Определение уровня глюкозы венозной крови натощак: от 11.04.11 – 7,9 ммоль/л, от 13.04.11 – 6,3 ммоль/л.

ЭКГ от 11.04.11: ритм синусовый правильный с ЧСС 80/мин, отклонение ЭОС влево, гипертрофия левого желудочка.

Рентгенография грудной клетки от 15.04.11: легочный рисунок усилен сосудистым компонентом, очаговых и инфильтративных изменений не обнаружено, корни структурны, тяжисты, тень сердца расширена влево.

Серологический анализ крови от 15.04.11: АСЛО – отрицательно, СРБ – 12 мг/л, РФ – отрицательно.

Анализ крови на протромбиновый индекс от 11.04.11: ПИ – 85%.

Анализ мочи по Нечипоренко от 18.04.11: лейкоциты – 2926 в 1 мл, эритроциты – 532 в 1 мл, цилиндры – нет.

Лечение проводилось согласно стандартам ОМС: пациентка госпитализирована в палату профильного инфекционного отделения, назначен полупостельный режим до стихания лихорадки, далее палатный режим; диета – стол №13; Линкомицин внутримышечно 3 раза в сутки по 2 мл 30% р-ра в течение 10 дней; Лоратадин per os по 10 мг 1 раз в сутки в течение 7 дней и Диазолин per os по 0,1 г 2 раза в сутки в течение 7 дней; Аскорбиновая кислота перрорально по 0,2г 3 раза в сутки в течение 2 недель; Тромбо-Асс (ацетилсалициловая кислота) по 0,2 г 1 раз в сутки в течение 7 дней; раствор NaCl 0,9% внутривенно-капельно по 400 мл 1 раз в сутки в течение 7 дней; местная терапия: вскрытие пузырей, наложение и смена по 5-6 раз в день марлевых салфеток, смоченных раствором фурациллина 1:5000, до образования корок; эналаприл per os по 10 мг 2 раза в сутки, бисопролол per os 2,5 мг 1 раз в сутки.

За время пребывания в стационаре, на фоне проводимой терапии, произошло улучшение состояния пациентки: на пятый день болезни температура снизилась до субфебрильной, исчезло чувство жара, слабость, боли в мышцах, на шестой день болезни исчезли боли по внутренней стороне бедра. На 8-й день болезни возник участок инфильтрации на задней поверхности левой голени в верхней трети, пациентка консультирована физиотерапевтом, дополнительно назначен курс лазеротерапии на участок инфильтрации в левой голени №4.

Пациентка остается в отделении для дальнейшего наблюдения и лечения, до окончания курса антибиотикотерапии, улучшения клинического состояния, исчезновения вторичного воспалительного инфильтрата.

После выздоровления выписывается под наблюдение участкового инфекциониста на 2 года.

После выписки рекомендуется:

  1. Проведение профилактического лечения курсом линкомицина в течение 7 дней по 3 раза в день 0,6г внутримышечно.

  2. Раз в 3 месяца проведение врачебных осмотров для выявления признаков стрептококковой инфекции.

  3. Консультация физиотерапевта для выбора метода лечения.




Добавить документ в свой блог или на сайт

Похожие:

История болезни iconПравила заполнения клинической истории болезни инфекционного больного...
Клиническая история болезни заполняется на каждого стационарного больного имеет номер, содержит

История болезни iconРуководство по урологии в 3-х томах /под ред. Н. А. Лопаткина -м.: «Медицина», 1998. С. 670
История развития и становления урологии как специальности. История Российской и зарубежной урологии. Основоположники Российской урологии....

История болезни iconЭлектив №6 «редкие метаболические и врожденные болезни у детей»
Введение в «редкие болезни», история от Арчибальда Гаррода до наших дней. Основные признаки нарушения метаболизма

История болезни iconИстория болезни
Фамилия, имя, отчество

История болезни iconПо данным статистики, в мире насчитывается 60 млн людей, больных...
История болезни каждого такого пациента уникальна и неповторима, в этом состоит особенность самого заболевания. Поэтому представляется...

История болезни iconПо данным статистики, в мире насчитывается 60 млн людей, больных...
История болезни каждого такого пациента уникальна и неповторима, в этом состоит особенность самого заболевания. Поэтому представляется...

История болезни iconСодержание
Ганса Касторпа, следует отметить, что это именно его история, а ведь не с любым и каждым человеком может случиться история. Так вот:...

История болезни iconИстория болезни
Направлен в стационар (кем и когда): гдб №24, соматическое отделение, 27 сентября 2001г

История болезни iconРабочая программа по курсу «Всеобщая история. Новейшая история» 9 класс
...

История болезни iconИстория болезни. Преподаватель
Жалобы на зуд, покраснение, шелушение в кистях рук, кровоточащие трещины в сгибах пальцев

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:


медицина


При копировании материала укажите ссылку © 2016
контакты
d.120-bal.ru
..На главную