Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при менингитах






Скачать 178.51 Kb.
НазваниеКлинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при менингитах
Дата публикации13.09.2017
Размер178.51 Kb.
ТипДокументы
d.120-bal.ru > Водные виды спорта > Документы

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ МЕНИНГИТАХ




АВТОРЫ:

Баранцевич Е.Р. заведующий кафедрой неврологии и мануальной медицины Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени акад. И.П. Павлова


Вознюк И.А. – заместитель директора по научной работе «СПб НИИ СП им. И.И. Джанелидзе», профессор кафедры нервных болезней ВМедА им. С.М. Кирова.

Определение

Менингит – это острое инфекционное заболевание с преимущественным поражением паутинной и мягкой оболочек головного и спинного мозга. При этом заболевании возможно развитие ситуаций, создающих угрозу жизни больного (возникновение нарушений сознания, шока, судорожного синдрома).




КЛАССИФИКАЦИЯ
В классификации принято деления по этиологии, типу течения, характеру воспалительного процесса и др.

  1. По этиологическому принципу выделяют:




Код по МКБ-10

Нозологическая форма

G00

Бактериальный менингит, не классифицированный в других рубриках

G01

Менингит при бактериальных болезнях, классифицированных в других рубриках

G02

Менингит при других инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках

G03

Менингит, обусловленный другими и неуточненными причинами


2. По характеру воспалительного процесса:

- Гнойные, преимущественно бактериальные.

- Серозные, преимущественно вирусные менингиты.

3. По происхождению:

- Первичные менингиты (возбудители тропны к нервной ткани).

- Вторичные менингиты (до развития менингита в организме имелись очаги инфекции).

4. По течению:

  • Молниеносные (фульминантные), часто вызываемые менингококком. Развернутая клиническая картина формируется менее, чем за 24 часа.

  • Острые.

  • Подострые.

  • Хронические менингиты – симптомы сохраняются более 4 недель. Основными причинами являются туберкулез, сифилис, болезнь Лайма, кандидоз, токсоплазмоз, ВИЧ-инфекция, системные заболевания соединительной ткани.



ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ


Основное значение в патогенезе острых воспалительных процессов имеет гематогенное или контактное инфицирование бактериями, вирусами, грибами, простейшими, микоплазмами или хламидиями (бактериями, не имеющими плотной клеточной стенки, но ограниченными плазматической мембраной) из очагов поражения, находящихся в самых различных органах.

Источником менингитов, менингоэнцефалитов, эпидурального абсцесса, субдуральной эмпиемы, абсцесса мозга, септического тромбоза мозговых вен и синусов твердой мозговой оболочки могут быть хронические воспалительные заболевания легких, клапанов сердца, плевры, почек и мочевыводящих путей, желчного пузыря, остеомиелит длинных трубчатых костей и таза, простатит у мужчин и аднексит у женщин, а также тромбофлебит различной локализации, пролежни, раневые поверхности. Особенно часто причиной острых воспалительных заболеваний мозга и его оболочек являются хронические гнойные поражения околоносовых пазух, среднего уха и сосцевидного отростка, а также зубные гранулемы, гнойничковые поражения кожи лица (фолликулиты) и остеомиелит костей черепа. В условиях сниженной иммунологической реактивности бактерии из латентных очагов инфекции или возбудители, проникающие в организм извне, оказываются причиной бактериемии (септицемии).

При экзогенном инфицировании высокопатогенными бактериями (чаще всего менингококками, пневмококками) или в случаях, когда возбудители-сапрофиты становятся патогенными, острые заболевания мозга и его оболочек развиваются по механизму быстро возникающей бактериемии. Источником этих патологических процессов могут являться также патогенные очаги, связанные с инфицированием инплантированных инородных тел (искусственных водителей ритма, искусственных клапанов сердца, аллопластических протезов сосудов). Помимо бактерий и вирусов, в мозг и мозговые оболочки могут быть занесены инфицированные микроэмболы. Аналогичным образом происходит гематогенное заражение мозговых оболочек при экстракраниальных поражениях, вызванных грибами и простейшими. Следует иметь в виду возможность гематогенного бактериального инфицирования не только по артериальной системе, но и венозным путем — развитие восходящего бактериального (гнойного) тромбофлебита вен лица, внутричерепных вен и синусов твердой мозговой оболочки.

Наиболее часто бактериальные менингиты вызываются менингококками, пневмококками, гемофильными палочками, вирусные вирусами Коксаки, ECHO, эпидемического паротита.

