Скачать 172.44 Kb.
|
БАЗАЛЬНО-КЛЕТОЧНЫЙ РАК ВСПОМОГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА ГЛАЗА (КЛИНИКА, МОРФОЛОГИЯ) Учебное пособие Р.А. УСОВА, И.Е. ПАНОВА Челябинск 2002УДК 617.76-006.63-07-091 Рецензент – доктор мед. наук, профессор кафедры глазных болезней Уральской государственной медицинской академии (г. Екатеринбург) Михеева Екатерина Григорьевна В учебном пособии представлены данные по эпидемиологии, клинике, морфологии базально-клеточного рака вспомогательного аппарата глаза. Пособие предназначено для офтальмологов, онкологов. УРАЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ Рассмотрено на заседании УТВЕРЖДЕНО Учебно-методической комиссии УГМАДО. на заседании Ученого Совета Протокол № 5 от 21.02.02 _________Романенко В. А. «29» марта 2002 г. Авторы: Усова Р. А., профессор Панова И. Е. БАЗАЛЬНО-КЛЕТОЧНЫЙ РАК ВСПОМОГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА ГЛАЗА (КЛИНИКА, МОРФОЛОГИЯ) Учебное пособие г. Челябинск 2002 Содержание понятия «базально-клеточный рак» в историческом аспекте. Эпидемиология базально-клеточного рака кожи, факторы риска Базально-клеточный рак (БКР) кожи занимает третье место по частоте среди всех опухолевых заболеваний (после рака желудка и легких), а среди злокачественных эпителиальных новообразований кожи составляет от 75 до 90% [10]. За последние годы в ряде стран отмечен рост заболеваемости базально-клеточным раком кожи. Так, в США количество случаев БКР увеличилось на 238% за 14 лет, а в Великобритании по данным специалистов Kings College Hospital заболеваемость БКР кожи выросла за период с 1970 по 1992 г. в 3 раза [11, 33]. В России за 30 лет (1967 – 1996 гг.) заболеваемость злокачественными опухолями кожи увеличилась с 19,1 до 27,4 на 100 000 населения. В структуре заболеваемости злокачественными опухолями кожи БКР значительно преобладает, составляя 84,8%. Так, в Челябинской области с 1969 по 1998 гг. заболеваемость базально-клеточным раком выросла с 21,1 до 41,5 на 100 000 населения [2]. Согласно нашим исследованиям, заболеваемость БКР вспомогательного аппарата глаза (ВАГ) в Челябинской области составила в среднем 4,5 на 100 000 населения. Наиболее высокая заболеваемость БКР кожи отмечена в Чесменском и Каслинском районах, Южноуральске, Коркино, Еманжелинске, а так же в Центральном, Ленинском и Курчатовском районе г. Челябинска. Впервые исследовал и описал базально-клеточный рак Е. Кромпехер и дал ему название базоцеллюлярная карцинома. Базально-клеточный рак (базоцеллюлярная карцинома) более правильное название этой опухоли, т. к. пользуясь этим названием, мы относим ее к раку. Название «базоцеллюлярная эпителиома» предложенное Lever, не совсем точное, т. к. термин «эпителиома» охватывает как доброкачественные, так и злокачественные опухоли кожи, также как и термин «базалиома», который часто используют в нашей стране [8]. По мнению Е. Кромпехера опухоль исходит из базальных клеток эпидермиса, он впервые указал на возможность происхождения этой опухоли из волосяных фолликулов, сальных и потовых желез [7]. В гистологической классификации опухолей кожи ВОЗ (1980), базально-клеточный рак (БКР) – это «местноинвазивная, медленно распространяющаяся опухоль, которая возникает в эпидермисе или волосяных фолликулах, редко метастазирует, и в которой периферические клетки обычно имитируют базальные клетки эпидермиса». К факторам риска возникновения БКР кожи относят солнечную инсоляцию, повышенную фоточувствительность, работу на улице в условиях повышенной инсоляции, энзиматический дефект восстановления ДНК, рентгеновское и другие виды ионизирующего облучения, воздействие на кожу минеральных масел, смол, мышьяка, инсектицидов, нефтепродуктов и других химических веществ [10]. Эпидемиологи полагают, что в возрасте до 20 лет солнечное излучение инициирует процесс канцерогенеза, который манифестирует к 40-60 годам. Длина волны солнечного излучения, продолжительность облучения и общая доза радиации в развитии БКР не изучены, как для плоскоклеточного рака, потому