Лечение гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы






НазваниеЛечение гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы
страница1/5
Дата публикации19.04.2015
Размер0.6 Mb.
ТипАвтореферат
d.120-bal.ru > Документы > Автореферат
  1   2   3   4   5
На правах рукописи


РИСМАН

Борис Вениаминович

ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ

СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ

14.01.17 – хирургия


Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук
Санкт-Петербург

2011

Работа выполнена в ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ
Научный консультант

доктор медицинских наук профессор

ЗУБАРЕВ Петр Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор

КОРОЛЕВ Михаил Павлович

доктор медицинских наук профессор

СИНЕНЧЕНКО Георгий Иванович

доктор медицинских наук профессор

МИННУЛЛИН Ильдар Пулатович

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ – ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени акад. И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Защита диссертации состоится ___ сентября 2011 г. в 14 часов на совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.10 при ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ по адресу: 194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д.6

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Автореферат разослан «____» мая 2011 года.

Ученый секретарь совета

доктор медицинских наук профессор

Сазонов Андрей Борисович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. По оценкам Всемирной организации здравоохранения в мире насчитывается свыше 194 млн. больных сахарным диабетом, а к 2035 году эта цифра составит 334 миллиона человек [Mokdad A.H., Ford E.S., 2003]. Сахарный диабет (СД) – основная причина сердечно-сосудистых заболеваний, потери зрения, ампутации нижних конечностей, почечной недостаточности. Ежегодно сахарный диабет уносит около 3 млн. жизней, и ежегодно происходит около 1 млн. ампутаций. 90% заболевших страдают диабетом II типа [Bristow S. et al., 2009].

Международная Федерация диабета (IDF) признала, что темпы роста заболевания диабетом в будущем начнут опережать способность национальных систем здравоохранения справляться с этим социально-значимым заболеванием [Дедов И.И., 2000; Международное соглашение по диабетической стопе, 2000].

Каждые 30 секунд в мире пациенту с сахарным диабетом производится ампутация нижней конечности. До 70% всех ампутаций на земном шаре связано с сахарным диабетом. Каждые 8 из 10 ампутаций ног у больных СД проводятся по причине язв. Около 85% таких операций можно было бы предотвратить при адекватном лечении и информированности пациентов.

На осложнения, связанные с нижними конечностями, в развитых странах расходуется 15% финансовых ресурсов здравоохранения, в развивающихся странах эта цифра может достигать 40% [Lee J.M., 2009]. В России СД болеют примерно 2,5 миллиона человек, из них свыше 24 тысяч детей и подростков с диабетом I типа [Дедов И.И., 2000].

При синдроме диабетической стопы (СДС) имеются благоприятные условия для развития и прогрессирования хирургической инфекции [Светухин А.М., Земляной А.Б., 1998]. Развитие гнойно-некротического процесса у больных СДС составляет 40–70% показаний всех нетравматических ампутаций нижних конечностей.

Летальность в периоперационном периоде, после ампутации нижней конечности, составляет: на уровне бедра 50%–85%, на уровне голени 24%–35%, на уровне стопы – 6%.

В течение 3-х лет после ампутации умирают 35% пациентов, в течение 5 лет – 75% [Ефимов А.С., 1989; Lichtenauer U.D. et al., 2003; Stein H. et al., 2003].

Несмотря на достигнутые успехи медицины в этом направлении, появление новых высокотехнологичных диагностических возможностей, высокоэффективных лекарственных препаратов, постоянное совершенствование оперативной техники, с каждым годом наблюдается увеличение количества больных с гнойно-некротическими формами СДС [Липин А.Н., 2009; Lavery A.L. et al., 1996].

Улучшение результатов хирургического лечения этого контингента больных основывается на предельно возможном сохранении опорной функции пораженной конечности на основе дифференцированного подхода к методам лечения. Одним из важных факторов, определяющих отдаленные результаты, является правильная тактика местного лечения больных [Зубарев П.Н. и соавт., 2007, 2008].

