Современные возможности профилактики и лечения блефароконъюнктивальной формы синдрома «сухого глаза» демодекозной этиологии
Скачать 288.35 Kb.
|
На правах рукописи Забегайло Анна Олеговна СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БЛЕФАРОКОНЪЮНКТИВАЛЬНОЙ ФОРМЫ СИНДРОМА «СУХОГО ГЛАЗА» ДЕМОДЕКОЗНОЙ ЭТИОЛОГИИ 14.00.08 – глазные болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2009 Работа выполнена в Государственном учреждении научно-исследовательском институте глазных болезней РАМН. Научный руководитель: Полунин Геннадий Серафимович доктор медицинских наук, профессор Официальные оппоненты: Луцевич Екатерина Эммануиловна доктор медицинских наук, профессор Смиренная Елена Валериевна доктор медицинских наук Ведущая организация: Российский университет дружбы народов Защита состоится… « 16 » февраля 2009 года на заседании диссертационного совета Д 001.040.01 при государственном учреждении научно-исследовательском институте глазных болезней РАМН по адресу: 119021, г. Москва, ул. Россолимо, д. 11А. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ глазных болезней РАМН. Автореферат разослан « 13 »января 2009 года. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук Макашова Н.В. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. Синдром «сухого глаза» (ССГ) – это комплекс признаков поражения роговичного и конъюнктивального эпителия вследствие сниженного качества и/или количества слёзной жидкости (Г.С.Полунин, Т.Н.Сафонова, Е.Г. Полунина, 2007г.). Данное заболевание приобретает особое значение в связи с развитием научно-технического прогресса, поскольку во многом связано с последними достижениями цивилизации (кондиционеры, компьютеры). ССГ снижает качество жизни пациентов. Особенности диагностики (сочетание изменения качества слезной пленки с гиперсекрецией слезной жидкости) создают значительные затруднения в определении истинного состояния слезной пленки. Стремительное увеличение числа пациентов с данной патологией и недостаточная эффективность существующих методов лечения позволяет считать ССГ социально значимой проблемой. (В.В. Бржеский, Е.Е. Сомов, 2002г.; Г.С. Полунин, Т.Н. Сафонова, Е.Г. Полунина, 2003г.; Е.Э. Луцевич, 2005г.; Е.В. Смиренная, Д.Ю. Майчук, 2006г.). В 2003 году предложена новая клиническая классификация ССГ (Г.С. Полунин, Т.Н. Сафонова, Е.Г. Полунина), выделяющая четыре основных формы ССГ, одна из них – блефароконъюнктивальная. Эта форма ССГ составляет наибольшее число клинических случаев среди пациентов с ССГ, при этом гиполакримия сочетается с воспалительными процессами в веках и конъюнктиве. Несмотря на распространенность данного заболевания, многие вопросы эпидемиологии и клинического течения остаются неизученными. Существующие методы лечения блефаритов и ССГ отличаются низкой эффективностью, поскольку до сих пор основываются, главным образом, на эмпирическом подходе. В последние годы появилось большое число препаратов для лечения блефаритов (антибиотики, стероидные и нестероидные противовоспалительные средства), среди которых имеются специальные средства по уходу за веками: Блефарогели, Блефаролосьон. Нам представлялось целесообразным провести комплексное исследование терапевтической эффективности предлагаемых препаратов при лечении блефароконъюнктивальной формы ССГ и разработать оптимальный курс и методы лечения. В нашей работе под термином «блефароконъюнктивальная форма ССГ» подразумевается гиполакримия и нестабильность слезной пленки, индуцированные блефароконъюнктивитом демодекозной этиологии. Цель исследования: - определить особенности клинического течения и разработать оптимальные способы профилактики и лечения блефароконъюнктивальной формы ССГ демодекозной этиологии. Задачи исследования:
Научная новизна. В результате комплексного изучения нюансов клинического течения блефароконъюнктивальной формы ССГ доказано, что данная форма имеет отличительные особенности (характеризуется наличием изменений состава слезной пленки, дисфункцией мейбомиевых желез, воспалительным процессом в веках (Демодекс обнаружен в 90 % случаев) и поражением кожи лица клещем Демодекс (80% - основная группа). Блефароконъюнктивальная форма ССГ является одной из самых распространенных среди всех форм ССГ (80 из 83 поступивших к нам пациентов). Показано, что лечение данного заболевания необходимо проводить комплексно (купирование блефароконъюнктивитов, восстановление структуры слезной пленки, устранение демодекоза век и кожи лица). Комплексная терапия повышает эффективность лечения. Курс ежедневной терапевтической гигиены век является эффективным методом профилактики и лечения