Больным с открытыми травмами кисти
Скачать 0.77 Mb.
|
Министерство здравоохранения РФ СТАВРОПОЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ОКАЗАНИЕ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ОТКРЫТЫМИ ТРАВМАМИ КИСТИ В УСЛОВИЯХ ХИРУРГИЧЕСКИХ И ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКИХ ОТДЕЛЕНИЙ РАЙОННЫХ БОЛЬНИЦ Учебно-методическое пособие Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия по специальности 14. 00. 22 - травматология и ортопедия для студентов старших курсов медицинских вузов, врачей – интернов, клинических ординаторов, слушателей ФПО. СТАВРОПОЛЬ 2004 УДК 616 – 001: 617.576: 616 – 089 Оказание специализированной помощи больным с открытыми травмами кисти в условиях хирургических и травматологических отделений районных больниц. Учебно-методическое пособие. – Ставрополь. Изд.: СтГМА, 2004. Рис. 7 С. 73 Авторы: Воротников Александр Анатольевич, кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и ВПХ СтГМА, Барабаш Юрий Анатольевич, доктор медицинских наук, профессор кафедры, Апагуни Артур Эдуардович, кандидат медицинских наук, Анисимов Игорь Николаевич, кандидат медицинских наук, Еникеев Марат Рафаэлевич, ассистент Мосиянц Вачаган Григорьевич, ассистент. Бугаев Дмитрий Александрович, врач травматолог-ортопед. Учебно-методическое пособие посвящено актуальной проблеме: оперативному лечению открытых травм кисти на базе неспециализированных хирургических и травматологических отделений районных больниц в условиях индустриальной модели непрерывного повышения качества лечебно-диагностического процесса. Представлена клиническая классификация открытых травм кисти, диагностические критерии, основные оперативные методы лечения. Проводится анализ наиболее часто допускаемых ошибок диагностики и лечения. Предлагается методика расчета индикаторов качества и клинический путь ведения больных с открытыми травмами кисти. Учебное пособие предлагается к использованию в учебном процессе для студентов старших курсов медицинских вузов, врачей – интернов, клинических ординаторов, слушателей ФПО по специальности травматология и ортопедия, хирургия. Рецензенты: Сикилинда Владимир Данилович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой травматологии и ортопедии Ростовского государственного медицинского университета. Афаунов Али Ибрагимович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и ВПХ Краснодарской государственной медицинской академии. © Ставропольская государственная медицинская академия, 2004. СОДЕРЖАНИЕ.
Список сокращений. ЛФК – лечебная физическая культура ЭКГ – электрокардиография МОС – металлоостеосинтез ПХО – первичная хирургическая обработка ЛПУ – лечебно-профилактические учреждения РБ – районная больница ВВЕДЕНИЕ За годы становления хирургии кисти как самостоятельного направления травматологии-ортопедии накоплен обширный научный и практический материал, постоянно совершенствуется материально-техническая база ЛПУ, методики диагностики и лечения. В крупных регионах большое внимание уделяется организации специализированной помощи данной категории больных. В последние годы развиваются стационарозамещающие технологии: создаются центры амбулаторной хирургии, при травматологических пунктах формируются дневные стационары, разрабатывается соответствующая законодательная база. Несмотря на достигнутые успехи, в настоящее время часть вопросов остается нерешенной, ряд накопленных знаний требует критического переосмысления, многие методики не нашли своей практической реализации, не вся информация доступна широкому кругу врачей. Нет общепризнанной клинической классификации открытых травм кисти. Существует ряд противоречий в отношении хирургической тактики при тяжелых механических травмах кисти, особенно ее огнестрельных ранениях. В то же время травмы кисти не имеют тенденции к снижению и среди травм опорно-двигательного аппарата составляют от 26,1 до 40% (Нельзина З.Ф., 1980; Новиков А.В., 2001). Из всех травм кисти, как правило, преобладают открытые – до 55,1 %. В госпитализации нуждается 38 – 40 % пострадавших с данной локализацией травм, составляющих от 4 до 4,9 % больных травматологического профиля, находящихся на стационарном лечении. Отдельного внимания требуют вопросы организации специализированной помощи рассматриваемой категории больных в сельской местности, где регистрируется до 73,1 случая повреждений кисти на каждые 10 000 населения. Травмы преимущественно возникают при работе с оборудованием и станками, падениях, неосторожном обращении с режущими предметами, укусах животных. Характерной особенностью оказания специализированной помощи в сельскохозяйственных районах является отдаленность населенных пунктов и поздняя обращаемость населения за медицинской помощью. При этом 49,7 - 65,9 % пострадавших получают лечение в хирургических отделениях (Дейкало В.П., 1990), не имеющих специалистов по хирургии кисти. Как следствие, в сельской местности, по сравнению с городом, регистрируется большее число случаев инвалидности при травмах кисти (Сидорова Г.В., 1995). Высокий выход на инвалидность обусловлен не только тяжестью травмы. С ошибками в лечении и диагностике повреждений кисти связано 20 - 38,8 % случаев инвалидности (Лапин В.