В патогенезе менингита важное значение имеют такие факторы, как:

- общая интоксикация

- воспаление и отек мозговых оболочек

- гиперсекреция ликвора и нарушение его резорбции

- раздражение оболочек мозга

- повышение внутричерепного давления

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА




Клиническая картина менингита складывается из общеинфекционных, общемозговых и менингеальных симптомов.

К общеинфекционным симптомам относятся ощущение недомогания, лихорадка, миалгии, тахикардия, гиперемия лица, воспалительные изменения в крови и т.д.


Менингеальные и общемозговые симптомы включают головную боль, тошноту, рвоту, спутанность или угнетение сознания, генерализованные судорожные припадки. Головная боль, как правило, носит распирающий характер и обусловлена раздражением мозговых оболочек вследствие развития воспалительного процесса и повышения внутричерепного давления (ВЧД). Рвота также является результатом острого повышения ВЧД. Вследствие повышения ВЧД у пациентов может выявляться триада Кушинга: брадикардия, повышение систолического артериального давления, урежение дыхания. При тяжелом течении менингита наблюдаются судороги и психомоторное возбуждение, периодически сменяющееся вялостью, нарушения сознания. Возможны психические расстройства в виде бреда и галлюцинаций.

Собственно оболочечные симптомы включают в себя проявления общей гиперестезии и признаки рефлекторного повышения тонуса дорсальных мышц при раздражении мозговых оболочек. Если больной в сознании, то у него обнаруживается непереносимость шума или повышенная чувствительность к нему, громкому разговору (гиперакузия). Головные боли усиливаются от сильных звуков и яркого света. Больные предпочитают лежать с закрытыми глазами. Практически у всех больных отмечается ригидность мышц затылка и симптом Кернига. Ригидность затылочных мышц обнаруживается при пассивном сгибании шеи больного, когда из-за спазма разгибательных мышц не удается полностью привести подбородок к грудине. Симптом Кернига проверяется следующим образом: нога больного, лежащего на спине, пассивно сгибается под углом 90º в тазобедренном и коленном суставах (первая фаза проводимого исследования), после чего обследующий делает попытку разогнуть эту ногу в коленном суставе (вторая фаза). При наличии у больного менингеального синдрома разогнуть его ногу в коленном суставе оказывается невозможным в связи с рефлекторным повышением тонуса мышц-сгибателей голени; при менингите этот симптом в равной степени положителен с обеих сторон.

У пациентов следует также проверять симптомы Брудзинского. Верхний симптом Брудзинского  — при пассивном приведении головы больного к грудине, в положении лежа на спине, ноги его сгибаются в коленных и тазобедренных суставах. Средний симптом Брудзинского — такое же сгибание ног при надавливании на лонное сочленение. Нижний симптом Брудзинского — при пассивном сгибании одной ноги больного в коленном и тазобедренном суставах другая нога сгибается аналогичным образом.

Выраженность менингеальных симптомов может значительно варьировать: менингеальный синдром бывает слабо выражен на ранней стадии заболевания, при молниеносных формах, у детей, пожилых и иммунокомпрометированных пациентов.

Наибольшую настороженность следует проявлять в плане возможности наличия у больного гнойного менингококкового менингита, так как это заболевание может протекать крайне тяжело и требует принятия серьезных противоэпидемических мер. Менингококковая инфекция передается воздушно-капельным путем и после попадания в организм менингококк некоторое время вегетирует в верхних дыхательных путях. Инкубационный период обычно колеблется от 2 до 10 суток. Тяжесть заболевания значительно варьирует, и проявляться оно может в различных формах: бактерионосительством, назофарингитом, гнойным менингитом и менингоэнцефалитом, менингококкемией. Гнойный менингит обычно начинается остро (или фульминантно), температура тела повышается до 39-41º, возникает резкая головная боль, сопровождающаяся не приносящей облегчения рвотой. Сознание вначале сохранено, но при отсутствии адекватных лечебных мероприятий развиваются психомоторное возбуждение спутанность, делирий; при прогрессировании заболевания возбуждение сменяется заторможенностью, переходящей в кому. Тяжелые формы менингококковой инфекции могут осложняться пневмонией, перикардитом, миокардитом. Характерной особенностью заболевания является развитие на коже геморрагической сыпи в виде плотных на ощупь, выступающих над уровнем кожи звездочек различной формы и величины. Локализуется сыпь чаще на бедрах, голенях, в области ягодиц. Могут возникать петехии на конъюнктиве, слизистых оболочках, подошвах, ладонях. При тяжелом течении генерализованной менингококковой инфекции может развиваться эндотоксический бактериальный шок. При инфекционно-токсическом шоке АД быстро снижается, пульс нитевидный или не определяется, отмечаются цианоз и резкое побледнение кожных покровов. Это состояние обычно сопровождается нарушениями сознания (сомноленция, сопор, кома), анурией, острой надпочечниковой недостаточностью.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ


На догоспитальном этапе — обследование; выявление и коррекция резких нарушений дыхания и гемодинамики; выявление обстоятельств заболевания (эпидемиологический анамнез); экстренная госпитализация.