блефароконъюктивитов демодекозной этиологии. Практическая значимость: выявлено, что демодекозный блефароконъюнктивит сочетается с нарушением качества слезной пленки. Определены основные критерии диагностики данного заболевания (наличие признаков хронических блефаритов, конъюнктивитов, наличие клеща рода Demodex на веках и лице, разбалансировка структуры слезной пленки). Уточнены факторы, провоцирующие развитие и рецидивирование блефароконъюнктивальной формы ССГ. Разработан оптимальный терапевтический курс для ухода за веками, способствующий купированию воспалительных процессов в веках и нормализации качества слёзной плёнки, удобный в применении, нетоксичный. Основные положения диссертации, выносимые на защиту: 1. Для диагностики блефароконъюнктивальной формы ССГ демодекозной этиологии необходима комплексная оценка состояния век и конъюнктивы, включая функциональные тесты (тест Ширмера, проба Норна), биомикроскопическое исследование мейбомиевых желёз, бактериологическое и паразитологическое исследования (в том числе кожи лица). Лечение должно быть направлено на купирование воспалительных процессов в веках, конъюнктиве и коже лица, а также на восстановление слезной пленки. 2. Разработан курс терапевтической гигиены век, включающий в себя санацию век и конъюнктивы, противовоспалительную терапию, теплые компрессы, самомассаж век с применением Блефарогелей, слезозаместительную терапию, психологический тренинг. 3. Разработанный курс терапевтической гигиены век является эффективным способом профилактики и лечения блефароконъюнктивальной формы ССГ демодекозной этиологии, применяемый в течение 1,5-3 месяцев, купирует воспалительный процесс в веках и нормализует состояние слезной пленки. Дальнейшее применение данного курса лечения предотвращает рецидивы заболевания. 4. Факторами риска возникновения блефароконъюнктивальной формы ССГ демодекозной этиологии являются: демодекоз век и кожи лица, воспалительные процессы век и конъюнктивы, возраст пациентов старше 50 лет, аномалии рефракции. Внедрение в практику. Разработанная схема лечения и профилактики блефароконъюнктивальной формы ССГ в настоящее время применяется в отделении терапевтической офтальмологии и офтальмофармакологии НИИ ГБ РАМН и на кафедре глазных болезней ММА им. И.М. Сеченова. Апробация работы. Основные положения работы доложены на конференции The Sicca Award 2006 for «Research Projects» 27 октября 2006 года, на конференциях, посвященных актуальным проблемам офтальмологии в Санкт - Петербурге (2006г.), Одессе (2006г.), Ростове-на-Дону (2007г.), Москве (2008г.), Челябинске (2008г.), Пятигорске (2008г.). Публикации. По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 2, входящие в Перечень рецензируемых журналов и изданий, рекомендованных ВАК. Получен патент на изобретение. Представлен доклад на конкурс «Молодых ученых». Объем и структура работы. Диссертация изложена на 141 страницах машинописного текста и состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 18 рисунками, содержит 34 таблицы, 4 графика, 17 диаграмм. Библиографический указатель включает 222 источника, из которых 128 отечественных и 94 зарубежных авторов. Работа выполнена в отделении терапевтической офтальмологии и офтальмофармакологии НИИ ГБ РАМН (руководитель – доктор медицинских наук, профессор Г.С. Полунин; директор – член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор С.Э. Аветисов) при содействии В.П. Гутовой - кандидата медицинских наук, старшего научного сотрудника Института медицинской паразитологии и тропической медицины им. Е.И. Марциновского при ММА им. И.М. Сеченова. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. Материалы и методы исследования В обследовании участвовало 80 пациентов (160 глаз) с клиническими признаками блефароконъюнктивитов. Еще 3 пациента не вошли в группу наблюдения, т.к. у них была выставлена гиполакримия неясной этиологии в сочетании с блефароконъюнктивитом. Сроки лечения и наблюдения составили от 1,5 до 30 месяцев. Все пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от проводимой терапии. В первой (основной) группе - 40 человек (80 глаз) - проводилась медикаментозная коррекция состояния слезной пленки с помощью слезозаменителей, устранение конъюнктивитов, а также гигиенические процедуры с применением Блефарогелей и Блефаролосьона, направленные на очищение век. Пациенты были направлены к кардиологу, ревматологу, эндокринологу, гастроэнтерологу по месту жительства для выявления и лечения хронических заболеваний и к паразитологу для проведения противодемодекозного лечения. Контрольной группой служили 40 человек, в составе