В., 1975; Колонтай Ю.Ю., 1983). С целью повышения качества лечения травматологических больных многие авторы идут по пути ограничения объема помощи в хирургических отделениях районных больниц и концентрации пострадавших с травмами кисти в крупных региональных центрах. При этом, с учетом частоты травм кисти, необходимость в специализированных койках составляет 0,5 - 0,52 на 10 000 городского и 0,38 – сельского населения. Отделение хирургии кисти на 40 коек организуется на 1,1 - 1,2 миллиона жителей области (края). Однако сосредоточить всех профильных больных только в специализированных отделениях хирургии кисти или краевых травматологических отделениях практически невозможно. Кроме того, создание специализированных центров хирургии кисти требует больших финансовых вложений в развитие материально-технической базы, новых методов лечения и повышения квалификации персонала. Также с дополнительными экономическими затратами для ЛПУ, особенно отдаленных районов, связана транспортировка больных с открытыми травмами кисти в краевой центр. Таким образом, распространенность открытых травм кисти в сельской местности, высокий выход на инвалидность и число ошибок при оказании неотложной помощи больным в неспециализированных хирургических и травматологических отделениях районных больниц, объективные сложности в организации специализированного коечного фонда на уровне краевых и районных лечебно-профилактических учреждений свидетельствуют об актуальности выбранной темы и создают медицинские, экономические предпосылки для тщательного изучения проблемы. ГЛАВА 1. Терминология, клиническая классификация открытых травм кисти и критерии подразделения больных на клинические группы Вопрос о клинической классификации открытых травм кисти до сих пор остается открытым и в литературе их насчитывается более 40. При этом общепринятой классификации нет. Также существует ряд противоречий и несогласованности в определении некоторых терминов. В семидесятые годы в отечественной научной периодической печати и монографиях широкое распространение нашли термины «сочетанная», «множественная» и «изолированная» травма кисти, базирующиеся на представлении о «повреждении нескольких разнородных тканей или функциональных структур кисти», «травме комплекса органов кисти». Н. П. Демичев (1979) дает следующие определения данных терминов, прочно вошедших в литературу последующих лет, посвященную хирургии кисти:
Эти же термины (изолированная, множественная, сочетанная, комбинированная травма), но с иными определениями были приняты в общей классификации механических травм А.В. Каплана, согласно которой травмы кисти относятся к изолированным травмам опорно-двигательного аппарата (Шапошников Ю.Г., 1997). Тем не менее, сложность анатомической структуры кисти предопределяет разнообразие ее повреждений, что не позволяет выработать четкие критерии для подразделения травм на отдельные группы только по этиологическому, морфологическому или анатомическому принципу. В подавляющем большинстве классификаций также не учитываются нарушения функции травмированной кисти. Огнестрельные ранения кисти мирного времени, как правило, выделяются в подгруппу сочетанных травм кисти или же не учитываются совсем. По нашему убеждению, актуальность объединения классификаций огнестрельных ранений и банальных открытых травм кисти обосновывается широким распространением небоевых пиротехнических средств, ростом числа «локальных» военных конфликтов и террористических актов, пострадавшим в которых оказывают помощь гражданские специалисты. В определении термина «отчленение или полное отчленение» сегмента кисти серьезных разногласий не существует. Под ним понимается полное пересечение всех анатомических структур и утрата связи между дистальным и проксимальным сегментами. Наибольшие противоречия относятся к определению терминов неполное и субтотальное отчленение. В.А. Сартан (1975) к неполным отчленениям относит травмы, при которых дистальный сегмент остается связанным с кистью различной ширины питающей ножкой, иногда одним из сухожилий. Однако в таком варианте трудно разграничить неполные отчленения сегментов кисти от открытых переломов. По М.С. Богомолову (2000) при субтотальном отчленении сохраняется связь сегментов за счет сухожилий или нервных стволов, не обеспечивающих кровообращение и лимфоотток. При неполных отчленениях остается кожный мостик любой ширины, но кровообращение дистального отдела кисти нарушается настолько, что без экстренного восстановления сосудов прогноз для его жизнеспособности неблагоприятен. Р.О. Датиашвили (1991) неполным отчленением считает отсечение большинства функциональных структур с полным нарушением магистрального кровообращения, при этом ширина кожного мостика не превышает одной четвертой окружности сегмента. В обоих случаях терминология разработана с позиций микрохирургической техники и применена на базе крупных специализированных центров. Для повседневной практической работы в условиях неспециализированных хирургических, травматологических отделений и поликлиник районных больниц для морфологической характеристики ран кисти наиболее приемлема терминология, предложенная А.Е. Белоусовым (1998).
