Методические рекомендации к практическому занятию для студентов VI курса специальности «Лечебное дело»
Скачать 430.71 Kb.
|
КЛИНИКА При типичном течении гепатита выражена цикличность процесса и наблюдается 5 периодов: Инкубационный (10-45 дней) Продромальный (преджелтушный) (2-6 дней) Желтушный (разгара) (7-14 дней) Постжелтушный (до нормализации печеночных проб) Период реконвалесценции (2-3 мес.) Инкубационный период при гепатите А длится от 10 до 45 дней, обычно – 15-30 дней. В этом периоде клинических проявлений болезни не бывает, однако в крови уже можно обнаружить вирусный антиген и высокую активность печеночно-клеточных ферментов (АлАТ, АсАТ, Ф-1-ФА и другие).  Продромальный (преджелтушный) период. Заболевание у большинства детей начинается остро и сопровождается: - подъемом температуры тела до фебрильных 38-39 С или субфебрильных цифр - симптомами интоксикации: вялость, недомогание, головная боль, снижение аппетита - тошнотой, рвотой, болями в животе (правом подреберье или без определенной локализации). Обычно боли тупые, но иногда могут носить острый приступообразный характер. - может быть кратковременная диспепсия (метеоризм, запор или понос). - могут наблюдаться легкие катаральные явления в виде заложенности носа, гиперемии слизистой оболочки ротоглотки, небольшого покашливания. Преджелтушный период может протекать по нескольким вариантам:
Через 1-3 дня от начала болезни температура тела нормализуется, но сохраняется общая слабость, боли в животе, диспепсические синдромы. Наиболее важными симптомом в этом периоде является увеличение печени и болезненность ее при пальпации. В конце преджелтушного периода нередко имеет место потемнение мочи и частичное обесцвечивание кала (цвет глины). Диагноз упрощается при наличии эпидемиологической ситуации и при лабораторном исследовании. При параклиническом исследовании: - активность печеночно-клеточных ферментов (АлАТ, АсАТ, Ф-1-ФА), сорбитдегидрогеназа, глютаматдегидрогеназа, уроканиназа и других) резко повышена. - тимоловая проба – увеличивается - уровень β-липопротеидов – увеличивается - уробилин в моче (с первых дней болезни), желчные пигменты (в конце преджелтушного периода) – увеличиваются Период разгара (желтушный период). Характерной особенностью желтушного периода является быстрое улучшение общего состояния с появлением желтухи. Уменьшаются симптомы интоксикации, улучшается аппетит. Желтуха нарастает быстро, в течение 1-2 дней, часто больной желтеет как бы "за одну ночь". В начале появляется желтушность склер, а затем – кожи лица, туловища, твердого и мягкого неба, позднее – конечностей. По интенсивности желтуха при гепатите А чаще бывает легкой (50-60%) или умеренно выраженной (30-40%). Дольше всего желтуха сохраняется в складках кожи, ушных раковинах и особенно на склерах в виде краевой иктеричности склер. На высоте желтухи размеры печени максимально увеличены. Край печени уплотнен, закруглен, болезненный при пальпации. Наблюдается ахолия и холурия. На высоте желтухи моча максимально насыщена, а кал обесцвечен. Изменения в периферической крови неспецифичны и несущественны. При параклиническом исследовании выявляется: - гипербилирубинемия за счет связанной фракции. Повышение уровня неконъюгированного билирубина наблюдается преимущественно у тяжелых больных. - высокая активность печеночно-клеточных ферментов (АлАТ, АсАТ, Ф-1-ФА и других). - повышенные показатели тимоловой пробы и β-липопротеидов в крови. Иктеричность кожи и склер быстро нарастает (2-3 дня), затем так же быстро исчезает. В моче исчезают желчные пигменты и вновь появляется уробилин. Кал приобретает обычную окраску. Постжелтушный период. В постжелтушном периоде у детей постепенно уменьшаются размеры печени, происходит нормализация активности печеночно-клеточных ферментов. Общее состояние и самочувствие удовлетворительное. Восстановительный период или период реконвалесценции. У большинства детей характеризуется нормализацией размеров печени, восстановлением ее функций и вполне удовлетворительным состоянием ребенка. Вместе с тем в ряде случаев дети предъявляют жалобы на быструю утомляемость после физической нагрузки, боли в животе. У этой группы детей могут обнаруживаться транзиторное повышение активности печеночно-клеточных ферментов, диспротеинемия. КРИТЕРИИ ТЯЖЕСТИ ГЕПАТИТА А
При оценке тяжести принимают во внимание степень выраженности общей интоксикации, желтухи, а также результаты биохимических исследований. Легкая форма. Встречается в 50-60% случаев и характеризуется кратковременным умеренным повышением температуры тела или субфебрилитетом, слабо выраженными проявлениями интоксикации, незначительными субъективными жалобами, умеренной желтухой, умеренным увеличением размеров печени. Содержание общего билирубина в крови не превышает 85 мкмоль/л (при норме до 17 мкмоль/л), а свободного – 25 мкмоль/л (при норме 15 мкмоль/л). Активность печеночно-клеточных ферментов превышает нормативные в 5-10 раз. Величина протромбинового индекса на границе нормы, тимоловая проба умеренно повышена. Длительность желтушного периода – около 7-10 дней. Нормализация размеров печени наступает на 25-35 день. Среднетяжелая форма. Встречается у 30-40% больных. В продромальном периоде температура тела у большинства детей повышается до 38-39 С. Интоксикация умеренно выражена - характерны вялость, диспепсические явления, боли в животе. Желтуха – от умеренно выраженной до значительной. Печень болезненная, край ее плотный, выступает из-под реберной дуги на 2-5 см. Может быть увеличена селезенка. Часто отмечается брадикардия и гипотония. Уровень общего билирубина – в пределах от 85 до 200 мкмоль/л, в том числе конъюгированного (непрямого) – до 50 мкмоль/л. Снижен протромбиновый индекс (до 60-70%) и значительно повышены показатели тимоловой пробы. Активность печеночно-клеточных ферментов превышает нормальные значения в 10-15 раз. Течение болезни гладкое. Симптомы интоксикации сохраняются до 10-14 дня болезни, желтуха – 2-3 недели. Полное восстановление функции печени наступает на 40-60 дни болезни. Тяжелая форма. Встречается редко (у 1-3% больных). При этой форме резко выступают явления общей интоксикации и ярко выражена желтуха. Симптомы начального (продромального) периода мало чем отличаются от таковых при среднетяжелой форме болезни. Характерны рвота, вялость, анорексия. Отличия начинают выявляться с первых дней желтушного периода. При тяжелой форме с появлением желтухи симптомы интоксикации не только не ослабевают, но даже могут усиливаться. Отмечаются апатия, заторможенность, анорексия, головокружение, повторная рвота, брадикардия, носовые кровотечения, геморрагические высыпания, значительное снижение диуреза, размеры печени резко увеличены, пальпация ее болезненна, увеличена селезенка. Содержание билирубина в сыворотке крови больше 170-200 мкмоль/л, при этом неконьюгированного (непрямого) билирубина – больше 50 мкмоль/л, протромбиновый индекс снижен до 50-60%, тимоловая проба значительно повышена, активность печеночно-клеточных ферментов повышена в 15-30 раз. Течение болезни острое, формирование затяжных форм практически не встречается. Безжелтушная форма. Отличительным признаком этой формы является полное отсутствие иктеричности кожи и склер на протяжении всего заболевания. Остальные симптомы при безжелтушной форме не отличаются от желтушной. Безжелтушные формы встречаются чаще желтушных в 4-5 раз. Стертая форма. При стертой форме симптомы преджелтушного периода выражены слабо. Непостоянными признаками являются повышение температуры тела, вялость, слабость, снижение аппетита. Желтуха незначительно выражена. Гепатомегалия умеренная. Холурия и ахолия кратковременные. Стертая форма трудно распознается, а, следовательно, несвоевременно проводятся противоэпидемические мероприятия. Субклиническая (инаппарантная) форма, в отличие от стертых и безжелтушных, характеризуется полным отсутствием клинических проявлений. Диагноз ставится только при биохимическом обследовании детей, находящихся в контакте с больными вирусным гепатитом. С достоверностью подтверждает этот диагноз обнаружение в сыворотке крови антител к вирусу гепатита А класса IgM. Есть основания считать, что в очаге инфекции гепатита А большинство детей переносят инаппарантные формы, которые, оставаясь невыявленными, поддерживают эпидемический процесс. Холестатическая форма. При холестатической форме в клинической картине заболевания доминируют симптомы механической желтухи. Признаки холестаза могут возникать при любой форме тяжести. В ее основе лежит нарушение пассажа желчи по внутрипеченочным желчным капиллярам. Синдром холестаза при гепатите А возникает редко, как правило, у девочек препубертатного и пубертатного периодов. Ведущими симптомами холестаза являются: - длительная застойная желтуха (до 30-40 дней и более) - зуд кожи (иногда зуд может быть вообще без желтухи) - зеленоватый или шафранный оттенок кожи - симптомы интоксикации не выражены - размеры печени увеличены незначительно - моча темная, а кал обесцвечен - в крови содержание билирубина высокое, за счет повышения прямой фракции - нормальная или слегка повышенная активность печеночно-клеточных ферментов - высокое содержание общего холестерина, β-липопротеидов - высокая активность щелочной фосфатазы. Течение гепатита с холестатическим синдромом длительное, но всегда благоприятное. Течение. Течение гепатита А - по продолжительности может быть острым и затяжным - по характеру - гладким без обострений, с обострениями, а также с осложнениями со стороны желчных путей и наслоением интеркуррентных заболеваний. Острое течение. Наблюдается у 96% детей и диагностируется в тех случаях, когда