которой была выделена подгруппа А (28 человек, лечившиеся до поступления к нам спиртовой настойкой календулы и Демалоном). Пациенты контрольной группы, наряду с применением Блефарогелей, Блефаролосьона, слезозаменителей, санацией конъюнктивы, использовали мазь Демалон, спиртовую настойку календулы, но не проводили лечение у врачей общего профиля и лечение кожи лица у паразитолога (40 человек, 80 глаз). Пациенты контрольной группы получали препараты Демалон и спиртовую настойку календулы по нижеприведённой схеме: после применения Блефарогелей и Блефаролосьона в течение 1,5 месяца, назначался Демалон по инструкции в течение 1,5 месяца, затем использовались Блефорагели и Блефаролосьон 1,5 месяца, далее применялась спиртовая настойка календулы 2 раза в день на веки 3 недели. После чего схему лечения повторяли. Всем пациентам проводилась стандартная схема обследования, включавшая: сбор анамнеза, исследование остроты зрения с оптимальной коррекцией, исследование поля зрения (объект 4/III), биомикроскопию, биометрию слезного ручья, исследование уровня слезопродукции (тест Ширмера-I: использовались тест-полоски B&L Schirmer-Test-Strips Germany), определение качества слезной пленки (по Норну), фоторегистрацию, лабораторные исследования (бактериологический анализ конъюнктивы, определение состояния популяции клещей Demodex). 40 человек (основная группа) прошли обследование у паразитолога (соскоб с кожи лица), а также обследование у гастроэнтеролога, кардиолога, ревматолога, эндокринолога (ревмопробы, ультразвуковое исследование щитовидной, поджелудочной желез, гастроскопию, ЭКГ, измерение артериального давления). Гиперемия, отечность ресничных краев век, выраженность закупорки протоков мейбомиевых желез, жалобы пациентов оценивались по 5 бальной системе, предложенной в нашей работе. Наличие корочек на ресницах оценивалась «+», отсутствие корочек на ресницах оценивалась «-». Оценивалось состояние слезной пленки – равномерность покрытия ею роговицы после моргания, наличие включений в виде мелких комочков, образование пены, нитей. Состояние пациентов оценивалось на 1,2,3,7 сутки от начала наблюдения и далее каждые 1,5 месяца в течение всего срока наблюдения. Объективными критериями улучшения клинического состояния по данным биомикроскопии были: уменьшение застоя мейбомиевых желез, исчезновение гиперемии и отечности ресничных краев век, а также гиперемии конъюнктивы, увеличение высоты стояния слезного мениска и исчезновение включений из слезной пленки. Субъективными критериями, указывающими на улучшение состояния пациента, были: уменьшение, вплоть до полного исчезновения, жалоб пациентов: чувства сухости, инородного тела в глазах, исчезновение зуда, чувства дискомфорта в глазах, снижение ощущения жжения и рези в глазах. Для определения уровня слезопродукции всем пациентам проводили тест Ширмера и пробу по Норну, измерение высоты стояния слезного мениска ( по Е.Э. Луцевич, А. Лабиди , 2006 г). Биомикроскопия слезного ручья проводилась на щелевой лампе со вставленными в окуляры рисками делений (ЩЛ – 56), вблизи зоны лимба в меридиане 6 часов, в области края нижнего века. Материалом для исследования популяции клещей служили эпилированные ресницы, в количестве 3-4 с каждого века, которые помещали на предметное стекло в каплю глицерина, накрывали покровным стеклом и микроскопировали. Диагноз Демодекоз ставили на основании обнаружения любых фаз развития клеща при микроскопическом исследовании эпилированных ресниц. Исследование проводилось в институте медицинской паразитологии и тропической медицины им. Е. И. Марциновского при ММА им. И.М. Сеченова. Исследование кожи в области лица на наличие Demodex, включало: соскоб с кожи лица затупленным скальпелем; соскоб наносится тонким слоем на предметное стекло, закапывается 20% раствором щелочи, препарат накрывается покровным стеклом, проводится микроскопия. Клещи изучались в погибшем виде. Бактериологическое исследование проводилось в лаборатории НИИ ГБ РАМН и включало в себя исследование на чувствительность возбудителя к антибиотикам: Левомицитину, Ампицилину, Карбиницилину, Офлоксацину, Тобрамицину, Эритромицину, Гентамицину, Ципрофлоксацину, Доксициклину. При выявлении у пациентов халязионов, ячменей, конъюнктивитов, дакриоциститов проводилось лечение этих заболеваний, не рассматриваемое в нашей работе, после чего назначался данный курс лечения. При обращении пациентов непосредственно после интраокулярных операций рекомендовалось приступить к лечению через месяц после операции. Вид медикаментозного лечения зависел от этиологии блефароконъюнктивита. При инфекционных