Гигиена век - основа профилактики и лечения болезней слезной пленкиГ.С. Полунин, Е.Г. Полунина«Поля зрения», 2012 г. Рези, боли, чувство инородных тел, песка в глазах, а также расстройство зрения, невозможность сконцентрировать взор на одном предмете – это типичные жалобы пациента с болезнью сухого глаза (БСГ) при неполноценной слезной пленке. Ощущения пациента часто бывают очень изнурительными, а назначаемое лечение при этом неэффективно, что заставляет его обращаться к врачу многократно. Офтальмологи порой недооценивают эти жалобы пациента и связывают их с личностными особенностями больного и часто направляют его на консультацию к невропатологу или даже к психиатру.
В современных условиях проблема сухости глаза стоит особенно остро, что связано с резким ухудшением экологии окружающей среды, чрезвычайно возросшей зрительной нагрузкой из-за необходимости постоянной работы за компьютерами, контактной коррекцией зрения и широким распространением кераторефракционных операций.
В последние десятилетия офтальмологи отмечают возрастание проблем, связанных с поверхностью глаза, среди которых сухой глаз наиболее часто встречаемое. При напряженной зрительной работе, чаще всего за монитором компьютера, после рефракционной хирургии и при длительном ношении контактных линз эти нарушения проявляются особенно.
Рисунок 1.
Строение слезной пленкиа) липидный слой; б) водянистый слой; в) муциновый слой; г) передняя камера.
Муциновый слой имеет толщину 0,02 мкм. Муцин синтезируется в бокаловидных клетках конъюнктивы Бехера и эпителиальных клетках конъюнктивы и роговицы. Это раствор гликопротеинов, представляющих собой карбогидратпротеиновые комплексы, содержащие гексозамины, гексозы и сиаловые кислоты. Благодаря высоким адгезивным свойствам муцинового слоя осуществляется одна из важных функций слезной пленки - равномерное и сбалансированное покрытие поверхности эпителия роговицы. Нарушение целостности покрытия эпителиальной поверхности роговицы отмечается при ношении контактных линз, при частых инстилляциях глазных капель с консервантами и бета-блокаторами при глаукоме.
Средний слой слезной пленки - водянистый, составляет 98% от всего объема прекорнеальной слезной пленки, имеет толщину 7-10 мкм. Непрерывно обновляющийся водянистый слой слезной пленки обеспечивает как доставку к эпителию роговицы и конъюнктивы кислорода и питательных веществ, так и удаление углекислого газа, метаболитов, а так же отмирающих и слущивающихся эпителиальных клеток и пылевых частиц. Присутствие в жидкости ферментов, электролитов, биологически активных веществ, компонентов неспецифической резистентности, иммунологической толерантности и даже лейкоцитов обуславливают еще целый ряд ее специфических биологических функций.
Внешним, третьим, слоем слезной пленки является липидный слой, секретируемый в основном мейбомиевыми железами век и частично железами Цейса и Молля. Толщина липидного слоя колеблется в норме от 0,04 до 0,5 мкм, что является следствием отслаиванием нескольких слоев друг на друга за счет мигательных движений век. Липидный слой представлен двумя фазами: тонкая полярная фаза, контактирующая с муцином, и толстая неполярная фаза, соприкасающаяся с воздушным интерфейсом. В слезе обнаружены липиды практически всех основных типов, в подавляющем большинстве это триглицериды, эфиры холестерина, в меньшем количестве диглицериды, моноглицериды, свободные жирные кислоты, холестерол и фосфолипиды. При нормальной температуре тела все фракции липидов, секретируемых мейбомиевыми железами, находятся в жидком состоянии и легко эвакуируются на маргинальные края век. Однако некоторые фракции липидов становятся твердыми при температуре 35,8 градусов по Цельсию. Температура краев век в норме не превышает 36,0 градусов по Цельсию, а при открытых веках, при снижении числа морганий в минуту, температура краев век может снижаться до 34,4 гр. Снижение температуры краев век приводит к образованию пробок в устьях и протоках мейбомиевых желез и нарушению эвакуации секрета наружу. Застой циркуляции секрета является благоприятным условием для развития инфекций.
В условиях, способствующих образованию пробок в мейбомиевых железах, необходимо соблюдать определенные гигиенические и физиотерапевтические меры:
Соблюдать зрительный режим работы и не ограничивать число морганий в минуту;
Очищать края век с помощью специальных средств, проводить согревающие компрессы для разжижения секрета, проводить массаж век для эвакуации секрета.