Применяемые в настоящее время методы хирургического и консервативного лечения гнойно-некротических осложнений СДС на различных уровнях не всегда позволяют достичь стабилизации процесса, они достаточно дороги и зачастую сложны в исполнении. Препараты, используемые для местного лечения, оказывают, в основном, узконаправленное действие (антимикробное, дегидратирующее, некролитическое, улучшающее регенераторный процесс) [Carey D.G. et al., 1996] и не обеспечивают всестороннего воздействия на раневой процесс в целом [Кузин М.И., Костюченок Б.М., 1990; Атясов Н.И. и соавт., 2000; Брискин Б.С. и соавт., 2000; Неймарк М.И., 2000; Овчинников В.А. и соавт., 2003].

Международные эксперты по СДС высказывают мнение об отсутствии убедительных доказательств преимущества каких-либо средств местного очищения раны над ее механической обработкой [Гурьева И.В. и соавт., 1999]. В лечении гнойно-некротических осложнений СДС некрэктомия является определяющей [Храмилин В.Н., 2004]. Ультразвуковая кавитация как физический метод некрэктомии позволяет втрое снизить интраоперационную кровопотерю по сравнению с классическими методами иссечения нежизнеспособных тканей [Чмырев И.В., 2005]. Основой терапевтического действия ультразвука является механическое очищение раны за счет дезинтеграции некротизированных тканей и ускорения их отторжения. Длительное нахождение раны в I фазе раневого процесса является основой для хронизации воспалительного процесса с образованием металлопротеаз и фенотипически измененных клеток, замедляющих репаративный процесс. Задачей любого дополнительного метода физического воздействия на рану является переход ее в фазу развития грануляций, а в дальнейшем – эпителизации.

Таким образом, неудовлетворительные результаты лечения при применении многочисленных способов и вариантов общего и местного воздействия на гнойно-некротический процесс, а также, продолжающийся рост инвалидизирующих ампутаций и низкое качество жизни вызывают необходимость поиска новых способов, улучающих результаты лечения пациентов с СДС.

Эпидемиологические исследования последних лет доказывают необходимость выработки дополнительных мер по снижению частоты ампутаций и летальности путем усовершенствования диагностики и применения дополнительных методов лечения больных СДС.

Исходя из актуальности и научно-практической значимости рассматриваемой проблемы для хирургии и здравоохранения в целом, нами были сформулированы и поставлены следующие цель и задачи.

Цель исследования – улучшить результаты лечения пациентов с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы на основе разработанного алгоритма диагностики и тактики лечения с применением физических методов санации, дополняющих «экономные» ампутации.
Задачи исследования:

  1. Определить особенности течения раневого процесса у больных с осложненными формами синдрома диабетической стопы с помощью микробиологических, гистологических и электронно-микроскопических методов.

  2. Изучить эффективность ультразвуковой кавитации и озонотерапии, применяемых в местном лечении пациентов с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы.

  3. Изучить факторы риска летального исхода у больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы.

  4. Провести анализ эффективности различных видов закрытия кожных дефектов после операций на стопе.

  5. Изучить биомеханику стоп у больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы после операций в пределах стопы.

  6. Оценить качество жизни у пациентов с различными формами синдрома диабетической стопы.

  7. Разработать алгоритм диагностики и тактику лечения больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы.


Научная новизна

Новизна исследования заключается в изучении и комплексной оценке течения раневого процесса у больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы, с использованием морфологических и микробиологических методов. Впервые на электронно-микоскопическом уровне обнаружены микробные биопленки в надкостнице костей стопы. Изучена эффективность ультразвуковой кавитации и озонотерапии в местном лечении гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы с морфологическим и микробиологическим контролем. Разработаны диагностические критерии выбора уровня ампутации при невозможности сохранения пораженной стопы. Изучены факторы риска летального исхода у данной категории больных. Оценена эффективность различных видов пластики дефектов кожи у больных после операций на стопе. Выявлены биомеханические преобразования стопы у пациентов после различных видов «экономных» ампутации.

Впервые исследовано качество жизни оперированных пациентов в зависимости от формы диабетической стопы.
Практическая ценность работы:

Значимость работы для хирургической практики определяется оценкой возможности использования дополнительных физических методов хирургического лечения гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы. Появилась возможность объективизировать выбор уровня ампутации нижней конечности. Изучены функциональные последствия ампутаций в пределах стопы, а также качество жизни после ампутаций. Внедрен новый оперативный прием при выполнении ампутации в пределах стопы, а также определена эффективность свободной аутодермопластики.
Положения, выносимые на защиту:

  1. Раневой процесс при синдроме диабетической стопы носит особый характер с наличием поливалентности микробного спектра возбудителей и образованием биопленок, снижающих эффективность лечения.