Советы позвонившем:

  • Необходимо измерить температуру тела больного.

  • При хорошем освещении следует тщательно осмотреть тело больного на предмет сыпи.

  • При высокой температуре можно дать больному парацетамол в качестве жаропонижающего лекарственного средства.

  • Больному следует давать достаточное количество жидкости.

  • Найдите те препараты, которые больной принимает, и подготовьте их к приезду бригады скорой медицинской помощи.

  • Не оставляйте больного без присмотра.


Диагностика (D, 4)

Действия на вызове

Обязательные вопросы к пациенту или его окружению

  • Не было ли у пациента в последнее время контактов с инфекционными больными (особенно, с больными менингитом)?

  • Как давно возникли первые симптомы заболевания? Какие?

  • Когда и насколько повысилась температура тела?

  • Беспокоит ли головная боль, особенно, нарастающая? Не сопровождается ли головная боль тошнотой и рвотой?

  • Нет ли у пациента светобоязни, повышенной чувствительности к шуму, громкому разговору?

  • Не было ли потери сознания, судорог?

  • Есть ли какие-либо высыпания на коже?

  • Нет ли у пациента проявлений хронических очагов инфекции в области головы (придаточные пазухи носа, уши, полость рта)?

  • Какие ЛС принимает больной в настоящее время?


Осмотр и физикальное обследование

- Оценка общего состояния и жизненно важных функций.

- Оценка психического статуса (присутствуют ли бред, галлюцинации, психомоторное возбуждение) и состояния сознания (ясное сознание, сомноленция, сопор, кома).

- Визуальная оценка кожных покровов при хорошем освещении (гиперемия, бледность, наличие и локализация сыпи).

- Исследование пульса, измерение ЧДД, ЧСС, АД.

- Измерение температуры тела.

- Оценка менингеальных симптомов (светобоязнь, ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, симптомы Брудзинского).

- При осмотре – настороженность в отношении наличия или вероятности развития жизнеугрожающих осложнений (инфекционно-токсический шок, дислокационный синдром).
Дифференциальная диагностика менингита на догоспитальном этапе не проводится, для уточнения характера менингита необходима люмбальная пункция.

Обоснованное подозрение на менингит является показанием к срочной доставке в инфекционный стационар; наличие признаков жизнеугрожающих осложнений (инфекционно-токсический шок, дислокационный синдром) – повод к вызову специализированной выездной бригады скорой медицинской помощи с последующей доставкой больного в стационар в инфекционный стационар.

Лечение (D, 4)


Способ применения и дозы лекарственных средств

При выраженной головной боли можно использовать перорально парацетамол по 500 мг (рекомендуется запивать большим количеством жидкости) – максимальная разовая доза парацетамола 1 г, суточная – 4 г.

При судорогах – диазепам 10 мг внутривенно на 10 мл 0,9% раствора хлорида натрия (медленно – для профилактики возможного угнетения дыхания).

При наиболее тяжело и быстро текущих формах менингита — с высокой лихорадкой, резким оболочечным синдромом, выраженным угнетением сознания, явной диссоциацией между тахикардией (100 и более в 1 мин) и артериальной гипотонией (систолическое давление 80 мм рт. ст. и ниже) — т. е. при признаках инфекционно-токсического шока — перед транспортировкой в стационар больному необходимо ввести в/в 3 мл 1% раствора димедрола (или др. антигистаминные средства). Рекомендовавшееся в недавнем прошлом назначение кортикостероидных гормонов противопоказано, так как, по последним данным, они уменьшают терапевтическую активность антибиотиков.


ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ В СТАЦИОНАРНОМ ОТДЕЛЕНИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (СТОСМП)


Диагностика (D, 4)

Осуществляется подробный клинический осмотр, выполняется консультация врача-невролога.

Проводится люмбальная пункция, позволяющая проводить дифференциальную диагностику гнойного и серозного менингита. Срочная люмбальная пункция для исследования ликвора показана всем больным с подозрением на менингит. Противопоказаниями являются только обнаружение застойных дисков зрительного нерва при офтальмоскопии и смещение «М-эхо» при эхоэнцефалографии, что может указывать на наличие абсцесса мозга. В этих редких случаях больные должны быть осмотрены нейрохирургом.

