Больным с открытыми травмами кисти






НазваниеБольным с открытыми травмами кисти
страница1/6
Дата публикации24.04.2015
Размер0.77 Mb.
ТипУчебно-методическое пособие
d.120-bal.ru > Документы > Учебно-методическое пособие
  1   2   3   4   5   6


Министерство здравоохранения РФ

СТАВРОПОЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ

АКАДЕМИЯ

ОКАЗАНИЕ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ПОМОЩИ

БОЛЬНЫМ С ОТКРЫТЫМИ ТРАВМАМИ КИСТИ

В УСЛОВИЯХ ХИРУРГИЧЕСКИХ И ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКИХ ОТДЕЛЕНИЙ РАЙОННЫХ БОЛЬНИЦ
Учебно-методическое пособие


Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия по специальности 14. 00. 22 - травматология и ортопедия для студентов старших курсов медицинских вузов, врачей – интернов, клинических ординаторов, слушателей ФПО.

СТАВРОПОЛЬ 2004

УДК 616 – 001: 617.576: 616 – 089

Оказание специализированной помощи больным с открытыми травмами кисти в условиях хирургических и травматологических отделений районных больниц. Учебно-методическое пособие. – Ставрополь. Изд.: СтГМА, 2004. Рис. 7 С. 73
Авторы: Воротников Александр Анатольевич, кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и ВПХ СтГМА, Барабаш Юрий Анатольевич, доктор медицинских наук, профессор кафедры, Апагуни Артур Эдуардович, кандидат медицинских наук, Анисимов Игорь Николаевич, кандидат медицинских наук, Еникеев Марат Рафаэлевич, ассистент Мосиянц Вачаган Григорьевич, ассистент. Бугаев Дмитрий Александрович, врач травматолог-ортопед.

Учебно-методическое пособие посвящено актуальной проблеме: оперативному лечению открытых травм кисти на базе неспециализированных хирургических и травматологических отделений районных больниц в условиях индустриальной модели непрерывного повышения качества лечебно-диагностического процесса. Представлена клиническая классификация открытых травм кисти, диагностические критерии, основные оперативные методы лечения. Проводится анализ наиболее часто допускаемых ошибок диагностики и лечения. Предлагается методика расчета индикаторов качества и клинический путь ведения больных с открытыми травмами кисти. Учебное пособие предлагается к использованию в учебном процессе для студентов старших курсов медицинских вузов, врачей – интернов, клинических ординаторов, слушателей ФПО по специальности травматология и ортопедия, хирургия.
Рецензенты: Сикилинда Владимир Данилович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой травматологии и ортопедии Ростовского государственного медицинского университета.
Афаунов Али Ибрагимович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и ВПХ Краснодарской государственной медицинской академии.


© Ставропольская государственная

медицинская академия, 2004.

СОДЕРЖАНИЕ.

Список сокращений………………………………………………………...

Введение…………………………………………………………………….

5

6

ГЛАВА 1. Терминология, клиническая классификация открытых травм кисти и критерии подразделения больных на клинические группы………………………………………………………………………



8

ГЛАВА 2. Организация специализированной помощи больным с открытыми травмами кисти в сельской местности………………………

2.1. Организация первой медицинской помощи больным с открытыми травмами кисти бригадой скорой помощи, фельдшерами участковых больниц, врачами поликлиник…………

2.2. Показания к стационарному и амбулаторному лечению больных с открытыми травмами кисти……………………………


14

14
16

ГЛАВА 3. Общие вопросы хирургической тактики при открытых травмах кисти……………………………………………………………….

3.1. Обследование и предоперационная подготовка больных с открытыми травмами кисти…………………………………………

3.2. Условия выполнения оперативных вмешательств…………….


17
17

19

ГЛАВА 4. Обезболивание при открытых травмах кисти………………..

4.1. Выбор анестезиологического пособия………………………..

4.2. Местная инфильтрационная анестезия…………………………

4.3. Проводниковая анестезия при операциях на кисти…………….

20

20

22

22

ГЛАВА 5. Хирургическая техника при открытых травмах кисти………

5.1. Объем оперативного вмешательства и общие вопросы хирургической техники………………………………………………

5.2. Металлоостеосинтез открытых переломов костей кисти……

5.3. Первичный шов сухожилий……………………………………

5.4. Первичный шов нервов кисти…………………………………..