Основной функцией липидного слоя является образование при моргании стабильной слезной пленки, препятствующей испарению водянистого слоя. Наблюдается прямая зависимость состояния водянистого слоя от количества и плотности (сбалансированности) липидного слоя, так как при уменьшении стабильности липидного слоя, скорость испарения влаги увеличивается. При дисфункции мейбомиевых желез липидный слой слезной пленки становится неполноценным, из-за чего страдает качество слезной оболочки, сокращается время ее разрыва.
В норме слезная пленка способна при открытых веках сохранять сферичность в течение 10-15 секунд, после чего происходит ее разрыв. Восстановление сферичности слезной пленки происходит при моргании. Число морганий при нормальной слезной пленке не должно быть меньше 10-15 в минуту. При изменении ее качества, за счет нарушения в отдельных слоях, время сохранения сферичности может сокращаться до 1-2 секунд, и для восстановления ее целостности требуется не менее 60 морганий в минуту. При современном ритме жизни и зрительной нагрузке - это невозможно. В современных условиях при очень высокой зрительной нагрузке число морганий в минуту резко сокращается. И очень часто происходит дисбаланс между разрывом прероговичной слезной оболочки и восстановлением ее сферичности. Роговица «оголяется», ее поверхностные нервы очень чувствительны и после этого реагируют даже на соприкосновение с воздухом, который в свою очередь усиливает испарение и вызывает болезненные ощущения в глазах и окружающих областях. Кроме того, из-за нарушения сферичности при разрыве слезной оболочки, пациенты отмечают нарушение зрения, которое становится флюктуирующим. На короткие промежутки времени оно становится ясным, но вдруг снова все предметы видятся как через «неровные круги воды». Это пугает пациентов. Они в тревоге обращаются к офтальмологам. Слезная пленка является самой наружной оболочкой глаза, которая обеспечивает основные оптические свойства роговицы - сферичность, прозрачность, зеркальность. Все остальные физиологические свойства роговицы тесно связаны с состоянием слезной пленки, поскольку метаболизм роговой оболочки поддерживается в большой степени процессами в слезной оболочке. Состояние роговицы зависит от сложной и деликатной балансировки секреции слезных и мейбомиевых желез, состояния поверхностных нервов роговицы и иммунной системы, которые легко могут быть нарушены за счет различных заболеваний и воздействия факторов окружающей среды, которые, в силу изменения экологии, становятся агрессивными.
Последние исследования свидетельствуют о том, что чаще всего в основе изменений поверхности глаза лежат нарушения функций мейбомиевых желез. Именно дисфункция мейбомиевых желез приводит к развитию сухости глаз из-за неполноценности их секрета. Липидный секрет мейбомиевых желез формирует наружный слой слезной пленки, который задерживает ее испарение. В настоящее время еще отсутствует строгое определение понятия сухого глаза. Этим термином обозначают симптом сухого глаза, который клиницисты называют гиполакримией. В тоже время сухим глазом называют синдром сухого глаза и болезнь сухого глаза. Все эти несовершенства в терминологии объясняются ограничением знаний в области патофизиологии сухости глаза. Это вносит путаницу в определение направлений исследований, ограничивает пути патогенетических направлений и, соответственно, наши терапевтические возможности. Основным лечением в этих случаях является назначение слезозаменителей. Практические офтальмологи не верят, что существующие слезозаменители могут прервать симптомы заболевания, несмотря на довольно обширный ряд данных препаратов на рынке. Появившиеся сведения о положительном действии циклоспорина при этой патологии указывает на роль воспаления в этих процессах. При этом часто игнорируется обследование состояния мейбомиевых желез и не объясняется пациенту суть заболевания. В последние годы из-за стремительного роста числа пациентов с БСГ у офтальмологов возрос интерес к этой патологии. Стало ясно, что БСГ негативно влияет на качество зрения и комфорт жизни (3-5).
В соответствии заключением Международной комиссии по БСГ (Берлин, 2010), БСГ считается многофакторным заболеванием слезы и поверхности глаза. Болезнь проявляется симптомами дискомфорта, зрительных нарушений, нестабильностью слезной пленки и потенциальными повреждениями поверхности глаза (1). БСГ сопровождается повышением осмолярности слезной пленки и воспалением поверхности глаза. Гиперосмолярность является основной причиной развития данной патологии и служит золотым стандартом в диагностике БСГ.
