Методические указания для обучающихся по дисциплине «Факультетская терапия, профессиональные болезни»

Скачать 448.3 Kb.

Название	Методические указания для обучающихся по дисциплине «Факультетская терапия, профессиональные болезни»
страница	1/4
Дата публикации	24.03.2015
Размер	448.3 Kb.
Тип	Методические указания

d.120-bal.ru > Документы > Методические указания

1 2 3 4

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации

ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России

Кафедра внутренних болезней №2 с курсом ПО

Кафедра внутренних болезней №1
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ
по дисциплине «Факультетская терапия, профессиональные болезни»

для специальности 060101.65 – Лечебное дело (очная форма обучения)
К КЛИНИЧЕСКОМУ ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ № 15
ТЕМА: «Хроническая болезнь почек.»

Утверждены на кафедральном заседании

протокол № _ от « _» 2014 г.

протокол № _ от «_ » 2014 г.
Заведующий кафедрой внутренних болезней №2 с курсом ПО

д.м.н., проф. __________________Демко И.В.
Заведующий кафедрой внутренних болезней №1

д.м.н., проф. __________________Никулина С.Ю.
Составитель :

к.м.н. ,доц. __________________ Панченко Т.Л.

Красноярск

2014

1. Занятие № 15

Тема: «Хроническая болезнь почек.»

2. Форма организации занятия: клиническое практическое занятие в виде деловой игры

3. Значение изучения темы - В последнее время отмечается нарастание частоты случаев развития ХБП, особенно в высокоразвитых странах. Этот факт связывают с заметным постарением населения этих стран - именно пожилые и старые люди, как в силу инволютивных изменений почек, значительно сокращающих их функциональный резерв, так и в силу мультиморбидности старческой патологии, среди которой поражение почек оказывается достаточно частым, и составляют основной массив среди больных с ХБП. Что в конечном итоге приводит к пожизненному лечению методом гемодиализа, либо пересадки почки, либо в случае неблагоприятного течения заболевания к неминуемой гибели.

4. Цели обучения:

- общая - обучающийся должен обладать ОК и ПК: ОК-1,ОК-8,ПК-3,ПК-5,ПК-6,ПК-12,ПК-15,ПК-17, ПК-20,ПК-22.

Учебная цель: знать основные вопросы нормальной и патологической анатомии мочевыделительной системы, нормальной и патологической физиологии, взаимосвязь функциональных систем организма и уровни их регуляции; клиническую симптоматику, этиологию и патогенез хронической почечной недостаточности, профилактику, диагностику и лечение; основы фармакотерапии, фармакодинамику и фармакокинетику основных групп лекарственных средств, осложнения, вызванные применением лекарств, методы их коррекции; основы немедикаментозной терапии, физиотерапии, лечебной физкультуры и врачебного контроля; уметь: выявить общие и специфические признаки заболевания; провести дифференциальную диагностику, обосновать клинический диагноз, владеть тактикой ведения больного с хронической почечной недостаточностью; морфологические и биохимические показатели крови, мочи.

5. План изучения темы:

Дать понятия хронической болезни почек
Определить основные риски прогрессирования ХБП
Тактика ведения больных в разные стадии почечной недостаточности

Хроническая болезнь почек (ХБП) — это постепенное и прогрессирующее ухудшение клубочковых и канальцевых функций до такой степени, что почка не может больше поддерживать нормальный состав внутренней среды. Совокупность клинических и лабораторных симптомов, развивающихся при ХБП, называется уремией.

Этиология

Наиболее частыми причинами хронической почечной недостаточности являются: наследственные и врожденные заболевания (около 30 % всех болезней мочевыделительной системы): поликистоз, гипоплазия, подковообразная почка, L-образная почка и т. д.;
первичные заболевания почек (гломерулонефрит, пиелонефрит, интерстициальный нефрит); поражение почек при системных заболеваниях (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, различные васкулиты);
обменные заболевания (сахарный диабет 1 и 2 типа, подагра);
хронические персистирующие инфекции (вирусный гепатит, туберкулез, гнойные заболевания легких и бронхов, костей, ВИЧ);
сосудистые заболевания (артериальная гипертензия, атеросклероз сосудов почек, стеноз почечных сосудов);
урологические заболевания с обструкцией мочевыводящих путей (патология предстательной железы, опухоли, камни, кисты);
токсические поражения почек (алкоголь и его суррогаты, свинец, ртуть, фунгициды, дезинфицирующие средства, героин, органические растворители);
лекарственные поражения почек.