5.5. Первичная кожная пластика…………………………………….

25
25

30

32

35

37

ГЛАВА 6. Послеоперационное ведение больных………………………..

6.1. Медикаментозная терапия……………………………………….

6.2. Локальная неингаляционная кислородотерапия……………….

48

48

50

ГЛАВА 7.Особенности организации специализированной помощи больным с открытыми травмами кисти в условиях внедрения индустриальной модели управления качеством медицинской помощи

ЗАКЛЮЧЕНИЕ……………………………………………………………..

ПРИЛОЖЕНИЕ 1. - Бланк регистрации кислородновокаиновых блокад………………………………………………………………………

ПРИЛОЖЕНИЕ 2. - Клинический путь………………………………….

ПРИЛОЖЕНИЕ 3. - Контрольные вопросы и задания к главам……….

Библиографический список………………………………………………..



52

59
60

61

67

72


Список сокращений.
ЛФК – лечебная физическая культура

ЭКГ – электрокардиография

МОС – металлоостеосинтез

ПХО – первичная хирургическая обработка

ЛПУ – лечебно-профилактические учреждения

РБ – районная больница

ВВЕДЕНИЕ
За годы становления хирургии кисти как самостоятельного направления травматологии-ортопедии накоплен обширный научный и практический материал, постоянно совершенствуется материально-техническая база ЛПУ, методики диагностики и лечения. В крупных регионах большое внимание уделяется организации специализированной помощи данной категории больных. В последние годы развиваются стационарозамещающие технологии: создаются центры амбулаторной хирургии, при травматологических пунктах формируются дневные стационары, разрабатывается соответствующая законодательная база.

Несмотря на достигнутые успехи, в настоящее время часть вопросов остается нерешенной, ряд накопленных знаний требует критического переосмысления, многие методики не нашли своей практической реализации, не вся информация доступна широкому кругу врачей. Нет общепризнанной клинической классификации открытых травм кисти. Существует ряд противоречий в отношении хирургической тактики при тяжелых механических травмах кисти, особенно ее огнестрельных ранениях. В то же время травмы кисти не имеют тенденции к снижению и среди травм опорно-двигательного аппарата составляют от 26,1 до 40% (Нельзина З.Ф., 1980; Новиков А.В., 2001).

Из всех травм кисти, как правило, преобладают открытые – до 55,1 %. В госпитализации нуждается 38 – 40 % пострадавших с данной локализацией травм, составляющих от 4 до 4,9 % больных травматологического профиля, находящихся на стационарном лечении.

Отдельного внимания требуют вопросы организации специализированной помощи рассматриваемой категории больных в сельской местности, где регистрируется до 73,1 случая повреждений кисти на каждые 10 000 населения. Травмы преимущественно возникают при работе с оборудованием и станками, падениях, неосторожном обращении с режущими предметами, укусах животных.

Характерной особенностью оказания специализированной помощи в сельскохозяйственных районах является отдаленность населенных пунктов и поздняя обращаемость населения за медицинской помощью. При этом 49,7 - 65,9 % пострадавших получают лечение в хирургических отделениях (Дейкало В.П., 1990), не имеющих специалистов по хирургии кисти. Как следствие, в сельской местности, по сравнению с городом, регистрируется большее число случаев инвалидности при травмах кисти (Сидорова Г.В., 1995). Высокий выход на инвалидность обусловлен не только тяжестью травмы. С ошибками в лечении и диагностике повреждений кисти связано 20 - 38,8 % случаев инвалидности (Лапин В.В., 1975; Колонтай Ю.Ю., 1983).

С целью повышения качества лечения травматологических больных многие авторы идут по пути ограничения объема помощи в хирургических отделениях районных больниц и концентрации пострадавших с травмами кисти в крупных региональных центрах. При этом, с учетом частоты травм кисти, необходимость в специализированных койках составляет 0,5 - 0,52 на 10 000 городского и 0,38 – сельского населения. Отделение хирургии кисти на 40 коек организуется на 1,1 - 1,2 миллиона жителей области (края).

