Доклад 25. Г. Е. Столяренко






Скачать 68.66 Kb.
НазваниеДоклад 25. Г. Е. Столяренко
Дата публикации05.01.2018
Размер68.66 Kb.
ТипДоклад
d.120-bal.ru > Водные виды спорта > Доклад
ДОКЛАД 25.
Г.Е. Столяренко
Животрепещущие вопросы антиVEGF-терапии глазных болезней

в России.



ГУ НИИ глазных болезней РАМН и Центр диагностики и хирургии

заднего отдела глаза, Москва.
Благодаря революционным фармакологическим разработкам фирмы Genentech (США) медицина вообще, и офтальмология в частности, получили фантастический по своей эффективности метод подавления патологический неоваскуляризации и её осложнений. В офтальмологии имеется особенно обширное поле для применения этого метода – многочисленные заболевания макулярной зоны сетчатки (сенильная макулярная дегенерация [СМД] в варианте субретинальной неоваскуляризации, миопическая макулопатия, идиопатическая субретинальная неоваскуляризация, макулярные отёки разного генеза и т.д.), пролиферативная диабетическая ретинопатия, ангиоматозы сетчатки, венозные окклюзии сетчатки, неоваскулярная глаукома, ретинопатия недоношенных, неоваскуляризация роговицы и т.д. В мировой офтальмологической практике антиVEGF-терапия СМД в варианте интравитреального применения препарата авастин (Bevacizumab) началась с 2005 года. В России начали применять этот препарат с 2006 года. На сегодняшний день в профессиональной офтальмологической литературе уже имеются десятки тысяч свидетельств авторитетными специалистами высокой эффективности этой терапии при многих видах глазной неоваскуляризации и отёках сетчатки. При СМД, например, антиVEGF-терапия стала де-факто «золотым стандартом» терапии первого выбора.

Ситуация с антиVEGF-терапией в России, на наш взгляд, может быть охарактеризована следующими тезисами.

1. Несмотря на то, что в США проведены доказательные исследования по изучению эффективности применения лишь препарата люцентис (Ranibizumab) при СМД, многочисленные авторитетные источники подтверждают, что антиVEGF-терапия на сегодняшнем уровне знаний является, несомненно, клинически эффективной при целом ряде социально значимых глазных заболеваниях. Применительно к России речь идет реально о миллионах наших граждан.

  1. В России официально зарегистрирован единственный представитель этой группы препаратов – авастин (Bevacizumab) для внутривенного введения при лечении колоректального рака. На сегодняшний день любое офтальмологическое применение антиVEGF-препаратов не санкционировано Минздравом. Причем, даже в случае регистрации люцентиса для лечения СМД в России, ситуация с остальными заболеваниями, требующими антиVEGF-терапии, к лучшему – в правовом смысле – не изменится. Поэтому такая терапия проводится в России либо практически подпольно, либо под прикрытием квазилегальных решений этических комитетов различных учебных и научных медицинских учреждений.

  2. Некоторые офтальмологические заболевания успешно лечатся единичными инъекциями антиVEGF-препаратов. Однако, наиболее массовые заболевания – СМД, пролиферативная диабетическая ретинопатия, макулярные отёки – требуют регулярной терапии, зачастую практически ежемесячных инъекций вплоть до появления в будущем иных, более эффективных методов лечения. Но люди, болеющие сейчас, нуждаются в лечении сегодня. В условиях официального непризнания такой терапии все эти расходы ложатся на пациентов. Если говорить об авастине, то речь может идти в российских реалиях о суммах порядка 100 тыс. рублей в год на один глаз. В случае же применения люцентиса, цена одной дозы которого в Европе €2000, стоимость годового курса на один глаз превысит 750 тыс. руб. А заболевания эти поражают обычно, как известно, оба глаза. С учётом сложившейся практики регистрации лекарственных препаратов за счёт фирмы-производителя или правообладателя, авастин вообще не имеет шансов быть зарегистрированным для применения в офтальмологии, т.к. фирма Genentech для офтальмологии выпускает люцентис.

  3. В случае интраокулярного применения авастина, расфасовка его из 4 или 16 мл флаконов на индивидуальные дозы, примерно в 0,2-0,25 мл, в неподобающих условиях сопряжена с опасностью инфицирования всего объёма препарата. В США такую расфасовку выполняют авторизированные аптеки. В России такой практики нет, и каждый врач, использующий авастин, решает эту проблему как может.