что нет «животной модели» для БКР. В процессе канцерогенеза много промежуточных ступеней, которые включают в себя активацию онкогенов, инактивацию генов супрессоров, изменения в защите р 53 гена и другие факторы. Солнечное излучение вызывает изменения в ДНК эпидермальных клеток, селективно подавляет иммунную систему, способность организма искать, разрушать измененные клетки, формирующие опухоль [33]. Отмечено также, что БКР кожи чаще развивается и протекает более агрессивно у иммуносупрессивных больных (лимфопролиферативными заболеваниями, СПИДом, реципиентов трансплантации внутренних органов). У этих пациентов наблюдается снижение функциональной активности Т-лимфоцитов и естественной киллерной цитотоксичности [10]. По данным HLA – типирования больных выявлено, что множественные базалиомы достоверно ассоциируются с антигенами HLA В14, а синдром Горлина-Гольтца (СГГ) с HLA А-10 и В-14 [22, 23, 24]. Farndon P.A et al. (1992), на основании клинического и генетического исследования 29 семей с СГГ локализовали и описали ген, отвечающий за развитие этого заболевания, который находится в хромосоме 9q 22.3 – q 31 с более вероятным положением между маркерами ДНК Д9S12 и Д9S53 [31]. БКР в 85% случаев поражает светлокожих и гораздо реже креолов и людей с коричневой кожей [7]. По данным литературы, БКР в 75,9-97,8% локализуется в области головы и шеи [18]. На долю рака век приходится от 5 до 5,6% общего количества всех раковых поражений кожи, а удельный вес БКР среди всех злокачественных эпителиальных новообразований вспомогательного аппарата глаза (ВАГ) составляет 60-80% [17, 21]. Клиническая картина базально-клеточного рака кожи век. Создание офтальмоонкологического центра на базе Областного онкологического диспансера в 1998 г. позволило более подробно изучить особенности эпидемиологии, клиники, морфологии БКР ВАГ. Под нашим наблюдением в ООЦ г. Челябинска за период с 1998–2001 гг. с диагнозом БКР ВАГ находилось 269 пациентов; женщин – 186 (69%), мужчин – 83 (31%). Преимущественно заболевание наблюдалось в возрасте старше 40 лет (99%) (рис. 1). Р ![]() ис. 1. Распределение больных БКР ВАГ по возрасту. По нашим данным, в 81% случаев опухоль локализовалась на голове и шее, из них БКР вспомогательного аппарата составил 12,6%. БКР ВАГ локализовался в области нижнего века (57,5%), внутреннего угла глазной щели (22,1%), реже – на верхнем веке (12%) и у наружного угла глазной щели (4,2%). У 8 (4,2%) пациентов опухоль распространялась на верхнее, нижнее веко, глазное яблоко и параорбитальные структуры. Наиболее часто встречались узелковая (43,7%) и разъедающе-язвенная (37,5%) формы БКР ВАГ, реже – поверхностная (5,4%), разрушающая (7,1%), пигментная (5,4%) и склеродермоподобная (0,9%) формы. БКР кожи характеризуется полиморфизмом клинической картины, что объясняет большое количество классификаций данного заболевания, основанных на особенностях клиники. Некоторые, наиболее распространенные приведены ниже. Классификация Greiter и Tritsch (1957) •узелковая •язвенная •разрушающая •поверхностная Классификация Т. Венкеи и Я. Шугар (1962)
А) Крупноузелковая форма Б) Конглобированная форма В) Бородавчатая форма Г) Мелкоузелковая (цирцинатная) форма Д) Опухолево-язвенная форма
А) Разъедающая язва Джекоба (Ulcus rodens) Б) Прободающая базалиома (Basalioma terebrans)
А) Экземоподобная форма Б) Рубцовая атрофическая форма В) Пигментная форма Новые современные классификации основаны на сопоставлении клиники и морфологии. Так, многие авторы не выделяют язвенный и узловой тип, а объединяют их в одну узловую форму, считая, что заболевание начинается с образования узла, который в дальнейшем увеличивается в размере и распадается с образованием язвы [8, 16, 33]. Goldberg L.H. отдельно выделяет инфильтративную форму, для которой характерен более агрессивный рост и высокая частота рецидивов и базосквамозную, имеющую клинические и гистологические особенности, характерные как для БКР, так и плоскоклеточного рака кожи (ПКР). Классификация Goldberg L.H., 1996 г.