Бесконтрольный прием медикаментов, прежде всего, наносит урон выделительной функции почек, т.к. многие лекарства, особенно антибиотики, являются нефротоксичными и могут приводить к необратимым изменениям (стрептомицин, гентамицин, тетрациклин, доксициклин, рифампицин, полимиксин) или же вызывают временное ухудшение функций почек (диклофенак, индометацин).

Выделяют также аналгетическую нефропатию (длительный прием анальгинсодержащих препаратов).

Даже бесконтрольный прием мочегонных препаратов может стать причиной заболеваний почек.

Частота ХБП колеблется в разных странах.

Ежегодно наблюдается прирост больных с терминальной стадией ХБП на 8%, в основном, за счет больных с сахарным диабетом и артериальной гипертензией.

В республике Беларусь сегодня жизнь почти 1 000 человек зависит от возможности регулярного подключения к аппарату "искусственная почка".

Каждый год на 1 млн. населения появляется еще 50 больных, которым без "искусственной почки" не выжить. Гемодиализ — дорогостоящая процедура, один сеанс обходится государству 200-250 у.е.

Патогенез

Основные нарушения гомеостаза:

- Задержка выделения азотистых шлаков (мочевины, креатинина, мочевой кислоты и др.). В последние годы в качестве универсальных «уремических токсинов» рассматривают вещества с молекулярной массой до 5.000 (средние молекулы), а также инсулин, глюкагон и натрийуретический гормон.

-Нарушения водно-электролитного равновесия: гиперкалиемия, гипермагниемия, гипонатриемия, гипокальциемия.

-Нарушение кислотно-щелочного состояния с развитием компенсированного, а затем декомпенсированного ацидоза.

Классификации

До недавнего времени общепринятая классификация хронической недостаточности почек (ХПН) отсутствовала. Например, в России использовались классификации Ратнера (уровень креатинина),

Тареева (величина СКФ), урологов Рябова и Кучинского (комплексная).

Но современный мир требует унификации подходов к диагностике, лечению и профилактике болезней; чтобы врач, независимо от его места работы и жительства, мог понимать своих коллег.

В настоящее время общее признание получила концепция хронической болезни почек (ХБП, CKD – chronic kidney disease), предложенная американскими нефрологами

(K/DOQI, 2002, 2011 г).

В 2005 г классификация поддержана VI съездом Всероссийского научного общества нефрологов и
2007 г. в г. Москве — Пленумом Правления Научного общества нефрологов России..
В настоящее время принят приказ МЗ РФ об официальном переходе на новую классификацию всех медицинских и социальных служб.

Термин и классификация ХБП приняты не только в США, но и во многих других странах. Говоря о ХБП, имеются в виду разные по этиологии и патогенезу заболевания почек (например, гломерулонефрит и диабетическая нефропатия), которые объединяют, как минимум, два фактора:

во-первых, единые неиммунные механизмы прогрессирования процесса и,
во-вторых, однотипные подходы к ренопротекции.

Диагноз «Хроническая болезнь почек» (даже при отсутствии снижения СКФ) подразумевает неизбежное дальнейшее прогрессирование процесса и призван привлечь внимание врача. Именно потенциальная возможность утраты функции почек является важнейшим моментом в понимании термина «хроническая болезнь почек»
Каким образом соотносятся термины и стадии ХБП и ХПН?

Использование термина ХБП предполагает исключение термина ХПН, однако Российским научным обществом нефрологов предлагается сохранить термин ХПН для терминальной (диализной) стадии ХБП.