  4. С учётом того, что потребность в интраокулярных инъекциях антиVEGF- препаратов в России исчисляется сотнями тысяч процедур, встают и методологические вопросы. Где делать, кто может делать, как делать?
    Где делать – в наших реалиях присутствуют крайности – от «только в операционной» до «можно и в общей процедурной».
    Кто может делать – на сегодняшний день антиVEGF- терапия является очень эффективной, эффектной и прибыльной. Поэтому очевидно желание некоторых клиник и специалистов под предлогом неких дополнительных исследований монополизировать на локальном уровне эту, в остальном мире уже рутинную процедуру. В других странах, например, в США, происходит передача этой процедуры из рук ретинальных специалистов в руки офтальмологов общей практики.
    Как делать – в литературе описано несколько вариантов выполнения интравитреальной инъекции. Все они предполагают применение векорасширителя, введение иглы перпендикулярно склере в направлении к центру глазного яблока. Мы предлагаем свой вариант техники интравитреальной инъекции без применения векорасширителя, не позволяющего атравматично зафиксировать глазное яблоко, и с введением иглы под углов около 30 градусов к склере (процедура продемонстрирована в ходе выступления).

  5. Отсутствует общепринятая форма информированного согласия пациента на лечение препаратом в «off label»-режиме, могущая хоть в какой-то степени защитить врача от возможного судебного преследования.

Очевидно, что сложившаяся в России ситуация с антиVEGF-терапией глазных болезней невыгодна для пациента и опасна для врача, поэтому очевидна необходимость для офтальмологической общественности совместно с Минздравом найти выход из этого тупика.
Измайлов А.С.: профессор Эрнест Витальевич Бойко.

Бойко Э.В.: Георгий Евгеньевич! Спасибо за такой доклад, который настраивает нас на бдительность и на многие новые, хоть и простые вещи. Вопрос такой: встречались ли, допустим, осложнения ранее в виде нарушения кровообращения?

Столяренко Г.Е.: Соматические или глазные?

Бойко Э.В.: Глазные.

Столяренко Г.Е.: Нет. Соматических, слава Богу, тоже не встречалось.

Шкворченко Д.О.: Можно вопрос? Я согласен с Вами, что глаз отличается от ягодицы, колоть надо по-другому, абсолютно. Это главное. Ну, я как обычно, все просто… Были сомнения, Георгий Евгенич,…. я все равно колю двумя пальцами, как в ягодицу – и ничего, вроде нормально все получается. У меня вопрос такой: Ваш личный опыт по борьбе с неоваскуляризацией радужки с помощью авастина, потому, что у меня тоже есть…

Столяренко Г.Е.: Опыт, на мой взгляд, положительный, потому что целый ряд есть примеров, когда пациент на вас сваливается в пятницу вечером, с давлением за 40, с белой роговицей, с болевым синдромом – и что делать? Экстренная операционная у вас не всегда, наверное, готова, и в этой ситуации, да и не только в этой, еще в целом ряде других, бывают просто чудеса! Вы вводите авастин, и на следующий день вы видите пациента с давлением порядка 25-27: прозрачная роговица, спокойный глаз, и вы не можете найти, а где же эти чертовы новообразованные сосуды на радужке? Наверное, их просто не видно? Да, наверное они есть. И, как правило, если вы подождете месяца полтора, они снова начинают появляться. Поэтому это не метод лечения рубеоза радужки, это метод перевода пациента из срочного в планового. И потом уже, в плановом порядке, вы можете выполнять панретинальную коагуляцию, если надо – витрэктомию, антиглаукоматозные операции, но на спокойном глазу.

Шкворченко Д.О.: Ну, я тоже пришел к наблюдению, что 2 месяца идет рецидив, если ничего не делать, то, поэтому… При подобной ситуации куда Вы вводите? В стекловидное тело, в переднюю камеру, или туда и сюда?

Столяренко Г.Е.: Трансцилиарно.

Шкворченко Д.О.: Не пробовали вводить в переднюю камеру?

Столяренко Г.Е.: Пока нет. Более того, есть такие проблемы у пациентов, у которых уже была выполнена витрэктомия и введен силикон в полость стекловидного тела, пополз рубеоз… И все равно вводим трансцилиарно. Правда, в этой ситуации уже нужно вводить примерно 1/3 от того, что вы вводите обычно, потому что объем маленький.

Шкворченко Д.О.: Тактика при пролиферативной диабетической ретинопатии… т.е. я думаю, Вы не будете спорить, что это не панацея, это как комбинация? Сколько времени от укола до операции обычно выдерживаете?

Столяренко Г.Е.: Тут, наверное, надо понимать, что есть разные виды применения при диабетической ретинопатии. Если чисто конкретно для того, чтобы подготовить больного к предстоящей операции, для того чтобы немножко уменьшить объем этих вот активных живых сосудов новообразованных, чтобы не иметь активной геморрагии в ходе операции… Здесь мы обычно за 3, а, может, за 5 дней, не больше, делаем эту инъекцию, потому что эффект возникает быстро. А в литературе описаны проблемы, когда такая вот напряженная эпиретинальная мембрана начинает быстро сокращаться в ответ на инъекцию авастина. Есть еще и другое применение при диабетической ретинопатии: когда у пациента цветущая махровая идет неоваскуляризация – это как подготовка, допустим, к предстоящей панретинальной коагуляции. В таком плане это очень хорошо работает. А у некоторых пациентов удается даже обходиться без панретинальной коагуляции. Начальная неоваскуляризация появляется, исчезает на полгода, пропадает, потом опять чуть-чуть поднимается, опять инъекция – и она опять пропадает. Пациент не имеет проблем с последствием панретинальной коагуляции. В общем, я не знаю сколько это будет длиться, никто этого пока не знает. Но, как альтернативный вариант, и это тоже можно рассматривать.

Измайлов А.С.: Георгий Евгеньевич, еще один вопрос от Сергея Анатольевича Алпатова.

Алпатов С.А.: Спасибо за интересный доклад. Его нужно было разделить на 2 части. Первая часть – это то, что авастин – это хорошо, а вторая часть – как бы его все-таки делать и не попасть в тюрьму. Вот как раз, наблюдали ли Вы реакцию второго глаза при введении авастина?

Столяренко Г.Е.: Ну, наблюдал: если это пациенты с двусторонней макулярной проблемой, то примерно каждый 5-й из них говорит, что у него как-то стало получше и на втором глазу.

Алпатов С.А.: Наши наблюдения совпадают, и это, наверное, говорит о том, что в общий кровоток наверное тоже попадает.

Столяренко Г.Е.: Ну, наверное…

Алпатов С.А.: И по второй части Вашего сообщения. Видите ли Вы какие-то пути выхода из создавшейся ситуации?

Столяренко Г.Е.: Я думаю, что если офтальмологической общественности все «по барабану», то, разумеется...

Измайлов А.С.: Уважаемые коллеги, я позволю себе вмешаться. Давайте мы на этот вопрос ответим завтра, тем более, что будет специальное по этому поводу сообщение. Извините, мы выбиваемся из графика. У нас еще 2 доклада.

Добавить документ в свой блог или на сайт

Похожие:

Доклад 25. Г. Е. Столяренко iconДоклад Январь-ноябрь Официальное издание Социально- экономическое...
Доклад предназначен для органов государственной власти, общественных организаций

Доклад 25. Г. Е. Столяренко iconДоклад о нарушениях прав и свобод человека и гражданина при призыве...
Доклад подготовлен в рамках проекта «Межрегиональный мониторинг как средство защиты прав человека и профессионализации региональных...

Доклад 25. Г. Е. Столяренко iconПубличный доклад моу "Ирбитская средняя общеобразовательная школа №9" за 2007—2008 учебный год
...

Доклад 25. Г. Е. Столяренко iconДоклад государственного дошкольного образовательного учреждения
Доклад адресуется широкому кругу читателей: родителей детей, посещающих данный детский сад, семьям потенциальных воспитанников, работникам...

Доклад 25. Г. Е. Столяренко iconДоклад о результатах деятельности мбоу прогимназии «Кристина»
Предлагаем вашему вниманию открытый информационно – аналитический доклад, в котором представлены результаты деятельности мбоу прогимназии...

Доклад 25. Г. Е. Столяренко iconДоклад подготовлен в соответствии с Письмом Министерства образования...
Предлагаем вашему вниманию Публичный доклад, направленный на информирование участников образовательного процесса, реальных и потенциальных...

Доклад 25. Г. Е. Столяренко iconДоклад директора мбоу «Средняя школа №46»
Вашему вниманию предоставляется публичный доклад директора мбоу «Средняя школа №46» Точилкина А. П

Доклад 25. Г. Е. Столяренко iconДоклад подготовлен Баженовой Светланой Куприяновной. Партнерские...
Краткая информация об организации, подготовившей настоящий доклад: Автономная некоммерческая организация «Дальневосточный центр»,...

Доклад 25. Г. Е. Столяренко iconДоклад главного врача Семаковой Ф. Ф. 25-30 минут «Итоги работы стационарной...
Реализация программы социально-экономического развития района, приоритетного национального проекта «Здоровье», региональной программы...

Доклад 25. Г. Е. Столяренко iconДоклад директора моу «сош №2 г. Калининска саратовской области»
Публичный доклад директора моу «сош №2 г. Калининска саратовской области» миронова игоря викторовича за 2010/2011 учебный год

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:


медицина


При копировании материала укажите ссылку © 2016
контакты
d.120-bal.ru
..На главную