Ликвородиагностика менингита складывается из следующих приемов исследования:

  1. макроскопическая оценка выводимого при люмбальной пункции ликвора (давление, прозрачность, цвет, выпадение фибринозной сеточки при стоянии ликвора в пробирке);

  2. микроскопическое и биохимическое исследования (количество клеток в 1 мкл, их состав, бактериоскопия, содержание белка, содержание сахара и хлоридов);

  3. специальные методы иммунологической экспресс-диагностики (метод встречного иммуноэлектрофореза, метод флюоресцирующих антител).


В ряде случаев возникают трудности в дифференциальной диагностике бактериальных гнойных менингитов от других остро протекающих поражений мозга и его оболочек — острых нарушений мозгового кровообращения; посттравматических внутричерепных гематом — эпидуральной и субдуральной; посттравматических внутричерепных гематом, проявляющихся после «светлого промежутка»; абсцесса мозга; остро манифестирующей опухоли головного мозга. В случаях, когда тяжелое состояние больных, сопровождается угнетением сознания, требуется расширение диагностического поиска.

Дифференциальная диагностика

п.п.

диагноз

дифференциальный признак

1

субарахноидальное кровоизлияние:

внезапное начало, сильнейшая головная боль («самая сильная в жизни»), ксантохромия (желтоватая окраска) ликвора

2

травма головного мозга

объективные признаки травмы (гематома, истечение ликвора из носа или ушей)

3

вирусный энцефалит

нарушения психического статуса (угнетение сознания, галлюцинации, сенсорная афазия и амнезия), очаговая симптоматика (гемипарез, поражение черепных нервов), лихорадка, менингеальные симптомы, возможно сочетание с генитальным герпесом, лимфоцитарный плеоцитоз в ликворе

4

абсцесс головного мозга

головная боль, лихорадка, очаговая неврологическая симптоматика (гемипарез, афазия, гемианопсия), могут быть менингеальные симптомы, повышение СОЭ, на КТ или МРТ головного мозга выявляют характерные изменения, в анамнезе указания на хронический синусит или недавнее стоматологическое вмешательство

5

злокачественный нейролептический синдром

высокая лихорадка (может быть больше 40 °С), мышечная ригидность, непроизвольные движения, спутанность сознания, связан с приёмом транквилизаторов

6

бактериальный эндокардит

лихорадка, головная боль, спутанность или угнетение сознания, эпилептиформные припадки, внезапно возникающая очаговая неврологическая симптоматика; кардиальная симптоматика (врождённый или ревматический порок сердца в анамнезе, сердечные шумы, клапанные вегетации на ЭхоКГ), повышение СОЭ, лейкоцитоз, отсутствие изменений в ликворе, бактериемия

7

гигантоклеточный (височный) артериит

головная боль, нарушения зрения, возраст старше 50 лет, уплотнение и болезненность височных артерий, перемежающаяся хромота жевательных мышц (резкая боль или напряжение в жевательных мышцах при еде или разговоре), снижение массы тела, субфебрилитет


Лечение (D, 4)

Различные антибиотики обладают неодинаковой способностью проникать через гематоэнцефалический барьер и создавать необходимую бактериостатическую концентрацию в СМЖ. На этом основании вместо широко применявшихся в недавнем прошлом антибиотиков группы пенициллинов в настоящее время рекомендуется назначать для стартовой эмпирической антибактериальной терапии цефалоспорины III–IV поколения. Они считаются препаратами выбора. Однако при их отсутствии следует прибегать к назначению альтернативных препаратов — пенициллина в сочетании с амикацином или с гентамицином, а в случаях сепсиса — к сочетанию пенициллина с оксациллином и гентамицином (таблица 1).
Таблица 1

Препараты выбора и альтернативные препараты для стартовой антибактериальной терапии гнойных менингитов при неустановленном возбудителе (по Д. Р. Штульману, О. С. Левину, 2000;
П. В. Мельничуку, Д. Р. Штульману, 2001; Ю. В. Лобзину и соавт., 2003)

Препараты выбора

Альтернативные препараты

Препараты;
суточные дозы
(фарм.классы)

Кратность введения
в/м или в/в

(раз в сутки)

Препараты;
суточные дозы
(фарм. классы)

Кратность введения
в/м или в/в

(раз в сутки)

Цефалоспорины IV поколения

цефметазол: 1–2 г

цефпиром: 2 г

цефокситим (мефоксим): 3 г

Цефалоспорины III поколения

цефотоксим (клафоран): 8–12 г

цефтриаксон (роцерин):
2–4 г

цефтазидим (фортум): 6 г

цефуроксим: 6 г

Меропенем (антибиотик бета-лактам): 6 г

2

2

4
4


1–2

3
3

3

Пенициллины

Ампициллин: 8–12 г

Бензилпенициллин:
20–30 млн ЕД

Оксациллин: 12–16 г
Антибиотики-аминогликозиды
гентамицин: 12–16 г

амикацин: 15 мг/кг; вводится в/в в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида со скоростью 60 кап/мин.