ХПН

Понятие «Хроническая почечная недостаточность» подразумевало, что вначале в течение многих лет у пациента было хроническое почечное заболевание, а потом развивалась ХПН. Причём, начальные стадии ХПН чаще всего (в силу их бессимптомности) пропускались, пока не наступала терминальная стадия, когда уже требовался гемодиализ или трансплантация почки.
Концепция ХБП расширяет старое понятие «хроническая почечная недостаточность» за счёт оценки начальных стадий заболеваний почек, что позволяет раньше начать превентивные мероприятия и затормозить ухудшение почечных функций.

По определению, хроническая болезнь почек устанавливается при выявлении признаков поражения почки (структурные или функциональные нарушения) длительностью 3 месяцев и более.
Отличие классификации ХБП от ХПН в том, что для оценки стадии ХБП используется единственный показатель оценки почечной функции — скорость клубочковой фильтрации (СКФ), который точнее отражает функцию почек, чем креатинин, поскольку при его подсчете учитывается влияние пола, возраста, массы тела.

Определения креатинина сыворотки недостаточно для оценки функции почек!

формула Кокрофта-Гаулта:

СКФ подсчитывают по формуле Кокрофта-Гаулта:

СКФ= (140 - возраст в годах) х масса тела в кг / (72 х концентрация в крови креатинина в мг%) х 0,85 (у женщин) или

СКФ= (140 - возраст в годах) х масса тела в кг / концентрация в крови креатинина в мкмоль/л) х 1,23 (у мужчин)

Какую формулу следует использовать для расчета СКФ?

В каких ситуациях использование расчетных методов оценки СКФ неприменимо?

нестандартные размеры тела (пациенты с ампутацией конечностей)
выраженные истощение и ожирение (ИМТ<15 и >40 кг/м²);
беременность;
заболевания скелетной мускулатуры (миодистрофии);
параплегия и квадриплегия;
вегетарианская диета;
быстрое снижение функции почек (острый и быстропрогрессирующий нефритические синдромы);
перед назначением нефротоксичных препаратов;
при решении вопроса о начале заместительной почечной терапии;
больные с почечным трансплантатом.

Классификация ХБП

Хроническая болезнь почек делится на 5 стадий по величине СКФ.

Показатель СКФ на уровне 90 мл/мин принят как нижняя граница нормы.
Значение СКФ < 60 мл/мин. (для диагностики ХБП) выбрано ввиду соответствия гибели более 50% нефронов.

У пожилых лиц

60 лет и старше показатели СКФ в пределах 60–89 мл/мин без инициирующих факторов риска ХБП расцениваются как возрастная норма.

Классификация ХБП по уровню СКФ:

Стадия ХБП	Описание	СКФ (мл/мин/1.73 м2)
С1	Высокая или оптимальная\ СКФ	≥90
С2	Незначительно сниженная СКФ	60-89
С3а	Умеренно сниженная СКФ	45-59
С3б	Существенно сниженная СКФ	30-44
С4	Резко сниженная СКФ	15-29
С5	Терминальная почечная недостаточность	<15

Национальные рекомендации. Хроническая болезнь почек: основные положения, определение, диагностика, скрининг, подходы к профилактике и лечению. http://journal.nephrolog.ru/ckd/ 2012
Классификация ХБП по уровню альбуминурии:

Стадия ХБП	Описание	А/Кр мочи (мг/г)
А0	Оптимальная	<10
А1	Высокая нормальная	10-29
А2	Высокая	30-299
А3	Очень высокая*	300-1999
А4	Нефротическая**	≥2000

* соответствует протеинурии 0,5-3,4 г/сут

** соответствует протеинурии ≥3,5 г/сут

Национальные рекомендации. Хроническая болезнь почек: основные положения, определение, диагностика, скрининг, подходы к профилактике и лечению. http://journal.nephrolog.ru/ckd/ 2012
Соответствие стадий ХБП кодировке МКБ-10 (с изменениями от октября 2007 г.)