блефаритах применялись антибактериальные средства, которые назначались в зависимости от чувствительности флоры к антибиотикам (Ципромед, «Промед Экспортс»; Флоксал, «Bausch & Lomb»; Левомецитин, «Эндокринные препараты»). При наличии признаков выраженного неинфекционного воспаления назначались нестероидные противовоспалительные средства (Диклоф, «Промед Экспортс» Индия; Индоколлир, «Bausch & Lomb»). При изменении состояния роговицы (эпителиопатия) - витаминные капли, стимулирующие репаративные процессы (Эмоксипин, «Московский эндокринный завод», Квинакс, «Alcon»), гели - Корнерогель, («Bausch & Lomb»), Хилизар-Комод («Урсафарм» Германия). При выраженной аллергической реакции лечение дополнялось применением внутрь десенсибилизирующих средств (Тавегил - «Novartis pharma», Cупрастин, ОАО Фармацевтический завод «ЭГИС»). При наличии склерита, эписклерита использовались противовоспалительные препараты, включающие глюкокортикоиды- Гаразон («Schering—plough»), Пренацид («Sifi»), Дексон («Cadila healthcare»). При наличии жалоб больного на чувство сухости, инородного тела, жжения в глазах, при снижении показателей теста Ширмера пациентам назначали пролонгированные слезозаменители: Видисик-гель «Bausch & Lomb» - Германия, (наносимый за нижнее веко 2 раза в день), Хило-комод «Ursafarm Arzneimittel» ( 1 капля 5-6 раз в день). Слезозаместительная терапия проводилась 1-1,5месяца и более. С целью повышения иммунного статуса рекомендовались курсы витаминотерапии (групп В, С) в течение 1-1,5 месяца и соответствующая диета, исключавшая употребление жирного, острого, жареного. При обнаружении Демодекса на коже лица, паразитологом назначалось дополнительное лечение. Метод проведения терапевтической гигиены век Мы использовали специальные средства для терапевтической гигиены век – Блефарогель 1, Блефарогель – 2 и Блефаролосьон, разработанные Г.С. Полуниным (ГУ НИИ ГБ РАМН) и Н.А. Венгеровой (фирма Гельтек – Медика, г. Москва). 1) Теплые компрессы с Блефаролосьоном. Косметический ватный диск, смоченный горячей водой и отжатый, пропитывают Блефаролосьоном с травяными экстрактами, после чего помещают на закрытые веки, что облегчает дренирование мейбомиевых желез. Продолжительность процедуры от 3 до 5 минут. Эта процедура проводилась перед сном после умывания. 2) Самомассаж и очищение краёв век. Блефарогель 2 назначали после теплых компрессов с Блефаролосьоном: 2 капли на ресницы - на 5 минут, затем смывали теплой водой, и наносили повторно – по 1 капле – на всю ночь. Затем круговыми движениями пальца пациент проводил самомассаж века по направлению к краю века для выдавливания содержимого мейбомиевых желез. При возникновении аллергической реакции на Блефарогель 2 («Гельтек-Медика») показано применение Блефарогеля 1 («Гельтек-Медика») в том же режиме и дозировке, что и Блефарогель 2. Состав Блефаролосьона: Экстракт зеленого чая, ромашки и гамамелиса, поливинил-пирролидон, карбомер. Состав Блефарогеля 2:Гиалуроновая кислота, сок Aloe Vera, препараты серы, глицерин, пропиленгликоль, карбомед, метилпарабен, пропилпарабен, вода деионизированная. Состав Блефарогеля 1:Тот же, что и у Блефарогеля 2, но без препаратов серы. Психологический тренинг: пациента информировали о том, что блефарит – заболевание хроническое, следовательно, терапевтическую гигиену век необходимо проводить длительно, ежедневно. |
Добавить документ в свой блог или на сайт
Похожие:
 | И. А. Макаров, Г. С. Полунин, В. В. Куренков, А. О. Забегайло, Т. Н. Сафонова, А. В. Жемчугова, А. Алиева, Е. Г. Полунина |  | Эта статья посвящена изменениям в терминологии и классификации одного из распространенных офтальмологических заболеваний — синдрома... |
| Эта статья посвящена изменениям в терминологии и классификации одного из распространенных офтальмологических заболеваний — синдрома... | | Гу нии глазных болезней рамн, Москва. 2Институт медицинской паразитологии и тропической медицины им. Е. И. Марциновского мма им.... |
| | Работа выполнена в гоу впо «Кировская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ | |
| Выраженный субъективный дискомфорт, развитие синдрома «сухого глаза», трихиаз и деформация краёв век, связанные с хроническим блефароконъюнктивитом,... | | Блефарошампуня, Блефаролосьона, Блефарогеля 1 и Блефарогеля Полный комплекс процедур для гигиены век, который называют «терапевтической... |
| Слезная пленка защищает поверхность роговицы от различных патологических факторов, поскольку содержит иммуноактивные и антимикробные... | | Бешенство: причины развития, основные симптомы и признаки, современные методы диагностики, лечения и профилактики |