  2. Сочетанное использование ультразвуковой кавитации и озонотерапии способствует сокращению длительности фаз раневого процесса, росту грануляционной ткани, пролонгации эффекта деконтаминации раневой поверхности, а также способствует разрушению биопленки, приводя не только к прямому бактерицидному действию, но и к снижению количества рецидивов гнойно-некротических осложнений.

  3. Ультразвуковая допплерография, магнитно-резонансная ангиография, магнитно-резонансная томография стоп и транскутанное определение напряжения кислорода являются диагностическими критериями выбора тактики лечения у больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы.

  4. Разработанный алгоритм диагностики и тактика хирургического лечения позволяют снизить летальность и уменьшить количество инвалидизирующих операций.

  5. Для закрытия дефектов кожи предпочтение следует отдавать свободной аутодермопластике, а также использовать разработанное устройство для наложения непрерывного шва на рану.

  6. Определение областей чрезмерного плантарного давления позволяет оценить биомеханические последствия ампутаций в пределах стопы, выявить изменения на противоположной конечности.

  7. У большинства пациентов с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы снижение качества жизни происходит за счет социальной дезадаптации и физического компонента, который является ведущим у пациентов с ишемической формой СДС.


Апробация и реализация результатов работы

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на II Международной конференция «Проблемы современной ангиологии» (СПб., 2005); IV Всероссийской конференции общих хирургов РФ с международным участием и Пленуме проблемной комиссии «Инфекция в хирургии» (2007); научно-практической конференции «Совершенствование специализированной хирургической помощи в многопрофильном госпитале», посвященной 207 годовщине 442 ОКВГ им. З.П.Соловьева (СПб., 2007); Международной конференции «Диабетическая стопа» (СПб., 2008); IX Международной конференции «Высокие медицинские технологии» (Испания, Бенидорм, 2010); научном конгрессе «IV Международные Пироговские чтения», посвященном 200-летию со дня рождения Н.И.Пирогова (СПб., 2010); XXII съезде хирургов Украины (2010).

Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах общей хирургии, госпитальной хирургии Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова. По теме диссертационного исследования опубликовано 36 работ, из них 15 статей в журналах по перечню ВАК РФ, оформлено 9 рационализаторских предложений, получен патент на изобретение (№ 2302830 от 20.07.07.).
Объем и структура работы

Диссертация изложена на 219 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, характеристики больных и описания методов исследования, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который включает 206 отечественных и 93 иностранных источников. Библиографическое описание источников оформлено в соответствии с ГОСТ 7.1-2003. Представленный материал иллюстрирован 78 рисунками, 21 таблицей и 7 диаграммами.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы исследования

В клинике общей хирургии Военно-медицинской академии в период с 2003 по 2010 год находились на лечении 180 больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы (основная группа), которым для повышения эффективности лечения применяли разработанный диагностический алгоритм, а также в качестве местного лечения использовали ультразвуковую кавитацию и местное озонирование на раневой процесс (табл.1).

В исследование была включена контрольная группа, представленная 40 пациентами с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы, которым проводилось только оперативное лечение с последующим использованием местных средств, в зависимости от фазы раневого процесса. Анализ данных в этой группе проводился на основании ретроспективного изучения историй болезни и оценки отдаленных результатов лечения путем контрольных осмотров и телефонных опросов. Среди пациентов группы сравнения было 25 (63%) мужчин, и 15 (37%) женщин. Средний возраст составил 67,3±10,3 лет.