Однако сосредоточить всех профильных больных только в специализированных отделениях хирургии кисти или краевых травматологических отделениях практически невозможно. Кроме того, создание специализированных центров хирургии кисти требует больших финансовых вложений в развитие материально-технической базы, новых методов лечения и повышения квалификации персонала. Также с дополнительными экономическими затратами для ЛПУ, особенно отдаленных районов, связана транспортировка больных с открытыми травмами кисти в краевой центр.

Таким образом, распространенность открытых травм кисти в сельской местности, высокий выход на инвалидность и число ошибок при оказании неотложной помощи больным в неспециализированных хирургических и травматологических отделениях районных больниц, объективные сложности в организации специализированного коечного фонда на уровне краевых и районных лечебно-профилактических учреждений свидетельствуют об актуальности выбранной темы и создают медицинские, экономические предпосылки для тщательного изучения проблемы.
ГЛАВА 1. Терминология, клиническая классификация открытых травм кисти и критерии подразделения больных на клинические группы

Вопрос о клинической классификации открытых травм кисти до сих пор остается открытым и в литературе их насчитывается более 40. При этом общепринятой классификации нет. Также существует ряд противоречий и несогласованности в определении некоторых терминов.

В семидесятые годы в отечественной научной периодической печати и монографиях широкое распространение нашли термины «сочетанная», «множественная» и «изолированная» травма кисти, базирующиеся на представлении о «повреждении нескольких разнородных тканей или функциональных структур кисти», «травме комплекса органов кисти». Н. П. Демичев (1979) дает следующие определения данных терминов, прочно вошедших в литературу последующих лет, посвященную хирургии кисти:

  • изолированные травмы - повреждение одной ткани или функционально важной структуры кисти или пальца;

  • множественные – одновременное повреждение двух или нескольких однородных функциональных структур кисти и пальцев;

  • сочетанные – одновременное повреждение нескольких разнородных структур кисти и пальцев;

  • комбинированные – сочетание механических повреждений кисти и пальцев с радиационными, термическими и химическими поражениями.

Эти же термины (изолированная, множественная, сочетанная, комбинированная травма), но с иными определениями были приняты в общей классификации механических травм А.В. Каплана, согласно которой травмы кисти относятся к изолированным травмам опорно-двигательного аппарата (Шапошников Ю.Г., 1997).

Тем не менее, сложность анатомической структуры кисти предопределяет разнообразие ее повреждений, что не позволяет выработать четкие критерии для подразделения травм на отдельные группы только по этиологическому, морфологическому или анатомическому принципу. В подавляющем большинстве классификаций также не учитываются нарушения функции травмированной кисти.

Огнестрельные ранения кисти мирного времени, как правило, выделяются в подгруппу сочетанных травм кисти или же не учитываются совсем. По нашему убеждению, актуальность объединения классификаций огнестрельных ранений и банальных открытых травм кисти обосновывается широким распространением небоевых пиротехнических средств, ростом числа «локальных» военных конфликтов и террористических актов, пострадавшим в которых оказывают помощь гражданские специалисты.

В определении термина «отчленение или полное отчленение» сегмента кисти серьезных разногласий не существует. Под ним понимается полное пересечение всех анатомических структур и утрата связи между дистальным и проксимальным сегментами. Наибольшие противоречия относятся к определению терминов неполное и субтотальное отчленение. В.А. Сартан (1975) к неполным отчленениям относит травмы, при которых дистальный сегмент остается связанным с кистью различной ширины питающей ножкой, иногда одним из сухожилий. Однако в таком варианте трудно разграничить неполные отчленения сегментов кисти от открытых переломов.

По М.С. Богомолову (2000) при субтотальном отчленении сохраняется связь сегментов за счет сухожилий или нервных стволов, не обеспечивающих кровообращение и лимфоотток. При неполных отчленениях остается кожный мостик любой ширины, но кровообращение дистального отдела кисти нарушается настолько, что без экстренного восстановления сосудов прогноз для его жизнеспособности неблагоприятен. Р.О. Датиашвили (1991) неполным отчленением считает отсечение большинства функциональных структур с полным нарушением магистрального кровообращения, при этом ширина кожного мостика не превышает одной четвертой окружности сегмента. В обоих случаях терминология разработана с позиций микрохирургической техники и применена на базе крупных специализированных центров.

