Роль дисфункции мейбомиевых желез в патогенезе развития роговичных поражений при синдроме сухого глаза

На правах рукописи Миронкова Елена Александровна Роль дисфункции мейбомиевых желез в патогенезе развития роговичных поражений при синдроме сухого глаза 14.00.08 – глазные болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2008 Работа выполнена в ФГУ « Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий » (директор института– Заслуженный деятель науки РФ, докт.мед.наук, профессор В.В. Нероев) Научный руководитель – Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Ю.Ф.Майчук Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Н.В.Душин Доктор медицинских наук, профессор Л.Т.Архипова Ведущая организация: ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени акад.С.Н. Федорова Росмедтехнологий» Защита состоится « 11 » марта 2008 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д. 208.042.01 при ФГУ «МНИИ глазных болезней имени Гельмгольца Росмедтехнологий» (105062, Москва ул. Садовая-Черногрязская, 14/19) С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «МНИИ глазных болезней имени Гельмгольца Росмедтехнологий». Автореферат разослан « » февраля 2008 года Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор М.Б. Кодзов ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы В последние годы в литературе накопился обширный материал, посвященный изучению синдрома сухого глаза (ССГ). Эта проблема становится все более актуальной в связи с увеличением этиологических факторов, вызывающих данное заболевание (компьютерной техники, кондиционеров, способствующих развитию так называемого «глазного офисного и мониторного» синдрома) (Бржевский В.В., Сомов Е.Е. 2002, 2004). Распространенность ССГ год от года имеет тенденцию к росту, как в нашей стране, так и за рубежом, где изучению данной патологии уделяется большое внимание (Mathers W.D. 2000; Sullivan B.D. 2001; Pflugfelder S.C., Solomon A., 2002; Gilbard J.P. 2005; Tsubota K., 2006). ССГ включает в себя комплекс признаков роговично-конъюнктивального ксероза, патогенетически обусловленного длительным нарушением стабильности слезной пленки. Прекорнеальная слезная пленка, являясь первым барьером и благодаря своим бактерицидным свойствам, выполняя защитную функцию, предохраняется от испарения тонким слоем липидов, секретируемых мейбомиевыми железами. В литературе ССГ, связанный с дисфункцией мейбомиевых желез (ДМЖ) определяется как блефароконъюнктивальная форма ССГ (Полунин Г.С.2003) или ССГ с повышенной испаряемостью слезы (Kaufman H.1995). Диагностика ДМЖ не представляет трудностей, однако четкой классификации, которая бы полностью отражала глубину и характер патологического процесса, нет. В целом проблема дисфункции мейбомиевых желез (ДМЖ) до настоящего времени недостаточно изучена, а в аспекте ССГ и связанных с ним изменений роговицы практически не исследовались. Остается нераскрытой взаимосвязь состояния эпителия роговицы при ССГ и изменения функциональной активности мейбомиевых желез при их вовлечении в воспалительный процесс век. Определенную роль в течении заболевания и развитии осложнений, могут играть нарушения иммунитета, отмечающиеся у больных с ССГ (Baudoin C., Haouat N. 1992; Майчук Д.Ю. 2006.), однако, целенаправленное исследование их роли в формировании роговичной патологии, ассоциированной с ДМЖ, не проводилось. Основным методом лечения ССГ являются слезозамещающие препараты, но они не содержат компонента для восстановления липидного слоя слезной пленки. Желаемый эффект достигается далеко не во всех случаях, так как данные препараты не влияют на испаряемость слезной жидкости с поверхности роговицы, а лишь возмещают ее объем. Исследование этих вопросов представляется актуальным как для понимания патогенеза заболевания, так и для оптимизации лечения. Цель работы: разработка комплекса эффективной диагностики и терапии синдрома сухого глаза, связанного с дисфункцией мейбомиевых желез. Для достижения поставленной цели решались следующие задачи: 1.