В основной группе было 85 (47%) мужчин и 95 (53%) женщин. По возрастным группам пациенты распределялись следующим образом: до 40 лет – 5%, от 40 до 50 лет – 19%, от 60 до 70 лет – 57%, старше 70 лет – 19%. Преобладали больные СД II типа (82,3%). Длительность течения сахарного диабета в большинстве случаев составляла от 10 до 15 лет. В 82,5% случаев больные госпитализированы с декомпенсированным течением диабета. 60% пациентов поступили по неотложным показаниям с тяжёлой степенью интоксикации, требовавшей срочного выбора уровня ампутации нижней конечности. У 9% пациентов сахарный диабет выявлен впервые. По форме синдрома диабетической стопы пациенты распределялись следующим образом: ишемическая форма СДС – 41% больных, нейроишемическая форма СДС – 40%, нейропатическая форма СДС – 19% больных (табл. 1).
Таблица 1

Характеристика пациентов

Показатели

Основная группа (УЗК)

Контрольная группа (без УЗК)

р

Число пациентов (n=220)

n=180

n=40




Возраст, лет

63,2±11,8

67,3±10,3

р>0,05

Длительность СД, лет

12,3±3,8

13,4±4,2

р>0,05

Гликемия при поступлении, ммоль/л

8,63±1,03

8,92±1,71

р>0,05

Язвенные дефекты в анамнезе

63,6%

100%

р<0,05

Ампутации в анамнезе

59%

90%

р<0,05

Нейропатическая форма СДС

18,4%

5%

р<0,05

Ишемическая форма СДС

41,2%

86%

р<0,05

Нейроишемическая форма СДС

40,4%

10%

р<0,05

Наличие операции до госпитализации

59%

90%

р<0,05


Сопутствующие соматические заболевания присутствовали у всех больных и представлены в таблице 2. Кроме того, 2 больных находились в отдаленном периоде оперативных вмешательств по поводу колоректального рака.

У больных основной группы гнойно-деструктивные изменения развивались в пределах стопы (более 90% случаев). Операции «малого» объёма с сохранением опорной функции стопы составили 91% (вскрытие и дренирование флегмон, абсцессов пальцев стопы, хирургическая обработка с некрэктомией, ампутация пальцев – 93,5%, ампутация дистальной части стопы – 12,3%).
Таблица 2

Структура сопутствующих заболеваний у больных при поступлении, %

Сопутствующие заболевания

Основная группа

Контрольная группа

Заболевания сердечно-сосудистой системы

81%

86%

Нефропатия

13%

19%

Ретинопатия

43%

29%

Нейропатия

58%

15%


Одному больному потребовалось выполнение повторного оперативного вмешательства в объёме ампутации на уровне бедра. 12 (9%) пациентам при поступлении были выполнены «высокие» ампутации – на уровне голени (2 пациента) и бедра (10 пациентов). После первичных «высоких» ампутаций повторное оперативное вмешательство выполнено в 1 случае (реампутация на уровне бедра). Умер 1 больной (0,8%), поступивший с сухой гангреной стопы и декомпенсированным СД с терминальной стадией хронической почечной недостаточности. Сводные сравнительные данные представлены в таблице 3.

Таблица 3

Перечень «первичных» операции у больных с синдромом диабетической стопы

Наименование оперативного вмешательства

Исследуемые группы

Основная группа (n=180)

Контрольная группа (n=40)

Вскрытие и дренирование флегмоны, хирургическая обработка гнойной раны

70 (48%)

12 (30%)

Ампутация пальцев

46 (31,5%)

9 (24%)

Трансметатарсальные ампутации стопы

18 (12%)

1 (3%)

Ампутация на уровне голени

2 (1,5%)



Ампутация на уровне бедра

10 (7%)

17 (43%)

Количество первичных операций

146

57

Количество повторных «высоких» ампутаций

1 (0,8%)

3(8%)

Количество этапных хирургических обработок

81 (48,5%)

12 (22%)

Всего операций

228

54

Средняя продолжительность стационарного этапа лечения, сутки, Mm

26±12,3

44±15,5

Послеоперационная летальность, %

0,8%

14,3%

Период ремиссии (до следующей операции, мес., Mm)

9±2,1

4±1,2


По степени выраженности патологического процесса в области стопы больные распределены по степеням: I–II степень – у 10% и 11% больных, III–V степень – у 90% и 89% больных в основной и контрольной группах соответственно (по классификации F.W. Wagner, 1979).
Методы обследования