Проблемы сухого глаза известны врачам-офтальмологам с давних времен. Голод, эпидемии, вспышки массовых инфекционных заболеваний – все это способствовало развитию данного патологического процесса (43).
Впервые термин «сухой кератоконъюнктивит» был предложен шведским офтальмологом Sjogren в 1933 году как один из триады (ревматоидный артрит, ксеростомия, сухой кератоконъюнктивит) признаков описанного им симптомокомплекса заболевания, названного впоследствии его именем. Sjogren установил закономерность сочетания сухости глаз и полости рта с полиартритом и подчеркнул значение сухого кератоконъюнктивита, как местного признака системного заболевания (207). Именно эти исследования дали толчок к началу углубленного изучения этого патологического состояния.
Первоначально предполагалось, что развитие ССГ связано только с уменьшением объема слезной жидкости. Работы Холли и Лемпа 1977г. легли в основу концепции о трехслойной структуре слезной пленки и патогенеза развития ССГ. В последующих многочисленных исследованиях различных авторов было показано многообразие этиологических факторов возникновения ССГ.
Одна из первых попыток обобщения накопленного материала и создания классификации ССГ принадлежит Вгоп 1985 год (85). Автор подчеркивал, что нарушение любого из слоев слезной пленки вследствие самых различных причин приводит к изменению состава слезной жидкости и развитию патологических изменений конъюнктивы и роговицы. На этом же принципе построена классификация Brewitt 1995 года.
Lemp в 1995 году предложил разделить сидром сухого глаза на первичный и вторичный. Первичный, по мнению автора, ассоциирован с синдромом Сьегрена, а ко вторичному относятся все остальные клинические формы.
Нами предлагается новая классификация и название патологии - Болезни слезной пленки. Болезни слезной пленки (БСП) - это многофакторные заболевания слезной пленки, которые связаны с состоянием иммунной системы организма, состоянием поверхности глаза, прежде всего век и мейбомиевых желез, состоянием окружающей среды, высокой зрительной нагрузкой, пониженной влажностью воздуха, ношением контактных линз и нарушением сферичности поверхности роговицы. При Болезнях слезной пленки всегда имеется потенциальная возможность повреждения поверхности глаза и снижения зрения.
За рубежом проблемы Болезни сухого глаза в последние годы стали широко обсуждаться. В 2007 году прошла Международная рабочая встреча офтальмологов по этой проблеме в США, а в 2010 году Международная рабочая встреча по Дисфункции мейбомиевых желез (ДМЖ) в Берлине. В марте 2011 года состоялась дискуссия за круглым столом «О современном понимании Болезни сухого глаза и роли клиницистов в просвещении населения». На этих встречах и дискуссиях обобщаются данные текущих исследований и намечаются дальнейшие пути изучения этиологии, патогенеза и потенциальных возможностей терапии БСГ. В нашей стране по проблемам Болезни сухого глаза имеются отдельные сообщения и, к сожалению, не было ни одной специальной конференции, посвященной данному вопросу. Эта статья в газете «Поле зрения» является прекрасной возможностью осветить актуальные вопросы, обсуждаемые на специальных конференциях за рубежом, обобщить современные данные проводимых исследований, определить перспективные направления в этих исследованиях, и ознакомить с ними широкий круг офтальмологов в России.
Несмотря на то, что сухость глаза известна еще со времен Гиппократа, этой проблеме долгое время уделялось недостаточное внимание. И в основном все исследования касались сухости глаза при тяжелейшей иммунной патологии - синдроме Сьегрена. Однако, в дальнейшем, было выявлено, что имеются другие формы сухости глаза, не связанные с иммуноопосредованным синдромом сухого глаза. Согласно последней международной рабочей классификации выделяют две основные формы болезни сухого глаза. Первая - вододефицитная форма и вторая - эвапоративная.