Создание клинической классификации ДМЖ, определяемой функциональными изменениями мейбомиевых желез. 2. Изучение местного иммунологического статуса (иммуноглобулины: IgA, sIgA, IgG, IgM, цитокины: ИФН-γ, ФНО-α) при нарушении функции мейбомиевых желез и сопутствующих им роговичных поражениях. 3. Обоснование и разработка нового комплексного метода лечения ССГ, связанного с ДМЖ. 4. Оценка эффективности патогенетически ориентированного медикаментозного лечения ССГ, сопряженного с ДМЖ, направленного на профилактику возникновения и прогрессирования поражений роговицы. Научная новизна: Впервые предпринято комплексное клиническое и иммунологическое обследование больных с ССГ, связанного с ДМЖ, с целью определения критериев риска развития и прогрессирования поражений роговицы. Осуществлен скрининг и сравнительный анализ состояния мейбомиевых желез и роговицы у больных с ССГ и выявлены их особенности при различных сопутствующих соматических заболеваниях. Представлены данные о зависимости показателей, характеризующих состояние ДМЖ и слезной пленки от нарушений местного и системного иммунитета при блефароконъюнктивальной форме ССГ. Впервые разработана классификация ДМЖ при ССГ, включающая пять клинических форм, основанная на: клинической характеристике каждой формы ДМЖ; количественных и качественных изменениях слезопродукции (слезной пленки); ксеротических изменениях конъюнктивы и роговицы; показателях местного и общего иммунного статуса (IgA, sIgA, IgG, IgM, ИФН- γ, ФНО-α). Обнаружены и исследованы изменения уровня IgA и его секреторной формы sIgA у больных с ССГ, связанного с ДМЖ различной этиологии, определена прогностическая значимость нарушений местного иммунитета для раннего выявления риска возникновения и прогрессирования поражений роговицы. Научно обоснована целесообразность раннего патогенетически ориентированного лечения ССГ, сопряженного с ДМЖ, в целях профилактики возникновения и прогрессирования поражений роговицы; определены дифференцированные подходы к назначению медикаментозных средств. Практическая значимость работы: Определены формы ДМЖ наиболее характерные для различных этиологических групп (бактериальный блефарит, демодекозная инвазия, нарушения гормонального баланса). На основе созданной классификации клинических форм ДМЖ, разработаны алгоритмы медикаментозной терапии для профилактики и лечения поражений роговицы у больных с ССГ, связанного с ДМЖ, и внедрено в практику применение с этой целью препаратов Офтальмоферон, ВитА-ПОС, Офлоксацин (глазная мазь). Впервые показано, что комплексное применение Офтальмоферона и стабилизаторов слезной пленки, выбор которых определяется с учетом этиологии ДМЖ (ВитА-ПОС, Офлоксацин глазная мазь), оказывает благоприятное воздействие на состояние слезной пленки и роговицы, компенсируя объем липидного слоя слезной пленки, а также способствует восстановлению секреторной активности МЖ. Основные положения, выносимые на защиту Классификация клинических форм дисфункции мейбомиевых желез, основанная на характерных изменениях функциональной активности желез, качественных изменениях слезной пленки, ксеротических изменениях конъюнктивы и роговицы. Характеристика изменений местного иммунитета при ССГ, связанного с ДМЖ и их прогностическая значимость при развитии поражений роговицы. Алгоритмы терапии ССГ с нарушением стабильности слезной пленки, обусловленным ДМЖ, с учетом этиопатогенетических факторов, с использованием новых лекарственных средств (Офтальмоферон, Дефислез, ВитА-ПОС, Офлоксацин глазная мазь). Внедрение в практику. Предложенные методы внедрены в практику в отделе инфекционных и аллергических заболеваний глаз ФГУ МНИИ ГБ им. Гельмгольца и в отделе контактной коррекции ФГУ МНТК. Апробация работы. Основные положения работы доложены: на симпозиуме «Интерфероны в лечении воспалительных заболеваний глаз» в рамках XIV Рос. нац. конгр "Человек и лекарство" (Москва, 2007); на конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии – 2007» (Москва, 2007); на научно-практической конференции «Красный глаз»: воспаление, инфекция, аллергия (Москва, 2007); на Всероссийской научно-практической конференции «Офтальмоиммунология, итоги и перспективы» (Москва, 2007). Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, получен патент на изобретение «Способ комплексного лечения дисфункции мейбомиевых желез» № 2314102 от 10.01.08. Объем и структура работы: Диссертация содержит введение, обзор литературы, материалы и методы, три главы результатов собственных исследований, заключение, выводы и практические рекомендации. Работа изложена на 140 страницах машинописного текста и иллюстрирована 11 рисунками и 33 таблицами, список литературы содержит 237 источников (55 отечественных и 182 зарубежных). CОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования В исследование были включены 165 пациентов, проходивших обследование и лечение в отделе инфекционных и аллергических заболеваний глаз НИИ Глазных болезней им. Гельмгольца (2003-2006) c диагнозом ССГ (блефароконъюнктивальная форма). Возраст больных: от 18 до 75 лет. Большинство пациентов составили женщины – 114 (69,1%), мужчины – 51 человек (30,9%). При обследовании больных использовались традиционные методы, принятые в офтальмологической практике: визометрия с коррекцией, при отсутствии форменного (предметного) зрения исследовалась светопроекция; осмотр при боковом (фокальном) освещении; биомикроскопия с помощью щелевой лампы и офтальмоскопия. Дополнительно проводилась биомикроскомия с применением флюоресцеинового теста и витального красителя бенгальского розового (оценка ксероза конъюнктивы и роговицы по Bijsterveld), исследование слезопродукции с использованием теста Ширмера; исследование стабильности слезной пленки (проба Норна, индекс слезного мениска). Проводилась непосредственная регистрация рН отделяемого конъюнктивальной полости. Способ осуществлялся путем непрерывной элекрохимической регистрации рН pH/mVметром HI 8314 с помощью стеклянного электрода HI 1083B фирмы Hanna instruments, Швейцария. Микробиологические исследования проводились по общепринятым стандартам и методикам (окраска мазков с конъюнктивы по Грамму, оценка роста культур в питательной среде, микроскопическое исследование эпилированных ресниц на присутствие яиц, личинок и взрослых особей Demodex follicullorum и Demodex brevis). Мазки на микрофлору с конъюнктивы исследовали каждые 5 дней в группе с ДМЖ на фоне бактериального блефарита у 31 больного. Иммунологические исследования были проведены на базе института совместно с д.б.н., проф. О.С.Слеповой и к.м.н. Г.Н.Быковской и включали определение трех основных классов иммуноглобулинов (IgA, IgG, IgM) и цитокинов (ИФН-γ, ФНО-α) в слезной жидкости (СЖ) и сыворотке крови (СК). Всего было исследовано 126 проб СЖ у 63 пациентов с различными формами ДМЖ. Все три класса иммуноглобулинов определяли с помощью метода иммунодифузии по Манчини – 126 проб; кроме того IgA и его секреторную форму (sIgА) исследовали с помощью иммуноферментного анализа (ИФА) (после предварительной отработки условий постановки применительно к тест-системам «Вектор-Бест»). Параллельно IgA и sIgA исследовались в 86 пробах CЖ. При исследовании гамма-интерферона (ИФН-γ) в СЖ использовали тест-систему «гамма-Интерферон-ИФА-БЕСТ». Уровень провоспалительного цитокина ФНО-α в СЖ 45 пациентов (90 проб) и СК (27 проб) определяли с помощью тест-систем для ИФА («Протеиновый контур»). Контрольную группу составили доноры (20 человек, 40 проб СЖ и 20 СК) без явлений соматической или офтальмопатологии. Наряду с офтальмологическими и лабораторными исследованиями проводилось обследование гормонального фона больных с ДМЖ в специализированных учреждениях гинекологического профиля (НИИ акушерства и гинекологии и перинатологии