Для повседневной практической работы в условиях неспециализированных хирургических, травматологических отделений и поликлиник районных больниц для морфологической характеристики ран кисти наиболее приемлема терминология, предложенная А.Е. Белоусовым (1998).

  • Полное отчленение – анатомическая связь между сегментами утрачена.

  • Неполное отчленение – нарушение целостности скелета сопровождается пересечением мягких тканей более половины окружности сегмента, в остальных случаях речь идет об открытых переломах.

  • Поверхностные раны кисти – без повреждения сосудов, нервов, сухожилий, капсульно-связочного аппарата суставов.

  • Глубокие раны кисти – характеризуются повреждением сосудов, нервов, сухожилий, капсульно-связочного аппарата суставов.

  • Поверхностные дефекты тканей кисти (скальпирования) – дно раны представляет собой хорошо кровоснабжаемые ткани: клетчатка, мышцы, фасции.

  • Глубокие дефекты тканей кисти – дно раны образуют плохо кровоснабжаемые ткани: кость, сухожилия, суставы.

Огнестрельные ранения кисти по ходу раневого канала подразделяются на касательные, сквозные и слепые, по виду ранящих снарядов на пулевые, осколочные, взрывные, осколочно-взрывные. Представим их характеристики (по Николенко В.К., 1999).

  • Пулевые - при относительно небольших разрушениях мягких тканей характеризуются значительным повреждением скелета кисти: переломами, проникающими в полость суставов; дефектами костной ткани. Вывихи костей кисти и отрывы пальцев редки, отрывы кисти не типичны.

  • Осколочные - патогномонично большое количество слепых ранений с наличием инородных тел, представленных первичными и вторичными осколками, несущими угрозу нагноений.

  • Взрывные - типичны отрывы пальцев, дистальных отделов кисти, вывихи основных фаланг и, особенно, пястных костей. Мягкотканые структуры повреждаются значительно, при отрывах кисти вовлекаются ткани предплечья. Инородные тела встречаются редко.

  • Осколочно-взрывные - являются наиболее тяжелыми, несут черты осколочных и взрывных ранений. О тяжести ранений свидетельствует большое число отрывов сегментов и вывихов в суставах кисти. Мягкие ткани отслаиваются от костей на значительном протяжении, формируются слепые карманы, содержащие инородные тела, тканевой детрит, сгустки крови.

Нами, в свою очередь, предложен следующий вариант общей клинической классификации открытых травм кисти (табл. 1), имеющий в своей основе положения, разработанные Е.В. Усольцевой (1952) и терминологию А.Е. Белоусова (1998). Ведущим критерием подразделения травм на группы (ограниченные, обширные открытые травмы и разрушения, отчленения кисти) при этом является нарушение функции кисти. Несомненное преимущество такого методологического подхода - возможность объединения в ограниченное число классификационных групп разнородных по этиологическим, анатомическим и морфологическим характеристикам повреждений.

Т а б л и ц а 1

Общая клиническая классификация открытых травм кисти



Перечислим основные варианты открытых повреждений анатомических структур кисти, являющиеся ориентиром для включения травмы в ту или иную группу принятой общей клинической классификации. Сюда же целесообразно отнести открытые повреждения сухожилий и нервов на уровне нижней трети предплечья.

Ограниченные открытые травмы кисти – травмы с обратимыми нарушениями функции кисти только в области ранения. Кисть в целом как орган от нанесенного повреждения не утрачивает своего значения. Они включают:

  • поверхностные раны и дефекты тканей различных локализаций;

  • глубокие раны и дефекты тканей с повреждением сухожилий одного – двух пальцев;

  • раны предплечья с повреждением единичных сухожилий без вовлечения сосудисто-нервных пучков;

  • открытые переломы ногтевых фаланг одного – трех пальцев;

  • переломы основной, средней фаланги, внутрисуставные переломы и вывихи фаланг одного – двух пальцев (кроме первого) или одной пястной кости без вовлечения сухожилий;

  • отчленения или размозжения ногтевых фаланг одного – трех пальцев;

  • отчленение или размозжение одного из трехчленных пальцев на уровне средней или основной фаланги;

  • открытые переломы или вывихи одного из пальцев, кроме первого, в сочетании с повреждением сухожилий того же пальца.