а) Морфеаподобная б) Неморфеаподобная
Онкологи в своей практической работе всегда пользуются классификацией ТNM [14]. В последнем пятом издании ТNМ (1998) классификация рака века представлена следующим образом: Т – Первичная опухольТх – Недостаточно данных для оценки первичной опухоли То – Первичная опухоль не определяется Тis – Преинвазивная карцинома (Carcinoma in situ) Т1 – Опухоль любого размера, не распространяющаяся на хрящ века или поражающая край века в пределах 5 ммТ2 – Опухоль, распространяющаяся на хрящ века или поражающая край века в пределах 10 мм Т3 – Опухоль, распространяющаяся по всей толщине века или поражающая край века на протяжении более 10 мм Т4 – Опухоль, распространяющаяся на соседние структуры N – Региональные лимфатические узлы Nх – Недостаточно данных для оценки состояния региональных лимфатических узлов Nо – Нет признаков метастатического поражения N1 – Региональные лимфатические узлы поражены метастазами М – Отдаленные метастазы Мх – Недостаточно данных для определения отдаленных метастазов М0 – Нет признаков отдаленных метастазов М1 – Имеются отдаленные метастазы По количеству образований выделяют множественные и одиночные (солитарные) поражения. Так, у 10-21,4% больных выявляют множественные очаги БКР [11, 23]. Базально-клеточный рак может сочетаться с другими злокачественными новообразованиями, чаще всего это рак кожи, рак органов пищеварительной, дыхательной и репродуктивной системы [6]. По данным литературы у 7,93-9,52% пациентов с БКР диагностируется первично-множественный рак [23, 28]. Для определения первично-множественного рака Н. Bilroth (1989) сформулировал три обязательных условия:
По последовательности развития опухоли делят на метахронные (опухоли, развивающиеся последовательно), синхронные (опухоли, развивающиеся одновременно), метахронно-синхронные (вначале развивается одна опухоль, а затем через интервал выявляются две одновременно возникшие опухоли), синхронно-метахронные опухоли (одновременно выявляются две злокачественные опухоли, а затем через интервал диагностируется еще одна злокачественная опухоль). Метахронными называются опухоли с интервалом возникновения не менее года, для опухоли in situ – 6 месяцев (Петров Н.Н. 1947). По архивным материалам за период 1998-2000 гг. в ООД г. Челябинска БКР кожи верифицирован у 4017 пациентов, в 5,6% случаев выявлены множественные мультицентрические синхронные опухоли, у 0,59% - первично-множественные синхронные (в сочетании с раком молочной железы, матки, желудка, прямой кишки и кожи кисти). Поэтому при подозрении на новообразование вспомогательного аппарата глаза, необходимо учитывать данные анамнеза жизни, тщательно проводить пальпаторное исследование периферических лимфоузлов, а также направлять на консультацию к гинекологу, терапевту, ФОГ и УЗИ органов брюшной полости.
Узловая форма базально-клеточного рака вспомогательного аппарата глаза чаще встречается у женщин (61,2%), пик заболеваемости приходится на 50-80 лет. Заболевание начинается с появления маленького узелка величиной с горошину черного перца, который медленно увеличивается в размерах. Образование полушаровидное, на широком основании, обильно васкляризировано, с «жемчужными узелками» и феноменом «стеаринового просвечивания». В зависимости от размеров образования можно выделить мелкоузловую, крупноузловую, а также, конглобированную форму, когда несколько выступающих над кожей различных по размеру узлов сливаются в одну группу. В некоторых узлах БКР могут появляться кисты с прозрачным содержимым, мягкой консистенции. Согласно нашим данным, образование имеет размер от 2 до 30 мм (у 53% больных – до 1 см). В 55,1% случаев узел располагается на нижнем веке с поражением кожи (44,4%), ресничного края, интермаргинального пространства, коньюнктивы (40,7%) (рис. 2, 3, 5). Реже опухоль возникает в области внутреннего угла глазной щели (26,5%). Излюбленной локализацией в отличие от язвенного типа является граница между внутренним краем орбиты и спинкой носа. Крайне редко узел может располагаться со стороны коньюнктивы (рис. 3).