В связи с общепринятым междисциплинарным подходом все пациенты были осмотрены эндокринологом для подтверждения формы диабета, его тяжести и степени компенсации, необходимости назначения инъекционных форм инсулина и корректировки дозы инсулина; офтальмологом с целью исключения пролиферативной ретинопатии и кровоизлияний в сетчатку; неврологом для выявления формы и локализации нейропатии; терапевтом и кардиологом для подбора (коррекции) терапии имеющихся сопутствующих заболеваний; сосудистым хирургом с целью определения возможности и типа реконструктивной сосудистой операции и нефрологом для выявления показаний к заместительной терапии.
Лабораторные исследования

Всем поступившим больным выполнялись следующие лабораторные исследования: клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (глюкоза, общий белок, креатинин, билирубин, холестерин, электролиты), суточные колебания сахара, гликозилированный гемоглобин. Клинический анализ крови и биохимическое исследование крови проводились на аппарате «Spectrum». Оценивалась свертывающаяся система крови (тромбоциты, МНО, фибриноген, время свертываемости).
Микробиологические исследования

Бактериологическое исследование отделяемого раны с определением чувствительности к антибиотикам проводилось в соответствии с приказом МЗ СССР от 22.04.1985 № 535 «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико–диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений». Исследование микрофлоры проводилось в центральной клинико–диагностической лаборатории ВМА им. С.М.Кирова, а также в лаборатории раневой инфекции ФГУ «РНИИТО им. Р.Р.Вредена Росмедтехнологий». В процессе лечения исследовали количественный и качественный состав микрофлоры ран. Забор биоптата для бактериологического анализа осуществляли до и сразу после оперативного лечения (1 сеанс), а также на 7–е (2–я хирургическая обработка раны) и 12–е (3–я хирургическая обработка раны) сутки от начала лечения. Для бактериологического исследования содержимое раны отбирали стерильным ватным тампоном, после чего засевали на чашки Петри с питательной средой (мясопептонный агар). Параллельно материал отбирали из глубины раны путем пункции с последующим немедленным высевом в пробирку с анаэробной питательной средой Шедлера. После 3-суточной инкубации подсчитывали количество колоний, выросших в аэробной питательной среде, и проводили качественную оценку микроорганизмов. Цитологическому исследованию подвергались мазки-отпечатки раневых (язвенных) поверхностей, полученные путем их контакта с предметным стеклом и окрашенные по Романовскому. Качественный анализ мазков-отпечатков заключался в определении фазы раневого (язвенного) процесса по наличию клеточных элементов, микрофлоры, волокнистых структур и по их взаимоотношению. Для количественной оценки микробной обсемененности раны оценивался показатель колониеобразующих единиц (КОЕ/мл).
Электронная микроскопия

Электронную микроскопию выполняли в ФГУП "Государственный научно-исследовательский институт особо чистых биопрепаратов" ФМБА России. Биоптаты для электронно-микроскопического исследования помещали в 2,5% раствор глутаральдегида на 0,1 М кокадилатном буфере (рН = 7,4) и фиксировали в нем на протяжении 5–6 часов. Затем осуществляли трехкратную промывку материала в 0,1 М кокадилатном буфере по 5–10 минут, после чего осмировали в 1% растворе ОsO4 в течение 1 часа и опять промывали. Далее материал проводили в возрастающих концентрациях спиртов.

Полутонкие и ультратонкие срезы изготавливали на ультратоме LKB5. Полутонкие срезы окрашивали раствором метиленового синего и под световым микроскопом определяли необходимое место заточки блока. Ультратонкие срезы изучали на электронных микроскопах JEM–100C и Hitachi в сканирующим и трансмиссионном режимах.
Рентгенографический метод

Рентгенография стоп в 2-х проекциях проводилась на аппарате Siemens «Axiom Iconos R 200» (Германия) 100% пациентам независимо от формы СДС с целью исключения хронического остеомиелита, патологического перелома и уточнения стадии при артропатии Шарко.
Ультразвуковое исследование сосудов нижних конечностей

Ультразвуковое дуплексное сканирование с цветным картированием проводилось с помощью аппарата Sonoline Elegra (Siemens, Германия). Применялись датчики с частотой 7,5 МГц. При УЗДС в B-режиме оценивались следующие параметры: проходимость сосуда, о которой позволяла судить степень равномерности эхонегативного образования, лоцирующегося между эхопозитивными пластинками – стенками сосуда, которое и соответствует свободному просвету; величина пульсации сосудистой стенки – измерение диаметра артерии в фазе систолы и диастолы с последующим вычислением отношения диаметров – индекса пульсации; состояние сосудистой стенки – толщина комплекса интима–медиа, эхогенность и вид внутренней поверхности. При использовании спектрального режима оценивалась форма допплеровской кривой, по которой определялся тип кровотока в исследуемом сосуде (магистральный, магистральный измененный, коллатеральный).
Транскутанное определение напряжения кислорода (ТсрО2)