Обширные открытые травмы кисти – травмы со стойким нарушением функции, когда вся кисть становится неполноценной, но как орган существует; больной в состоянии осуществлять один - два наиболее простых захвата. Повреждение захватывает целый отдел или часть двух - трёх отделов кисти и включает:

  • большинство травм первого пальца: отчленения на уровне основной фаланги и пястной кости; открытые переломы основной фаланги или пястной кости; переломо-вывихи; вывихи пястно-фалангового или запястно-пястного сустава; глубокие дефекты тканей основной фаланги и возвышения первого пальца;

  • глубокие раны пальцев и пясти с повреждением сухожилий трех – четырех пальцев, раны с повреждением сухожилий сгибателей и сосудисто-нервных пучков в нижней трети предплечья без дефекта тканей;

  • открытые переломы и вывихи двух – трех трехчленных пальцев на уровне средних, основных фаланг или пястной кости без или с повреждением сухожилий тех же пальцев;

  • отчленения и размозжения двух-трех трехчленных пальцев на уровне основных, средних фаланг или пястных костей.

Разрушения кисти – объединяют группу тяжелых повреждений, при которых от кисти остаются только отдельные части, не обеспечивающие захватов, кисть как орган утрачивает свое значение. К разрушениям кисти относятся:

  • утрата всех пальцев на уровне основных фаланг; потеря второго – пятого пальцев на уровне пястно-фаланговых суставов и пястных костей;

  • дефекты трех пястных костей или их вывих в запястно-пястных суставах;

  • множественные дефекты сухожилий и нервов, требующие пластического замещения;

  • переломы, вывихи фаланг трех и более пальцев в сочетании с повреждениями и дефектами сухожилий тех же пальцев, требующие пластического замещения.

Отрывы и отчленения кисти представляют полную утрату анатомических структур всех пальцевых лучей проксимальнее уровня оснований пястных костей.
  1   2   3   4   5   6

Добавить документ в свой блог или на сайт

Похожие:

Больным с открытыми травмами кисти icon20 декабря 2012 г. N 1252н Стандарт специализированной медицинской...
Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при ранах пальца(ев) кисти без повреждения ногтевой пластинки, множественных...

Больным с открытыми травмами кисти icon719 стандарт медицинской помощи больным с травматической ампутацией запястья и кисти
Определение среднего содержания и средней концентрации гемоглобина в эритроцитах

Больным с открытыми травмами кисти iconЗанятие топографическая анатомия кисти. Цель занятия
Уметь ориентироваться в учебных элементах топографоанатомических препаратов области лучезапястного сустава и кисти

Больным с открытыми травмами кисти iconПрием (осмотр, консультация) врача-специалиста
...

Больным с открытыми травмами кисти icon«Острая гнойная инфекция в условиях поликлиники. Воспалительные заболевания...
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

Больным с открытыми травмами кисти iconЗаболевания кисти и пальцев Нагноительные заболевания
Несомненно, вирулентность гноеродных микроорганизмов притупилась. Уже на протяжении ряда лет не было случая смерти от инфекции руки....

Больным с открытыми травмами кисти iconЗаготавливать его надо в июне-июле во время цветения. Иванчай любит...
Цветочные кисти его малинового цвета, к моменту заготовки цветки в верхушечной части должны быть недораспустившиеся. В это же время...

Больным с открытыми травмами кисти iconЛекция Особенности сестринского процесса в медицинской реабилитации...
Особенности сестринского процесса в медицинской реабилитации пациентов с заболеваниями и травмами опорно-двигательного аппарата

Больным с открытыми травмами кисти iconЛекция №13
Особенности сестринского процесса в реабилитации больных с заболеваниями и травмами опорно-двигательного аппарата

Больным с открытыми травмами кисти iconМетодические рекомендации тема: «Причины возникновения травматизма в дюсшор»
Занятия физическими упражнениями наряду с положительными многообразными воздействиями нередко сопровождаются различными травмами

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:


медицина


При копировании материала укажите ссылку © 2016
контакты
d.120-bal.ru
..На главную