РАМН и др.). Результаты исследований В ходе проводимых исследований были выделены следующие группы больных c ДМЖ (рис.1): - ДМЖ на фоне инфекционного (бактериального) блефарита – 31 пациент (19,1%), - ДМЖ на фоне демодекозной инвазии – 43 человека (26,5%), - ДМЖ у женщин с ССГ на фоне нарушения гормонального фона (климакс, дисфункция яичников) – 36 человек (22,2%), - ДМЖ без бактериального или демодекозного поражения век и без клинических проявлений гормонального дисбаланса – 55 человек (32%). Рис.1. Распределение больных по этиологическим группам ДМЖ Результаты клинических исследований различных проявлений ДМЖ позволили разработать классификацию, которая отражает не только функциональное состояние самих МЖ, но и соответствующие изменения суммарной слезопродукции (ССП), времени разрыва слезной пленки (ВРСП), индекса слезного мениска (ИСМ), ксеротических изменений бульбарной конъюнктивы и роговицы, состояние эпителия роговицы. В итоге были выделены пять клинических форм ДМЖ при ССГ (табл.1): ДМЖ-I – гиперсекреция МЖ на фоне кистозных изменений выводных протоков МЖ, ДМЖ –II - сочетание гиперкератозного пломбирования выводного протока МЖ и гиперсекреции МЖ; ДМЖ III – гиперкератозное пломбирование протоков МЖ; ДМЖ – IV - сочетание гиперкератозного пломбирования МЖ и рубцовых изменений выводных протоков МЖ; ДМЖ- V – рубцовые изменения выводных протоков МЖ и краев век. Таблица №1. Классификация ДМЖ, при ССГ, основанная на характерных клинических и лабораторных показателях Формы ДМЖ тест Ширмера, мм\сек тест Норна, сек индекс слезного мениска, мм рН отделяемого конъюнктивы ксероз конъюнктивы (баллы 0-9) состояние роговицы ДМЖ I 6+3,6 5,6+0,8 2,2+0,5 7,5+0,01 2,15+0,9 интактна - 56,6% ед.микроэрозии-30% ДМЖ II 5 + 2,1 4,6+1,9 1,9+ 0,3 7,44+0,01 3,85 + 1,1 ед. микроэрозии–48,3% эпителиопатия – 21,6% макроэрозии – 3,3% ДМЖ III 4,5 + 2,1 4,2+ 1,3 1,4+ 0,2 7,38+0,01 4,25 + 1,3 интактна –13% ед. микроэрозии–40,4% эпителиопатия – 28,5% ДМЖVI 4,8 + 2,9 3,5 + 0,9 1,4 + 0,2 7,32 + 0,01 4,5 + 1,4 ед микроэрозии – 47,3% эпителиопатия – 32,4% макроэрозии – 13,5%. ДМЖ V 2,9 + 0,2 3 + 0,8 1,2+ 0,2 7,31+0,01 5,3 + 1,2 эпителиопатия – 50%, макроэрозии – 30,7%.

Похожие:

	От «сухого глаза» к «болезни слезной пленки» Эта статья посвящена изменениям в терминологии и классификации одного из распространенных офтальмологических заболеваний — синдрома...		От «сухого глаза» к «болезни слезной пленки» Эта статья посвящена изменениям в терминологии и классификации одного из распространенных офтальмологических заболеваний — синдрома...
	Блефариты и дисфункция мейбомиевых желез – наиболее частая причина сухости глаза Гу нии глазных болезней рамн, (директор- член кор рамн, д м н., профессор С. Э аветисов)		Деменция при болезни Альцгеймера При увеличении продукции ликвора выраженность деменции нарастает. Так как амилоид может накапливаться вокруг сосудов, в патогенезе...
	Выбор алгоритма терапии различных клинических форм поражения роговицы... Минздрава России (ректор – Заслуженный врач рф, доктор медицинских наук, профессор О. О. Янушевич) и в фгбу «Московский научно-исследовательский...		Базовый курс для детей с 3-х лет при заболеваниях сердечно-сосудистой...
	Роль окислительного стресса в патогенезе сосудистых осложнений сахарного... Через изменение экспрессии генов различных белков, участвующих в патогенезе и механизмах развития сосудистых осложнений диабета....		Эффективность физиотерапевтических и гигиенических процедур при лечении... И. А. Макаров, Г. С. Полунин, В. В. Куренков, А. О. Забегайло, Т. Н. Сафонова, А. В. Жемчугова, А. Алиева, Е. Г. Полунина
	Особенности клинического течения блефароконъюнктивальной формы сухого глаза при демодекозе Гу нии глазных болезней рамн, Москва. 2Институт медицинской паразитологии и тропической медицины им. Е. И. Марциновского мма им....		Возрастные изменения слезной железы лабораторных крыс как модель синдрома сухого глаза