Всем пациентам проводилось определение парциального давления кислорода в тканях при поступлении в стационар для объективизации тяжести критической ишемии нижней конечности. Электрод размещался в первом межпальцевом промежутке и в области предполагаемой ампутации. Повторное исследование проводили через 4–5 суток после операции и через 15 суток операции, оценивая эффективность лечения. Определение напряжения кислорода в тканях повторно проводили перед закрытием раны, объективизируя показания для пластики дефекта кожи. Использовали аппарат ТСМ–4 (Radiometer, Дания).
Исследование биомеханических свойств стопы (компьютерная педография)

Под педографией понимается оценка распределения давления в процессе переката. Оценивали биомеханическую функцию стопы, определяли нарушения функции стопы, контроль протезирования и лечения. Биомеханические исследования проводили на программно-аппаратном комплексе «emed–АТ 2 system» (Novel Gmbh, Германия). Комплекс позволяет регистрировать изменение давления под стопами в статике и при ходьбе, а затем преобразовывать эти данные в топологию (распределение) давления под стопами и графики суммарной нагрузки, траектории проекции общего центра давления под стопами. Комплекс оснащен измерительными стельками, которые имеют толщину не более 2 мм и содержат матрицу резистивных датчиков давления с шагом установки (количество датчиков на 1 кв. см) не менее 2-х единиц. Программа обследования заключалась в снятии и сравнении биомеханических характеристик ходьбы, определение распределения давления под стопами, определение графиков суммарной нагрузки на стопы, определение проекции траектории общего центра давления. Проводилось 3-кратное измерение распределения давления под стопами для 5–7 шагов при ходьбе в темпе, привычном для участника исследования.
Спиральная компьютерная томографическая ангиография
сосудов нижних конечностей


Спиральная компьютерная томографическая ангиография (СКТА) выполнялась на аппарате Siemens Somatom Zoom (Германия). Метод основан на постоянном вращении рентгеновской трубки при непрерывном поступательном движении стола, вследствие чего вместо отдельных срезов собираются данные от всей исследуемой области. Объёмное исследование с использованием тонких и перекрывающихся между собой срезов в сочетании с компьютерной обработкой изображений позволяет создавать высококачественные трёхмерные реконструкции сосудов (3D).
Магнитно–резонансная ангиография сосудов нижних конечностей

Контрастную магнитно-резонансную ангиографию (МРА) выполняли на томографе Siemens Somatom Magnetom Symphony (Германия) закрытого типа с напряженностью магнитного поля 1,5 Тл с автоматическим передвижением стола. Использовали ультракороткие градиентные последовательности turbo flash 3d с параметрами: угол отклонения вектора намагниченности (Flip angle) 25°, время повторения импульсов (ТР) – 3,5мс, время эха (ТЕ) – 1,6 мс. Срезы ориентировали во фронтальной плоскости. Исследование проводили с использованием двух высокочастотных поверхностных катушек: для нижних конечностей и для живота и таза. Для контрастирования сосудов использовали как полумолярные, так и одномолярные парамагнитные контрастные вещества в средней дозировке 0,15 ммоль/кг (общий объем 10–20 мл). Использование полумолярных контрастных средств явилось предпочтительным, так как больший объем болюса позволял пролонгировать время контрастирования сосудов и соответственно увеличить время сбора информации. Стенозы классифицировали по пятибалльной шкале, разработанной для других сосудистых областей и адаптированной для контрастной МРА артерий нижних конечностей: I – норма (отсутствие стеноза, уменьшение просвета 0–19%); II – гемодинамически незначимое поражение (стеноз 20 – 49%); III – гемодинамически значимое поражение (стеноз 50 – 74%); IV – критические стенозы; V – окклюзия.
Магнитно–резонансная томография стоп

Появление новых трехмерных последовательностей сканирования, например VIBE, а также более широкое внедрение протоколов T2–3D–CISS и T1–MPRAGE позволяет сократить время исследования больных, а также улучшить контрастную разрешающую способность метода.