Вододефицитная форма включает болезнь сухого глаза, ассоциированную с синдромом Сьегрена и другими видами иммунной патологии. При этой форме БСГ из-за воспалительных повреждений основной слезной железы и добавочных желез, резко уменьшается секреция водного компонента слезной пленки. Пленка становится очень тонкой и не способна сохранять равномерную сферическую форму и покрывать всю поверхность глаза и не может выполнять необходимые функции на поверхности глаза. Поверхность глаза, роговица и конъюнктива не получают достаточное количество питательных веществ. Происходит нарушение метаболизма и неблагоприятные процессы усугубляются нарушением структуры роговицы и конъюнктивы. Неприятные ощущения пациента усугубляются, снижается зрение, развиваются дефекты в роговице.
Вторая форма болезни сухого глаза, согласно международной рабочей классификации, связана с повышенной испаряемостью слезы с поверхности глаза, обусловленной неполноценностью поверхностного липидного слоя слезной пленки, поскольку этот слой препятствует испарению слезы, с поверхности глаза. Чаще всего это бывает связано с дисфункцией мейбомиевых желез. Эта форма согласно Международной классификации называется эвапоративной. В русском переводе - испарительная форма (эвапорация – испарение). К этой форме отнесены случаи, связанные с пониженной влажностью воздуха в окружающей среде, со зрительной работой на компьютере и сокращением числа морганий в минуту. К этой форме международная комиссия отнесла случаи сухости глаза, причиной которых является применение глазных капель с консервантами, включая безалконий хлорид (БАХ), который разрушает муциновый слой слезной пленки, обеспечивающий ее сцепление с эпителием роговицы.
Повреждение муцин-секретирующих клеток (бокаловидных клеток конъюнктивы и эпителия роговицы) происходит и в процессе ношения контактных линз, о чем свидетельствует их витальное окрашивание. На наш взгляд, существует еще одна самостоятельная форма Болезни сухого глаза - муцинодефицитная, связанная с деструкцией одного из слоев слезной пленки - муцинового. Таким образом, мы выделяем третью форму Болезни сухого глаза - муцинодефицитную, связанную с поражением муцинового слоя слезной пленки. Испарительную форму БСГ, связанную с поражением липидного слоя, исходя из структуры слезной пленки логично назвать липодефицитной формой, тем самым связывая название с объектом патологических изменений в слоях слезной пленки. Таким образом, наблюдаемые в клинике различные формы болезни сухого глаза отличаются преимущественным поражением отдельных слоев слезной пленки. Поэтому клинические проявления болезни сухого глаза характеризуются прежде всего состоянием слезной пленки, поэтому более логично называть болезнь сухого глаза - болезнями слезной пленки (БСП). Правомерность этого утверждения подкрепляется тем, что при некоторых формах БСГ в клинике отмечается не «сухость» глаза, а его влажность. Из-за неполноценности слезной пленки время ее разрыва сокращается, при разрыве небольшое количество слезы вытекает на поверхность краев век, и они увлажняются. Кроме того, после разрыва СП происходит раздражение роговицы, вследствие чего возникает рефлекторное слезотечение. Как правило, больные при этом жалуются на «мокрый» глаз и не понимают, почему им ставят диагноз «сухой глаз». Эти вопросы мы обсудим подробнее ниже. А пока констатируем, что при болезнях слезной пленки мы выделяем три основные ее формы:
первая - липодифецитная форма, при которой нарушена структура поверхностного липидного слоя. Эта форма наблюдается при дисфункции мейбомиевых желез, при болезнях век мейбомеиитах, блефаритах различной этиологии, включая аллергические, инфекционные и демодекозные;
вторая - вододефицитная форма, при которой отмечается дефицит внутреннего водного слоя слезной пленки, обусловленный поражением основных слезных желез, чаще всего это иммуноопосредованные заболевания, включая синдром Сьегрена;
третья - муцинодефицитная форма, при которой нарушена структура муцинового слоя слезной пленки и она не может обеспечить сцепление с поверхностью глаза и, в частности, с роговицей. Данная форма развивается при поражении бокаловидных клеток конъюнктивы и эпителиальных клеток роговицы и конъюнктивы, которые часто развиваются при ношении контактных линз, при инстилляциях глазных капель с токсическими консервантами и при приеме пациентами некоторых медикаментов.
Конечно, клинические проявления БСП сложны, а диагностические тесты пока несовершенны для точной дифференцировки каждой из форм, особенно муцинодефицитной. Нарушение структуры одного из слоев может провоцировать развитие нарушений в других слоях пленки, и поэтому они часто встречаются в комбинации. Тем не менее, они существуют, и актуальной задачей является определение их диагностических критериев.