общая продолжительность болезни укладывается во временные рамки острого гепатита (до 1,5-2 месяца). В ряде случаев процесс затягивается до 3 мес. и оценивается как затянувшаяся реконвалесценция. Отмечаются нарушение аппетита, неприятные ощущения в области печени, неполная нормализация функции печени и другие. Дальнейшее течение болезни доброкачественное. Затяжное течение характеризуется признаками активного гепатита длительностью от 3 до 6 месяцев и более. Начальные проявления болезни не отличаются от таковых при остром гепатите. Нарушение цикличности выявляется лишь в постжелтушном периоде. При этом длительно остаются увеличенными размеры печени, иногда и селезенки. В сыворотке крови активность печеночно-клеточных ферментов не обнаруживает тенденций к нормализации, и остается высокой тимоловая проба. В ряде случаев вслед за острым периодом наблюдается понижение активности ферментов, но уже в периоде ранней реконвалесценции их активность вновь повышается (волнообразное течение). Но, независимо от характера течения, затяжной гепатит А всегда заканчивается выздоровлением. Течение с обострением. Обострение - это усиление клинических признаков гепатита и ухудшение функциональных печеночных проб на фоне сохраняющегося патологического процесса в печени. Основная причина обострения заключена, вероятно, в активизации вируса у ребенка с функциональной недостаточностью Т-системы иммунитета. Следствием Т-недостаточности является неполноценная элиминация инфицированных гепатоцитов и повторный прорыв вируса в свободную циркуляцию с последующим поражением новых гепатоцитов. Течение с поражением желчных путей. Поражение желчных путей проявляется дискинетическими явлениями по гипертоническому типу. Они возникают при любых формах гепатита А, но особенно у больных с холестатическим синдромом. У большинства детей дискинетические явления со стороны желчевыводящих путей проходят без какого-либо лечения по мере ликвидации симптомов гепатита А. Следует отметить, что интеркуррентные заболевания не оказывают существенного влияния на тяжесть, течение и исходы гепатита А. ИСХОДЫ Исходами болезни при гепатите А являются: - выздоровление с полным восстановлением структуры печени (88%); - выздоровление с анатомическим дефектом (остаточный фиброз) (4%); - формирование различных осложнений со стороны желчных путей и гастродуоденальной зоны (7-8%). Остаточный фиброз или выздоровление с анатомическим дефектом (постгепатитная гепатомегалия) – длительно или пожизненно сохраняющееся увеличение печени после перенесенного гепатита при полном отсутствии клинико-лабораторных симптомом. Морфологической основой гепатомегалии является фиброз печени при полном отсутствии дистрофических изменений со стороны гепатоцитов. Обычно печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5-2,5 см. Дискинезия желчных путей (3%), холецистит или холангит (1,5%), гастродуоденит (2,5%), реактивный панкреатит (0,2%), дисбактериоз кишечника. Поражение желчных путей происходит за счет активации микробной флоры. Зачастую у этих детей выявляется фоновая гастродуоденальная и гепатобилиарная патология, нередко в сочетании с аномалией развития желчного пузыря (хронический гастродуоденит, дискинезия желчного пузыря, хронический колит). Хронический гастродуоденит, реактивный панкреатит, дискинезия желчного пузыря и другие, манифестирующиеся и возникающие в связи с гепатитом |
Похожие:
 | Занятие №6 «Эпидемиологические особенности, этиопатогенез менингококковой инфекции. Клиническая симптоматика. Лабораторная диагностика... | | Патогенез и патоморфология вирусных гепатитов В, С. Классификация. Клинические проявления. Лабораторные и инструментальные методы... |
| Гемолитическая болезнь новорожденных порезус – конфликту и по аво-системе. Профилактика, лечение в современных условиях. Сепсис.... | | Гемолитическая болезнь новорожденных по резус – конфликту и по аво-системе. Профилактика, лечение в современных условиях. Сепсис.... |
| Методы лабораторной диагностики гл: биохимический, иммунологический, вирусологический, оценка свертывающей системы крови. Их диагностическая... | | Занятие №8 часть 2 «Инфекционно – воспалительные заболевания органов мочевой системы у детей. Пиелонефрит первичный и вторичный.... |
| Этиология (энтеробиоз, аскаридоз, токсакороз, амебиаз, шистосомоз, анкилостомоз, некатороз, клонорхоз, парагонимоз, стронгилоидоз).... | | Занятие №9 «Энтеровирусные инфекции: этиология и эпидемиология полиомиелита, патогенез, клиническая характеристика различных клинических... |
 | Методы исследования сердечно-сосудистой системы у детей. Сердечные шумы. Понятия о диагностических особенностях кардиоинтервалографии,... | | Современное представление и распространенность ревматизма в детском возрасте. Особенности патогенеза и клинической картины, варианты... |