4

6–8

4

4

3



Экстренная терапия синдрома Уотерхауза–Фридериксена (синдром менингококцемии с явлениями сосудодвигательного коллапса и шока).

По существу она представляет собой инфекционно-токсический шок. Она встречается у 10-20% больных с генерализованной менингококковой инфекцией.

  • дексаметазон, в зависимости от тяжести состояния, может назначаться в/в капельно в начальной дозе 15–20 мг с последующим введением по 4–8 мг каждые 4 ч до стабилизации состояния.

  • устранение гиповолемии - назначают полиглюкин или реополиглюкин — по 400–500 мл капельно в/в за 30–40 мин 2 раза в сутки или 5% плацентарный альбумин — по 100 мл 20% раствора в/в капельно за 10–20 мин 2 раза в сутки.

  • назначение вазопрессоров (адреналин, норадреналин, мезатон) при коллапсе, вызванном острой надпочечниковой недостаточностью при синдроме Уотерхауза–Фридериксена, не дает эффекта, если имеется гиповолемия и ее не удается купировать указанными выше методами

  • применение кардиотонических препаратов — строфантин К — по 0,5–1 мл 0,05% раствора в 20 мл 40% раствора глюкозы медленно в/в или коргликон (по 0,5–1 мл 0,06% раствора в 20 мл 40% раствора глюкозы), или дофамин в/в капельно.

  • дофамин — начальная скорость введения 2–10 капель 0,05% раствора (1–5 мкг/кг) в 1 мин — под постоянным контролем гемодинамики (артериального давления, пульса, ЭКГ) во избежание тахикардии, аритмии и спазма сосудов почек.

При признаках начинающегося дислокационного синдрома:

  • введение 15% раствора маннитола по 0,5-1,5 г/кг в/в капельно

  • перевод пациента в реанимационное отделение

  • наблюдение врачом-неврологом, врачом-нейрохирургом.


Приложение

Сила рекомендаций (А-D), уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) по схеме 1 и схеме 2 приводятся при изложении текста клинических рекомендаций (протоколов).
Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (схема 1)

Уровни доказательств

Описание

1++

Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок

1+

Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок

1-

Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок

2++

Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

2+

Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

2-

Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

3

Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев)

4

Мнения экспертов



Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (схема 2)

Сила

Описание

А

По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор, или РКИ, оцененные, как 1++ , напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов

В

Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 1++ или 1+

С

Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2++

D

Доказательства уровня 3 или 4 или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2+

Добавить документ в свой блог или на сайт

Похожие:

Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при менингитах iconКлинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской...
Автор: В. В. Руксин, профессор кафедры скорой медицинской помощи сзгму им. И. И. Мечникова

Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при менингитах iconКлинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской...
Утверждены на заседании Правления общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи» 23 января...

Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при менингитах iconКлинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской...
Утверждены на заседании Правления общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи» 23 января...

Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при менингитах iconКлинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской...
Утверждены на заседании Правления общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи» 23 января...

Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при менингитах iconКлинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской...

Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при менингитах iconКлинические рекомендации (протоколы) по оказанию скорой медицинской помощи при о стром синусите
Клинические рекомендации (протоколы) по оказанию скорой медицинской помощи при остром синусите

Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при менингитах iconКлинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при миастении
Вознюк И. А. – заместитель директора по научной работе «СПб нии сп им. И. И. Джанелидзе», профессор кафедры нервных болезней вмедА...

Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при менингитах iconКлинические рекомендации (протоколы) по оказанию скорой медицинской...

Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при менингитах iconМетодические рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи в...
Методические рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи в Российской Федерации — это перечень своевременных, последовательных,...

Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при менингитах iconЗуба часто связана с дефектами твердых тканей (повышенная стираемость...
Клинические рекомендации (протокол) оказания скорой медицинской помощи при острой боли челюстно-лицевой области

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:


медицина


При копировании материала укажите ссылку © 2016
контакты
d.120-bal.ru
..На главную