Оптимизированная методика магнитно-резонансной томографии (МРТ) области стопы позволяет сократить время исследования за счет расширенных возможностей постпроцессинговой обработки, а также улучшить пространственную разрешающую способность полученных МР–изображений (за счет использования большой матрицы и 1–1,5 мм срезов), способствует более детальной визуализации костных и мягкотканых структур изучаемой области при СДС.
Методика оценки качества жизни пациентов

Все без исключения больные подверглись интервьюированию с помощью международного опросника EQ–5D, который становится de facto стандартом оценки качества жизни у больных СД [King P., 1994; Luscombe F.A., 2000].

Первая часть опросника предназначена для оценки состояния здоровья индивидуума по 5 компонентам, отражающим подвижность (передвижение в пространстве), самообслуживание, активность в повседневной жизни, наличие боли/дискомфорта и беспокойства/депрессии. По второй части опросника пациенты оценивают свое состояние здоровья в баллах от 0 до 100 по визуальной аналоговой шкале, так называемому «термометру», где 0 означает самое плохое, а 100 — самое хорошее состояние здоровья. Обследуемый делает отметку на «термометре» в том месте, которое отражает его качество жизни на момент заполнения, аргументируя это. Эта часть опросника представляет собой индивидуальную количественную оценку пациентом качества жизни, связанного с его здоровьем.

Математический и статистический анализ производился на персональной ЭВМ типа IBM PC/XT с использованием программного продукта STATSOFT STATISTICA версия 7.0.61.0. Осуществлялось определение среднего арифметического значения, стандартного (среднего квадратического) отклонения, средней статистической ошибки. Достоверность различий между выборками оценивали по критерию (t) Стьюдента для показателей, подчиняющихся закону нормального распределения. Проводили дискретный и регрессионный анализ полученных показателей.

Таким образом, использование различных методов обследования пациентов с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы позволяет провести поливалентную оценку течения заболевания, изучить морфофункциональные аспекты течения заболевания, а также оценить значимость каждого метода для индивидуализации лечения и профилактики возможных отдаленных неблагоприятных последствий.
  1   2   3   4   5

Добавить документ в свой блог или на сайт

Похожие:

Лечение гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы iconСочетанное применение милиацила и физических методов воздействия...
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная...

Лечение гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы iconТемы занятий по эндокринологии для студентов IV курса стоматологического факультета
Диагностика, дифференциальный диагноз. Поздние (хронические) осложнения сахарного диабета. Классификация осложнений. Диабетическая...

Лечение гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы iconМетодика соединительнотканного массажа при диабетической ангиопатии...
Кровоток в обизвествленных сосудах сохраняется до присоединения тромбоза, поэтому даже при развитии гангрены иногда сохраняется пульсация...

Лечение гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы iconПриказ Минздрава России от 09. 11. 2012 n 872н Стандарт первичной...
Стандарт первичной медико-санитарной помощи при сахарном диабете с синдромом диабетической стопы

Лечение гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы iconВ амбулаторию обратился больной сахарным диабетом с жалобами на болезненные...

Лечение гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы iconЛечение туннельного синдрома верхних конечностей
Целью нашей работы является оценка возможности методов диагностики туннельного синдрома и показаний к хирургическому лечению

Лечение гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы iconОсобенности анемического синдрома при сахарном диабете 1 типа и диабетической нефропатии
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Казанский государственный...

Лечение гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы iconСигнальная информация травматология
Метод локального отрицательного давления в профилактике и лечении гнойно-септических осложнений в травматологии и ортопедии// Вестник...

Лечение гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы iconОсобенности костного метаболизма у больных сахарным диабетом, осложненным...
Работа выполнена на кафедре общей хирургии им проф. М. И. Гульмана Государственного бюджетного образовательное учреждения высшего...

Лечение гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы iconМатериал для подготовки к промежуточной аттестации Профессионального...
Сепсис как генерализованное гнойно-септическое заболевание. Причины, клиника, диагностика, лечение

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:


медицина


При копировании материала укажите ссылку © 2016
контакты
d.120-bal.ru
..На главную