Огнестрельные ранения кисти по ходу раневого канала подразделяются на касательные, сквозные и слепые, по виду ранящих снарядов на пулевые, осколочные, взрывные, осколочно-взрывные. Представим их характеристики (по Николенко В.К., 1999).
Нами, в свою очередь, предложен следующий вариант общей клинической классификации открытых травм кисти (табл. 1), имеющий в своей основе положения, разработанные Е.В. Усольцевой (1952) и терминологию А.Е. Белоусова (1998). Ведущим критерием подразделения травм на группы (ограниченные, обширные открытые травмы и разрушения, отчленения кисти) при этом является нарушение функции кисти. Несомненное преимущество такого методологического подхода - возможность объединения в ограниченное число классификационных групп разнородных по этиологическим, анатомическим и морфологическим характеристикам повреждений. Т а б л и ц а 1 Общая клиническая классификация открытых травм кисти  Перечислим основные варианты открытых повреждений анатомических структур кисти, являющиеся ориентиром для включения травмы в ту или иную группу принятой общей клинической классификации. Сюда же целесообразно отнести открытые повреждения сухожилий и нервов на уровне нижней трети предплечья. Ограниченные открытые травмы кисти – травмы с обратимыми нарушениями функции кисти только в области ранения. Кисть в целом как орган от нанесенного повреждения не утрачивает своего значения. Они включают:
Обширные открытые травмы кисти – травмы со стойким нарушением функции, когда вся кисть становится неполноценной, но как орган существует; больной в состоянии осуществлять один - два наиболее простых захвата. Повреждение захватывает целый отдел или часть двух - трёх отделов кисти и включает:
Разрушения кисти – объединяют группу тяжелых повреждений, при которых от кисти остаются только отдельные части, не обеспечивающие захватов, кисть как орган утрачивает свое значение. К разрушениям кисти относятся:
Отрывы и отчленения кисти представляют полную утрату анатомических структур всех пальцевых лучей проксимальнее уровня оснований пястных костей. |
Добавить документ в свой блог или на сайт
Похожие:
 | Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при ранах пальца(ев) кисти без повреждения ногтевой пластинки, множественных... | | Определение среднего содержания и средней концентрации гемоглобина в эритроцитах |
| Уметь ориентироваться в учебных элементах топографоанатомических препаратов области лучезапястного сустава и кисти | | ... |
| Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования | | Несомненно, вирулентность гноеродных микроорганизмов притупилась. Уже на протяжении ряда лет не было случая смерти от инфекции руки.... |
 | Цветочные кисти его малинового цвета, к моменту заготовки цветки в верхушечной части должны быть недораспустившиеся. В это же время... | | Особенности сестринского процесса в медицинской реабилитации пациентов с заболеваниями и травмами опорно-двигательного аппарата |
| Особенности сестринского процесса в реабилитации больных с заболеваниями и травмами опорно-двигательного аппарата | | Занятия физическими упражнениями наряду с положительными многообразными воздействиями нередко сопровождаются различными травмами |