Методические рекомендации к практическому занятию для студентов VI курса специальности «Лечебное дело»
Скачать 430.71 Kb.
|
ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА Работа по борьбе с вирусным гепатитом А регламентируется «Приказом МЗ СССР от 12 июля 1989 г. N 408 “О мерах по снижению заболеваемости вирусными гепатитами в стране”». Специфические методы основаны на выявлении самого возбудителя, его антигенов или антител.
С этой целью используют радиоиммунный (РИА) и иммуноферментный (ИФА) анализы. Анти-HAV IgM появляются в конце инкубационного периода, максимальное значение их концентрация достигает в острой фазе болезни, исчезают они через 6 мес. Синтез анти-HAV IgG начинается через 2-3 недели от начала заболевания, максимальная их концентрация определяется к 5-6 месяцу, сохраняются они пожизненно. 2. Выявление антигена HAV в фекалиях. Имеет значение в первые 4-5 дней, т.к. максимальная его экскреция происходит в инкубационном периоде и в начале преджелтушного периода. 3. Определение РНК HAV методом ПЦР РНК HAV может быть обнаружена у всех пациентов в преджелтушном периоде, у части больных она сохраняется в крови на протяжении 2-3 недель.
Неспецифические методы имеют значение для установления факта поражения печени, оценки тяжести, характеристики течения и прогноза.
Определение активности печеночно-клеточных ферментов - АлАТ, АсАТ, Ф-1-ФА и других (100%). Трансаминазный тест очень чувствителен. При этом в большей степени повышается активность АлАТ, чем АсАТ, коэффициент АсАТ/АлАТ в остром периоде составляет меньше 1 (у здоровых детей он около 1). Вместе с тем трансаминазный тест недостаточно специфичен (высокая активность трансаминаз наблюдается при инфаркте миокарда, панкреатите, даже при ОРВИ, пневмонии, гастроэнтеритах, инфекционном мононуклеозе и других). Среди печеночноспецифических ферментов, повышение которых наблюдается только при поражении печени наибольшее значение имеют Ф-1-ФА, урокиназа и глютаматдегидрогеназа. Степень повышения активности этих ферментов коррелирует с тяжестью заболевания в большей мере, чем активность трансаминаз. Однако, в практической деятельности определение активности этих ферментов не находит широкого применения. Оптимальным нужно считать определение активности АлАТ и Ф-1-ФА. Изменение показателей билирубинового обмена выявляются только у больных с типичными формами в желтушный период. Степень нарушения билирубинового обмена зависит от тяжести процесса. В качестве раннего лабораторного теста нарушения пигментного обмена можно использовать определение уробилина и желчных пигментов в моче. Из показателей белково-синтетической функции печени наибольшее значение имеет определение тимоловой пробы, которая повышается с первых дней болезни. При гепатите А она повышается в 3-5 раз и используется для диагностики стертых безжелтушных форм и как показатель восстановления функции печени. Снижение сулемовой пробы наступает позже и имеет значение для диагностики затяжных форм. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ В начальном периоде гепатита А в 70-90% случаев ошибочно ставится диагноз острого респираторного заболевания (ОРВИ). При гепатите А с нормализацией температуры тела симптомы интоксикации не уменьшаются, нарастают диспепсические расстройства (тошнота, рвота), часто появляются боли в животе, что не свойственно респираторным вирусным инфекциям. Ошибки в диагностике могут возникать при дифференциации гепатита А от кишечных инфекций, острого аппендицита, глистной инвазии, мезаденита и др. Объективные трудности имеются лишь в первые 1-2 суток от начала заболевания. В отличие от кишечной инфекции рвота при гепатите А не бывает, частый, жидкий стул в начальном периоде наблюдается крайне редко. Болевые ощущения связаны исключительно с областью печени. При глистной инвазии могут быть жалобы на плохой аппетит, общую вялость, слабость, боли в животе, тошноту и даже рвоту, но они отмечаются в течение нескольких недель и даже месяцев. Остро возникающие боли в животе в продромальном периоде гепатита А иногда симулируют аппендицит, острый панкреатит и другие заболевания органов брюшной полости. При гепатите А пальпация живота безболезненная, живот мягкий, отмечается болезненность области печени. Напряжения прямых мышц живота и симптомов раздражения брюшины не наблюдается. При исследовании периферической крови – при гепатите А имеется тенденция к лейкопении и лимфоцитозу, тогда как при острой патологии брюшной полости отмечается лейкоцитоз нейтрофильного характера. Из лабораторных методов большое значение имеют ферментативные тесты, а также определение анти-ВГА класса IgM. При дифференциальной диагностике в желтушном периоде важно определить тип желтухи (надпеченочная, печеночная, подпеченочная). Надпеченочные желтухи возникают в результате усиленного гемолиза эритроцитов и избыточного образования непрямого билирубина в условиях снижения функционального состояния печени,  Наследственные и приобретенные гемолитические анемии, различные интоксикации, массивные кровоизлияния и др. Билирубин повышается за счет непрямого, активность печеночно-клеточных ферментов и тимоловая проба не изменены. Печеночные желтухи по механизму происхождения неоднородны, они могут возникать вследствие нарушения функции захвата, конъюгации или экскреции билирубина печеночными клетками. В тех случаях, когда нарушается функция захвата билирубина, в сыворотке крови накапливается неконъюгированный (непрямой) билирубин и появляется клиническая картина, характерная для синдрома Жильбера; При нарушении процесса конъюгации (глюкуронизации) билирубина возникает синдром Криглера-Наджара; При нарушении экскреции конъюгированного билирубина – картина синдромов Дабина-Джонсона или Ротора. С прямой гипербилирубинемией протекают и так называемые паренхиматозные желтухи, связанные с воспалительным поражением печени. Среди паренхиматозных желтух гепатит А приходится дифференцировать от холецистита, инфекционного мононуклеоза, кишечного иерсиниоза, желтушной формы лептоспироза и др. При холецистите боли в животе часто имеют приступообразный характер и возникают, как правило, после съеденной жирной пищи; характерен субфебрилитет, склонность к запору, при пальпации живота отмечается болезненность и напряжение мышц в проекции желчного пузыря. Помогают исследования периферической крови, дуоденальное зондирование, УЗИ. При биохимическом исследовании крови билирубин нормальный или незначительно повышен за счет связанной фракции, активность печеночноклеточных ферментов редко повышается. Трудно бывает дифференцировать вирусный гепатит от иерсиниоза, протекающего с поражением печени. В отличие от гепатита А, при печеночной форме иерсиниоза (псевдотуберкулеза) чаще бывает продолжительная лихорадка, иногда на коже появляется мелкоточечная сыпь на гиперемированном фоне, больше в паховых складках, вокруг суставов, на кистях рук и стопах. Характерен белый дермографизм, часто бывают катаральные явления, инъекция сосудов склер, кратковременное расстройство стула. В периферической крови обнаруживается умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез, ускоренная СОЭ, а при биохимическом исследовании – нормальный показатель тимоловой пробы. Инфекционный мононуклеоз может сопровождаться появлением желтухи. Но желтуха бывает слабо выраженной и не доминирует в клинической картине болезни. Для инфекционного мононуклеоза характерно поражение лимфоидного кольца ротоглотки, увеличение шейных лимфоузлов, увеличение селезенки. Значение имеют характерные изменения в периферической крови: лейкоцитоз, лимфоцитоз, моноцитоз, появление в большом количестве атипичных мононуклеаров. Лептоспироз, протекающий с желтухой, отличают летняя сезонность и бурное начало заболевания с подъема температуры, озноба, резкой головной боли. Характерны мышечные боли, особенно в икроножных и затылочных мышцах, одутловатость и гиперемия лица, инъекция сосудов склер, кожные высыпания и геморрагии. На высоте интоксикации обнаруживается поражение почек. Заболеванию свойственны симптомы поражения ЦНС: оглушенность, бред, возбуждение. В периферической крови - высокий лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличение СОЭ. В биохимическом анализе крови повышено содержание как конъюгированной, так и неконъюгированной фракции билирубина, активность печеночно-клеточных ферментов повышается нерезко, тимоловая проба часто остается в пределах нормы. Для механической желтухи характерен перемежающий тип желтухи и приступообразные боли в животе. Подпеченочные желтухи отличаются затяжным течением и протекают с синдромом холестаза: застойный характер желтухи, зуд кожи, следы расчесов. Обнаруживается симптоматика, связанная с поражением желчного пузыря. Из лабораторных данных для подпеченочных желтух типичны высокая активность экскретируемых печенью ферментов: щелочной фосфатазы, лейцинаминопептидазы, гаммаглютамилтранспептидазы, 5-нуклеотидазы и др., а также высокие показатели общего холестерина, β-липопротеидов. Активность печеночноклеточных ферментов (АлАТ, АсАТ, Ф-1-ФА и др.) остается нормальной или слабо повышенной. При механической желтухе часто можно видеть умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез, палочкоядерный сдвиг, ускоренную СОЭ, что не встречается при гепатите А. В качестве механического фактора могут выступать опухоли гепатопанкреатодуоденальной зоны, кисты холедоха, редко камни желчного протока и некоторые другие. При гепатите А появлению желтухи предшествует начальный преджелтушный период, тогда как механическая желтуха обычно появляется как первый симптом заболевания, при этом симптомы интоксикации практически отсутствуют. В трудных для диагностики случаях решающее значение могут иметь специальные методы исследования: УЗИ, эндоскопия, рентгенография, сцинтиграфия, лапороскопия и др., а также исследование специфических маркеров вирусных гепатитов. ЛЕЧЕНИЕ Показания к госпитализации:
Принципы лечения: При гепатите А активная терапия не показана. Основой лечения является базисная терапия, которая включает:
Режим: Ограничения в двигательном режиме должны зависят от выраженности симптомов интоксикации и тяжести заболевания. Критериями для расширения режима служат улучшение самочувствия и аппетита, уменьшение желтухи. При стертых и легких формах - полупостельный с первых дней желтушного периода. При среднетяжелых и тяжелых формах назначается постельный режим в течение всего периода интоксикации, затем полупостельный до выписки из стационаре. Щадящий режим в течение 2-4 недель после выписки. Освобождение от занятий физкультурой в течение 3-6 мес., спортом – 6-12 мес. Диетотерапия: В нашей стране систему питания больных вирусным гепатитом обозначают как лечебный стол № 5. Это сбалансированное питание с полноценным составом белков, жиров, углеводов 1:1:4-5 Белки - в виде творога, молока, кефира, нежирных сортов мяса (говядина, телятина, куры), нежирных видов рыбы (треска, судак, навага, щука), омлета, нежирных сортов сыра. Жиры - в виде сливочного масла и растительного масла (кукурузное, оливковое, подсолнечное). Углеводы – в виде рисовой, манной, овсяной, гречневой каш, хлеба, макаронных изделий, сахара, картофеля. Необходимы сырые и отварные овощи, зелень, фрукты, соки. Разрешается мед. Исключают жареные блюда, т.к. они содержат потенциально токсичные продукты неполного разложения жира (акролеин, альдегиды), консервы. Исключаются тугоплавкие жиры (свиной, говяжий, бараний, маргарин), жирные сорта колбас, рыбы, сыры, маринады, бобовые, чеснок, редис, шоколад, торты, пирожные, копчености, грибы, орехи, острые приправы, блюда, содержащие большое количество экстрактивных веществ. Ограничения в диете проводят в течение 2-3 мес., иногда дольше. Ориентироваться нужно не только на функциональное состояние печени, но и наличие нарушений со стороны желчевыводящих путей и желудочно-кишечного тракта. Дезинтоксикационная терапия: В связи с нарушением функции печени все больные нуждаются в назначении дезинтоксикационной терапии. При стертых и легких формах вирусных гепатитов дезинтоксикационная терапия проводится путем перорального введения жидкости (соки, чай, настой шиповника, щелочные минеральные воды) и сорбентов (активированный уголь, полифепан, энтеродез, энтеросгель). При среднетяжелых формах пероральная детоксикация сочетается с кратковременным (3-5 дней) внутривенным капельным введением глюкозо-солевых растворов в объеме 30-50 мл/кг, в соотношении глюкозы и солей 3:1 или 4:1. При тяжелых вариантах проводится более интенсивная инфузионная терапия. Объем 70-100 мл/кг/сутки, используют 10% раствор глюкозы, альбумин, реополиглюкин, замороженную плазму. Внепочечные методы детоксикации (плазмоферез, гемосорбция). В ряде случаев, особенно у детей 1 года жизни назначаются: - преднизолон внутрь 3-5 мг/кг/сут или в/в 5-10 мг/кг/сут до улучшения состояния. - ингибиторы протеолиза (контрикал, трасилол и др.) в средних и высоких дозах. Желчегонные препараты: При гепатите целесообразно назначать желчегонные препараты. В остром периоде заболевания лучше применять лекарственные средства, обладающие преимущественно холелитическим (холеретическим) действием (отвар бессмертника, кукурузных рылец, фламин, 5% раствор магния сульфата, берберин), а в периоде реконвалесценции – холесекретирующим (холекинетики) (аллохол, холензим, никодин). | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Похожие:
 | Занятие №6 «Эпидемиологические особенности, этиопатогенез менингококковой инфекции. Клиническая симптоматика. Лабораторная диагностика... | | Патогенез и патоморфология вирусных гепатитов В, С. Классификация. Клинические проявления. Лабораторные и инструментальные методы... |
| Гемолитическая болезнь новорожденных порезус – конфликту и по аво-системе. Профилактика, лечение в современных условиях. Сепсис.... | | Гемолитическая болезнь новорожденных по резус – конфликту и по аво-системе. Профилактика, лечение в современных условиях. Сепсис.... |
| Методы лабораторной диагностики гл: биохимический, иммунологический, вирусологический, оценка свертывающей системы крови. Их диагностическая... | | Занятие №8 часть 2 «Инфекционно – воспалительные заболевания органов мочевой системы у детей. Пиелонефрит первичный и вторичный.... |
| Этиология (энтеробиоз, аскаридоз, токсакороз, амебиаз, шистосомоз, анкилостомоз, некатороз, клонорхоз, парагонимоз, стронгилоидоз).... | | Занятие №9 «Энтеровирусные инфекции: этиология и эпидемиология полиомиелита, патогенез, клиническая характеристика различных клинических... |
 | Методы исследования сердечно-сосудистой системы у детей. Сердечные шумы. Понятия о диагностических особенностях кардиоинтервалографии,... | | Современное представление и распространенность ревматизма в детском возрасте. Особенности патогенеза и клинической картины, варианты... |