Стадии ХБП	Код МКБ-10 (с поправками 2007 г.)	Описание МКБ-10
С1	N18.1	ХБП 1 стадии, повреждение почек с нормальной или повышенной СКФ (>90 мл/мин)
С2	N18.2	ХБП 2 стадии, повреждение почек с незначительно сниженной СКФ (60-89 мл/мин)
С3а, С3б	N18.3	ХБП 3 стадии, повреждение почек с умеренно сниженной СКФ (30-59 мл/мин)
С4	N18.4	ХБП 4 стадии, повреждение почек с выраженным снижением СКФ (15-29 мл/мин)
С5	N18.5	ХБП 5 стадии, терминальная стадия заболевания почек (включая случаи ЗПТ)

Для обозначения этиологии ХБП следует использовать соответствующие коды заболеваний
Кодом N18.9 обозначаются случаи ХБП с неуточненной стадией
Диагноз ХБП

ХБП может быть как самостоятельным диагнозом, так и обобщающим термином. Например, если впервые выявлен мочевой синдром — протеинурия или эритроцитурия и этот мочевой синдром наблюдается более трех месяцев, то ХБП может рассматриваться как первичный диагноз.
В другом случае, при наличии прогрессирующего течения гломерулонефрита или первичного снижения канальцевой функции диагноз формулируется как ХБП. Хронический гломерулонефрит (с его расшифровкой) или ХБП. Тубулопатия (с возможной расшифровкой).
Таким образом, постановка диагноза ХБП проводится независимо от причинного заболевания, при этом подразумевается вероятность дальнейшего прогрессирования процесса даже при отсутствии снижения уровня СКФ на момент впервые выявленного заболевания почек.

Как формулировать диагноз ХБП?

Соответствие стадий ХБП кодировке МКБ-10 (с изменениями от октября 2007 г.)

Если признаков повреждения почек нет, а СКФ находится в диапазоне 60-89 мл/мин., то стадия ХБП не устанавливается. Данное состояние оценивается как снижение СКФ, что обязательно отражается в диагнозе. Например: Артериальная гипертензия, риск 4. Хроническая сердечная недостаточность 2 ФК, 1 стадия. Снижение СКФ (64 мл/мин, 12.07.09).

Клиническое обследование на ранних стадиях (I-II и даже III) часто не выявляет каких-либо клинических признаков ХБП. Поэтому необходимо исследование креатинина крови у пациентов с подозрением на ХБП. На более поздних необратимых стадиях выявляются изменения, характерные для ХПН.

Каковы факторы риска развития ХБП?

Немодифицируемые

Пожилой возраст
Мужской пол
Исходно низкое число нефронов (низкая масса тела при рождении)
Расовые и этнические особенности
Наследственные факторы (в том числе семейный анамнез по ХБП)

Каковы факторы прогрессирования ХБП?

Немодифицируемые

Пожилой возраст
Мужской пол
Исходно низкое число нефронов (низкая масса тела при рождении)
Расовые и этнические особенности

Возможность утраты функции почек

важнейший момент в понимании термина ХБП. Однако, в определении ХБП существуют две группы критериев.

Согласно первой группе наличие мочевого синдрома, результаты нефробиопсии или уменьшенные размеры почек — это очевидные критерии ХБП, то наличие мочевого синдрома несет различную прогностическую значимость.

Факторы прогрессирования ХБП

Наиболее неблагоприятным симптомом является наличие протеинурии, которая рассматривается в современной нефрологии как нефротоксический фактор. Именно поэтому в отличие от эритроцитурии протеинурия любой степени, начиная с микроальбуминурии, подлежит медикаментозному лечению.

СКФ менее 60 мл/мин без клинико-лабораторных признаков почечного заболевания свидетельствует о большой вероятности прогрессирования заболевания в терминальную стадию ХБП.

Это значение СКФ выбрано ввиду соответствия данного уровня гибели более 50% нефронов. При этом креатинин крови может находиться в пределах верхней границы нормы. Для выявления ХБП следует применять формулы расчета СКФ, так как она является интегральным показателем функции почек.

Факторы ХПН

I. Основное заболевание почек (воспаление, гипергликемия, лекарственное или иное поражение почек).

II. Гемодинамические:

— артериальная гипертензия *
— внутриклубочковая гипертония /гиперфильтрация
— повышенная белковая нагрузка*
— анемия*

III. Метаболические.

— протеинурия*
— гиперлипидемия*
— гипергликемия*
— гиперурикемия
— метаболический ацидоз
— гиперлипопероксидация
— дизэмбриогенез

IV. Интеркуррентные факторы:

инфекции, обструкция мочеточника, беременность, аллергические реакции, ятрогенные факторы, гипонатриемия, гипокалиемия, гиповолемия, дегидратация, кровопотеря.