Язвенная форма с одинаковой частой встречается у лиц обоего пола. Пик заболеваемости приходится на возраст 60-80 лет. Клинически разъедающе-язвенная форма БКР ВАГ представлена язвой размерами от 3 до 35 мм с четко отграниченным, приподнятым в виде вала краем, которая располагалась на нижнем веке (69%) и у внутреннего угла глазной щели (21,4%). Излюбленной локализацией язвенной формы является интермаргинальное пространство и область внутренней спайки век с распространением на слезные точки, крыло носа (рис. 8). При осмотре со щелевой лампой, отчетливо виден язвенный дефект, в центре которого располагаются корки, после удаления которых поверхность кровоточит. Края четко очерчены с включением жемчужного вида узелков и феноменом стеаринового просвечивания. Заболевание сопровождается коньюнктивитом, реже кератитом или язвой роговицы.
Разрушающая форма БКР, диагностированная у 8 пациентов, отличалась распространением ulcus terebrans вглубь с поражением мягких тканей, костных структур орбиты и параорбитальных областей, размеры её составляли от 7 до 90 мм (рис. 6, 7). В двух случаях заболевание сопровождалось разрушением глазного яблока (рис. 7). 4. Поверхностная форма Поверхностная форма БКР ВАГ биомикроскопически выглядела как розовое пятно округлой формы размерами от 3 до 7 мм с тонким краем, состоящим из мелких блестящих узелков. Преимущественно опухоль локализовалась на интермаргинальном пространстве (68%) (рис. 9). 5. Пигментная форма Пигментная форма наблюдалась у 6 больных, клинически определялась как узелок буровато-коричневого цвета размерами от 8 до 13 мм. Данная форма чаще наблюдалась у пациентов с коричневой кожей и карими глазами и от меланомы отличалась четкими краями, медленным темпом роста и характерным стеариновым просвечиванием (рис. 4). 6. Склеродермоподобная форма образования БКР окулярной локализации встречается очень редко. У одного больного, наблюдаемого нами, опухоль располагалась в области наружного угла глазной щели и имела вид плотной белесоватой бляшки размерами 15х14 мм с приподнятыми, валикообразными краями и западением в центре. Несмотря на разнообразие клинических форм БКР ВАГ, мы установили общие характерные симптомы заболевания.
Базально-клеточный рак кожи метастазирует по лимфатическим и гематогенным путям. Частота метастазирования составляет 0,0028 – 0,5%, при этом приблизительно в 85% случаев первичный очаг локализуется на голове и шее. В 1951 г. Lattes и Kessler разработали критерии для диагностики метастатического БКР:
В литературе описаны случаи метастазирования в околоушные, поднижнечелюстные лимфоузлы, слюнные железы, легкие, плевру, печень и кости [36]. Мы не наблюдали случаев метастазирования базально-клеточного рака вспомогательного аппарата глаза, однако пальпация периферических лимфоузлов должна проводиться у всех пациентов, т.к. является важным диагностическим методом, особенно для дифференциальной диагностики с плоскоклеточным раком. Синдром Горлина-Гольтца Синдром Горлина-Гольтца (синдром базально-клеточного невуса) наследуется аутосомно-доминантно (Gerber, 1965; В. Андреев и Н. Златков, 1977) с высокой пенетрантностью (97%) и различной экспрессивностью [1]. Имеются указания на возможность рецессивного наследования. Базально-клеточные опухоли у этих больных могут появляться в детском, юношеском и зрелом возрасте. Наиболее часто заболевание начинается в 23 – 30 лет примерно с равной частотой у лиц обоего пола. Фенотипические особенности таких больных – это высокий рост, диспропорциональность телосложения, светлые кожа, волосы и глаза [4, 12, 13, 27, 28]. При данном синдроме базально-клеточные опухоли сочетаются с ограниченным дискератозом в области ладоней и подошв, эпителиальными кистами, липомами, фибромами, кистами нижней и верхней челюстей, аномалиями позвоночника, ребер и др. Реже встречаются медуллобластомы, гипертелоризм, косоглазие, глаукома, катаракта, колобомы [4]. Гистологическая картина базально-клеточного рака кожи век Характерной гистологической структурой базалиомы является клеточный комплекс, состоящий из мелких базалоидных клеток с компактными, округлыми, гиперхромными ядрами и скудной цитоплазмой. По периферии отмечается зона крупных клеток высокой призматической формы с овальными ядрами – так называемый частокол или палисад, нет межклеточных мостиков, митозы правильные [20]. ГИСТОЛОГИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ БАЗАЛИОМ (КЛАССИФИКАЦИЯ А.К. АПАТЕНКО, 1973) [3] 1. Недифференцированные или малодифференцированные базалиомы: а) солидная; б) пигментированная; в) поверхностная мультицентрическая. 2. Дифференцированные базалиомы: а) аденоидная; б) трихобазалиома; в) с сальной дифференцировкой; г) с плоскоэпителиальной дифференцировкой; д) сложного строения. 3. Особые формы базалиом: а) склеродермоподобная; б) типа фиброэпителиальной опухоли Пинкуса; в) базалиома, возникшая в стенке эпидермальной кисты. В Международной гистологической классификации ВОЗ (1980) выделены только 3 варианта БКР: поверхностный мультицентрический (рис. 10Г), морфеа, фиброэпителиальный типы, при которых имеется соответствие между гистологическим строением и клинической картиной. В 1991 г. L. Lowe и R.P. Rapini предложили классификацию, основанную главным образом на морфологических признаках, имеющих прогностическое значение [26]. Так они выделяют:
Н.Г. Дойкова выделила по электронно-микроскопическим и иммуноморфологичеким исследованиям тканей опухоли 2 микроскопических типа роста базально-клеточного рака: нодулярно-компактный (рис. 10А) и инфильтративно-рассеянный (рис. 10Б), которые не зависят от гистологической формы опухоли и наличия признаков различной дифференцировки опухолевых клеток, но есть четкая связь с клиническим течением БКР [9]. Первый, по мнению Хлебниковой А.Н. и Казанцевой И.А., соответствует нодулярному и микронодулярному, а второй – агрессивно-растущему подтипу классификации L. Lowe. Гистологические типы базалиом ВАГ изучены нами у 112 пациентов. Установлено, что наиболее часто встречаются недифференцированные формы БКР ВАГ (69%). Исследуя параллели между клиническими и гистологическими вариантами опухоли, выявлено, что солидный (рис. 10А, 11А) тип преобладает при узелковой (66,6%) и разъедающе-язвенной (71,4%) формах, а солидно-аденоидный вариант (рис. 11В) – при разрушающей (50%). Анализируя особые гистологические типы БКР (склеродермоподобный (рис. 11Г), фиброэпителиальный), следует отметить, что у данных пациентов преобладает (67%) глубокая степень инвазии (Т4N0M0) подлежащих тканей. Таким образом, описанные особенности клиники и морфологии базально-клеточного рака вспомогательного аппарата глаза необходимо учитывать в диагностике и выборе тактики лечения этого заболевания. ЛИТЕРАТУРА
|
![]() | Панова И. Е., Важенин А. В., Усова Р. А., Войтаник Г. Ф., Куренков Е. Л. Эпидемиология, клинико-морфологическая характеристика, дифференциальная... | ![]() | Зоопсихология и сравнительная психология: Учебное пособие. Ставрополь: скси, 2005. 272 с |
![]() | Микробиология молока и молочных продуктов: Учебное пособие. – Кемерово, 2004. – 80 с | ![]() | Деменции позднего возраста: Учебное пособие /М. М. Буркин, В. А. Теревников. Петрозаводск: Изд-во ПетрГУ, 2004. 228 с |
![]() | Деменции позднего возраста: Учебное пособие /М. М. Буркин, В. А. Теревников. Петрозаводск: Изд-во ПетрГУ, 2004. 228 с | ![]() | Б00 Задания для активных методов обучения по теме «Профилактика девиантного поведения молодежи»: учебное пособие / науч ред к пед... |
![]() | Ургентные состояния в офтальмологии / Г. Х. Хамитова, А. М. Нугуманова. — Казань: кгму, 2011. – 42с | ![]() | Основными видами медицинской помощи больным с кератоконусом остаются средства коррекции зрения и хирургическое лечение нерадикальные... |
![]() | Учебное пособие предназначено для студентов заочного отделения фармацевтического факультета, обучающихся по специальности 060108... | ![]() | Методическое пособие предназначено для подготовки студентов медико-профилактического факультета к практическому занятию. В пособии... |