Основные причины ХБП

В анамнезе у 90% больных ХБП выявляются хронические заболевания почек:

гипертоническая нефропатия, злокачественная АГ, cтеноз почечной артерии,
гломерулонефрит, тубуло-интерстициальный нефрит,
хронический пиелонефрит, поражение почек при системных заболеваниях соединительной ткани (системная красная волчанка, склеродермия, узелковый периартериит, гранулематоз Вегенера, геморрагический васкулит),
диабетическая нефропатия,
амилоидоз почек,
подагрическая нефропатия;
врождённые заболевания почек, в том числе поликистоз почек, гипоплазия почек, синдром Олпорта, синдром Фанкони,
миеломная болезнь,
длительная обструкция мочевыводящих путей, мочекаменная болезнь, гидронефроз.

Темпы прогрессирования при заболеваниях почек различаются.

При хроническом гломерулонефрите (ХГН) темпы относительно стабильны:

ХГН смешанный имеет ускоренные темпы прогрессирования (3-5 лет);

ХГН латентный, диабетический гломерулосклероз имеют средние темпы прогрессирования

поликистоз, мочекаменная болезнь, хронический пиелонефрит, подагрическая нефропатия, гипертоническая нефропатия—

медленные (11 — 13 лет).
Прогрессирование ХБП

на ранних стадиях определяется патогенетическим механизмом основного заболевания почек, в дальнейшем важную роль начинают играть гемодинамические и метаболические факторы.
Усугубляют нарушение функции инфекции, обструкция мочеточника, беременность, аллергические реакции

Белковая нагрузка

у здоровых лиц способна повысить КФ на 30 %, т.е., привести к гиперфильтрации. Однако, длительная гиперфильтрация в сохранившихся нефронах приводит к необратимым изменениям структуры и функции нефронов, увеличивает внутриклубочковое давление и кровоток, ускоряет прогрессирование ХПН
Уменьшение белка в диете предупреждает развитие протеинурии и гломерулосклероза у больных со сниженной массой действующих нефронов- при диабетической нефропатии, гломерулонефрите.

Гипертония

Темпы снижения СКФ зависят от АД

При диабетической нефропатией при уровне артериального давления

130/85 мм рт.ст. СКФ снижается на 2-3 мл/мин/год,
140/90 мм рт.ст. — на 10 мл/мин/год,
160/90 мм рт.ст. — до 12 мл/мин/год.

При хроническом гломерулонефрите

при АД 140/90 мм рт.ст. и протеинурии более 1 г/сут СКФ снижается на 9 мл/мин/год, поэтому до терминальной ХПН проходит 7-10 лет.
При АД 120/65 мм рт.ст. СКФ снижается только на 3 мл/мин/год и до терминальной ХПН проходит 20-30 лет.
Однако не повышение системного АД, а клубочковая гиперфузия и повышение внутриклубочкового давления ответственны за почечное повреждение.

1 2 3 4

Добавить документ в свой блог или на сайт

	Методические указания для обучающихся по дисциплине «Факультетская... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский...		Методические указания для обучающихся по дисциплине «Факультетская... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский...
	Методические указания для обучающихся по дисциплине «Факультетская... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский...		Методические указания для обучающихся по дисциплине «Факультетская... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский...
	Методические указания для обучающихся по дисциплине «Факультетская... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский...		Методические указания для обучающихся по дисциплине «Факультетская... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский...
	Методические указания для обучающихся по дисциплине «Факультетская... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский...		Методические указания для обучающихся по дисциплине «Факультетская... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский...
	Методические указания для обучающихся по дисциплине «Факультетская... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский...		Методические указания для обучающихся по дисциплине «Факультетская... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский...

Методические указания для обучающихся по дисциплине «Факультетская терапия, профессиональные болезни»

Похожие: